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회장성 문합을 통한 복강경 오른쪽 결장 절제술

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Joshua M. Harkins1; David Rattner, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Massachusetts General Hospital

Main Text

대장 용종은 대장 점막의 표면에서 돌출된 것입니다. 대부분은 무증상이며 양성입니다. 시간이 지남에 따라 일부 대장 용종은 암으로 발전합니다. 대장 용종은 비종양성 용종과 종양성으로 분류됩니다. 비종양성 용종에는 과형성 용종, 염증성 용종, 하마토마성 용종이 포함됩니다. 일반적으로 무해하며 암이 되지 않습니다. 종양성 용종에는 선종과 톱니 모양의 용종이 포함됩니다. 시간이 지남에 따라 대장암으로 진행될 수 있는 전악성 병변입니다. 일반적으로 용종이 클수록 암의 위험이 커지며, 특히 종양성 용종의 경우 더욱 그렇습니다. 용종은 대장내시경 검사를 통해 진단하며, 용종이 작고 꽃자루가 있는 경우 용종절제술을 통해 제거합니다. 용종이 너무 크거나 안전하게 제거할 수 없는 경우 대장 절제술로 제거할 수 있습니다.

암성 종양은 점막하의 세포에서 발생합니다. 그들은 천천히 자라는 신생물입니다. 대장의 암성 종양은 드물며, 전체 암종 종양의 11% 미만, 대장 신생물의 1%에 불과합니다. 암성 종양으로 진단된 대부분의 환자는 증상이 없으며, 내시경 검사 중 우연히 종양이 발견됩니다. 이러한 종양의 치료는 전이성 질환의 크기, 위치 및 존재 여부에 따라 다릅니다. 1cm 미만의 종양은 종종 내시경 또는 경항문 접근법을 통해 직장 병변을 통해 국소적으로 절제할 수 있습니다. 2cm보다 큰 유암성 종양은 공식적인 종양학적 절제가 필요합니다.

여기서 우리는 상행 결장에 절제 불가능한 용종과 회장 판막에 암성 종양이 있는 중년 남성을 소개합니다. 환자는 양쪽 병변을 모두 제거하기 위해 회장 문합술과 함께 복강경 오른쪽 결장 절제술을 받았습니다.

이 환자는 상행 결장에서 발견된 절제 불가능한 용종과 회장 판막에서 우연히 발견된 암성 종양을 모두 제거하는 치료 절차로 회장 문합술과 함께 복강경 우측 결장 절제술을 받았습니다. 이 경우 환자는 상행 결장의 종괴가 너무 커서 내시경으로 절제할 수 없고, 회장 판막의 유암성 종양도 내시경 절제술에 적합하지 않기 때문에 수술이 필요했습니다. 이 시술을 통해 환자는 한 번의 수술로 두 종양을 모두 제거할 수 있었고 소장과 대장 사이에 하나의 문합 연결만 필요하므로 수술 후 합병증의 가능성을 낮출 수 있었습니다. 복강경 접근법으로 이 절차를 수행함으로써 환자는 더 미용적인 결과로 더 짧고 쉽게 회복할 수 있습니다. 외과 의사들은 환자의 비정상적인 성장을 모두 절제할 수 있었는데, 그 이유는 환자의 대장 용종이 회장 판막 바로 원위부의 상행(오른쪽) 결장에 있었고 동일한 주요 혈관에서 혈액이 공급되었기 때문입니다. 이 접근법을 통해 외과의는 동일한 수술에서 두 종양을 모두 절제하고 환자의 소장을 나머지 대장에 다시 연결할 수 있어 회장루의 필요성을 없애고 환자가 정상적인 기능을 위해 대장의 많은 부분을 유지할 수 있도록 도울 수 있었습니다.

한 중년 백인 남성이 대장내시경 검사에서 상행 결장에 절제 불가능한 용종이 발견됐다. 덧붙여서, 추가 정밀 검사에서 환자는 회장 판막에 암성 종양이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 이 두 종괴의 특성으로 인해 회장통 문합을 동반한 복강경 우측 결장 절제술이 시행되었습니다.

디지털 직장 검사에서 잠혈이 검출되는 것을 제외하고는 신체 검사는 일반적으로 대장암 진단에 도움이 되지 않습니다.

