Colectomia Laparoscópica Direita com Anastomose Ileocólica

Os pólipos colônicos são projeções da superfície da mucosa colônica. A maioria é assintomática e benigna. Com o tempo, alguns pólipos colônicos se transformam em cânceres. Os pólipos colorretais são classificados como não neoplásicos e neoplásicos. Os pólipos não neoplásicos incluem pólipos hiperplásicos, inflamatórios e hamartomatos. Eles são tipicamente inofensivos e não se tornam cancerígenos. Os pólipos neoplásicos incluem adenomas e pólipos serrilhados. São lesões pré-malignas que podem progredir para câncer de cólon ao longo do tempo. Em geral, quanto maior o pólipo, maior o risco de câncer, especialmente com pólipos neoplásicos. Os pólipos são diagnosticados por colonoscopia e são removidos por polipectomia se forem pequenos e pedunculados. Se os pólipos forem muito grandes ou não puderem ser removidos com segurança, eles podem ser removidos por ressecção do cólon.

Os tumores carcinoides se desenvolvem a partir de células da submucosa. São neoplasias de crescimento lento. Os tumores carcinoides do cólon são raros, compreendendo menos de 11% de todos os tumores carcinoides e apenas 1% das neoplasias colônicas. A maioria dos pacientes diagnosticados com tumores carcinoides não apresenta sintomas e seus tumores são encontrados incidentalmente durante a endoscopia. O tratamento desses tumores depende do tamanho, localização e presença de doença metastática. Tumores com menos de 1 cm geralmente podem ser excisados localmente por endoscopia ou para lesões retais por meio de uma abordagem transanal. Tumores carcinoides maiores que 2 cm requerem ressecção oncológica formal.

Aqui apresentamos um homem de meia-idade que tinha um pólipo irressecável no cólon ascendente e um tumor carcinoide na válvula ileocecal. O paciente foi submetido a colectomia direita laparoscópica com anastomose ileocólica para remoção de ambas as lesões.

Este paciente foi submetido a uma colectomia direita laparoscópica com anastomose ileocólica como um procedimento curativo que removeu um pólipo irressecável encontrado em seu cólon ascendente, bem como um tumor carcinoide que foi encontrado incidentalmente em sua válvula ileocecal. Nesse caso, o paciente necessitou de cirurgia porque a massa em seu cólon ascendente era muito grande para ser ressecada por meios endoscópicos, e os tumores carcinoides da válvula ileocecal também não são adequados para ressecção endoscópica. Esse procedimento permitiu que o paciente tivesse os dois tumores removidos em uma cirurgia e exigiu apenas uma conexão anastomótica entre o intestino delgado e grosso, diminuindo a chance de complicações pós-operatórias. Ao fazer este procedimento com uma abordagem laparoscópica, o paciente é capaz de ter uma recuperação mais curta e fácil com um resultado mais cosmético. Os cirurgiões foram capazes de ressecar os dois crescimentos anormais do paciente porque o pólipo colônico do paciente estava localizado em seu cólon ascendente (direito), logo distal à válvula ileocecal, e tinha um suprimento de sangue que se originava do mesmo vaso sanguíneo principal. Essa abordagem permitiu que o cirurgião ressecasse os dois crescimentos na mesma operação e reconectasse o intestino delgado do paciente ao intestino grosso restante, eliminando a necessidade de uma ileostomia e ajudando o paciente a reter grande parte de seu intestino grosso para funções normais.

Um homem branco de meia-idade foi encontrado com um pólipo irressecável em seu cólon ascendente na colonoscopia. Incidentalmente, em investigação adicional, descobriu-se que o paciente tinha um tumor carcinoide na válvula ileocecal. Devido à natureza dessas duas massas, foi realizada colectomia direita laparoscópica com anastomose ileocólica.

Além da detecção de sangue oculto em um exame de toque retal, o exame físico geralmente não é útil no diagnóstico de câncer de cólon.

