Laparoskopische paraösophageale Hernienreparatur

Eine chirurgische Reparatur sollte bei allen symptomatischen paraösophagealen Hernien in Betracht gezogen werden. Die laparoskopische Reparatur gilt als Goldstandard mit einer schnelleren Genesung und einer geringeren Morbidität und Mortalität im Vergleich zu offenen Reparaturen. Der Patient präsentierte sich in diesem Fall mit einer sich verschlechternden Dysphagie zu Feststoffen und Dyspnoe im Rahmen einer sich vergrößernden paraösophagealen Hernie mit einer Komponente des organoaxialen Volvulus. Sie unterzog sich einer laparoskopischen paraösophagealen Hernienreparatur mit einer Toupet-Fundoplikation und posterioren Gastropexie. Die Patientin zeigte eine subjektive Verbesserung ihrer Dysphagie zu Feststoffen und Dyspnoe mit Anstrengung sowie eine objektive Verbesserung ihrer Lungenfunktionstests postoperativ.

Eine echte Typ-II-Paraösophagushernie ist gekennzeichnet durch eine Herniation des Magens in das hintere Mediastinum unter Beibehaltung der normalen Positionierung des LES. Mischhernien (Typ III) und Riesenhernien (Typ IV) werden oft auch als paraösophageale Hernien bezeichnet. Viele dieser Patienten sind älter und oft asymptomatisch mit ihren Hiatushernien, die zufällig in der Bildgebung entdeckt wurden. Die Symptome können durch Magenausgangsobstruktion (z. B. postprandiale Schmerzen und frühes Sättigungsgefühl), gastroösophagealen Reflux oder mechanisches Trauma der Magenschleimhaut (z. B. okkulter Blutverlust) verursacht werden. Alle symptomatischen Patienten, die gute Operationskandidaten sind, sollten ihre Speiseröhrenhernien reparieren lassen. Asymptomatische Patienten sollten beobachtet werden, während minimal symptomatische Patienten, die chirurgische Kandidaten mit höherem Risiko sind, eine durchdachte Entscheidungsfindung erfordern, bevor eine chirurgische Reparatur empfohlen wird.

Die Patientin ist eine 85-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von GERD und langjähriger Dysphagie, die kürzlich mit dem damit verbundenen Gewichtsverlust fortgeschritten war. Sie befürwortete erhebliche Probleme beim Schlucken fester Nahrung und gelegentlich sogar Flüssigkeiten. Sie befürwortete auch eine Geschichte der Verschlechterung der Dyspnoe, insbesondere bei Aktivität. Sie hatte eine bekannte Hiatushernie, von der dokumentiert wurde, dass sie sich bei einer kürzlichen Bariumschwalbe vergrößert hatte. Die jüngste Bariumschwalbe zeigte eine schwache Ösophagusperistaltik mit einer korkenzieherförmigen Speiseröhre und einer großen Hiatushernie mit organoaxialem Volvulus. Eine obere Endoskopie bestätigte das Vorhandensein dieser anatomischen Befunde sowie das Vorhandensein von Cameron-Geschwüren. Die Motilität der Speiseröhre zeigte bei 5 von 11 Schlucken einen normalen LES-Ruhedruck und eine unvollständige LES-Relaxation. Schließlich zeigte eine 24-Stunden-pH-Impedanzstudie zur PPI-Therapie einen leichten Reflux, aber keine Korrelation mit den Symptomen. Ihre Dysphagie verbesserte sich nicht mit Botox-Injektionen.

Bei der Untersuchung zeigte der Patient keine auffälligen kardiopulmonalen Befunde. Sie hatte keine Vorgeschichte von Bauchoperationen, und ihre Bauchuntersuchung war normal. Im Allgemeinen sind diese Patienten tendenziell ältere Menschen und erfordern eine perioperative kardiopulmonale Risikobewertung und individuelle Tests. Übergewichtige Patienten können vor der chirurgischen Reparatur von einem Diät- und Trainingsprogramm profitieren. Im Falle dieser Patientin hatte sie keine signifikante Herzanamnese oder Arrhythmien in der Vorgeschichte und ein präoperatives EKG war unauffällig. Lungenfunktionstests wurden aufgrund ihrer sich verschlechternden Dyspnoe durchgeführt. Es wurde festgestellt, dass sie einen mäßig restriktiven Defekt ohne signifikante Verbesserung bei der Verabreichung von Albuterol hatte. Es wurde angenommen, dass ihre sich verschlechternde Dyspnoe mit ihrer sich vergrößernden paraösophagealen Hernie zusammenhängt.

