İleokolik Anastomozlu Laparoskopik Sağ Kolektomi

Kolonik polipler, kolonik mukozanın yüzeyinden çıkan çıkıntılardır. Çoğu asemptomatik ve iyi huyludur. Zamanla, bazı kolonik polipler kansere dönüşür. Kolorektal polipler non-neoplastik ve neoplastik olarak sınıflandırılır. Neoplastik olmayan polipler arasında hiperplastik, inflamatuar ve hamartomatöz polipler bulunur. Genellikle zararsızdırlar ve kanserli hale gelmezler. Neoplastik polipler arasında adenomlar ve tırtıklı polipler bulunur. Zamanla kolon kanserine ilerleyebilen premalign lezyonlardır. Genel olarak, polip ne kadar büyükse, özellikle neoplastik poliplerde kanser riski o kadar yüksek olur. Polipler kolonoskopi kullanılarak teşhis edilir ve küçük ve saplı ise polipektomi ile çıkarılır. Polipler çok büyükse veya güvenli bir şekilde çıkarılamıyorsa, kolonik rezeksiyon ile çıkarılabilirler.

Karsinoid tümörler submukozadaki hücrelerden gelişir. Yavaş büyüyen neoplazmlardır. Kolonun karsinoid tümörleri nadirdir, tüm karsinoid tümörlerin %11'inden azını ve kolon neoplazmlarının sadece %1'ini oluşturur. Karsinoid tümör tanısı konulan hastaların büyük çoğunluğunda hiçbir belirti görülmez ve tümörleri endoskopi sırasında tesadüfen bulunur. Bu tümörlerin tedavisi metastatik hastalığın boyutuna, konumuna ve varlığına bağlıdır. 1 cm'den küçük tümörler sıklıkla endoskopi ile lokal olarak veya rektal lezyonlar için transanal yaklaşımla eksize edilebilir. 2 cm'den büyük karsinoid tümörler formal onkolojik rezeksiyon gerektirir.

Burada, çıkan kolonda rezektabl olmayan polip ve ileoçekal kapakta karsinoid tümörü olan orta yaşlı bir erkek olgu sunulmuştur. Hastaya laparoskopik sağ kolektomi ve ileokolik anastomoz uygulanarak her iki lezyon çıkarıldı.

Bu hastaya küratif bir işlem olarak ileokolik anastomozlu laparoskopik sağ kolektomi uygulandı ve hem çıkan kolonda bulunan rezektabl olmayan bir polip hem de ileoçekal kapakta tesadüfen bulunan karsinoid tümör çıkarıldı. Bu olguda hastanın çıkan kolonundaki kitlenin endoskopik yöntemle çıkarılamayacak kadar büyük olması ve ileoçekal valv karsinoid tümörlerinin de endoskopik rezeksiyon için uygun olmaması nedeniyle ameliyat gerekti. Bu prosedür, hastanın her iki tümörün de tek bir ameliyatta çıkarılmasına izin verdi ve ince ve kalın bağırsağı arasında sadece bir anastomoz bağlantısı gerektirdi, bu da ameliyat sonrası komplikasyon olasılığını azalttı. Bu işlemi laparoskopik bir yaklaşımla yaparak, hasta daha kozmetik bir sonuçla daha kısa ve daha kolay bir iyileşme sağlayabilir. Cerrahlar, hastanın her iki anormal büyümesini de rezeke edebildiler, çünkü hastanın kolon polipi, ileoçekal kapağın hemen distalinde, yükselen (sağ) kolonunda bulunuyordu ve aynı ana kan damarından kaynaklanan bir kan kaynağına sahipti. Bu yaklaşım, cerrahın aynı ameliyatta her iki büyümeyi de rezeke etmesine ve hastanın ince bağırsağını kalan kalın bağırsağına yeniden bağlamasına, ileostomi ihtiyacını ortadan kaldırmasına ve hastanın normal işlevler için kalın bağırsağının çoğunu tutmasına yardımcı olmasına izin verdi.

Orta yaşlı beyaz bir erkeğin kolonoskopisinde çıkan kolonunda rezektabl olmayan bir polip olduğu bulundu. Bu arada, daha ileri tetkiklerde, hastanın ileoçekal kapakta karsinoid bir tümör olduğu bulundu. Bu iki kitlenin doğası gereği laparoskopik sağ kolektomi ve ileokolik anastomoz yapıldı.

Dijital rektal muayenede gizli kanın tespit edilmesinin yanı sıra, fizik muayene genellikle kolon kanseri tanısında yardımcı olmaz.