대장 종괴는 대장내시경 검사나 환자가 받을 수 있는 다른 복부 영상에서 우연히 발견될 수 있습니다. 그러나 결장 종괴가 의심되거나 확인되면 구강 및 IV 조영제와 함께 CT 흉부, 복부 및 골반을 포함한 추가 정밀 검사를 수행해야 합니다. 이 영상 양식은 수술 전 병기를 추정할 수 있게 해주며 최상의 수술 접근법을 결정하는 데 도움이 됩니다. 이 영상 양식은 T 단계를 결정하는 데 73-83%, N 단계를 결정하는 데 59-71%, 질병의 M 단계를 결정하는 데 85-97%의 정확도를 제공합니다. 1

대부분의 대장암은 초기 단계에서 점근성이기 때문에 미국 예방 서비스 태스크포스는 모든 성인이 50세에 대장내시경 검사를 시작하고 병리가 발견되지 않으면 10년마다 검사를 계속할 것을 권장합니다. 2 일반적으로 우측(상행) 결장에 위치한 대장암은 서서히 출혈을 일으켜 피로, 기력 저하, 창백함, 숨가쁨 및/또는 심박수 상승을 포함하되 이에 국한되지 않는 빈혈의 징후 및 증상을 유발하는 경향이 있습니다. 좌측(하행) 결장, S상 결장 또는 직장에 위치한 대장암은 종괴가 대변이 통과하는 내강이 좁아짐에 따라 대변의 직경을 변화시키는 경향이 있습니다. 3 카르시노이드 종양은 광범위한 전이가 일어나기 전까지는 증상이 전혀 없는 경향이 있습니다. 카르시노이드 종양의 신경내분비 기능은 주로 모노아민 호르몬인 세로토닌을 생산한다는 것을 의미합니다. 위장관에서 공급되는 정맥혈은 문맥계를 통해 간으로 먼저 흘러 들어가기 때문에 종양에서 생성된 과잉 세로토닌은 간에서 발견되는 모노아민 산화효소에 의해 분해되어 환자는 증상이 없습니다. 카르시노이드 종양이 간으로 전이되거나 간 너머로 전이되면 과도한 세로토닌이 순환계로 들어가 카르시노이드 증후군이라고 하는 징후와 증상을 유발할 수 있습니다. 이러한 증상에는 설사, 피부 홍조, 쌕쌕거림, 오른쪽 심장 긴장 등이 있습니다. 4

대장암은 용종이나 편평한 선종성 병변으로 발생한다. 대장암의 자연적인 진행은 초기에는 무증상에서 말기에는 완전 폐쇄 및 잠재적 천공에 이르기까지 다양합니다. 결장의 종괴가 계속 커지면서 인접한 구조물 및/또는 장의 내강으로 자라 장 내용물을 막을 수 있습니다. 암으로 인해 조직 파괴가 충분히 발생하면 환자는 장 천공으로 인해 급성 복부를 나타낼 수 있습니다. 5

위에서 언급했듯이 대장에서 발생하는 작은 종양은 대장 내시경 검사 중에 제거될 수 있으며 종양이 암인지 아닌지, 종괴가 완전히 제거되었는지 확인하기 위해 병리학으로 보낼 수 있습니다. 이 경우 환자의 대장 종괴가 너무 커서 대장 내시경 검사로 제거할 수 없었습니다. 그래서 그는 외과적 결장 절제술을 받아야 했다. 또한 환자는 수술 중에 암종양이 자라서 신체의 나머지 부분으로 전이되기 전에 제거할 수 있었습니다. 이 환자는 큰 대장 용종과 암성 종양을 모두 가지고 있었기 때문에 그의 유일한 선택은 오른쪽 결장과 말단 회장의 작은 부분을 제거하는 것이었습니다.

이 환자를 치료하기 위한 한 가지 목표는 문제의 두 종괴를 제거하는 것이었다. 병리학자는 이러한 종괴를 완전히 제거함으로써 종괴를 더 자세히 연구하고 환자의 질병 정도를 결정할 수 있습니다. 또한, 그들은 질병의 확산에 대해 검체의 장간막 내에서 절제된 림프절을 평가할 수 있습니다. 이 시술의 두 번째 목표는 환자의 소장을 나머지 대장에 다시 연결하여 우회성 회장루가 생성되는 것을 방지하는 것이었습니다. 이를 통해 환자는 대장의 흡수 기능과 위장관이 완전히 연결되어 있을 때 발생하는 요실금을 포함한 정상적인 장 기능을 유지할 수 있었습니다. 이 수술은 환자의 종괴를 제거하는 데 성공적이었으며, 추가 분석이 가능하여 추가 치료가 필요한지 여부를 결정하는 데 도움이 될 것입니다. 5

적절한 림프절 절제술은 장의 선암종과 암성 종양의 정확한 병기를 결정하는 데 매우 중요합니다. 정확한 병기를 결정하기 위해 최소 12개의 림프절을 검사해야 합니다.  유암성 종양의 경우 원발성 병변이 작은 경우가 많으며 림프절 전이가 나타날 수도 있습니다. 따라서 이 환자에게는 철저한 림프절 절제술이 특히 중요합니다.

