Colectomia Laparoscópica Direita com Anastomose Ileocólica

CAPÍTULO 1

Olá, sou o Dr. Rattner. Hoje vamos fazer uma colectomia direita laparoscópica em em um homem de meia-idade que foi encontrado para ter um grande pólipo irressecável em sua ascendente dois pontos e, aliás, também tinha um tumor carcinoide na válvula ileocecal. A maneira como vamos fazer isso é posicioná-lo de forma que seu o braço esquerdo está dobrado. Eu e meu assistente ficaremos no lado esquerdo do paciente. Vamos colocar os quatro trocartes na posição padrão. E geralmente, fazemos isso de forma medial para lateral, então tentamos identificar o pedículo ileocólico, dissecá-lo perto de sua origem, transeccioná-lo e, em seguida, desenvolvê-lo espaço retroperitoneal, elevando o cólon direito e seu mesentério fora do duodeno, e então retire a flexura hepática. Mobilizar as inserções laterais é o nosso último passo. Uma vez que temos tudo livre, eu costumo fazer um anastomose extracorpórea. Eu realmente não acho que haja muita diferença entre intra e extracorpóreo em termos de qualquer função, dor ou qualquer outra coisa. Nós damos um bloco TAP antes de fazer uma incisão. Isso realmente ajuda no controle da dor pós-operatória. Usamos um pós-operatório do caminho ERAS e, uma vez feito tudo isso, vamos exteriorizar, mobilizar e desvascularizar totalmente o cólon, construir uma anastomose grampeada, colocar o intestino de volta no abdômen, feche a incisão e pronto. Geralmente, o paciente vai para casa em alguns dias depois.

CAPÍTULO 2

Posso obter um trocarte de 12 mm, por favor? Okie dokie. Vamos. Então, vamos dar uma olhada ao redor. Ok, vamos ter uma faca, por favor. Trocarte de 5 mm. Steven, coloque um trocarte aqui. Linha média lá embaixo. Incisão vertical. Ah, sim, incisão vertical, trocarte de 5 mm. Você sabe se - sim, isso é perfeito ali mesmo, e se não passar, colocaremos os 12. E deixe isso lá por apenas um segundo. Essa é uma boa ilustração. Ok, faca, por favor, e um 12. Bem ali. Ok, faca por favor e um 5. Coloque isso aqui, sim. Talvez um pouco mais central, você sabe, provavelmente está tudo bem lá em algum lugar. Ok, as luzes da sala se apagam ou ficam verdes, por favor. Steven, vamos trocar de lugar a partir de um minuto, ok? Gire a mesa totalmente em minha direção. Na verdade, geralmente como eu coloco essa porta quando a tenho, é que eu coloquei o esquerdo, e Use a pinça intestinal. Sim, e use isso para ajudar, sim.

CAPÍTULO 3

Ok, vamos ver se conseguimos isso. Há o íleo terminal aqui. Quando for - vamos falar por aqui por apenas um segundo. Pegue isso e coloque isso em um trecho aqui. Você precisa puxar o - na verdade, eu não estou acostumado para ser o cirurgião aqui. Estou acostumado a ajudar vocês. Coloque isso em um trecho. Isso é alongamento suficiente? Um pouco mais - assim. Vamos pegar tudo essas coisas fora do caminho aqui embaixo. Abra um - oh, é o duodeno bem ali. Sim. Cólon transverso, bem aqui. Vamos tirar isso do caminho. Avalie nosso íleo terminal por um segundo, certifique-se de que está livre, o que é. Ok, precisamos encontrar alongamento. Como aquele. Então você precisa pegar novamente, veja aqui. Sim, claro. Empurre isso. Bem ali? Bom, agora olhe para baixo às 6 horas - mais, mais. Isso é bom lá embaixo. Vou pegar uma coisa regular, ou uma garra em branco. E abra o endo-GIA, branco 45, por favor. Branco 45, por favor, agora. Ok, então vamos começar apenas tomando o pedículo vascular ileocólico, abrir o peritônio que o recobre, identificar a borda do duodeno.

Vamos fazer isso de novo. Apenas trabalhando aqui. Vamos começar aqui.

