Réparation laparoscopique d’une hernie para-œsophagienne

Une réparation chirurgicale doit être envisagée dans toutes les hernies para-œsophagiennes symptomatiques. La réparation laparoscopique est considérée comme l’étalon-or, avec une récupération plus rapide et une morbidité et une mortalité plus faibles par rapport aux réparations ouvertes. Dans ce cas, le patient présentait une dysphagie à l’état solide qui s’aggravait et une dyspnée dans le cadre d’une hernie para-œsophagienne en expansion avec une composante de volvulus organoaxial. Elle a subi une réparation laparoscopique d’une hernie para-œsophagienne avec une fundoplicature de Toupet et une gastropexie postérieure. La patiente a montré une amélioration subjective de sa dysphagie à l’état solide et de sa dyspnée à l’effort, ainsi qu’une amélioration objective de ses tests de fonction pulmonaire postopératoires.

Une véritable hernie para-œsophagienne de type II se caractérise par une hernie de l’estomac dans le médiastin postérieur tout en maintenant le positionnement normal du LES. Les hernies mixtes (type III) et les hernies géantes (type IV) sont souvent décrites comme des hernies para-œsophagiennes. Beaucoup de ces patients sont âgés et sont souvent asymptomatiques, leurs hernies hiatales ayant été découvertes accidentellement à l’imagerie. Les symptômes peuvent être causés par une obstruction de la sortie gastrique (p. ex., douleur postprandiale et satiété précoce), un reflux gastro-œsophagien ou un traumatisme mécanique de la muqueuse gastrique (p. ex., perte de sang occulte). Tous les patients symptomatiques qui sont de bons candidats à l’opération devraient faire réparer leurs hernies para-œsophagiennes. Les patients asymptomatiques doivent être observés, tandis que les patients peu symptomatiques qui sont des candidats chirurgicaux à haut risque nécessitent une prise de décision réfléchie avant de se voir recommander une réparation chirurgicale.

Il s’agit d’une femme de 85 ans ayant des antécédents de RGO et de dysphagie de longue date qui s’est récemment aggravée et s’est accompagnée d’une perte de poids. Elle a reconnu avoir beaucoup de difficulté à avaler des aliments solides et parfois même des liquides. Elle a également approuvé des antécédents d’aggravation de la dyspnée, en particulier avec l’activité. Elle avait une hernie hiatale connue qui s’était enflée lors d’une récente déglutition barytée. L’hirondelle barytée la plus récente a montré un péristaltisme œsophagien faible avec un œsophage en forme de tire-bouchon et une grande hernie hiatale avec volvulus organoaxial. Une endoscopie supérieure a confirmé la présence de ces signes anatomiques ainsi que la présence d’ulcères de Cameron. La motilité œsophagienne a révélé une pression normale au repos et une relaxation incomplète chez 5 des 11 déglutitions. Enfin, une étude d’impédance du pH de 24 heures sur le traitement par IPP a montré un léger reflux mais aucune corrélation avec les symptômes. Sa dysphagie ne s’est pas améliorée avec les injections de Botox.

À l’examen, le patient ne présentait aucun signe cardiorespiratoire anormal. Elle n’avait pas d’antécédents de chirurgie abdominale et son examen abdominal était normal. Dans le cas de cette patiente, elle n’avait pas d’antécédents cardiaques significatifs ni d’arythmies et un ECG préopératoire n’avait rien de particulier. Des tests de la fonction respiratoire ont été effectués compte tenu de l’aggravation de sa dyspnée. Elle présentait une anomalie restrictive modérée sans amélioration significative avec l’administration d’albutérol. On pensait que l’aggravation de sa dyspnée était liée à l’élargissement de sa hernie para-œsophagienne.

 Graphique 1a. Étude de l’ingestion gastro-intestinale supérieure montrant un œsophage en tire-bouchon et une hernie para-œsophagienne avec volvulus organoaxial.

Fig. 1b. La radiographie thoracique montre un taux de liquide d’air postérieur compatible avec une grande hernie hiatale.

Le diagnostic initial est le plus souvent posé accidentellement, soit sur une radiographie thoracique démontrant un taux de liquide d’air dans le médiastin postérieur au cœur, soit sur une tomodensitométrie prescrite pour d’autres symptômes, soit lors d’une endoscopie digestive haute. Pour les candidats en chirurgie, l’évaluation consiste à évaluer l’état de santé général du patient ainsi qu’à définir l’anatomie. La tomodensitométrie offre l’avantage de l’anatomie tridimensionnelle de la hernie. Les patients qui présentent une composante de dysphagie préopératoire doivent subir une manométrie œsophagienne avant toute fundoplication. Une endoscopie haute doit être réalisée en préopératoire pour exclure une maladie concomitante telle que l’œsophage de Barrett, l’ulcère gastroduodénal, les néoplasmes ou d’autres pathologies.

