Pricing
Sign Up
  • 1. Einleitung
  • 2. Port-Platzierung
  • 3. Mobilisation des rechten Dickdarms
  • 4. Resektion und Anastomose
  • 5. Schließung
  • 6. Bemerkungen nach dem Op
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

Laparoskopische Rechtskolektomie mit ileokoler Anastomose

36190 views

Joshua M. Harkins1; David Rattner, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Rattner. Heute werden wir eine laparoskopische rechte Kolektomie durchführen an einem Mann mittleren Alters, bei dem festgestellt wurde, dass er ein großer, inoperabler Polyp in seinem aufsteigenden Dickdarm und hatte übrigens auch eine Karzinoidtumor an der Ileozökalklappe. Die Art und Weise, wie wir dies tun werden, besteht darin, ihn so zu positionieren, dass seine Der linke Arm ist eingezogen. Sowohl ich als auch meine Assistentin werden auf dem auf der linken Seite des Patienten. Wir werden die vier Trokare in Standardposition bringen. Und in der Regel tun wir dies in der medialen bis lateralen Art und Weise, Also versuchen wir, den ileokolischen Stiel zu identifizieren, ihn in der Nähe von seinen Ursprung, durchkreuzen und dann entwickeln den retroperitonealen Raum, die Anhebung des rechten Dickdarms und sein Mesenterium vom Zwölffingerdarm ab, und dann die Leberflexur abbauen. Die Mobilisierung der seitlichen Befestigungen ist unser letzter Schritt. Sobald wir alles frei haben, mache ich in der Regel eine extrakorporale Anastomose. Ich finde nicht wirklich, dass es einen großen Unterschied gibt zwischen intra- und extrakorporal in Bezug auf entweder der Funktion, des Schmerzes oder irgendetwas anderes. Wir geben einen TAP-Block bevor Sie einen Schnitt machen. Dies hilft wirklich bei der postoperativen Schmerzkontrolle. Wir verwenden einen ERAS-Pfad nach der Operation, und sobald das alles erledigt ist, wir werden exteriorisieren, den Dickdarm vollständig zu mobilisieren und zu devaskularisieren, Konstruieren Sie eine geklammerte Anastomose, legen Sie den Darm zurück in den Bauch, den Schnitt schließen, und dann sind wir fertig. In der Regel wird der Patient nach Hause gehen in ein paar Tagen danach.

KAPITEL 2

Kann ich bitte einen 12-mm-Trokar bekommen? Okie dokie. Auf geht es. Schauen wir uns also einfach mal um. Okay, lass uns bitte ein Messer haben. 5-mm-Trokar. Steven, lege hier einen Trokar hin. Mittellinie da unten. Vertikaler Einschnitt. Ach ja, vertikaler Einschnitt, 5-mm-Trokar. Weißt du, ob - ja, das ist perfekt Genau dort, und wenn es nicht durchgeht, setzen wir die 12 ein. Und lassen Sie das einfach für eine Sekunde liegen. Das ist ein gutes Beispiel. Okay, Messer bitte, und eine 12. Genau da. Okay, bitte Messer und eine 5. Sag das hier raus, ja. Vielleicht ein bisschen zentraler, weißt du, es ist wahrscheinlich in Ordnung da drin irgendwo. Okay, das Licht im Zimmer aus oder auf Grün gehen, bitte. Steven, lass uns von einer Minute an die Plätze tauschen, okay? Drehe den Tisch ganz in meine Richtung. Eigentlich normalerweise, wie ich diesen Port setze, wenn ich ihn habe, Setze ich die linke, und Verwenden Sie den Darmgreifer. Ja, und nutze das, um irgendwie zu helfen, ja.

