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  • 1. Introducción
  • 2. Ubicación del portal
  • 3. Movilizar el saco de hernia de Crus
  • 4. Separar el estómago del saco de la hernia
  • 5. Disección de la unión GE y el esófago
  • 6. Cierre Crural
  • 7. Fundoplicatura de Toupet y Gastropexy
  • 8. Escisión de la masa benigna sospechosa
  • 9. Cierre del sitio del puerto
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Reparación laparoscópica de hernia paraesofágica

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David Rattner, MD
Douglas Cassidy, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

La reparación quirúrgica debe considerarse en todas las hernias paraesofágicas sintomáticas. La reparación laparoscópica se considera el estándar de oro con una recuperación más rápida y una menor morbilidad y mortalidad en comparación con las reparaciones abiertas. El paciente en este caso presentó empeoramiento de la disfagia a sólidos y disnea en el contexto de una hernia paraesofágica agrandada con un componente de vólvulo organoaxial. Se sometió a una reparación laparoscópica de hernia paraesofágica con fundoplicatura de Toupet y gastropexia posterior. La paciente presentó mejoría subjetiva en su disfagia a sólidos y disnea con esfuerzo, así como una mejoría objetiva en sus pruebas de función pulmonar postoperatoria.

Una verdadera hernia paraesofágica tipo II se caracteriza por la hernia del estómago en el mediastino posterior mientras se mantiene la posición normal del EEI. Las hernias mixtas (tipo III) y las hernias gigantes (tipo IV) a menudo también se describen como hernias paraesofágicas. Muchos de estos pacientes son ancianos y a menudo son asintomáticos con sus hernias hiatales descubiertas incidentalmente en imágenes. Los síntomas pueden ser causados por obstrucción de la salida gástrica (por ejemplo, dolor posprandial y saciedad temprana), reflujo gastroesofágico o traumatismo mecánico en la mucosa gástrica (por ejemplo,, pérdida de sangre oculta). Todos los pacientes sintomáticos que son buenos candidatos quirúrgicos deben tener sus hernias paraesofágicas reparadas. Se debe observar a los pacientes asintomáticos, mientras que los pacientes mínimamente sintomáticos que son candidatos quirúrgicos de mayor riesgo requieren una toma de decisiones reflexiva antes de que se les recomiende la reparación quirúrgica.

La paciente es una mujer de 85 años con antecedentes de ERGE y disfagia de larga duración que había progresado recientemente con pérdida de peso asociada. Ella respaldó problemas significativos para tragar alimentos sólidos y, ocasionalmente, incluso líquidos. También respaldó una historia de empeoramiento de la disnea, particularmente con actividad. Tenía una hernia hiatal conocida que se documentó que se había agrandado en una ingestión reciente de bario. La ingestión de bario más reciente demostró peristaltismo esofágico débil con un esófago en forma de sacacorchos y una gran hernia hiatal con vólvulo organoaxial. Una endoscopia superior confirmó la presencia de estos hallazgos anatómicos, así como la presencia de úlceras de Cameron. La motilidad esofágica reveló una presión normal en reposo del EEI y una relajación incompleta del EEI en 5 de 11 golondrinas. Finalmente, un estudio de impedancia de pH de 24 horas en terapia con IBP mostró reflujo leve pero no correlación con los síntomas. Su disfagia no mejoró con las inyecciones de Botox.

En el examen, el paciente no presentó hallazgos cardiopulmonares anormales. No tenía antecedentes de cirugía abdominal y su examen abdominal era normal. En general, estos pacientes tienden a ser ancianos y requieren una evaluación y pruebas de riesgo cardiopulmonar perioperatorio de forma individual. Los pacientes obesos pueden beneficiarse de un programa de dieta y ejercicio antes de la reparación quirúrgica. En el caso de esta paciente, no tenía antecedentes cardíacos significativos ni antecedentes de arritmias y un ECG preoperatorio no fue destacable. Se realizaron pruebas de función pulmonar dado su empeoramiento de la disnea. Se encontró que tenía un defecto restrictivo moderado sin mejoría significativa con la administración de albuterol. Se pensaba que su empeoramiento de la disnea estaba relacionado con su hernia paraesofágica agrandada.

Fig.1a Fig. 1a, Estudio de deglución GI superior que demuestra un esófago de sacacorchos y hernia paraesofágica con vólvulo organoaxial.
Fig.1b Fig. 1b, RT muestra un nivel posterior de aire-líquido consistente con una hernia hiatal grande.