As massas do cólon podem ser detectadas em colonoscopias de triagem ou, incidentalmente, em outras imagens abdominais que um paciente possa receber. No entanto, quando há suspeita ou identificação de uma massa do cólon, uma investigação adicional deve ser realizada, incluindo uma TC do tórax, abdome e pelve com contraste oral e intravenoso. Essa modalidade de imagem permite estimar o estadiamento pré-operatório e ajuda a determinar a melhor abordagem cirúrgica. Essa modalidade de imagem oferece uma precisão de 73 a 83% para determinar o estágio T, 59 a 71% para determinar o estágio N e 85 a 97% para determinar o estágio M da doença. ¹

A maioria dos cânceres de cólon é assintótica em seus estágios iniciais, e é por isso que a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos recomenda que todos os adultos comecem a rastrear colonoscopias aos 50 anos e continuem a cada 10 anos se nenhuma patologia for encontrada. ² Uma regra geral é que os cânceres de cólon localizados no cólon direito (ascendente) tendem a sangrar lentamente, levando a sinais e sintomas de anemia, incluindo, entre outros, fadiga, baixa energia, palidez, falta de ar e/ou frequência cardíaca elevada. Os cânceres de cólon localizados no cólon esquerdo (descendente), cólon sigmóide ou reto tendem a alterar o diâmetro das fezes de uma pessoa à medida que a massa estreita o lúmen no qual as fezes passam. ³ Os tumores carcinoides tendem a ser completamente assintomáticos até que ocorra metástase generalizada. A função neuroendócrina dos tumores carcinoides significa que eles produzem hormônios, principalmente serotonina, um hormônio monoamina. Como o suprimento de sangue venoso do trato gastrointestinal flui primeiro para o fígado através do sistema porta, o excesso de serotonina produzido pelo tumor é decomposto pela enzima monoamina oxidase encontrada no fígado e o paciente permanece assintomático. Uma vez que o tumor carcinoide tenha metástase para ou além do fígado, o excesso de serotonina pode entrar na circulação e levar a sinais e sintomas chamados de síndrome carcinoide. Esses sintomas incluem diarreia, rubor cutâneo, chiado no peito e tensão cardíaca do lado direito. ⁴

Os cânceres de cólon se originam como pólipos ou lesões adenomatosas planas. A progressão natural do câncer de cólon varia de assintomática nos estágios iniciais a obstrução completa e potencial perfuração em estágios posteriores. À medida que uma massa no cólon continua a crescer, ela pode crescer em estruturas adjacentes e / ou no lúmen do intestino, levando à obstrução do conteúdo intestinal. Uma vez que tenha ocorrido ruptura tecidual suficiente devido ao câncer, os pacientes podem apresentar um abdome agudo devido à perfuração do intestino. ⁵

Como dito acima, pequenos crescimentos que surgem no cólon podem ser removidos durante a colonoscopia e enviados para a patologia para confirmar se o crescimento foi cancerígeno ou não, bem como se a massa foi totalmente removida. Nesse caso, a massa colônica do paciente era muito grande para ser removida durante a colonoscopia; portanto, ele necessitou de ressecção cirúrgica do cólon. Além disso, o paciente conseguiu remover seu tumor carcinoide durante a cirurgia antes que ele tivesse a chance de crescer e metastatizar para o resto do corpo. Dado o fato de que esse paciente tinha um grande pólipo colônico e um tumor carcinoide, sua única opção era remover o cólon direito e uma pequena porção do íleo terminal.

Um dos objetivos do tratamento desse paciente era remover as duas massas em questão. Ao remover essas massas em sua totalidade, um patologista é capaz de estudá-las com mais detalhes e determinar a extensão da doença do paciente. Além disso, eles são capazes de avaliar os gânglios linfáticos que são ressecados dentro do mesentério da amostra para qualquer propagação da doença. O segundo objetivo deste procedimento era reconectar o intestino delgado do paciente ao intestino grosso remanescente para evitar a criação de uma ileostomia de desvio. Com a ajuda disso, o paciente foi capaz de manter as funções intestinais normais, incluindo a função de absorção do intestino grosso e a continência que vem com um trato gastrointestinal totalmente conectado. Esta cirurgia foi bem-sucedida na remoção das massas do paciente, permitindo uma análise mais aprofundada, o que ajudará a determinar se é necessário tratamento adicional. ⁵

Uma linfadenectomia adequada é fundamental para o estadiamento preciso de adenocarcinomas e tumores carcinoides do intestino. Um mínimo de 12 linfonodos deve ser examinado para obter um estadiamento preciso.  No caso de tumores carcinoides, a lesão primária geralmente é pequena e pode até se apresentar com metástases linfonodais. Portanto, uma linfadenectomia completa é especialmente importante neste paciente.

