PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Portalplatzierung
  • 3. Herniensack von Crus mobilisieren
  • 4. Magen von Herniensack trennen
  • 5. Sezierung von GE-Übergang und Speiseröhre
  • 6. Schließung von Crural
  • 7. Toupet Fundoplikation und Gastropexie
  • 8. Entfernung von vermuteter gutartiger Masse
  • 9. Schließung des Hafenstandorts
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Laparoskopische paraösophageale Hernienreparatur

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David Rattner, MD
Douglas Cassidy, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

Eine chirurgische Reparatur sollte bei allen symptomatischen Paraösophagushernien in Betracht gezogen werden. Die laparoskopische Reparatur gilt als der Goldstandard mit einer schnelleren Erholung und einer geringeren Morbidität und Mortalität im Vergleich zu offenen Reparaturen. Der Patient zeigte in diesem Fall eine sich verschlechternde Dysphagie zu Feststoffen und Dyspnoe im Rahmen einer sich vergrößernden Paraösophagushernie mit einer Komponente des organoaxialen Volvulus. Sie unterzog sich einer laparoskopischen paraösophagealen Hernienreparatur mit einer Toupet-Fundoplikatie und posterioler Gastropexie. Die Patientin zeigte eine subjektive Verbesserung ihrer Dysphagie zu Feststoffen und Dyspnoe mit Anstrengung sowie eine objektive Verbesserung ihrer Lungenfunktionstests postoperativ.

Eine echte Paraösophagushernie vom Typ II ist durch einen Leistenbruch des Magens in das hintere Mediastinum unter Beibehaltung der normalen Positionierung des LES gekennzeichnet. Mischhernien (Typ III) und Riesenhernien (Typ IV) werden oft auch als Paraösophagushernien bezeichnet. Viele dieser Patienten sind älter und oft asymptomatisch mit ihren Hiatushernien, die zufällig auf der Bildgebung entdeckt wurden. Die Symptome können durch Magenausgangsobstruktion (z. B. postprandiale Schmerzen und frühes Sättigungsgefühl), gastroösophagealen Reflux oder mechanisches Trauma der Magenschleimhaut (z. B. okkulter Blutverlust) verursacht werden. Alle symptomatischen Patienten, die gute operative Kandidaten sind, sollten ihre Paraösophagushernien reparieren lassen. Asymptomatische Patienten sollten beobachtet werden, während minimal symptomatische Patienten, die chirurgische Kandidaten mit höherem Risiko sind, eine durchdachte Entscheidungsfindung erfordern, bevor eine chirurgische Reparatur empfohlen wird.

Die Patientin ist eine 85-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von GERD und langjähriger Dysphagie, die kürzlich mit dem damit verbundenen Gewichtsverlust fortgeschritten war. Sie befürwortete erhebliche Schwierigkeiten, feste Nahrung und gelegentlich sogar Flüssigkeiten zu schlucken. Sie befürwortete auch eine Geschichte der Verschlechterung der Dyspnoe, insbesondere bei der Aktivität. Sie hatte eine bekannte Hiatushernie, von der dokumentiert wurde, dass sie sich bei einer kürzlichen Bariumschwalbe vergrößert hatte. Die jüngste Bariumschwalbe zeigte eine schwache Ösophagusperistaltik mit einer korkenzieherförmigen Speiseröhre und einer großen Hiatushernie mit organoaxialem Volvulus. Eine obere Endoskopie bestätigte das Vorhandensein dieser anatomischen Befunde sowie das Vorhandensein von Cameron-Geschwüren. Die Motilität der Speiseröhre zeigte einen normalen LES-Ruhedruck und eine unvollständige LES-Entspannung bei 5 von 11 Schlucken. Schließlich zeigte eine 24-stündige pH-Impedanzstudie zur PPI-Therapie einen leichten Reflux, aber keine Korrelation mit den Symptomen. Ihre Dysphagie verbesserte sich nicht mit Botox-Injektionen.

Bei der Untersuchung zeigte der Patient keine anormalen kardiopulmonalen Befunde. Sie hatte keine Vorgeschichte von Bauchoperationen, und ihre Bauchuntersuchung war normal. Im Allgemeinen sind diese Patienten in der Regel älter und erfordern eine perioperative kardiopulmonale Risikobewertung und -prüfung auf individueller Basis. Übergewichtige Patienten können vor der chirurgischen Reparatur von einer Diät und einem Trainingsprogramm profitieren. Im Falle dieser Patientin hatte sie keine signifikante kardiale Vorgeschichte oder Arrhythmien in der Vorgeschichte und ein präoperatives EKG war unauffällig. Lungenfunktionstests wurden durchgeführt, da sich ihre Dyspnoe verschlechterte. Es wurde festgestellt, dass sie einen mäßig restriktiven Defekt ohne signifikante Verbesserung der Albuterol-Verabreichung hatte. Es wurde angenommen, dass ihre sich verschlechternde Dyspnoe mit ihrer sich vergrößernden Paraösophagushernie zusammenhängt.