El diagnóstico inicial se realiza con mayor frecuencia incidentalmente, ya sea en una radiografía de tórax que demuestra un nivel de aire-líquido en el mediastino posterior al corazón, en una tomografía computarizada ordenada para otros síntomas o durante una endoscopia gastrointestinal superior. Para los candidatos quirúrgicos, la evaluación consiste en evaluar el estado de salud general del paciente, así como definir la anatomía. La TC proporciona el beneficio de la anatomía tridimensional de la hernia. Los pacientes que tienen un componente de disfagia preoperatoria deben someterse a una manometría esofágica antes de cualquier fundoplicatura. Se debe realizar una endoscopia superior antes de la operación para excluir enfermedades concomitantes como el esófago de Barrett, la úlcera péptica, las neoplasias u otra patología.

Las hernias paraesofágicas son una enfermedad de los ancianos con una mediana de edad de presentación entre 60-70 años. Las hernias paraesofágicas representan un pequeño subconjunto de hernias hiatales (5-10%) y pueden variar de complicaciones asintomáticas a potencialmente mortales. La mayoría de estas hernias son asintomáticas o mínimamente sintomáticas, pero un pequeño subconjunto de pacientes puede progresar a desarrollar síntomas agudos, estimados en alrededor del 1% de riesgo de progresión de los síntomas por año. 1

Para los pacientes sintomáticos, hay tres enfoques principales: 1) un abordaje transabdominal abierto a través de una laparotomía de la línea media superior, 2) un abordaje transtorácico abierto a través de una toracotomía izquierda, y 3) un abordaje laparoscópico. La reparación laparoscópica se considera el estándar de atención con menor morbilidad y mortalidad general en comparación con la reparación abierta. Los principios de la reparación son los mismos independientemente del acceso: reducción del contenido intraabdominal, disección y extirpación del saco herniario, movilización y retorno sin tensión de la unión gastroesofágica en el abdomen y reparación del defecto diafragmático. Se debe considerar la adición de un procedimiento antirreflujo o fundoplicatura en todos los pacientes para minimizar los síntomas de reflujo postoperatorio. Si hay dismotilidad, se prefiere una fundoplicatura parcial.

La reparación quirúrgica está indicada para aliviar los síntomas. En pacientes con síntomas mínimos, el riesgo de complicaciones de la cirugía debe sopesarse frente al riesgo de estrangulamiento o progresión de los síntomas de por vida. Este riesgo es de alrededor del 1-2% anual.

Nuestro paciente presentó reflujo y pérdida de peso en el contexto de disfagia progresiva. Su evaluación reveló dismotilidad esofágica concomitante y obstrucción de la unión gastroesofágica (así como empeoramiento de la disnea) que se cree que se debe a su gran hernia paraesofágica. Elegimos proceder con una reparación laparoscópica de hernia paraesofágica con fundoplicatura parcial, esperando que su disfagia mejorara con la restauración de una anatomía más normal.

La gran mayoría de las hernias paraesofágicas se pueden reparar por vía laparoscópica. Sin embargo, los cirujanos que realizan estos procedimientos deben estar preparados para casos difíciles en los que se necesita alargamiento esofágico o técnicas complementarias para la reparación crural. Los factores del paciente como la obesidad, la hepatomegalia o la cirugía abdominal previa extensa pueden alterar los planes quirúrgicos, y a los pacientes con IMC > 35 generalmente no se les debe ofrecer reparación quirúrgica electiva de hernia paraesofágica. El uso de la malla para reforzar las reparaciones es controvertido y no hay pruebas de alto nivel que indiquen que la malla absorbible mejora los resultados a largo plazo. Antes de proceder con la reparación, es importante sopesar la morbilidad y la mortalidad de la reparación electiva en comparación con el riesgo de por vida del vólvulo y la necesidad de una cirugía emergente y sus riesgos asociados.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO FINAL:

A. ESCISIÓN DE LA MASA HEPÁTICA:

Hemangioma cavernoso con infarto y esclerosis. No hay evidencia de malignidad.

HISTORIA CLÍNICA:

Hernia paraesofágica, incidentalmente encontró masa hepática.

ESPECÍMENES PRESENTADOS:

A. ESCISIÓN DE LA MASA HEPÁTICA

DESCRIPCIÓN BRUTA:

R. Recibido fresco etiquetado como "masa hepática", es un tejido rosado-marrón de 2,7 x 2,6 x 1,8 cm, firme, predominantemente finamente encapsulado. El margen de resección cauterizado está tintado en azul, y el resto de la muestra está entintada en negro. El espécimen se secciona en serie para revelar una superficie de corte sólido moteada de color blanco tostado a rosa-marrón con áreas punteadas dispersas de hemorragia. El espécimen se presenta íntegramente en casetes A1-A6.