Les hernies para-œsophagiennes sont une maladie des personnes âgées dont l’âge médian de présentation se situe entre 60 et 70 ans. Les hernies para-œsophagiennes représentent un petit sous-ensemble de hernies hiatales (5 à 10 %) et peuvent aller de complications asymptomatiques à potentiellement mortelles. La plupart de ces hernies sont asymptomatiques ou peu symptomatiques, mais un petit sous-ensemble de patients peut évoluer vers le développement de symptômes aigus, estimés à environ 1 % de risque de progression des symptômes par an.¹

Pour les patients symptomatiques, il existe trois approches principales : 1) une approche transabdominale ouverte par une laparotomie de la ligne médiane supérieure, 2) une approche transthoracique ouverte par une thoracotomie gauche et 3) une approche laparoscopique. La réparation laparoscopique est considérée comme la norme de soins, avec une morbidité et une mortalité globales plus faibles par rapport à la réparation ouverte. Les principes de la réparation sont les mêmes quel que soit l’accès : réduction du contenu intra-abdominal, dissection et ablation du sac herniaire, mobilisation et retour sans tension de la jonction gastro-œsophagienne dans l’abdomen, et réparation de l’anomalie diaphragmatique. L’ajout d’une procédure anti-reflux ou d’une fundoplicature doit être envisagé chez tous les patients afin de minimiser les symptômes de reflux postopératoire. En cas de dysmotilité, une fundoplicature partielle est préférée.

La réparation chirurgicale est indiquée pour soulager les symptômes. Chez les patients présentant des symptômes minimes, le risque de complications de la chirurgie doit être mis en balance avec le risque d’étranglement ou de progression des symptômes au cours de la vie. Ce risque est d’environ 1 à 2 % par an. 

Notre patient présentait un reflux et une perte de poids dans le cadre d’une dysphagie progressive. Son évaluation a révélé une dysmotilité œsophagienne concomitante et une obstruction de la jonction gastro-œsophagienne (ainsi qu’une aggravation de la dyspnée) qui seraient dues à sa grande hernie para-œsophagienne. Nous avons choisi de procéder à une réparation laparoscopique de la hernie para-œsophagienne avec une fundoplication partielle, en nous attendant à ce que sa dysphagie s’améliore avec la restauration d’une anatomie plus normale.

La grande majorité des hernies para-œsophagiennes peuvent être réparées par laparoscopie. Cependant, les chirurgiens effectuant ces procédures doivent être préparés aux cas difficiles où un allongement de l’œsophage ou des techniques d’appoint pour la réparation crurale sont nécessaires. L’utilisation de treillis pour renforcer les réparations est controversée, mais il n’existe aucune preuve de haut niveau suggérant que le treillis résorbable améliore les résultats à long terme. 

Des facteurs tels que l’âge, l’obésité, l’hépatomégalie ou une chirurgie abdominale antérieure étendue peuvent modifier les plans chirurgicaux. Avant de procéder à la réparation, il est important de peser la morbidité et la mortalité de la réparation élective par rapport au risque de volvulus à vie et à la nécessité d’une intervention chirurgicale urgente et aux risques associés. 

En général, ces patients ont tendance à être âgés et nécessitent une évaluation du risque cardiopulmonaire périopératoire et des tests sur une base individuelle. Des études ont montré que les patients âgés de 80 à 90 ans subissant à la fois une réparation élective et urgente d’une hernie hiatale courent des risques significativement plus élevés de décès et de complications que ceux âgés de 65 à 79 ans, même après avoir pris en compte les comorbidités. Cela suggère que le fait de retarder la réparation élective jusqu’à la huitième décennie de la vie augmente le risque de mauvais résultats. De plus, bien que l’âge seul ne prédise pas toujours la mortalité, les opérations d’urgence augmentent considérablement le risque. L’âge de plus de 72 ans et une fragilité élevée doublent les risques de morbidité après une réparation élective. Ces résultats soulignent l’importance d’une réparation élective en temps opportun pour améliorer les résultats chez les patients âgés.²¹

L’obésité est fréquemment associée aux hernies hiatales et est connue pour augmenter le risque de récidive après la réparation d’une hernie hiatale. Par conséquent, il serait bénéfique pour les patients ayant un IMC plus élevé de perdre du poids avant la réparation de la hernie hiatale afin d’éviter la récidive. Compte tenu de l’essor de nouveaux traitements médicaux de perte de poids, les recherches futures devraient explorer les niveaux d’IMC auxquels les patients pourraient bénéficier de changements de mode de vie, d’interventions médicales ou d’une perte de poids chirurgicale avant de subir une réparation de la hernie hiatale.²⁰ D’après notre expérience, le seuil mentionné est de 35 kg/m².