Abb. 1a, Obere GI-Schwalbenstudie, die eine Korkenzieherösophagus- und Paraösophagushernie mit organoaxialem Volvulus zeigt.

Abb. 1b, CXR zeigt einen hinteren Luft-Flüssigkeits-Spiegel, der mit einem großen Hiatusbruch übereinstimmt.

Die Erstdiagnose wird meistens zufällig entweder auf einer Röntgenaufnahme des Thorax gestellt, die einen Luft-Flüssigkeits-Spiegel im Mediastinum hinter dem Herzen zeigt, auf einem CT-Scan, der für andere Symptome angeordnet wird, oder während einer oberen GI-Endoskopie. Bei chirurgischen Kandidaten besteht die Bewertung darin, den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten zu beurteilen und die Anatomie zu definieren. CT bietet den Vorteil der dreidimensionalen Anatomie der Hernie. Patienten, die eine Komponente der präoperativen Dysphagie haben, sollten sich vor jeder Fundoplikation einer Ösophagusmanometrie unterziehen. Eine obere Endoskopie muss präoperativ durchgeführt werden, um Begleiterkrankungen wie Barrett-Ösophagus, Magengeschwüre, Neoplasmen oder andere Pathologien auszuschließen.

Paraösophagushernien sind eine Erkrankung älterer Menschen mit einem mittleren Präsentationsalter zwischen 60 und 70 Jahren. Paraösophageale Hernien stellen eine kleine Untergruppe von Hiatushernien (5-10%) dar und können von asymptomatischen bis zu lebensbedrohlichen Komplikationen reichen. Die meisten dieser Hernien sind asymptomatisch oder minimal symptomatisch, aber eine kleine Untergruppe von Patienten kann zu akuten Symptomen führen, die auf etwa 1% Risiko einer Symptomprogression pro Jahr geschätzt werden. ¹

Für symptomatische Patienten gibt es drei primäre Ansätze: 1) einen offenen transabdominalen Zugang durch eine obere Mittellinienlaparotomie, 2) einen offenen transthorakalen Zugang durch eine linke Thorakotomie und 3) einen laparoskopischen Ansatz. Die laparoskopische Reparatur gilt als Behandlungsstandard mit geringerer Gesamtmorbidität und Mortalität im Vergleich zur offenen Reparatur. Die Prinzipien der Reparatur sind unabhängig vom Zugang die gleichen: Reduktion des intraabdominalen Inhalts, Dissektion und Entfernung des Bruchsacks, Mobilisierung und spannungsfreie Rückkehr des gastroösophagealen Übergangs in den Bauch und Reparatur des Zwerchfelldefekts. Die Zugabe eines Anti-Reflux-Verfahrens oder einer Fundoplikation sollte bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, um die Symptome des postoperativen Refluxes zu minimieren. Wenn eine Dysmotilität vorliegt, wird eine partielle Fundoplikation bevorzugt.

Eine chirurgische Reparatur ist indiziert, um die Symptome zu lindern. Bei Patienten mit minimalen Symptomen muss das Risiko von Komplikationen durch eine Operation gegen das lebenslange Risiko einer Strangulation oder eines Fortschreitens der Symptome abgewogen werden. Dieses Risiko beträgt etwa 1-2% pro Jahr.

Unser Patient präsentierte sich mit Reflux und Gewichtsverlust im Rahmen einer progressiven Dysphagie. Ihre Untersuchung ergab eine begleitende Ösophagusmotilität und eine Obstruktion des gastroösophagealen Übergangs (sowie eine Verschlechterung der Dyspnoe), von der angenommen wird, dass sie auf ihre große paraösophageale Hernie zurückzuführen ist. Wir entschieden uns für eine laparoskopische paraösophageale Hernienreparatur mit einer partiellen Fundoplizierung, in der Erwartung, dass sich ihre Dysphagie mit der Wiederherstellung einer normaleren Anatomie verbessern würde.