Fig.1a Abb. 1a, Obere GI-Schwalbenstudie, die eine Korkenzieherspeiseröhre und eine paraösophageale Hernie mit organoaxialem Volvulus zeigt.
Fig.1b Abb. 1b, CXR zeigt einen hinteren Luft-Fluid-Spiegel, der mit einer großen Hiatushernie übereinstimmt.

Die Erstdiagnose wird meistens zufällig entweder auf einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs gestellt, die einen Luft-Flüssigkeitsspiegel im Mediastinum posterior zum Herzen zeigt, auf einem CT-Scan, der für andere Symptome angeordnet wurde, oder während einer Endoskopie des oberen GI. Bei chirurgischen Kandidaten besteht die Bewertung aus der Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten sowie der Definition der Anatomie. CT bietet den Vorteil der dreidimensionalen Anatomie der Hernie. Patienten, die eine Komponente der präoperativen Dysphagie haben, sollten sich vor jeder Fundoplikatio einer Speiseröhrenmanometrie unterziehen. Eine obere Endoskopie muss präoperativ durchgeführt werden, um Begleiterkrankungen wie Barrett-Ösophagus, Magengeschwüre, Neoplasmen oder andere Pathologien auszuschließen.

Paraösophageale Hernien sind eine Erkrankung älterer Menschen mit einem mittleren Präsentationsalter zwischen 60 und 70 Jahren. Paraösophagushernien stellen eine kleine Untergruppe von Hiatushernien (5-10%) dar und können von asymptomatischen bis lebensbedrohlichen Komplikationen reichen. Die meisten dieser Hernien sind asymptomatisch oder minimal symptomatisch, aber eine kleine Untergruppe von Patienten kann zur Entwicklung akuter Symptome fortschreiten, die auf etwa 1% des Risikos einer Symptomprogression pro Jahr geschätzt werden. 1

Für symptomatische Patienten gibt es drei primäre Ansätze: 1) einen offenen transabdominalen Ansatz durch eine Laparotomie der oberen Mittellinie, 2) einen offenen transthorakalen Ansatz durch eine linke Thorakotomie und 3) einen laparoskopischen Ansatz. Die laparoskopische Reparatur gilt als Behandlungsstandard mit einer geringeren Gesamtmorbidität und Mortalität im Vergleich zur offenen Reparatur. Die Prinzipien der Reparatur sind unabhängig vom Zugang gleich: Verringerung des intraabdominalen Inhalts, Dissektion und Entfernung des Herniensacks, Mobilisierung und spannungsfreie Rückkehr der gastroösophagealen Verbindung in den Bauch und Reparatur des Zwerchfelldefekts. Die Zugabe eines Anti-Reflux-Verfahrens oder einer Fundoplikatio sollte bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, um die postoperativen Refluxsymptome zu minimieren. Wenn eine Dysmotilität vorliegt, wird eine partielle Fundoplikatio bevorzugt.

Eine chirurgische Reparatur ist indiziert, um die Symptome zu lindern. Bei Patienten mit minimalen Symptomen muss das Risiko von Komplikationen durch eine Operation gegen das lebenslange Risiko einer Strangulation oder eines Fortschreitens der Symptome abgewogen werden. Dieses Risiko beträgt ca. 1-2% jährlich.

Unser Patient präsentierte sich mit Reflux und Gewichtsverlust im Rahmen der progressiven Dysphagie. Ihre Bewertung ergab eine gleichzeitige Ösophagusdysmotilität und gastroösophageale Verbindungsobstruktion (sowie eine sich verschlechternde Dyspnoe), von der angenommen wird, dass sie auf ihre große paraösophageale Hernie zurückzuführen ist. Wir entschieden uns für eine laparoskopische paraösophageale Hernienreparatur mit einer partiellen Fundoplikatio und erwarteten, dass sich ihre Dysphagie mit der Wiederherstellung einer normaleren Anatomie verbessern würde.