Deixe ir por apenas um segundo. Estique isso um pouco - há um pouco de cólon direito redundante. Por que você não agarra pela flexão. Aqui está a tatuagem. Agarre isso - estique isso em direção ao teto - ou bom, assim mesmo. Isso é excelente. Vamos ver se você não consegue acertar essa cólica no alongamento aqui. Sim. Vamos lá. Tudo isso é gordura retroperitoneal aqui embaixo. Chegue um pouco mais perto. Vamos continuar subindo e liberando o duodeno aqui, ok? Você tem um harmônico, por favor? Onde está aquele agarrador de intestino de novo, por favor? Okey. Isso parece um - este navio aqui - Precisamos aceitar isso ou não? Queremos salvar isso? Onde está a tatuagem? A tatuagem está bem aqui, certo? Sim, é lá atrás, então não precisamos aceitar isso. Isso é o que você quer ver - este mesentério bonito e brilhante bem ali. Então, todo esse pequeno flim flam aqui pode ir. E isso deve nos deixar apenas mesentério. Últimas palavras famosas. Ok, Harmonic, de novo. No momento, acho que chegamos ao ponto em que podemos simplesmente passar. Eu tenho alguns pequenos fios ali, e este é um ponto claro. Então deve ser capaz de passar, steven, bem aqui, certo? Certo. Você não acha? Eu acho. Fique onde está. Esta é apenas uma ótima exposição. É lindo. Levante o duodeno. Eu acho que você está bem. Ok, bom. Vamos para o outro lado.

Assim. Eu vou te dar isso. Vamos negociar. Então eu vou te dar o Harmônico, E você vai derrubar a flexura hepática. E estamos quase terminando. Então, vamos ver aqui - este é o meu buraco. Bem aqui. Aproxime-se. Vê essas coisas claras aqui em cima? Vá direto por isso. A hemostasia está próxima da piedade Na cirurgia laparoscópica de qualquer maneira. Então veja essas coisas aqui embaixo vai ter que rolar um pouco também, eu acho, puxe para trás e deixe-me ver o duodeno com certeza. O duodeno está lá. Ok, sim. Então isso tem que ir - todas essas coisas aqui têm que ir.

Sim, vamos pegar os acessórios laterais primeiro, E então tudo o que nos resta é o material por baixo. Vamos ver se consigo fazer isso acontecer. Tudo bem aqui, ou você quer? Sim, você pode ir logo abaixo, sim. Veio por aqui? Sim. E então vá para aquela área clara, ok? Vamos ficar um pouco mais longe da parede do cólon. Sim, bem ali, bom. Tudo através de todas essas coisas - sim, perfeito. Mova esta mão para cima. Recue um pouco. Vamos ver o que estamos segurando aqui. Vê todas essas coisas cinematográficas lá? Sim. Apenas trabalhe seu caminho através disso. Mesmo até a parte inferior da tela onde está o Xenon 300, Tudo isso tem que ir, sim. Parece bom. Então, na parte inferior, há outro. Sim, voltaremos a isso em um minuto. Nós apenas temos que nos conectar os pontos de - e certifique-se de estamos no mesmo plano que a outra dissecação ou estaremos em dois planos diferentes. Vamos terminar de trazer isso aqui, E então tudo o que nos resta é essa coisa lá. Aí está o seu apêndice. Então você está até o ceco ali. Okey? Deixe-me tirar isso do seu caminho. Bom. Essa será a veia gonadal, bem abaixo de você. Aproxime-se do apêndice, ok. O que é aquilo? Perto do apêndice. Perto, sim. Tudo bem, vamos mudar para o outro lado agora, porque seu ângulo é ruim. Há os vasos. Recupere os dois pontos aqui. Ok, mude. Você vai aceitar isso agora. Você pega este. Este aqui. Então você quer liberar o íleo terminal agora e depois volte até o apêndice, ok? Ainda tenho que colocar essas coisas aqui. Então, se você rolar dessa maneira, Devemos começar a ver nossa outra dissecação aqui, certo? Bem ali. Então esses são gonadals, então o ureter vai ser apenas medial para isso. Sim. Parece muito bom lá. Vamos voltar por aqui por um minuto, Limpe isso um pouco melhor. Então, aí está você ali mesmo. Sim. O que significa que é seguro levar aqui. Ilustrações muito boas de coisas. Ok, isso deve terminar isso aqui, certo? Últimas palavras famosas. Ok, devemos estar completamente livres agora. Tudo bem, então, vamos limpar o escopo por um segundo e tire aquele ponto borrado dele. Sim, claro. Ok, vamos levantar essa coisa, e colocá-lo no ar e ter certeza que não há nada que ainda esteja intacto. Devemos ser capazes de ver completamente até o outro lado. Então você quer pegar aqui. Eu não tive que fazer um desses sozinho em algum tempo, é meio divertido. Quase esqueci como fazer. Você pode puxar isso para mim? Bom. Sim, isso é bom. Acho que conseguimos o que precisamos aqui. Tudo bem, tudo bem. Tudo bem, por que você não vai para o outro lado da mesa.