Die überwiegende Mehrheit der paraösophagealen Hernien kann laparoskopisch repariert werden. Chirurgen, die diese Verfahren durchführen, müssen jedoch auf schwierige Fälle vorbereitet sein, in denen eine Verlängerung der Speiseröhre oder Begleittechniken für die Crural Reparatur erforderlich sind. Patientenfaktoren wie Fettleibigkeit, Hepatomegalie oder umfangreiche vorherige Bauchoperationen können die Operationspläne verändern, und Patienten mit BMIs > 35 sollten im Allgemeinen keine elektive chirurgische paraösophageale Hernienreparatur angeboten werden. Die Verwendung von Netzen zur Verstärkung von Reparaturen ist umstritten, da es keine hochrangigen Beweise dafür gibt, dass resorbierbare Netze die langfristigen Ergebnisse verbessern. Bevor mit der Reparatur fortgefahren wird, ist es wichtig, die Morbidität und Mortalität der elektiven Reparatur im Vergleich zum Lebenszeitrisiko von Volvulus und der Notwendigkeit einer emergenten Operation und den damit verbundenen Risiken abzuwägen.

ENDGÜLTIGE PATHOLOGISCHE DIAGNOSE:

A. EXZISION DER LEBERMASSE:

Kavernöses Hämangiom mit Infarkt und Sklerose. Es gibt keine Hinweise auf Malignität.

KLINISCHE ANAMNESE:

Paraösophagushernie, zufällig gefundene Lebermasse.

EINGEREICHTE MUSTER:

A. EXZISION DER LEBERMASSE

BRUTTOBESCHREIBUNG:

A. Frisch beschriftet "Lebermasse", ist ein 2,7 x 2,6 x 1,8 cm großes, festes, überwiegend dünn eingekapseltes rosabraunes Gewebe. Der kauterisierte Resektionsrand ist blau eingefärbt und der Rest der Probe ist schwarz eingefärbt. Die Probe ist seriell geschnitten, um eine gesprenkelte braun-weiße bis rosa-braune feste Schnittfläche mit verstreuten punktförmigen Blutungsbereichen zu zeigen. Die Probe wird vollständig in Kassetten A1-A6 eingereicht.

Hiatushernie wurde erstmals im 16. Jahrhundert beschrieben und vor allem von Bowditch im Jahr 1853 in einer Übersicht über postmortale Befunde aus zuvor veröffentlichten Fällen veröffentlicht. ¹ Mit dem Aufkommen von Radiographie und Röntgenstrahlen wurden Hiatushernien erstmals im frühen 20. Jahrhundert bei lebenden Patienten diagnostiziert. Zu dieser Zeit beschrieb Akerlund auch paraösophageale Hernien und versuchte, Hiatushernien zu klassifizieren. ¹ Soresi beschrieb 1919 den ersten transabdominalen Reparaturansatz, während die früheste Serie elektiver Reparaturen 1928 von Harrington an der Mayo Clinic beschrieben wurde. ¹ 1950 veröffentlichte Sweet erstmals seinen transthorakalen Ansatz zur paraösophagealen Hernienreparatur am Massachusetts General Hospital. ¹ Mit dem Aufkommen der minimalinvasiven Chirurgie wurde 1992 die erste laparoskopische paraösophageale Hernienreparatur beschrieben, die heute oft als Standard der Versorgung bezeichnet wird.

Hiatushernien treten auf, wenn ein Teil des normalerweise intraabdominalen Magens durch den Zwerchfellhiatus in das hintere Mediastinum fällt. ² Die häufigste Form der Hiatushernie ist der Typ I oder Gleithernie, bei dem der gastroösophageale Übergang (GEJ) durch den Zwerchfellhiatus wandert, wodurch der Ort des unteren Ösophagussphinkters (LES) verschoben wird und der LES einem negativen intrathorakalen Druck ausgesetzt wird. Diese Kombination aus reduziertem Druck im LES und Verschiebung seiner normalen anatomischen Position führt zu einer Störung des Anti-Reflux-Mechanismus des LES. ² Eine echte paraösophageale Hernie (Typ II) ist zwar selten, wird aber als Aufwärtshernie des Magenhintergrundes mit einem normal positionierten GEJ beschrieben. Der Begriff Paraösophagushernien wird auch verwendet, um sowohl Typ-III-Hiatushernien zu beschreiben, bei denen sowohl der GEJ als auch der Fundus des Magens intrathorakal sind, als auch Typ IV oder riesige paraösophageale Hernien, bei denen zusätzliche intraabdominale Organe durch den Zwerchfellhiatus ebenfalls herniiert werden.