La hernia hiatal se describió por primera vez en el siglo 16 y más notablemente publicada por Bowditch en 1853 en una revisión de los hallazgos post-mortem de casos publicados anteriormente. 1 Con el advenimiento de la radiografía y los rayos X, las hernias hiatales se diagnosticaron por primera vez en pacientes vivos a principios del siglo 20. También fue en este momento que Akerlund describió las hernias paraesofágicas e intentó clasificar las hernias hiatales. 1 Soresi describió el primer enfoque transabdominal para la reparación en 1919, mientras que la primera serie de reparaciones electivas fue descrita por Harrington en 1928 en la Clínica Mayo. 1 En 1950, Sweet publicó por primera vez su enfoque transtorácico para la reparación de hernias paraesofágicas en el Hospital General de Massachusetts. 1 Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, la primera reparación laparoscópica de hernia paraesofágica se describió en 1992 y ahora se describe a menudo como el estándar de atención.

Las hernias hiatales ocurren cuando una porción del estómago normalmente intraabdominal prolapsa en el mediastino posterior a través del hiato diafragmático. 2 El tipo más común de hernia hiatal es el tipo I o hernia deslizante, en la que la unión gastroesofágica (GEJ) migra a través del hiato diafragmático, desplazando así la ubicación del esfínter esofágico inferior (EEI) y exponiendo el EEI a una presión intratorácica negativa. Esta combinación de presión reducida en el EEI y desplazamiento de su posición anatómica normal conduce a la interrupción del mecanismo antirreflujo del EEI. 2 Una verdadera hernia paraesofágica (tipo II), aunque rara, se describe como una hernia ascendente del fondo del estómago con una GEJ normalmente posicionada. El término hernias paraesofágicas también se usa para describir tanto las hernias hiatales tipo III donde tanto la GEJ como el fondo del estómago son intratorácicos y las hernias paraesofágicas tipo IV o gigantes donde también se hernian órganos intraabdominales adicionales a través del hiato diafragmático.

La mayoría de las hernias hiatales se observan en los ancianos con la fisiopatología sugerida de que el aumento de la edad predispone a cambios y debilitamiento de los músculos crurales y el tejido conectivo circundante que forman los márgenes de la hernia hiatal. La gran mayoría son asintomáticos y descubiertos incidentalmente en imágenes o endoscopia superior. Sin embargo, los síntomas pueden variar desde leves en gravedad, como reflujo gastroesofágico y dolor epigástrico vago, hasta más graves, como sangrado con anemia crónica, deterioro de la función pulmonar y vólvulo organoaxial potencialmente mortal.

Históricamente, hubo un acuerdo general entre los cirujanos de que todas las hernias paraesofágicas sintomáticas deben repararse en pacientes sin riesgo quirúrgico sustancial. La reparación de las hernias paraesofágicas asintomáticas es más controvertida. Inicialmente, la reparación quirúrgica, independientemente de los síntomas, se vio favorecida debido al temor al vólvulo organoaxial potencialmente mortal, una vez estimado en una mortalidad tan alta como 30% por Skinner y Belsey en 1967 y 56% por Hill en 1973. 3,4 Estas cifras sobreestiman la verdadera mortalidad de la cirugía de urgencia por vólvulo gástrico. Un análisis de la base de datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del Colegio Americano de Cirujanos demostró que las reparaciones de hernia paraesofágica realizadas en un entorno de emergencia tuvieron una mortalidad del 8%, que fue 10 veces mayor que el grupo de cirugía electiva, pero mucho más baja que las estimaciones anteriores. 5 Con el análisis multivariable controlando los factores relacionados con el paciente y la enfermedad, el estudio también encontró que la cirugía emergente no predijo de forma independiente la mortalidad. Concluyeron que el aumento de la mortalidad era más una función de comorbilidades preoperatorias graves y un estado funcional deficiente que de otro modo habría excluido a los pacientes de la reparación electiva. 5 Ballian et al desarrollaron un modelo predictivo para la mortalidad perioperatoria, identificando la operación no electiva, la edad de 80 años o más, la historia de enfermedad pulmonar y la historia de insuficiencia cardíaca congestiva como variables que conllevan un mayor riesgo de mortalidad perioperatoria. 6

Stylopoulos et al desafiaron la idea de que la HEP asintomática debe repararse para prevenir complicaciones potencialmente mortales al defender un enfoque más conservador. Utilizando un modelo analítico de Markov Monte Carlo, los autores rastrearon una cohorte hipotética de pacientes asintomáticos y mínimamente sintomáticos y los resultados asociados con la reparación laparoscópica electiva y una estrategia conservadora de espera vigilante. Si la progresión de los síntomas es constante y depende de la edad, entonces el riesgo de desarrollar síntomas potencialmente mortales para un paciente de 65 años es del 18% o 1,1% por año. 7 Suponiendo una mortalidad de la cirugía de emergencia del 5,4% a partir de datos agrupados y la base de datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (NIS), entonces el riesgo general de muerte por espera vigilante fue de aproximadamente el 1%, similar a la estimación combinada del 1,38% para la reparación laparoscópica electiva. 7 La espera vigilante fue la estrategia de tratamiento óptima para el 83% de los pacientes en el análisis.

