回腸結腸吻合を伴う腹腔鏡右結腸切除術

大腸ポリープは大腸粘膜の表面から突起したものです。ほとんどは無症状で良性です。時間の経過とともに、一部の大腸ポリープはがんへと進行します。大腸肛門ポリープは非腫瘍性と腫瘍性に分類されます。非腫瘍性ポリープには、過可塑性ポリープ、炎症性ポリープ、ハマルト腫性ポリープが含まれます。通常は無害で、がんになることはありません。腫瘍性ポリープには腺腫やギザギザ状ポリープが含まれます。これらは前悪性病変で、時間とともに大腸がんに進行する可能性があります。一般的に、ポリープが大きいほどがんのリスクが高く、特に腫瘍性ポリープの場合はそうです。ポリープは大腸内視鏡検査で診断され、小さくてペドキュレーションがある場合はポリープトミーで除去されます。ポリープが大きすぎる、または安全に除去できない場合は、大腸切除で除去されることがあります。

カルチノイド腫瘍は粘膜下の細胞から発生します。これらは成長が遅い腫瘍です。大腸のカルチノイド腫瘍は稀で、全カルチノイド腫瘍の11%未満、大腸腫瘍の1%に過ぎません。カルチノイド腫瘍と診断された患者の大多数は症状がなく、内視鏡検査中に偶然腫瘍が見つかります。これらの腫瘍の治療は、転移性疾患の大きさ、位置、有無によって異なります。1cm未満の腫瘍は、内視鏡検査や経肛門法による直腸病変の局所切除がしばしば可能です。2cmを超えるカルチノイド腫瘍は正式な腫瘍学的切除が必要です。

ここでは、上行結腸に切除不能なポリープがあり、回盲弁にカルチノイド腫瘍があった中年男性を紹介します。患者は両病変を切除するために回腸結腸吻合を伴う腹腔鏡右結腸切除術を受けました。

この患者は治癒のために腹腔鏡下の右結腸切除術と回腸結腸吻合を受け、上行結腸に見つかった切除不可能なポリープと、偶然に回腸弁に見つかったカルチノイド腫瘍の両方を除去しました。この場合、患者は上行結腸の腫瘤が内視鏡的切除には大きすぎたため手術が必要であり、回盲弁のカルチノイド腫瘍も内視鏡的切除には適さない。この手術により、患者は両方の腫瘍を一度の手術で摘出でき、小腸と大腸の間に吻合的接続が1つだけで済み、術後の合併症のリスクを低減しました。腹腔鏡手術でこの手術を行うことで、患者はより短く、より楽な回復と美容的な結果を得ることができます。外科医は患者の異常な腫瘍2つを切除できたのは、患者の大腸ポリープが上行(右)結腸、回盲弁のすぐ遠位にあり、同じ主要血管から血流が供給されていたためです。この方法により、外科医は両方の腫瘍を同じ手術で切除し、患者の小腸を残る大腸に再接続でき、回腸造突の必要がなくなり、患者が大腸の多くを正常な機能のために保持できるようになりました。

中年の白人男性が、大腸内視鏡検査で上行結腸に切除不能なポリープが見つかりました。ちなみに、さらなる検査で患者は回盲弁にカルチノイド腫瘍があることが判明しました。これら2つの腫瘤の性質により、回腸結腸吻合を伴う右腹腔鏡大腸切除術が行われました。

直腸指骨検査で潜血を検出することは除き、身体検査は通常大腸がんの診断には役立ちません。

大腸腫瘤は、スクリーニング大腸内視鏡検査や、患者が受ける他の腹部画像検査で発見されることがあります。ただし、大腸腫瘤が疑われる、または特定された場合は、経口造影剤と点滴造影を用いた胸部・腹部・骨盤CT検査を含む追加の検査を行うべきです。この画像診断方式により、術前の病期を推定し、最適な手術アプローチの決定に役立ちます。この画像診断の手法は、Tステージの判定精度が73〜83%、Nステージの判定が59〜71%、Mステージの判定率が85〜97%です。¹

ほとんどの大腸がんは初期段階で無症状であるため、米国予防サービスタスクフォースはすべての成人に対し、50歳から大腸内視鏡検査を開始し、病理が見つからない場合は10年ごとに継続することを推奨しています。² 一般的な目安として、右(上行)大腸に位置する大腸がんはゆっくりと出血し、疲労感、エネルギー低下、顔色蒼白、息切れ、心拍数の上昇など貧血の兆候や症状を引き起こす傾向があります。左(下行)結腸、S状結腸、または直腸に位置する大腸がんは、腫瘤が便を通過する内腔を狭めることで便の直径を変化させる傾向があります。³ カルチノイド腫瘍は広範囲の転移が起こるまでは全く無症状である傾向があります。カルチノイド腫瘍の神経内分泌機能により、主にモノアミンホルモンであるセロトニンというホルモンを産生します。消化管からの静脈血流はまず門脈系を通じて肝臓に流れ込むため、腫瘍から産生された過剰なセロトニンは肝臓に存在するモノアミン酸化酵素によって分解され、患者は無症状のままです。カルチノイド腫瘍が肝臓またはそれを超えて転移すると、過剰なセロトニンが循環に入り、カルチノイド症候群と呼ばれる症状を引き起こします。これらの症状には、下痢、皮膚のほてんぜん、喘鳴、右側の心臓の疲労などが含まれます。⁴