KAPITEL 3

Okay, mal sehen, ob wir das hinbekommen. Hier befindet sich das terminale Ileum. Wenn es so weit ist - lassen Sie uns hier für eine Sekunde auf diese Weise eingehen. Schnappen Sie sich das und legen Sie es hier auf eine Strecke. Du musst die ziehen - eigentlich bin ich es nicht gewohnt hier der Chirurg zu sein. Ich bin es gewohnt, euch zu helfen. Stellen Sie dies auf eine Strecke. Reicht das aus? Ein bisschen mehr - so in etwa. Lass uns einfach alles holen dieses Zeug hier unten aus dem Weg geräumt. Öffne einen - oh, es ist der Zwölffingerdarm. Ja. Colon quer, genau hier. Lassen Sie uns das aufschreiben und aus dem Weg räumen. Begutachten Sie unser terminales Ileum für eine Sekunde, stellen Sie sicher, dass es frei ist, was es auch ist. Okay, wir müssen Dehnung finden. So. Sie müssen also erneut zugreifen, siehe hier. Ja, klar. Schieben Sie das. Genau da? Gut, jetzt schau mal um 6 Uhr runter - mehr, mehr. Das ist gut da unten. Ich nehme einen normalen oder einen leeren Greifer. Und bitte den Endo-GIA, weiß 45, öffnen. Weiß 45, bitte, jetzt. Okay, wir fangen einfach damit an Entnahme des ileokolischen Gefäßstiels, das darüber liegende Bauchfell öffnen, Identifiziere den Rand des Zwölffingerdarms.

Lassen Sie uns das noch einmal aufgreifen. Ich arbeite nur hier oben herum. Fangen wir hier an.

Lass für eine Sekunde los. Dehnen Sie das ein wenig aus - es gibt ziemlich viel redundanten rechten Doppelpunkt. Warum greifst du nicht an der Beugung zu. Hier ist das Tattoo. Schnapp dir das - strecke es zur Decke hoch - oder gut, einfach so. Das ist ausgezeichnet. Mal sehen, ob du diese Kolik hier nicht richtig machen kannst. ja. Lass uns dorthin gehen. Das ist alles retroperitoneales Fett hier unten. Kommen Sie ein bisschen näher. Lass uns weiter nach oben kommen und den Zwölffingerdarm hier drinnen freimachen, okay? Hast du bitte eine Harmonie? Wo ist der Darmgreifer nochmal, bitte? Okay. Das sieht aus wie ein - dieses Schiff hier - Müssen wir das nehmen oder nicht? Wollen wir das retten? Wo ist das Tattoo? Das Tattoo ist hier weit drüben, oder? Ja, es ist weit hinten, also müssen wir das nicht nehmen. Das ist es, was Sie sehen wollen - dieses schöne, glänzende Mesenterium genau dort. Also kann der ganze kleine Flim Flam hier drin weg. Und damit sollte uns nur noch das Mesenterium übrig bleiben. Berühmte letzte Worte. Okay, schon wieder harmonisch. Im Moment denke ich, dass wir an dem Punkt angelangt sind, an dem wir einfach durchkommen können. Ich habe ein paar kleine Strähnen genau dort, und das ist eine klare Stelle. Sollte also in der Lage sein, durchzukommen, steven, Genau hier, oder? Sicher. Findest du nicht? Ich denke. Bleiben Sie, wo Sie sind. Das ist einfach eine großartige Belichtung. Es ist wunderschön. Hebe den Zwölffingerdarm an. Ich denke, du bist okay. Okay, gut. Gehen wir auf die andere Seite.

Hier lang. Ich werde Ihnen das geben. Lassen Sie uns handeln. Also gebe ich dir die Harmonische, Und du wirst die Leberflexur abbauen. Und wir sind fast fertig. Also mal sehen - das ist mein Loch. Genau hier. Kommen Sie näher. Siehst du dieses klare Zeug hier oben? Gehen Sie das direkt durch. Hämostase steht der Frömmigkeit am nächsten In der laparoskopischen Chirurgie sowieso. Also seht euch das Zeug hier unten an wird auch ein bisschen rollen müssen, denke ich, Ziehen Sie sich zurück und lassen Sie mich nur den Zwölffingerdarm sehen. Der Zwölffingerdarm ist da. Okay, ja. Das muss also weg - all das Zeug hier drüben muss weg.