이 환자에서 외과적 우측 결장 절제술의 목표는 종괴의 근위부와 원위부 양쪽 끝에 최소 5cm의 여유와 1mm의 둘레 여백이 있는 종괴를 제거하는 것입니다. 또한 가능한 암에 대한 이상적인 절제술은 절제 과정에서 절제된 중결장 내에서 발견되는 12개 이상의 림프절을 제거하는 것입니다. 이 절제술을 하기 위해 회장 혈관 척추경을 식별, 절개 및 원점 근처에서 transection합니다. 이를 통해 후복막에 접근할 수 있습니다. 장간막을 후복막 조직과 십이지장에서 떼어낸 다음 작은 주머니를 넣습니다. 이를 통해 간 굴곡의 부착물을 분할하여 전체 우측 결장, 간 굴곡 및 근위 횡 결장의 가동을 완료할 수 있습니다. 혈관 척추경의 동원 및 분열 후 횡단복부 평면 신경 차단술을 시행하고 회음부 미니 개복술을 통해 결장을 외부화합니다. 그런 다음 장을 절제하고 문합을 한 다음 복부로 돌아갑니다. 절차는 미니 개복술을 닫는 것으로 완료됩니다.

이러한 대장 종괴의 출현은 회장 판막에서 발견되는 암성 종양에 인접해 있었기 때문에 이례적이다. 이러한 병변이 가깝고 대장 종괴가 너무 커서 대장내시경만으로 제거할 수 없다는 사실로 인해 환자는 회장 판막도 제거하고 남은 회장과 횡 결장 사이에 1차 문합을 만드는 우측 결장 절제술을 받기로 결정했습니다.

결장에 있는 큰 종괴는 그렇지 않다는 것이 입증될 때까지 암으로 추정되며 추가 병리학적 검사와 질병의 추가 확산을 방지하기 위해 제거해야 합니다. 대장암은 매년 약 150,000명의 미국인에게 영향을 미치며, 환자의 약 1/3이 이 질병으로 인해 사망합니다. 6

일부 선진 센터에서는 저등급 종양(예: 고착성 용종의 상피내암종)에 대한 내시경 절제술을 제공할 수 있지만 널리 이용되지는 않으며 비전이성 대장암 환자의 치료는 외과적 절제술입니다. 선행 화학요법은 국소 대장암의 1차 치료에 아무런 역할을 하지 않습니다.

COLOR, CLASSIC 및 COST 임상시험을 포함한 많은 무작위 임상시험에서 복강경 보조 결장 절제술 수술은 5년 생존 측면에서 개복 수술(68%)과 동일한 결과(69%)를 보였습니다. 또한, 후향적으로 개복 절제술은 5.3%로 더 높은 양의 마진율을 보이며 위험비는 3.39, 95% CI 2.41–4.77로 밝혀졌다. 7 개복강경 우측 결장 절제술 후 일반적인 입원 기간은 2-3일입니다. 수술 후 회복 향상(ERAS) 프로토콜의 사용은 수술 후 관리, 입원 기간 단축 및 합병증 발생률 감소의 필수 구성 요소입니다. 대부분의 결절 음성 대장암 환자(즉, I-II기)는 수술만으로 완치됩니다. 공격적인 조직학적 특징(예: 림프혈관 침범)이 있는 일부 2기 선암 환자는 보조 화학 요법의 이점을 얻을 수 있습니다. 위험/편익 비율은 의사 결정이 개별화되어야 하는 수준입니다. 그러나 보조 화학요법은 3기 종양 환자에게 명확하게 적응되어 있습니다. 고립된 간 전이가 있는 환자의 치료는 개별화되어야 하며 치료 계획을 최적화하기 위해 다학제 종양 위원회에서 논의해야 합니다. 8

특별한 장비를 사용하지 않습니다.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

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Cite this article

Harkins JM, Rattner D. 회장 문합을 동반한 복강경 우측 결장 절제술. J 메드 인사이트. 2023; 2023(125). doi:10.24296/jomi/125입니다.