Kolon kitleleri, tarama kolonoskopileri sırasında veya tesadüfen bir hastanın alabileceği diğer abdominal görüntülemelerde tespit edilebilir. Bununla birlikte, bir kolon kitlesinden şüphelenildiğinde veya tespit edildiğinde, hem oral hem de IV kontrastlı bir BT göğüs, karın ve pelvis dahil olmak üzere daha fazla çalışma yapılmalıdır. Bu görüntüleme yöntemi, ameliyat öncesi evrelemenin tahmin edilmesini sağlar ve en iyi cerrahi yaklaşımın belirlenmesine yardımcı olur. Bu görüntüleme yöntemi, hastalığın T evresini belirlemek için %73-83, N evresini belirlemek için %59-71 ve M evresini belirlemek için %85-97 doğruluk sunar. ¹

Kolon kanserlerinin çoğu erken evrelerinde asimptotiktir, bu nedenle Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü, tüm yetişkinlerin 50 yaşında kolonoskopi taramaya başlamasını ve herhangi bir patoloji bulunmazsa her 10 yılda bir devam etmesini önermektedir. ² Genel bir kural, sağ (yükselen) kolonda bulunan kolon kanserlerinin yavaş yavaş kanama eğiliminde olması ve yorgunluk, düşük enerji, solukluk, nefes darlığı ve/veya yüksek kalp atış hızı dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere anemi belirti ve semptomlarına yol açmasıdır. Sol (inen) kolon, sigmoid kolon veya rektumda bulunan kolon kanserleri, kitle dışkının geçtiği lümeni daralttıkça bir kişinin dışkısının çapını değiştirme eğilimindedir. ³ Karsinoid tümörler, yaygın metastaz meydana gelene kadar tamamen asemptomatik olma eğilimindedir. Karsinoid tümörlerin nöroendokrin işlevi, başta bir monoamin hormonu olan serotonin olmak üzere hormonlar ürettikleri anlamına gelir. Gastrointestinal sistemden gelen venöz kan akımı ilk olarak portal sistem yoluyla karaciğere aktığından, tümörden üretilen fazla serotonin karaciğerde bulunan monoamin oksidaz enzimi tarafından parçalanır ve hasta asemptomatik kalır. Karsinoid tümör karaciğere veya karaciğerin ötesine metastaz yaptığında, aşırı serotonin dolaşıma girebilir ve karsinoid sendrom olarak adlandırılan belirti ve semptomlara yol açabilir. Bu semptomlar arasında ishal, deri kızarması, hırıltı ve sağ taraflı kalp yorgunluğu bulunur. ⁴

Kolon kanserleri ya polip ya da düz adenomatöz lezyonlar olarak köken alır. Kolon kanserinin doğal ilerlemesi, erken evrelerde asemptomatikten daha sonraki evrelerde tam tıkanıklık ve potansiyel perforasyona kadar değişir. Kolondaki bir kitle büyümeye devam ettikçe, bitişik yapılara ve / veya bağırsağın lümenine doğru büyüyebilir ve bu da bağırsak içeriğinin tıkanmasına neden olabilir. Kanser nedeniyle yeterli doku bozulması meydana geldiğinde, hastalar bağırsağın delinmesine bağlı akut bir karın ile başvurabilirler. ⁵

Yukarıda belirtildiği gibi, kolonda ortaya çıkan küçük büyümeler sıklıkla kolonoskopi sırasında çıkarılabilir ve büyümenin kanserli olup olmadığını ve kitlenin tamamen çıkarılıp çıkarılmadığını doğrulamak için patolojiye gönderilebilir. Bu durumda, hastanın kolon kitlesi kolonoskopi sırasında çıkarılamayacak kadar büyüktü; Bu nedenle hastaya cerrahi kolon rezeksiyonu gerekti. Buna ek olarak, hasta ameliyat sırasında karsinoid tümörünü, büyümesi ve vücudunun geri kalanına metastaz yapma şansı bulamadan çıkarmayı başardı. Bu hastanın hem büyük bir kolon polipine hem de karsinoid bir tümöre sahip olduğu gerçeği göz önüne alındığında, tek seçeneği sağ kolonunun ve terminal ileumun küçük bir kısmının çıkarılmasıydı.

Bu hastanın tedavisi için bir amaç söz konusu iki kitlenin çıkarılmasıydı. Bu kitleleri tamamen çıkararak, bir patolog bunları daha ayrıntılı olarak inceleyebilir ve hastanın hastalığının derecesini belirleyebilir. Ek olarak, hastalığın herhangi bir yayılımı için numunenin mezenteri içinde rezeke edilen lenf düğümlerini değerlendirebilirler. Bu prosedürün ikinci amacı, saptırıcı bir ileostomi oluşturulmasını önlemek için hastanın ince bağırsağını kalan kalın bağırsağına yeniden bağlamaktı. Bunun yardımıyla hasta, kalın bağırsağın emici fonksiyonu ve tam bağlantılı bir gastrointestinal sisteme sahip olmanın getirdiği kontinans dahil olmak üzere normal bağırsak fonksiyonlarını koruyabildi. Bu ameliyat, hastanın kitlelerinin çıkarılmasında başarılı oldu ve daha fazla tedavinin gerekli olup olmadığını belirlemeye yardımcı olacak daha fazla analize izin verdi. ⁵

Yeterli bir lenfadenektomi, hem adenokarsinomların hem de bağırsağın karsinoid tümörlerinin doğru evrelemesi için kritik öneme sahiptir. Doğru evreleme elde etmek için en az 12 lenf nodu incelenmelidir.  Karsinoid tümörler söz konusu olduğunda, primer lezyon genellikle küçüktür ve lenf nodu metastazı ile bile ortaya çıkabilir. Bu nedenle, bu hastada kapsamlı bir lenfadenektomi özellikle önemlidir.