Ja, nehmen wir zuerst die seitlichen Befestigungen, Und dann bleibt uns nur noch das Zeug darunter. Mal sehen, ob ich das umsetzen kann. Alles in Ordnung, oder willst du doch? Ja, du kannst direkt darunter gehen, ja. Kommen Sie auf diese Weise hoch? Ja. Und dann geh in diesen freien Bereich, okay? Bleiben wir etwas weiter weg von der Dickdarmwand. Ja, genau da, gut. Durch all das Zeug hindurch - ja, perfekt. Bewege diese Hand nach oben. Gehen Sie ein wenig zurück. Mal sehen, woran wir hier festgehalten werden. Siehst du all dieses filmische Zeug da drin? ja. Arbeite dich da einfach durch. Sogar bis zum unteren Rand des Bildschirms wo sich der Xenon 300 befindet, All das muss weg, ja. Sieht gut aus. Unten gibt es dann noch einen. Ja, darauf kommen wir gleich zurück. Wir müssen uns nur verbinden die Punkte von - und stellen Sie sicher, dass Wir befinden uns in der gleichen Ebene wie die andere Sektion Oder wir befinden uns in zwei verschiedenen Ebenen. Lassen Sie uns das hier zu Ende bringen, Und dann haben wir nur noch das Zeug da. Da ist dein Blinddarm. Du bist also den ganzen Weg hinunter zum Blinddarm da drüben. Okay? Lassen Sie mich das aus dem Weg räumen. Gut. Das wird die Gonadenvene sein, direkt unter dir. Nähern Sie sich dem Blinddarm, okay. Was ist das? In der Nähe des Blinddarms. Nah dran, ja. In Ordnung, wechseln wir jetzt in die andere Richtung, denn Ihr Winkel ist schlecht. Da sind die Gefäße. Holen Sie den Doppelpunkt hier wieder hoch. Okay, wechsle. Du wirst das jetzt nehmen. Du nimmst diesen. Das hier hier. Sie möchten also das terminale Ileum befreien ab und zu wiederkommen Bis zum Blinddarm, okay? Ich muss das Zeug noch hier runterholen. Wenn Sie das also auf diese Weise drehen, Wir sollten anfangen, unsere andere Sektion hier oben zu sehen, oder? Genau da. Das sind also Gonaden, Der Harnleiter wird also nur medial sein dazu. Ja. Sieht dort ziemlich gut aus. Kommen wir für eine Minute auf diesen Weg zurück, Reinigen Sie das etwas besser. Da ist also dein Harnleiter. Ja. Whic bedeutet, dass es sicher ist, dies hier aufzunehmen. Wirklich schöne Illustrationen von Sachen. Okay, das sollte das hier hier beenden, oder? Berühmte letzte Worte. Okay, wir sollten jetzt völlig frei sein. In Ordnung, also lassen Sie uns das Zielfernrohr für eine Sekunde reinigen und den verschmierten Fleck davon entfernen. Ja, klar. Okay, lass uns das Ding hochheben, und es in die Luft zu bringen und sicherzustellen, dass dass es nichts gibt, was noch intakt ist. Wir sollten in der Lage sein, vollständig zu sehen auf die andere Seite. Du willst also hier reinschnappen. So etwas musste ich schon lange nicht mehr selbst machen, Es macht irgendwie Spaß. Fast hätte ich vergessen, wie es geht. Kannst du das für mich ziehen? Gut. Ja, das ist gut. Ich denke, wir haben hier bekommen, was wir brauchen. In Ordnung, okay. In Ordnung, warum gehst du nicht auf die andere Seite des Tisches?

KAPITEL 4

Und lassen Sie uns den TAP-Block auf Ihrer Seite machen, bevor wir drehen. Kommen wir also zu den TAP-Blöcken. Erinnerst du dich, wie das geht? Haben wir das zusammen gemacht? ja. Okay. Das ist also die 12. Rippe - ist genau hier, okay? Wir gehen also bis zur Spitze der 12. Rippe hinauf. Lass mich bitte einen Greifer haben? Siehst du, okay? Lass deinen Finger für eine Minute für mich wippen. Ich bin genau hier. Lass mich die 0 Vicryl auf dem Pass haben, Und lassen Sie mich bitte einen stumpfen Greifer besorgen.

Das ist die Ileozökalklappe, genau dort. Ileocecal Fettpolster, genau da. Okay. Schalten Sie bitte alles aus, außer dem laparoskopischen Zeug. Hautmesser, bitte. Bovie. Da ist unser Stiel. Haben Sie bitte ein paar Handtücher - blaue Handtücher? Können Sie die Läsionen fühlen? Es ist genau hier - fühlen Sie es - es ist genau da. Oh ja, ja, auf jeden Fall.