La prise en charge des hernies hiatales asymptomatiques, telle que décrite dans les lignes directrices de la SAGES pour le traitement chirurgical des hernies hiatales, est difficile en raison du nombre limité de données probantes. Le groupe a formulé une recommandation basée sur l’opinion d’experts, qui souligne l’importance de confirmer le véritable statut asymptomatique, car de nombreux patients peuvent présenter des symptômes non gastro-intestinaux liés à la hernie, tels qu’un essoufflement, une intolérance à l’effort ou des résultats anormaux à l’échocardiogramme. Pour les personnes confirmées asymptomatiques, la décision entre la réparation chirurgicale et la surveillance continue doit impliquer une discussion détaillée des risques et des avantages potentiels. La chirurgie pourrait prévenir des complications telles que le reflux, la progression de la maladie ou la micro-aspiration. Cependant, les preuves à l’appui de ces interventions ne sont pas solides, ce qui rend cruciale la participation des patients à la prise de décision.

La possibilité qu’une hernie hiatale asymptomatique évolue vers un volvulus gastrique aigu est une préoccupation importante, mais les données sont insuffisantes pour identifier les patients les plus à risque. Des études comparant la réparation élective d’une hernie à une attente vigilante ont produit des résultats mitigés, certaines favorisant la surveillance et d’autres suggérant une amélioration de la qualité de vie avec la chirurgie. Compte tenu de cette incertitude, une approche d’attente vigilante est raisonnable si le patient comprend et accepte les risques associés. La prise de décision partagée et des discussions approfondies à chaque étape de l’évaluation sont essentielles pour obtenir les meilleurs résultats. ²⁰

La hernie hiatale a été décrite pour la première fois auXVIe siècle et a notamment été publiée par Bowditch en 1853 dans un examen des résultats d’autopsie de cas précédemment publiés.¹ Avec l’avènement de la radiographie et des rayons X, les hernies hiatales ont été diagnostiquées pour la première fois chez des patients vivants au début du 20e siècle. C’est également à cette époque qu’Akerlund a décrit les hernies para-œsophagiennes et a tenté de classer les hernies hiatales.¹ Soresi a décrit la première approche transabdominale de réparation en 1919, tandis que la première série de réparations électives a été décrite par Harrington en 1928 à la Mayo Clinic.¹ En 1950, Sweet a publié pour la première fois son approche transthoracique de la réparation des hernies para-œsophagiennes au Massachusetts General Hospital.¹ Avec l’avènement de la chirurgie mini-invasive, la première réparation laparoscopique de la hernie para-œsophagienne a été décrite en 1992 et est maintenant souvent décrite comme la norme de soins. La figure 2 illustre l’emplacement habituel des ports utilisés.

Graphique 2. Sites de placement des ports pour la réparation laparoscopique d’une hernie para-œsophagienne.

Les hernies hiatales se produisent lorsqu’une partie de l’estomac normalement intra-abdominal prolapsus dans le médiastin postérieur par le hiatus diaphragmatique.² Le type le plus courant de hernie hiatale est la hernie de type I ou hernie coulissante, dans laquelle la jonction gastro-œsophagienne (GEJ) migre à travers le hiatus diaphragmatique, déplaçant ainsi l’emplacement du sphincter inférieur de l’œsophage (LES) et exposant le LES à une pression intrathoracique négative. Cette combinaison d’une pression réduite dans le LES et d’un déplacement de sa position anatomique normale entraîne une perturbation du mécanisme anti-reflux du LES.² Une véritable hernie para-œsophagienne (type II), bien que rare, est décrite comme une hernie ascendante du fond de l’estomac avec un GEJ normalement positionné. Le terme hernie para-œsophagienne est également utilisé pour décrire à la fois les hernies hiatales de type III où le GEJ et le fond de l’estomac sont intrathoraciques et les hernies para-œsophagiennes de type IV ou géantes où des organes intra-abdominaux supplémentaires sont également herniés par le hiatus diaphragmatique.