Aunque la hernia paraesofágica se reparó inicialmente a través de un enfoque transabdominal o transtorácico abierto, la reparación laparoscópica ahora se ha convertido en el estándar para la atención. Los beneficios de la reparación laparoscópica de la HPE incluyen menos dolor posoperatorio, menor duración de la estancia, recuperación más rápida y mejoría en la calidad de vida. 8 Los pacientes sometidos a reparación laparoscópica de hernia paraesofágica también tienen menos complicaciones generales, menos necesidad de cuidados intensivos en la unidad y menos reingresos a los 30 días, además de los beneficios antes mencionados. 9 Mungo et al examinaron la base de datos NSQIP que incluía 8186 pacientes que habían sufrido una HHE (laparoscópica vs abierta) y descubrieron una mortalidad general a los 30 días del 0,92% (2,6% abierta, 0,5% laparoscópica) con una morbilidad significativamente menor en la reparación laparoscópica, incluso después de ajustar los casos emergentes. 10 Fullem et al se hicieron eco de estos hallazgos después de examinar la base de datos NIS (23,514 pacientes) y concluyeron que la reparación laparoscópica se asocia con una menor mortalidad en comparación con un enfoque abierto en la reparación de PEH sin complicaciones (0.57% vs 1.34%). 11

La adición de una fundoplicatura después de la reparación ayuda a minimizar los síntomas de reflujo postoperatorio. A pesar de que la reducción de la hernia y la movilización del estómago a una posición anatómica normal por sí solas reduce significativamente los síntomas de reflujo (54,6% a 18,2%, P = 0,011), la adición de una fundoplicatura muestra una reducción aún más sustancial de estos síntomas (67,7% a 5,4%, P < 0,001). 12 La funduplicatura no tiene ningún impacto en la reducción de la recurrencia de la hernia a pesar de que se ha postulado que la envoltura ayuda a anclar el estómago dentro del abdomen. Se debe evitar la funduplicatura en pacientes con disfagia preoperatoria o manometría anormal sugestiva de dismotilidad esofágica.

La reparación de la hernia paraesofágica proporciona a casi dos tercios de los pacientes un alivio completo de los síntomas y mejora significativamente la calidad de vida. 13 Lidor et al encontraron una mejora significativa en las puntuaciones de calidad de vida después de la reparación quirúrgica. Todos los síntomas individuales mejoraron significativamente, excepto la saciedad temprana, las náuseas, el dolor al tragar y la hinchazón / gases a los 36 meses.14 Estos síntomas aún demostraron mejoría, aunque no fueron estadísticamente significativos. Casi todos los pacientes con síntomas de acidez estomacal postoperatoria se controlan fácilmente con la terapia con IBP y muy raramente requieren una nueva operación.

La desventaja de la reparación laparoscópica en comparación con un enfoque abierto es una mayor tasa de recurrencia radiográfica. Se cree que la cirugía abierta facilita el desarrollo de adherencias que pueden anclar el estómago en una posición intraabdominal. La reparación laparoscópica tiene una recurrencia radiográfica estimada de alrededor del 27% a 1 año, pero muy raramente estas recurrencias son sintomáticas y requieren una nueva operación. 14 Algunos estudios han sugerido que la adición de una gastropexia ayuda a reducir las tasas de recurrencia, pero la evidencia es mixta. 14-16 Un metanálisis de las reparaciones con malla laparoscópica demostró mejores tasas de recurrencia de la hernia en comparación con la reparación primaria (12,1% frente a 20,5%). 17 Incluso cuando se restringió a estudios con al menos 2 años de seguimiento, hubo una disminución de la tasa de recurrencia (11,5% vs 25,4%). 17 Sin embargo, no todos los estudios pudieron replicar el hallazgo de que la reparación con malla biológica reduce la recurrencia a largo plazo. Oelschlager et al encontraron que las tasas de recurrencia a los 6 meses eran más bajas en el grupo de malla, pero no hubo diferencia entre la reparación biológica con malla y la reparación crural primaria a los 5 años. 18 El uso de la malla y la seguridad de su uso también han sido objeto de debate. Un análisis de la base de datos NSQIP no encontró diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a los 30 días o la morbilidad secundaria en las reparaciones laparoscópicas con y sin colocación de malla. 19 Se debe considerar la reparación de la malla cuando los músculos crurales están demasiado atenuados para la reparación primaria.

Se utilizó equipo laparoscópico estándar con malla no absorbible disponible.

No tenemos nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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