大腸がんはポリープまたは平坦な腺腫性病変として始まります。大腸がんの自然進行は、初期段階では無症状から、後期には完全な閉塞や穿孔の可能性までさまざまです。結腸内の腫瘤が成長し続けると、隣接する構造や腸の内腔にまで広がり、腸内容物の閉塞を引き起こすことがあります。がんによる組織の破壊が十分に起こると、腸の穿孔による急性腹部を訴えることがあります。⁵

前述の通り、大腸内にできた小さな腫瘍は大腸内視鏡検査で摘出され、がん性かどうか、腫瘤が完全に切除されたかどうかを確認するために病理検査に送られます。この場合、患者の大腸腫瘤が大腸内視鏡検査で除去できないほど大きかったため、そのため、外科的結腸切除術が必要となりました。さらに、患者は手術中にカルチノイド腫瘍を切除し、腫瘍が成長して全身に転移する前に切除しました。この患者は大きな大腸ポリープとカルチノイド腫瘍の両方を持っていたため、唯一の選択肢は右の大腸と末端回腸の一部を摘出することでした。

この患者の治療の一つの目標は、問題の2つの腫瘤を摘出することでした。これらの腫瘤を丸ごと取り除くことで、病理医はさらに詳細に研究し、患者の病状の範囲を判断できます。さらに、標本の腸系間膜内で切除されたリンパ節の転移を評価することも可能です。この手術の第二の目的は、患者の小腸を残存する大腸に再接続し、迂回回腸造瘻の形成を防ぐことでした。これにより、患者は大腸の吸収機能や、完全に接続された消化管によって得られる失禁を含む正常な腸機能を維持できました。この手術は患者の腫瘤を除去することに成功し、さらなる分析が可能となり、さらなる治療が必要かどうかを判断する助けとなります。⁵

適切なリンパ節摘出術は、腸の腺癌およびカルチノイド腫瘍の正確な病期診断に不可欠です。正確な病期測定のために最低12個のリンパ節を検査する必要があります。 カルチノイド腫瘍の場合、原発病変はしばしば小さく、リンパ節転移を伴うこともあります。したがって、この患者には徹底的なリンパ節摘出術が特に重要です。

この患者における外科的右結腸切除術の目的は、腫瘤の近位端と遠位端に少なくとも5cmの縁があり、周囲縁が1mmのものもの腫瘤を除去することです。さらに、がんの可能性に対する理想的な切除は、切除過程で切断される中大腸内にある12個以上のリンパ節を切除することです。この切除を行うために、回腸結腸性血管柄をその起点付近で特定し、解離し、切断します。これにより後腹膜へのアクセスが可能になります。腸間膜は後腹膜組織と十二指腸から離れた場所で剥離され、小嚢が挿入されます。これにより、肝屈曲の付着部の分離が行われ、右結腸全体、肝屈曲、近位横結腸の可動化が完了します。血管基の動員と分割後、腹横面神経ブロックが行われ、結腸は臍周ミニ開腹術で外に出されます。その後、腸を切除し、吻合を施し、腹部に戻します。手術はミニ開腹手術を閉じることで完了します。

この大腸腫瘤の出現は珍しく、回盲球弁に見つかったカルチノイド腫瘍の隣に位置していたためです。これらの病変が近接し、大腸内視鏡だけでは切除できない大腸腫瘤が大きすぎたことから、患者は右結腸切除術を選択し、回盲骨弁も切除し、残存回腸と横結腸の間に一次吻合が行われました。

大腸内の大きな腫瘤は、証明されるまではがんと推定され、さらなる病理検査とさらなる病変拡大防止のために摘出する必要があります。大腸がんは年間約15万人のアメリカ人に影響を与え、そのうち約3分の1の患者がこの病気で亡くなっています。⁶

一部の先進的なセンターでは、低度性腫瘍(すなわち固位性ポリープ内の原所がん)に対して内視鏡的切除術を提供できますが、広く利用可能ではなく、非転移性大腸がん患者の主な治療は外科的切除です。ネオアジュバント化学療法は局所性大腸がんの一次治療には関与しません。

COLOR、CLASSIC、COST試験を含む多くの無作為化臨床試験では、腹腔鏡補助大腸切除術が開腹手術(68%)と同等の5年生存率(69%)であることが示されています。さらに、遡及的に開腹手術切除の方が陽性マージン率が高く、危険度比は3.39、95%信頼区間2.41–4.77であることが判明しています。⁷ 腹腔鏡下右結腸切除術後の入院期間は通常2〜3日です。術後回復促進(ERAS)プロトコルの活用は、術後ケアの重要な要素であり、入院期間の短縮と合併症率の低減に寄与しています。リンパ節陰性大腸がん(ステージI〜IIの患者)の多くは手術だけで治癒します。進行性の組織学的特徴(リンパ血管浸潤など)を持つステージIIの腺癌患者には、補助化学療法の恩恵を受けることがあります。リスクと利益の比率は、意思決定が個別化されるべきです。しかし、ステージIII腫瘍患者には補助化学療法が明確に適応されています。単離肝転移患者の治療は個別化が必要であり、治療計画を最適化するために多職種腫瘍委員会で議論されるべきです。⁸

特別な機器は使われていません。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。