Wir werden das Mesenterium säubern, sagen wir hier oben, irgendwo. Okay. Hier ist also das Karzinoid, genau hier. Also können wir vielleicht direkt hierher kommen, ist in Ordnung. Fein Und du willst auf diese Weise radial zurückgehen. Möglicherweise gibt es einen Knoten Genau dort, also gehen wir direkt zu meinen Fingern, dem Ziel. Bewahren Sie es auf, ja. Willst du noch einen? Ja tue ich. Lass uns das andere Ding hier unten unterbringen, einfach Leg das da rein, Steven. Es wird schöner aussehen. Ich bin dran Normalerweise binde ich die Gefäße, um ehrlich zu sein. Schnidt, bitte. Lassen Sie uns hier ein Loch machen. Siehst du dieses kleine Arkadenschiff hier? Ja, nicht einmal... Schauen wir uns nur die Spielhalle an. Du kannst sehen, dass da ein Gefäß ist - sieh dir das an Diese Schleife kommt hier auf, also möchten Sie das speichern. Wir machen hier ein Loch, okay? Bovie. Wir nehmen dieses kleine Schiff - diesen Zweig, dieses Gefäß - reinigen Sie einfach zuerst dieses Bauchfell, Machen Sie es viel einfacher. Schnidt, bitte. Metz. Und dann willst du 2:0 oder 3:0? Entweder. 2:0 ist besser. 2:0-Unentschieden, bitte, frei. Nimm eine Harmonie oder was auch immer, Und gehen Sie jetzt einfach hier runter. Komm gleich hierher, okay? Sicher. Wir werden das große Schiff dort festbinden. Okay. Okay, Schnidt zu mir, bitte. 2:0, bitte. Nahtschere. Das ist also das Zeug, das du willst, genau da, damit wir das endlich mit unserer Harmonic durchgehen können.

Okay, in Ordnung, das ist gut so. Nun zur Doppelpunktseite. Wir wollen etwas... Gute Blutversorgung, die nicht verdreht wird. Das sieht hier alles gut aus. Sollen wir also irgendwo hier drinnen aufräumen, Mal sehen. Lassen Sie uns das so machen, dass es nicht ist alles verzerrt - will nur diesen Weg gehen, Steven, glaube ich. Denke ich. Oder nicht. Das geht so. Hier ist also die Tinea, die hier daherkommt, das ist perfekt. Und hier ist das Schiff hier unten. Ja. Okay? Und das wollen wir lassen. Also würde ich sagen, dass alles hier drin in Ordnung sein wird, Mal sehen, wie das gehen wird? Ich möchte nur Heftklammer an Heftklammer nähen. Warum räumen wir hier nicht gleich ab? Sicher. Okay? Lassen Sie uns das aufräumen - das wird der Punkt sein, an dem wir darauf stoßen werden, ja. Ja. ILA 100 mal 2. Okay, lass uns das ein bisschen aufräumen, Schnidt, bitte. Ich dachte, sie hätte das offen. Ich glaubte zu sehen, dass am Anfang des Falles, Crystal, wir brauchen nur die Patronen? ja. Ja, okay. Okay, Schnidt, Schnidt. Metz, bitte, und ein 2:0. Binden. Als nächstes nehmen wir bitte 3-0 Silk Pops. Das wird also gehen - wo haben wir die Dünndarm, genau hier. Ich will nur die beiden passende Gabellöcher, Oder das ist der Punkt, an dem wir letztendlich die Querhefter, so dass es von klarer Stelle zu klarer Stelle geht.

Setze also einen Stich dorthin, um das auszurichten. Von hier zur Tinea? Zur Tinea. Gut. Noch eine Masche, bitte. Willst du diese knipsen, oder einfach so...? Schnappen Sie sie. Okay, schnapp bitte. Mal zwei. Fahren Sie da weiter durch. Das ist gut da - das ist alles, was wir brauchen. Okay, jetzt machen wir unsere Gabellöcher. Das ist also der Punkt, an dem wir darauf stoßen werden, Also lass uns die Gabel machen Loch genau hier, okay? Sicher. Okay, das ist drin. Das ist drin, okay, lass uns hier das Gleiche machen. Immer noch nicht drin. Schlendern Sie direkt hinein, geradeaus nach unten. Gut, gut, das ist drin. Ein bisschen mehr. Ja, das ist drin. Okay, lass uns jetzt bitte den Hefter nehmen. Nehmen Sie es auseinander und stecken Sie einfach den großen Jungen in den Dickdarm, und die... Du bist auf jeden Fall dabei, oder? ja. Ja, okay, gut. Das wird in Ordnung sein - jetzt sieht es viel besser aus, gut. Lassen Sie mich das kurz aufheben. Nimm das einfach auf, ja. Achte darauf, dass es flach ist, damit du dort keine doppelte Schicht bekommst. Okay, gut. Lass uns sicherstellen, dass es nichts gibt - ja, lass dieses Fett raus diese Ecke genau dort, und hol dir die Tinea in die richtige Richtung zu gehen - es ist also nicht verdreht. Das sieht für mich ziemlich gut aus. Matthew - nicht glücklich. Abwarten. Da unten, ja. Ja, genau. Das ist - das ist besser. Das sieht besser aus, ja. Okay. Ja, gut. In Ordnung, willst du es schließen? Ja. Schauen wir uns unsere Grundnahrungsmittellinie an. Achte darauf, dass dort nichts blutet. Überhaupt keine Blutungen. Okay, 3 Allises, bitte.