CAPÍTULO 4

E vamos fazer o bloco TAP do seu lado antes de girarmos. Então, vamos ter o material do bloco TAP. Você se lembra de como fazer isso? Fizemos isso juntos? Sim. Okey. Então esta é a 12ª costela - está bem aqui, ok? Então, vamos direto para a ponta da 12ª costela. Deixe-me ter uma compreensão, por favor? Você pode ver bem? Salte o dedo para mim por um minuto. Estou bem aqui. Deixe-me ter o Vicryl 0 no passe, e deixe-me pegar uma pinça contundente, por favor.

Essa é a válvula ileocecal, bem ali. Almofada de gordura ileocecal, bem ali. Okey. Desligue tudo, exceto as coisas laparoscópicas, por favor. Faca de pele, por favor. Bovie. Aí está o nosso pedículo. Você tem um par de toalhas, por favor - toalhas azuis? Você pode sentir as lesões? Está bem aqui - sinta - está bem ali. Oh sim, sim, com certeza.

Vamos limpar o mesentério, digamos aqui em cima, em algum lugar. Okey. Então é aqui que está o carcinoide, bem aqui. Então, podemos vir aqui talvez esteja bem. Multa E você quer voltar radialmente por aqui. Pode haver um nó Bem ali, então vamos direto para os meus dedos, o alvo. Preserve-o, sim. Você quer outro? Sim, eu faço. Vamos colocar essa outra coisa aqui embaixo, apenas coloque isso lá, Steven. Vai ficar mais bonito. Eu estou nisso Eu costumo amarrar os vasos para ser honesto com você. Schnidt, por favor. Vamos fazer um buraco aqui. Veja este pequeno navio de fliperama aqui? Sim, nem mesmo... Vamos apenas olhar para o fliperama. Você pode ver que há um navio - veja isso Esse loop está todo chegando aqui, então você quer salvá-lo. Vamos fazer um buraco bem aqui, ok? Bovie. Vamos pegar este pequeno navio - este galho, este vaso - apenas limpe este peritônio primeiro, tornar isso muito mais fácil. Schnidt, por favor. Metz. E então você quer 2-0 ou 3-0? Tampouco. 2-0 é melhor. Empate 2-0, por favor, grátis. Pegue um Harmônico ou qualquer outra coisa, e continue descendo por aqui agora. Venha direto para aqui, ok? Certo. Vamos amarrar aquele grande navio lá. Okey. Ok, Schnidt para mim, por favor. 2-0, por favor. Tesoura de sutura. Então isso é o que você quer, bem ali, então podemos finalmente passar por isso com nosso Harmônico.

Ok, tudo bem, então isso é bom aí. Agora, o lado do cólon. Queremos algo... Bom suprimento de sangue, que não é torcido. Tudo isso parece bom por aqui. Então, devemos limpar em algum lugar aqui, Vamos ver. Vamos fazer isso para que não seja todo contorcido - só quer ir por aqui, Steven, eu acho. Eu acho. Ou não. É assim. Então aqui está a tinea, vindo aqui, então isso é perfeito. E então aqui está o navio aqui embaixo. Sim. Okey? Que queremos deixar. Então eu diria que em qualquer lugar aqui vai ficar tudo bem, vamos ver, como isso vai mentir? Só quero suturar grampo a grampo. Por que não limpamos por aqui? Certo. Okey? Vamos limpar isso - será aí que vamos nos deparar, sim. Sim. ILA 100 vezes 2. Ok, vamos limpar isso um pouco, Schnidt, por favor. Eu pensei que ela tinha isso aberto. Eu pensei ter visto isso no início do caso, Cristal, só precisamos dos cartuchos? Sim. Sim, tudo bem. Ok, Schnidt, Schnidt. Metz, por favor, e um 2-0. Amarrar. Vamos pegar 3-0 pops de seda a seguir, por favor. Então isso vai - onde limpamos o intestino delgado, bem aqui. Só quero os dois furos de garfo para combinar, ou é aqui que vamos disparar o grampeador transversal, assim que vai do ponto claro ao ponto claro.