Die meisten Hiatushernien werden bei älteren Menschen mit der vermuteten Pathophysiologie beobachtet, dass zunehmendes Alter zu Veränderungen und Schwächungen der Muschelmuskulatur und des umgebenden Bindegewebes prädisponiert, die die Hiatushernienränder bilden. Die große Mehrheit ist asymptomatisch und wird zufällig in der Bildgebung oder der oberen Endoskopie entdeckt. Die Symptome können jedoch von leichter Schwere wie gastroösophagealem Reflux und vagen epigastrischen Schmerzen bis hin zu schwereren wie Blutungen mit chronischer Anämie, eingeschränkter Lungenfunktion und lebensbedrohlichem organoaxialem Volvulus reichen.

Historisch gesehen herrschte unter Chirurgen allgemeine Übereinstimmung, dass alle symptomatischen paraösophagealen Hernien bei Patienten ohne wesentliches operatives Risiko repariert werden sollten. Die Reparatur von asymptomatischen paraösophagealen Hernien ist umstrittener. Anfangs wurde die chirurgische Reparatur, unabhängig von den Symptomen, aufgrund der Angst vor lebensbedrohlichem organoaxialem Volvulus bevorzugt, der 1967 von Skinner und Belsey auf 30% und 1973 auf 56% von Hill geschätzt wurde. ^3,4 Diese Zahlen überschätzen die tatsächliche Sterblichkeit von Notoperationen bei Magenvolvulus. Eine Analyse der Datenbank des American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) zeigte, dass paraösophageale Hernienreparaturen, die in einer Notfallsituation durchgeführt wurden, eine Mortalität von 8% aufwiesen, was 10-mal höher war als die elektive Chirurgiegruppe, aber weit niedriger als frühere Schätzungen. ⁵ Mit der multivariablen Analyse, die patienten- und krankheitsbezogene Faktoren kontrolliert, ergab die Studie auch, dass emergente Operationen die Mortalität nicht unabhängig vorhersagen. Sie kamen zu dem Schluss, dass eine erhöhte Mortalität eher eine Funktion schwerer präoperativer Komorbiditäten und eines schlechten funktionellen Zustands war, die die Patienten ansonsten von einer elektiven Reparatur ausgeschlossen hätten. ⁵ Ballian et al. entwickelten ein Vorhersagemodell für die perioperative Mortalität, indem sie nicht-elektive Operationen, Alter 80 oder älter, Lungenerkrankungen in der Vorgeschichte und kongestive Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte als Variablen identifizierten, die ein erhöhtes Risiko für perioperative Mortalität tragen. ⁶

Stylopoulos et al. stellten die Idee in Frage, dass asymptomatisches PEH repariert werden sollte, um lebensbedrohliche Komplikationen zu verhindern, indem sie einen konservativeren Ansatz befürworteten. Unter Verwendung eines Markov-Monte-Carlo-Analysemodells verfolgten die Autoren eine hypothetische Kohorte asymptomatischer und minimal symptomatischer Patienten und Ergebnisse, die mit elektiver laparoskopischer Reparatur und einer konservativen wachsamen Wartestrategie verbunden sind. Wenn die Symptomprogression konstant und altersabhängig ist, beträgt das Risiko, lebensbedrohliche Symptome für einen 65-jährigen Patienten zu entwickeln, 18% oder 1,1% pro Jahr. ⁷ Unter der Annahme einer Mortalität von Notfalloperationen von 5,4% aus gepoolten Daten und der Nationwide Inpatient Sample (NIS) -Datenbank betrug das Gesamtrisiko des Todes durch wachsames Warten etwa 1%, ähnlich der gepoolten Schätzung von 1,38% für elektive laparoskopische Reparaturen. ⁷ Wachsames Abwarten war für 83% der Patienten in der Analyse die optimale Behandlungsstrategie.

Obwohl paraösophageale Hernien zunächst über einen offenen transabdominalen oder transthorakalen Ansatz repariert wurden, hat sich die laparoskopische Reparatur inzwischen als Standard für die Versorgung herausgestellt. Zu den Vorteilen der laparoskopischen PEH-Reparatur gehören weniger postoperative Schmerzen, kürzere Verweildauer, schnellere Genesung und Verbesserung der Lebensqualität. ⁸ Patienten, die sich einer laparoskopischen paraösophagealen Hernienreparatur unterziehen, haben zusätzlich zu den oben genannten Vorteilen auch weniger Gesamtkomplikationen, einen geringeren Bedarf an intensivmedizinischer Behandlung und weniger 30-Tage-Wiederaufnahmen. ⁹ Mungo et al. untersuchten die NSQIP-Datenbank mit 8186 Patienten, die sich einer PEH (laparoskopisch vs. offen) unterzogen hatten, und entdeckten eine 30-Tage-Gesamtmortalität von 0,92% (2,6% offen, 0,5% laparoskopisch) mit signifikant geringerer Morbidität bei laparoskopischer Reparatur, selbst nach Anpassung an emergente Fälle. ¹⁰ Fullem et al. wiederholten diese Ergebnisse nach der Untersuchung der NIS-Datenbank (23.514 Patienten) und kamen zu dem Schluss, dass die laparoskopische Reparatur mit einer geringeren Mortalität im Vergleich zu einem offenen Ansatz bei der unkomplizierten PEH-Reparatur verbunden ist (0,57% vs. 1,34%). ¹¹