Das wird also zu diesem - jenem führen. Rechts. Achte darauf, dass du Serosa bekommst - alle Schichten mit einem großen Biss, stückigem Biss. Gut - noch einer. Stellen Sie sicher, dass Sie dies bis hierher abholen. Noch eins in der Mitte, ja. Allis, bitte. Und noch eine Ladung Hefter. Ich dachte, wir hätten das sauber - wo ist unsere saubere Stelle hier? Ist es da hinten? Lassen Sie uns das alles aufräumen. Glaubst du, wir können diese Seite bekommen? Lasst uns das tun - das alles aufteilen - sauber machen. Bitteschön, wieder hier rein - das ist die Darmwand, oder? Ich möchte einfach keine Blutungen von irgendetwas anderem haben. Du willst einfach nur reinkommen Hier durch, weißt du. Klar, medial. Ja. Sicher. Bin ich...? Das sollte dort in Ordnung sein. Okay, dann können wir hier direkt rüberkommen. Und wo enden unsere Grundnahrungsmittel? Die Heftklammer endet genau hier. Wir sind also gut in Form - viel Länge. Das ist eine Menge Länge. Ja, das ist gut so. Okay, jetzt will ich hier nur noch einmal nachsehen. Stellen Sie sicher, dass Sie alle - alles raus, was wir auch tun. Okay, los geht's. Lass uns bitte noch einen Seidenstich machen. Eigentlich gehen die Grundnahrungsmittel den ganzen Weg nach unten, also haben wir genug des Raumes. Also von rechts nähen - siehst du, wo die letzte Klammer ist? Ja, direkt darunter. Komm zur Seite, genau dort. Das ist zu weit zurück, Genau dort, wo das Loch, das du hochhältst, in Ordnung ist. Ja, das ist in Ordnung, gut. Nadel. Perfekt. Jetzt wechseln wir unsere Handschuhe. Schauen wir mal, was hier an der Ecke blutet. Ich komme hier raus. Genau da. Scheint sich darum zu kümmern, Alle Klammern, ziemlich gut geformt. Hast du zufällig einen Clip dort oder nicht? Laparoskopisch? Ja, ja. Das ist es, was ich will. Lassen Sie uns das einfach richtig anbringen - Mittendrin, okay? Ja. Mal sehen, ob ich es vollständig identifizieren kann. Gut, gerade, ja. Es befindet sich direkt an der Spitze Ihres Clips. Sie haben es wahrscheinlich verstanden. Gut. Du brauchst noch einen? ja. Noch ein Clip. Nun, zumindest kennen wir den Doppelpunkt Die Blutversorgung ist gut, oder? Fein. Ja. Ich liebe es.

KAPITEL 5

Kann ich jetzt das Lokale bekommen, anstatt - Sie wissen schon, lassen Sie mich das jetzt einfach tun während ich es so gut sehe. Bonnie, bitte. Ich nehme auch einen. Lokal oder Bonnie? Hübsch. Kann ich bitte mehr haben? Lass uns einen Rich haben, bitte? So eine schöne Operation. Ja, es ist schön. Schön schnell. Nimmst du noch einen für die Spitze? Ja, ja, ich werde nur ein paar Stiche machen, nur um auf das Umbo-Niveau zu kommen, ein kleines Stück dahinter. Dann hab ich dich Lauft einen von oben runter, und schließen Sie die Haut. Fangen wir auf Ihrer Seite an, denke ich.

KAPITEL 6

Der Koffer ist fertig. Alles hat reibungslos geklappt. Nichts besonders Ungewöhnliches an der Anatomie oder das Verfahren selbst. Ich erwarte, dass es dem Patienten wirklich ganz gut geht. Wir waren in der Lage, um den Karzinoidtumor abzutasten im terminalen Ileum, als wir es exteriorisiert haben - Ich habe keine Lymphadenopathie gesehen, Und wir wissen, dass das Adenom an der Stelle war gezeichnet von Tusche, die wir laparoskopisch gut sehen konnten.