Então, coloque um ponto lá para alinhar isso. Daqui para a tinha? Para a tinha. Bom. Outro ponto, por favor. Você quer tirar isso, ou apenas como...? Encaixe-os. Ok, por favor. Vezes dois. Continue passando por lá. Isso é bom lá - é tudo o que precisamos. Ok, agora vamos fazer nossos furos de garfo. Então é aqui que vamos nos deparar, então vamos fazer o garfo buraco bem aqui, ok? Certo. Ok, isso está dentro. Isso está dentro, ok, vamos fazer a mesma coisa aqui. Ainda não dentro. Passeie direto, direto para baixo. Bom, bom, está dentro. Um pouco mais. Sim, isso em. Ok, vamos pegar o grampeador agora, por favor. Desmonte-o e coloque o menino grande no cólon, e o... Você está definitivamente dentro, certo? Sim. Sim, ok, bom. Isso vai ficar bem - agora parece muito melhor, bom. Deixe-me levantar isso por um segundo. Apenas pegue isso, sim. Certifique-se de que isso seja plano para que você não tenha uma espécie de camada dupla lá. Ok, bom. Vamos ter certeza de que não há nada - sim, tire essa gordura de este canto ali, e pegue a tinea indo na direção certa - então é não torcido. Isso parece muito bom para mim. Matthew - não feliz. Esperar. Lá embaixo, sim. Sim, exatamente. Isso é - isso é melhor. Isso parece melhor, sim. Okey. Sim, bom. Tudo bem, você quer fechá-lo? Sim. Vejamos nossa linha básica. Certifique-se de que nada está sangrando lá. Sem sangue algum. Ok, 3 Allises, por favor.

Então isso vai para isso - isso. Certo. Certifique-se de obter serosa - todas as camadas com uma mordida grande e grossa. Bom - outro. Certifique-se de pegar isso aqui. Mais um no meio, sim. Allis, por favor. E outra carga do grampeador. Eu pensei que tínhamos isso limpo - onde está o nosso local limpo aqui? Está lá atrás? Vamos limpar tudo isso. Acha que podemos ficar desse lado? Vamos fazer isso - dividir tudo isso - limpar isso. Aí está, de volta aqui - essa é a parede intestinal, certo? Só não quero ter nenhum sangramento de qualquer outra coisa. Você quer apenas entrar por aqui, você sabe. Claro, medialmente. Sim. Certo. Eu sou...? Isso deve estar bem lá. Ok, então podemos vir direto aqui. E nossos grampos terminam onde? A linha de grampos termina, bem aqui. Portanto, estamos em ótima forma - muito comprimento. Isso é muito comprimento. Sim, isso é bom aí. Ok, agora eu só quero verificar mais uma vez aqui. Certifique-se de que você tem todos - tudo fora, o que fazemos. Ok, vá em frente e atire. Vamos ter mais um ponto de seda, por favor. Na verdade, os grampos vão até lá, então temos muitos de quarto. Então costure da direita - veja onde está o último grampo? Sim, logo abaixo dele. Venha para o lado ali mesmo. Isso é muito longe exatamente onde o buraco que você está segurando está bem. Sim, tudo bem, bom. Agulha. Perfeito. Agora vamos trocar nossas luvas. Vamos apenas olhar e ver o que está sangrando aqui na esquina. Saindo daqui. Bem ali. Parece cuidar disso, todos os grampos, muito bem formados. Você tem um clipe lá por acaso ou não? Laparoscópico? Sim, sim. É isso que eu quero. Vamos colocar isso direito - Bem ali, ok? Sim. Vamos ver se consigo identificá-lo completamente. Bom, direto, sim. Está bem na ponta do seu clipe. Você provavelmente entendeu. Bom. Você precisa de outro? Sim. Mais um clipe. Bem, pelo menos sabemos os dois pontos O suprimento de sangue é bom, hein? Multa. Sim. Adorando.

CAPÍTULO 5

Posso obter o local agora, em vez de - você sabe, deixe-me fazer isso agora enquanto eu vejo isso tão bem. Bonnie, por favor. Vou levar um também. Local ou Bonnie? Bonnie. Posso ter mais, por favor? Vamos ter um rico, por favor? Uma operação tão boa. Sim, é bom. Agradável e rápido. Você vai levar outro para o topo? Sim, sim, vou apenas colocar alguns pontos apenas para chegar ao nível do umbo, um pouco além disso. Então eu vou ter você corra um para baixo do topo, e feche a pele. Vamos começar do seu lado, eu acho.

CAPÍTULO 6

O caso está todo terminado. Tudo correu bem. Nada particularmente incomum sobre a anatomia ou o próprio procedimento. Espero que o paciente se saia muito bem. Fomos capazes de palpar o tumor carcinoide no íleo terminal quando o exteriorizamos - Eu não vi nenhuma linfadenopatia, e sabemos que o adenoma estava no local marcado por tinta nanquim, que vimos bem laparoscopicamente.