La plupart des hernies hiatales sont observées chez les personnes âgées avec la physiopathologie suggérée que l’âge avancé prédispose aux changements et à l’affaiblissement des muscles cruraux et du tissu conjonctif environnant qui composent les marges de la hernie hiatale. La grande majorité sont asymptomatiques et découverts fortuitement à l’imagerie ou à l’endoscopie haute. Cependant, les symptômes peuvent varier de légers en gravité, tels qu’un reflux gastro-œsophagien et de vagues douleurs épigastriques, à plus graves, tels que des saignements avec anémie chronique, une altération de la fonction pulmonaire et un volvulus organoaxial potentiellement mortel. 

Historiquement, les chirurgiens s’accordaient généralement sur le fait que toutes les hernies para-œsophagiennes symptomatiques devaient être réparées chez les patients sans risque opératoire substantiel. La réparation des hernies para-œsophagiennes asymptomatiques est plus controversée. Initialement, la réparation chirurgicale, quels que soient les symptômes, était favorisée en raison de la crainte d’un volvulus organoaxial potentiellement mortel, une fois estimé à une mortalité aussi élevée que 30 % par Skinner et Belsey en 1967 et 56 % par Hill en 1973.^3,4 Ces chiffres surestiment la mortalité réelle de la chirurgie d’urgence pour le volvulus gastrique. Une analyse de la base de données du National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) de l’American College of Surgeons a démontré que les réparations de hernie para-œsophagienne effectuées en urgence avaient une mortalité de 8 %, ce qui était 10 fois plus élevé que le groupe de chirurgie élective, mais bien inférieur aux estimations précédentes.⁵ Avec une analyse multivariée contrôlant les facteurs liés au patient et à la maladie, l’étude a également révélé que la chirurgie urgente ne prédisait pas indépendamment la mortalité. Ils ont conclu que l’augmentation de la mortalité était davantage fonction de comorbidités préopératoires graves et d’un mauvais état fonctionnel qui auraient autrement exclu les patients de la réparation élective.⁵ Ballian et coll. ont développé un modèle prédictif de la mortalité périopératoire, identifiant les opérations non électives, l’âge de 80 ans ou plus, les antécédents de maladie pulmonaire et les antécédents d’insuffisance cardiaque congestive comme des variables qui comportent un risque accru de mortalité périopératoire.⁶

Stylopoulos et coll. ont contesté l’idée selon laquelle l’HPE asymptomatique devrait être réparée pour prévenir les complications potentiellement mortelles en préconisant une approche plus conservatrice. À l’aide d’un modèle analytique de Markov Monte Carlo, les auteurs ont suivi une cohorte hypothétique de patients asymptomatiques et peu symptomatiques et les résultats associés à la réparation laparoscopique élective et à une stratégie d’attente vigilante conservatrice. Si la progression des symptômes est constante et dépend de l’âge, le risque de développer des symptômes potentiellement mortels pour un patient de 65 ans est de 18 % ou 1,1 % par an.⁷ En supposant une mortalité due à la chirurgie d’urgence de 5,4 % à partir des données regroupées et de la base de données NIS (Nationwide Inpatient Sample), le risque global de décès dû à l’attente vigilante était d’environ 1 %, ce qui est similaire à l’estimation combinée de 1,38 % pour la réparation laparoscopique élective.⁷ L’attente vigilante était la stratégie de traitement optimale pour 83 % des patients de l’analyse.

Bien que la hernie para-œsophagienne ait d’abord été réparée par une approche transabdominale ou transthoracique ouverte, la réparation laparoscopique est maintenant devenue la norme de soins. Les avantages de la réparation laparoscopique de l’EHP comprennent moins de douleur postopératoire, une durée de séjour plus courte, une récupération plus rapide et une amélioration de la qualité de vie.⁸ Les patients subissant une réparation laparoscopique d’une hernie para-œsophagienne présentent également moins de complications globales, moins de besoin de soins intensifs et moins de réadmissions de 30 jours en plus des avantages susmentionnés.⁹ Mungo et al ont examiné la base de données NSQIP comprenant 8186 patients qui avaient subi une PEH (laparoscopique vs ouverte) et ont découvert une mortalité globale à 30 jours de 0,92 % (2,6 % ouverte, 0,5 % laparoscopique) avec une morbidité significativement plus faible dans la réparation laparoscopique, même après ajustement pour les cas urgents.¹⁰ Fullem et coll. ont fait écho à ces résultats après avoir examiné la base de données NIS (23 514 patients) et ont conclu que la réparation laparoscopique est associée à une mortalité plus faible par rapport à une approche ouverte dans la réparation non compliquée de l’EHP (0,57 % contre 1,34 %).¹¹