Die überwiegende Mehrheit der Paraösophagushernien kann laparoskopisch repariert werden. Chirurgen, die diese Verfahren durchführen, müssen jedoch auf schwierige Fälle vorbereitet sein, in denen eine Verlängerung der Speiseröhre oder Zusatztechniken für die ländliche Reparatur erforderlich sind. Patientenfaktoren wie Fettleibigkeit, Hepatomegalie oder umfangreiche vorherige Bauchoperationen können die Operationspläne verändern, und Patienten mit BMI-> 35 sollte im Allgemeinen keine elektive chirurgische Paraösophagushernienreparatur angeboten werden. Die Verwendung von Netzen zur Verstärkung von Reparaturen ist umstritten, da es keine hochrangigen Beweise dafür gibt, dass resorbierbares Netz die langfristigen Ergebnisse verbessert. Bevor Sie mit der Reparatur fortfahren, ist es wichtig, die Morbidität und Mortalität der elektiven Reparatur im Vergleich zum Lebenszeitrisiko von Volvulus und der Notwendigkeit einer emergenten Operation und den damit verbundenen Risiken abzuwägen.

ABSCHLIESSENDE PATHOLOGISCHE DIAGNOSE:

A. LEBERMASSENEXZISION:

Kavernöses Hämangiom mit Infarkt und Sklerose. Es gibt keine Hinweise auf Malignität.

KLINISCHE ANAMNESE:

Paraösophagushernie, zufällig Lebermasse gefunden.

EINGEREICHTE EXEMPLARE:

A. EXZISION DER LEBERMASSE

BRUTTOBESCHREIBUNG:

A. Frisch beschriftete "Lebermasse" erhalten, ist ein 2,7 x 2,6 x 1,8 cm großes, festes, überwiegend dünn eingekapseltes rosabraunes Gewebe. Der kauterisierte Resektionsrand ist blau eingefärbt und der Rest des Exemplars ist schwarz eingefärbt. Das Exemplar wird seriell geschnitten, um eine gesprenkelte tan-weiße bis rosa-braune feste Schnittoberfläche mit verstreuten punktförmigen Blutungsbereichen zu zeigen. Das Exemplar wird vollständig in Kassetten A1-A6 eingereicht.

Hiatale Hernie wurde erstmals im 16. Jahrhundert beschrieben und vor allem 1853 von Bowditch in einer Übersicht über postmortale Ergebnisse aus zuvor veröffentlichten Fällen veröffentlicht. 1 Mit dem Aufkommen von Radiographie und Röntgenaufnahmen wurden Hiatushernien erstmals bei lebenden Patienten im frühen 20. Jahrhundert diagnostiziert. Zu dieser Zeit beschrieb Akerlund auch Paraösophagushernien und versuchte, Hiatushernien zu klassifizieren. 1 Soresi beschrieb 1919 den ersten transabdominalen Ansatz zur Reparatur, während die früheste Serie der elektiven Reparatur 1928 von Harrington in der Mayo Clinic beschrieben wurde. 1 1950 veröffentlichte Sweet erstmals seinen transthorakalen Ansatz zur Reparatur von Paraösophagushernien am Massachusetts General Hospital. 1 Mit dem Aufkommen der minimal-invasiven Chirurgie wurde 1992 die erste laparoskopische paraösophageale Hernienreparatur beschrieben, die heute oft als Standard der Versorgung beschrieben wird.

Hiatale Hernien treten auf, wenn ein Teil des normalerweise intraabdominalen Magens durch den Zwerchfell-Hiatus in das hintere Mediastinum projiziert. 2 Die häufigste Art der Hiatushernie ist die Typ-I- oder Gleithernie, bei der die gastroösophageale Verbindung (GEJ) durch den Zwerchfell-Hiatus wandert, wodurch die Position des unteren Ösophagussphinkters (LES) verschoben wird und der LES einem negativen intrathorakalen Druck ausgesetzt wird. Diese Kombination aus reduziertem Druck im LES und Verschiebung seiner normalen anatomischen Position führt zu einer Störung des Anti-Reflux-Mechanismus des LES. 2 Eine echte Paraösophagushernie (Typ II) ist zwar selten, wird aber als Aufwärtsherniation des Magenfunus mit einem normal positionierten GEJ beschrieben. Der Begriff Paraösophagushernien wird auch verwendet, um sowohl Hiatushernien vom Typ III zu beschreiben, bei denen sowohl der GEJ als auch der Fundus des Magens intrathorakal sind, und Typ IV oder Riesenparaösophagushernien, bei denen zusätzliche intraabdominale Organe durch den Zwerchfell-Hiatus ebenfalls herniiert werden.