O objetivo de uma colectomia direita cirúrgica neste paciente é remover a massa com margens de pelo menos 5 cm nas extremidades proximal e distal da massa e uma margem circunferencial de 1 mm. Além disso, a ressecção ideal para possíveis cânceres é remover 12 ou mais linfonodos encontrados no mesocólon que é seccionado durante o processo de dissecção. Para fazer essa ressecção, o pedículo vascular ileocólico é identificado, dissecado e seccionado próximo à sua origem. Isso permite o acesso ao retroperitônio. O mesentério é dissecado do tecido retroperitoneal e do duodeno e, em seguida, o saco menor é inserido. Isso permite que a divisão das inserções da flexura hepática ocorra para completar a mobilização de todo o cólon direito, flexura hepática e cólon transverso proximal. Após a mobilização e divisão do pedículo vascular, é realizado um bloqueio do nervo do plano transverso do abdome e o cólon é exteriorizado por meio de uma minilaparotomia periumbilical. O intestino é então ressecado, a anastomose criada e depois devolvida ao abdômen. O procedimento é concluído fechando a minilaparotomia.

Essa apresentação de uma massa colônica é incomum porque estava localizada adjacente a um tumor carcinoide encontrado na válvula ileocecal. Devido à proximidade dessas lesões e ao fato de a massa colônica ser muito grande para ser removida apenas por colonoscopia, o paciente optou por uma colectomia direita na qual a válvula ileocecal também foi removida, e foi criada uma anastomose primária entre o íleo remanescente e o cólon transverso.

Presume-se que grandes massas no cólon sejam cancerígenas até prova em contrário e devem ser retiradas para exames patológicos adicionais e para evitar a propagação da doença. O câncer de cólon afeta cerca de 150.000 americanos por ano, com aproximadamente um terço dos pacientes morrendo como resultado da doença. ⁶

Embora alguns centros avançados possam oferecer ressecção endoscópica para tumores de baixo grau (ou seja, carcinoma in situ em um pólipo séssil), ela não está amplamente disponível, e a base do tratamento para pacientes com câncer de cólon não metastático é a ressecção cirúrgica. A quimioterapia neoadjuvante não tem papel no tratamento primário de cânceres de cólon localizados.

Muitos ensaios clínicos randomizados, incluindo os ensaios COLOR, CLASSIC e COST, mostraram que a cirurgia de colectomia assistida por laparoscopia tem o mesmo resultado (69%) que a cirurgia aberta (68%) em termos de sobrevida em 5 anos. Além disso, retrospectivamente, verificou-se que as ressecções de cirurgia aberta têm uma taxa de margem positiva mais alta em 5,3% com uma taxa de risco de 3,39, IC 95% 2,41-4,77. ⁷ A duração normal da hospitalização após a colectomia direita laparoscópica é de 2 a 3 dias. O uso de protocolos de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) tem sido um componente essencial dos cuidados pós-operatórios, encurtando o tempo de internação e reduzindo as taxas de complicações. A maioria dos pacientes com câncer de cólon negativo para linfonodos (ou seja, estágios I a II) é curada apenas por cirurgia. Alguns pacientes com adenocarcinoma em estádio II com características histológicas agressivas (como invasão linfovascular) podem se beneficiar da quimioterapia adjuvante. A relação risco/benefício é tal que a tomada de decisão deve ser individualizada. No entanto, a quimioterapia adjuvante é claramente indicada para aqueles com tumores em estágio III. O tratamento de pacientes com metástases hepáticas isoladas precisa ser individualizado e deve ser discutido por um conselho multidisciplinar de tumores para otimizar o planejamento do tratamento. ⁸

Nenhum equipamento especial usado.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.