Die Zugabe einer Fundoplikation nach der Reparatur hilft, die Symptome des postoperativen Refluxes zu minimieren. Auch wenn die Reduktion der Hernie und die Mobilisierung des Magens auf eine normale anatomische Position allein die Refluxsymptome signifikant reduziert (54,6% bis 18,2%, P = 0,011), zeigt die Addition einer Fundoplikation eine noch deutlichere Reduktion dieser Symptome (67,7% auf 5,4%, P < 0,001). ¹² Fundoplikation hat keinen Einfluss auf die Verringerung des Wiederauftretens von Hernien, obwohl postuliert wurde, dass der Wickel hilft, den Magen im Bauch zu verankern. Fundoplikation sollte bei Patienten mit präoperativer Dysphagie oder abnormaler Manometrie, die auf eine Ösophagusmotilität hindeutet, vermieden werden.

Die paraösophageale Hernienreparatur bietet fast zwei Dritteln der Patienten eine vollständige Linderung der Symptome und verbessert die Lebensqualität erheblich. ¹³ Lidor et al. fanden eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität nach chirurgischer Reparatur. Alle individuellen Symptome verbesserten sich signifikant mit Ausnahme des frühen Sättigungsgefühls, der Übelkeit, der Schmerzen beim Schlucken und Blähungen/Blähungen nach 36 Monaten.14 Diese Symptome zeigten immer noch eine Verbesserung, obwohl sie statistisch nicht signifikant waren. Fast alle Patienten mit postoperativen Sodbrennen-Symptomen sind mit der PPI-Therapie leicht zu kontrollieren und benötigen sehr selten eine erneute Operation.

Der Nachteil der laparoskopischen Reparatur im Vergleich zu einem offenen Ansatz ist eine höhere Rate von radiologischen Rezidiven. Es wird angenommen, dass eine offene Operation die Entwicklung von Adhäsionen erleichtert, die den Magen in einer intraabdominalen Position verankern können. Die laparoskopische Reparatur hat ein geschätztes radiologisches Rezidiv von etwa 27% nach 1 Jahr, aber sehr selten sind diese Rezidive symptomatisch und erfordern eine erneute Operation. ¹⁴ Einige Studien deuten darauf hin, dass die Zugabe einer Gastropexie dazu beiträgt, die Rezidivraten zu reduzieren, aber die Beweise sind gemischt. ^14-16 Eine Meta-Analyse laparoskopischer Netzreparaturen zeigte verbesserte Hernienrezidivraten im Vergleich zur Primärreparatur (12,1% vs. 20,5%). ¹⁷ Selbst wenn sie auf Studien mit mindestens 2 Jahren Follow-up beschränkt waren, gab es eine verringerte Rezidivrate (11,5% vs. 25,4%). ¹⁷ Allerdings konnten nicht alle Studien den Befund replizieren, dass die Reparatur mit biologischem Netz ein langfristiges Rezidiv reduziert. Oelschlager et al. fanden heraus, dass die Rezidivraten nach 6 Monaten in der Mesh-Gruppe niedriger waren, aber es gab keinen Unterschied zwischen biologischer Netzreparatur und primärer Crural Reparatur nach 5 Jahren. ¹⁸ Die Verwendung von Netzen und die Sicherheit ihrer Verwendung waren ebenfalls Gegenstand von Diskussionen. Eine Analyse der NSQIP-Datenbank ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied in der 30-Tage-Mortalität oder sekundären Morbidität bei laparoskopischen Reparaturen mit und ohne Netzplatzierung. ¹⁹ Eine Netzreparatur sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Schlauchmuskulatur für eine primäre Reparatur zu geschwächt ist.

Wir verwendeten laparoskopische Standardgeräte mit nicht resorbierbarem Netz.

Wir haben nichts zu enthüllen.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zum Filmen gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.