Die meisten Hiatushernien werden bei älteren Menschen mit der vorgeschlagenen Pathophysiologie beobachtet, dass zunehmendes Alter für Veränderungen und Schwächung der ländlichen Muskeln und des umgebenden Bindegewebes, aus denen die Hiatushernienränder bestehen, prädisponiert. Die große Mehrheit ist asymptomatisch und zufällig auf bildgebende oder obere Endoskopie entdeckt. Die Symptome können jedoch von leichter Schwere wie gastroösophagealem Reflux und vagen Magenschmerzen bis hin zu schwereren wie Blutungen mit chronischer Anämie, eingeschränkter Lungenfunktion und lebensbedrohlichem organoaxialem Volvulus reichen.

Historisch gesehen gab es eine allgemeine Übereinstimmung unter Chirurgen, dass alle symptomatischen Paraösophagushernien bei Patienten ohne erhebliches operatives Risiko repariert werden sollten. Die Reparatur von asymptomatischen Paraösophagushernien ist umstrittener. Anfangs wurde die chirurgische Reparatur, unabhängig von den Symptomen, aufgrund der Angst vor lebensbedrohlichem organoaxialen Volvulus bevorzugt, der 1967 von Skinner und Belsey auf 30% und 1973 von Hill auf 56% geschätzt wurde. 3,4 Diese Zahlen überschätzen die wahre Mortalität von Notoperationen bei Magenvolvulus. Eine Analyse der Datenbank des American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) zeigte, dass paraösophageale Hernienreparaturen, die in einem Notfall durchgeführt wurden, eine Mortalität von 8% aufwiesen, was 10-mal höher war als die der elektiven Chirurgiegruppe, aber weit niedriger als frühere Schätzungen. 5 Mit einer multivariablen Analyse, die patienten- und krankheitsbezogene Faktoren steuert, ergab die Studie auch, dass die emergente Operation die Mortalität nicht unabhängig vorhersagte. Sie kamen zu dem Schluss, dass eine erhöhte Mortalität eher eine Funktion schwerer präoperativer Komorbiditäten und eines schlechten funktionellen Status war, die die Patienten sonst von der elektiven Reparatur ausgeschlossen hätten. 5 Ballian et al. entwickelten ein prädiktives Modell für die perioperative Mortalität, das nicht-elektive Operationen, das Alter von 80 Jahren oder älter, die Vorgeschichte von Lungenerkrankungen und die Vorgeschichte der kongestiven Herzinsuffizienz als Variablen identifizierte, die ein erhöhtes Risiko für die perioperative Mortalität bergen. 6

Stylopoulos et al. stellten die Idee in Frage, dass asymptomatische PEH repariert werden sollte, um lebensbedrohliche Komplikationen zu vermeiden, indem sie sich für einen konservativeren Ansatz einsetzen. Unter Verwendung eines Markov Monte Carlo-Analysemodells verfolgten die Autoren eine hypothetische Kohorte asymptomatischer und minimal symptomatischer Patienten und Ergebnisse, die mit einer elektiven laparoskopischen Reparatur und einer konservativen wachsamen Wartestrategie verbunden sind. Wenn das Fortschreiten der Symptome konstant und altersabhängig ist, beträgt das Risiko, bei einem 65-jährigen Patienten lebensbedrohliche Symptome zu entwickeln, 18% oder 1,1% pro Jahr. 7 Unter der Annahme einer Mortalität von Notoperationen von 5,4% aus gepoolten Daten und der Datenbank Nationwide Inpatient Sample (NIS) betrug das Gesamtrisiko des Todes durch wachsames Warten etwa 1%, ähnlich der gepoolten Schätzung von 1,38% für die elektive laparoskopische Reparatur. 7 Wachsames Warten war für 83% der Patienten in der Analyse die optimale Behandlungsstrategie.

Obwohl paraösophageale Hernien zunächst über einen offenen transabdominalen oder transthorakalen Ansatz repariert wurden, hat sich die laparoskopische Reparatur inzwischen zum Standard für die Versorgung entwickelt. Zu den Vorteilen der laparoskopischen PEH-Reparatur gehören weniger postoperative Schmerzen, kürzere Aufenthaltsdauer, schnellere Genesung und Verbesserung der Lebensqualität. 8 Patienten, die sich einer laparoskopischen paraösophagealen Hernienreparatur unterziehen, haben auch weniger allgemeine Komplikationen, weniger Bedarf an Intensivpflege und weniger 30-tägige Wiederaufnahmen zusätzlich zu den oben genannten Vorteilen. 9 Mungo et al. untersuchten die NSQIP-Datenbank mit 8186 Patienten, die sich einer PEH (laparoskopisch vs. offen) unterzogen hatten, und entdeckten eine Gesamtmortalität von 30 Tagen von 0,92% (2,6% offen, 0,5% laparoskopisch) mit signifikant geringerer Morbidität bei laparoskopischer Reparatur, selbst nach Anpassung an aufkommende Fälle. 10 Fullem et al. wiederholten diese Ergebnisse nach Prüfung der NIS-Datenbank (23.514 Patienten) und kamen zu dem Schluss, dass die laparoskopische Reparatur mit einer geringeren Mortalität im Vergleich zu einem offenen Ansatz bei der unkomplizierten PERI-Reparatur verbunden ist (0,57% gegenüber 1,34%). 11