L’ajout d’une fundoplicature après la réparation aide à minimiser les symptômes de reflux post-opératoire. Même si la réduction de la hernie et la mobilisation de l’estomac à une position anatomique normale réduisent significativement les symptômes de reflux (54,6 % à 18,2 %, P = 0,011), l’ajout d’une fundoplicature montre une réduction encore plus substantielle de ces symptômes (67,7 % à 5,4 %, P < 0,001).¹² La fundoplicature n’a aucun impact sur la réduction de la récidive de la hernie, même s’il a été postulé que l’enveloppement aide à ancrer l’estomac dans l’abdomen. La fundoplicature doit être évitée chez les patients présentant une dysphagie préopératoire ou une manométrie anormale évocatrice d’une dysmotilité œsophagienne.

La réparation d’une hernie para-œsophagienne procure à près des deux tiers des patients un soulagement complet des symptômes et améliore considérablement la qualité de vie.¹³ Lidor et coll. ont constaté une amélioration significative des scores de qualité de vie après une réparation chirurgicale. Tous les symptômes individuels se sont améliorés de manière significative, à l’exception de la satiété précoce, des nausées, des douleurs à la déglutition et des ballonnements/gaz à 36 mois.¹⁴ Ces symptômes ont tout de même montré une amélioration, bien qu’ils n’aient pas été statistiquement significatifs. Presque tous les patients présentant des symptômes de brûlures d’estomac postopératoires sont facilement contrôlés par le traitement par IPP et nécessitent très rarement une réopération.

L’inconvénient de la réparation laparoscopique par rapport à une approche ouverte est un taux plus élevé de récidive radiographique. On pense que la chirurgie ouverte facilite le développement d’adhérences qui peuvent ancrer l’estomac en position intra-abdominale. La réparation laparoscopique a une récidive radiographique estimée à environ 27 % à 1 an, mais très rarement ces récidives sont symptomatiques et nécessitent une réopération.^Certaines études ont suggéré que l’ajout d’une gastropexie aide à réduire les taux de récidive, mais les preuves sont mitigées.^14-16 Une méta-analyse des réparations de treillis laparoscopique a démontré une amélioration des taux de récidive des hernies par rapport à la réparation primaire (12,1 % contre 20,5 %).¹⁷ Même lorsqu’ils étaient limités aux études avec un suivi d’au moins 2 ans, il y avait une diminution du taux de récidive (11,5 % contre 25,4 %).¹⁷ Cependant, toutes les études n’ont pas été en mesure de reproduire la constatation selon laquelle la réparation avec un treillis biologique réduit la récidive à long terme. Oelschlager et al ont constaté que les taux de récidive à 6 mois étaient plus faibles dans le groupe à mailles, mais il n’y avait pas de différence entre la réparation biologique des mailles et la réparation crurale primaire à 5 ans.¹⁸ L’utilisation du treillis et la sécurité de son utilisation ont également fait l’objet de débats. Une analyse de la base de données NSQIP n’a révélé aucune différence statistiquement significative dans la mortalité à 30 jours ou la morbidité secondaire dans les réparations laparoscopique avec et sans mise en place d’un treillis.¹⁹ La réparation du treillis doit être envisagée lorsque les muscles cruraux sont trop affaiblis pour une réparation primaire.

DIAGNOSTIC PATHOLOGIQUE FINAL :

A. EXCISION DE LA MASSE HÉPATIQUE :

Hémangiome caverneux avec infarctus et sclérose. Il n’y a aucun signe de malignité.

ANTÉCÉDENTS CLINIQUES :

Hernie para-œsophagienne, découverte fortuite masse hépatique.

ÉCHANTILLONS SOUMIS :

A. EXCISION DE LA MASSE HÉPATIQUE

DESCRIPTION BRUTE :

A. Reçu frais étiqueté « masse hépatique » est un tissu rose-havane de 2,7 x 2,6 x 1,8 cm, ferme, principalement encapsulé en fine couche. La marge de résection cautérisée est encrée en bleu et le reste de l’échantillon est encré en noir. Le spécimen est sectionné en série pour révéler une surface solide marbrée de blanc beige à rose-beige avec des zones ponctuées d’hémorragie éparpillées. L’échantillon est entièrement présenté dans les cassettes A1 à A6.

Nous avons utilisé un équipement laparoscopique standard avec un treillis non résorbable disponible.

Nous n’avons rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.