Bu hastada cerrahi sağ kolektominin amacı, kitlenin hem proksimal hem de distal uçlarında en az 5 cm ve 1 mm çevresel sınır ile kitlenin çıkarılmasıdır. Ek olarak, olası kanserler için ideal rezeksiyon, diseksiyon işlemi sırasında kesilen mezokolon içinde bulunan 12 veya daha fazla lenf nodunun çıkarılmasıdır. Bu rezeksiyonu yapmak için, ileokolik vasküler pedikül tanımlanır, diseke edilir ve orijinine yakın bir yerde kesilir. Bu, retroperitoneuma erişim sağlar. Mezenter, retroperitoneal doku ve duodenumdan diseke edilir ve daha sonra küçük keseye girilir. Bu, tüm sağ kolon, hepatik fleksür ve proksimal transvers kolonun mobilizasyonunu tamamlamak için hepatik fleksürün eklerinin bölünmesine izin verir. Vasküler pedikülün mobilizasyonu ve bölünmesinden sonra, bir transversus abdominis düzlem sinir bloğu gerçekleştirilir ve kolon periumbilikal bir mini laparotomi ile dışsallaştırılır. Bağırsak daha sonra rezeke edilir, anastomoz oluşturulur ve daha sonra karın bölgesine geri döndürülür. Mini laparotominin kapatılması ile işlem tamamlanır.

Bir kolonik kitlenin bu sunumu olağandışıdır, çünkü ileoçekal kapakta bulunan bir karsinoid tümörün bitişiğinde yer almıştır. Bu lezyonların birbirine yakın olması ve kolon kitlesinin tek başına kolonoskopi ile çıkarılamayacak kadar büyük olması nedeniyle hasta sağ kolektomi ile ileoçekal valv de çıkarıldı ve kalan ileumu ile transvers kolon arasında primer anastomoz oluşturuldu.

Kolondaki büyük kitlelerin, aksi kanıtlanana kadar kanserli olduğu varsayılır ve daha ileri patolojik inceleme ve hastalığın daha fazla yayılmasını önlemek için çıkarılmalıdır. Kolon kanseri yılda yaklaşık 150.000 Amerikalıyı etkilemekte ve hastaların yaklaşık üçte biri hastalık sonucu ölmektedir. ⁶

Bazı ileri merkezler düşük dereceli tümörler için endoskopik rezeksiyon önerebilirken (ör. sapsız bir polipte in situ karsinom), yaygın olarak mevcut değildir ve metastatik olmayan kolon kanseri olan hastalar için tedavinin temel dayanağı cerrahi rezeksiyondur. Lokalize kolon kanserlerinin primer tedavisinde neoadjuvan kemoterapinin rolü yoktur.

COLOR, CLASSIC ve COST çalışmaları dahil olmak üzere birçok randomize klinik çalışma, laparoskopik yardımlı kolektomi cerrahisinin 5 yıllık sağkalım açısından açık cerrahi (%68) ile aynı sonuca (%69) sahip olduğunu göstermiştir. Ek olarak, retrospektif olarak açık cerrahi rezeksiyonların %5.3 ile daha yüksek bir pozitif marj oranına sahip olduğu ve 3.39, %95 CI 2.41-4.77 tehlike oranına sahip olduğu bulunmuştur. ⁷ Laparoskopik sağ kolektomi sonrası hastanede kalış süresi 2-3 gündür. Ameliyat sonrası gelişmiş iyileşme (ERAS) protokollerinin kullanılması, hastanede kalış süresini kısaltarak ve komplikasyon oranlarını azaltarak postoperatif bakımın önemli bir bileşeni olmuştur. Düğüm negatif kolon kanseri olan çoğu hasta (yani Evre I-II) sadece ameliyatla tedavi edilir. Agresif histolojik özelliklere sahip (lenfovasküler invazyon gibi) Evre II adenokarsinomu olan bazı hastalar adjuvan kemoterapiden fayda görebilir. Risk/fayda oranı, karar vermenin bireyselleştirilmesi gerektiği şekildedir. Bununla birlikte, Evre III tümörleri olanlar için adjuvan kemoterapi açıkça endikedir. İzole karaciğer metastazı olan hastaların tedavisi bireyselleştirilmeli ve tedavi planlamasını optimize etmek için multidisipliner bir tümör kurulu tarafından tartışılmalıdır. ⁸

Özel bir ekipman kullanılmaz.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.