Die Zugabe einer Fundoplikatio nach der Reparatur hilft, postoperative Refluxsymptome zu minimieren. Obwohl die Reduktion der Hernie und die Mobilisierung des Magens in eine normale anatomische Position allein die Refluxsymptome signifikant reduziert (54,6% bis 18,2%, P = 0,011), zeigt die Zugabe einer Fundoplikatio eine noch stärkere Reduktion dieser Symptome (67,7% bis 5,4%, P < 0.001).12 Fundoplikation hat keinen Einfluss auf die Verringerung des Wiederauftretens von Hernien, obwohl postuliert wurde, dass der Wickel hilft, den Magen im Bauch zu verankern. Die Fundoplikatio sollte bei Patienten mit präoperativer Dysphagie oder abnormaler Manometrie, die auf eine Ösophagusdysmotilität hindeutet, vermieden werden.

Die paraösophageale Hernienreparatur bietet fast zwei Dritteln der Patienten eine vollständige Linderung der Symptome und verbessert die Lebensqualität erheblich. 13 Lidor et al. fanden eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität nach chirurgischen Reparaturen. Alle individuellen Symptome verbesserten sich signifikant, mit Ausnahme von frühem Sättigungsgefühl, Übelkeit, Schmerzen beim Schlucken und Blähungen/Gasen nach 36 Monaten.14 Diese Symptome zeigten immer noch eine Verbesserung, obwohl sie statistisch nicht signifikant waren. Fast alle Patienten mit postoperativen Sodbrennen-Symptomen lassen sich mit der PPI-Therapie leicht kontrollieren und müssen nur sehr selten erneut operiert werden.

Der Nachteil der laparoskopischen Reparatur im Vergleich zu einem offenen Ansatz ist eine höhere Rate an radiographischen Rezidiven. Es wird angenommen, dass die offene Operation die Entwicklung von Adhäsionen erleichtert, die den Magen in einer intraabdominalen Position verankern können. Die laparoskopische Reparatur hat ein geschätztes radiographisches Rezidiv von etwa 27% nach 1 Jahr, aber sehr selten sind diese Rezidive symptomatisch und erfordern eine erneute Operation. 14 Einige Studien haben vorgeschlagen, dass die Hinzufügung einer Ggastropexie dazu beiträgt, die Rezidivraten zu reduzieren, aber die Beweise sind gemischt. 14-16 Eine Meta-Analyse laparoskopischer Netzreparaturen zeigte verbesserte Hernienrezidivraten im Vergleich zur primären Reparatur (12,1% vs. 20,5%). 17 Selbst wenn sie auf Studien mit mindestens 2 Jahren Follow-up beschränkt waren, gab es eine verringerte Rezidivrate (11,5% gegenüber 25,4%). 17 Nicht alle Studien waren jedoch in der Lage, die Feststellung zu replizieren, dass die Reparatur mit biologischem Netz das langfristige Wiederauftreten verringert. Oelschlager et al. fanden heraus, dass die Rezidivraten nach 6 Monaten in der Netzgruppe niedriger waren, aber es gab keinen Unterschied zwischen biologischer Netzreparatur und primärer Crural Reparatur nach 5 Jahren. 18 Die Verwendung von Netzen und die Sicherheit seiner Verwendung waren ebenfalls Gegenstand von Diskussionen. Eine Analyse der NSQIP-Datenbank ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied in der 30-Tage-Mortalität oder der sekundären Morbidität bei laparoskopischen Reparaturen mit und ohne Netzplatzierung. 19 Eine Netzreparatur sollte in Betracht gezogen werden, wenn die ländlichen Muskeln für eine primäre Reparatur zu geschwächt sind.

Wir haben laparoskopische Standardgeräte mit nicht resorbierbarem Netz verwendet.

Wir haben nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

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