Colectomia laparoscopica destra con anastomosi ileocolica

I polipi colonici sono proiezioni dalla superficie della mucosa del colono. La maggior parte è asintomatica e benigna. Col tempo, alcuni polipi colonici si sviluppano in tumori. I polipi colorettali sono classificati come non neoplastici e neoplastici. I polipi non neoplastici includono polipi iperplastici, infiammatori e amartomatosi. Di solito sono innocui e non diventano cancerosi. I polipi neoplastici includono adenomi e polipi seghettati. Sono lesioni premaligne che possono progredire nel tempo fino a diventare un cancro al colon. In generale, più grande è il polipo, maggiore è il rischio di cancro, specialmente nei polipi neoplastici. I polipi vengono diagnosticati tramite colonscopia e vengono rimossi tramite polipectomia se sono piccoli e pedunculati. Se i polipi sono troppo grandi o non possono essere rimossi in sicurezza, possono essere rimossi tramite resezione colonica.

I tumori carcinoidi si sviluppano dalle cellule della sottomucosa. Sono neoplasie a crescita lenta. I tumori carcinoidi del colon sono rari, rappresentando meno dell'11% di tutti i tumori carcinoidi e solo l'1% delle neoplasie coloniche. La maggior parte dei pazienti diagnosticati con tumori carcinoidi non presenta sintomi e i loro tumori vengono individuati incidentalmente durante l'endoscopia. Il trattamento di questi tumori dipende dalla dimensione, dalla localizzazione e dalla presenza della malattia metastatica. I tumori inferiori a 1 cm possono spesso essere espulsi localmente tramite endoscopia o, per lesioni rettali, tramite approccio transanale. I tumori carcinoidi maggiori di 2 cm richiedono una resezione oncologica formale.

Qui presentiamo un uomo di mezza età che presentava un polipo non resecabile nel colon ascendente e un tumore carcinoide nella valvola ileocecale. Il paziente ha subito una colectomia destra laparoscopica con anastomosi ileocolica per rimuovere entrambe le lesioni.

Questo paziente è stato sottoposto a una colectomia destra laparoscopica con anastomosi ileocolica come procedura curativa che ha rimosso sia un polipo irresecabile trovato nel colon ascendente sia un tumore carcinoide che è stato accidentalmente riscontrato nella valvola ileocecale. In questo caso, il paziente ha richiesto un intervento chirurgico perché la massa nel colon ascendente era troppo grande per essere resezionata endoscopicamente, e i tumori carcinoidi della valvola ileocecale non sono adatti alla resezione endoscopica. Questa procedura ha permesso al paziente di rimuovere entrambi i tumori in un unico intervento e richiedeva solo una connessione anastomotica tra intestino tenue e crasso, riducendo il rischio di complicazioni post-operatorie. Eseguendo questa procedura con approccio laparoscopico, il paziente può avere un recupero più breve e più semplice, con un esito più estetico. I chirurghi sono riusciti a resezionare entrambe le escrescenze anomale del paziente perché il polipo colonico si trovava nel colon ascendente (destro), appena distale rispetto alla valvola ileocecale, e aveva un apporto sanguigno che proveniva dallo stesso vaso sanguigno principale. Questo approccio permetteva al chirurgo di resezionare entrambe le escrescenze nella stessa operazione e di ricollegare l'intestino tenue del paziente al suo intestino crasso rimanente, eliminando la necessità di un'ileostomia e aiutando il paziente a mantenere gran parte dell'intestino crasso per le normali funzioni.

Un maschio bianco di mezza età è stato trovato con un polipo irresecabile nel colon ascendente durante la colonscopia. A proposito, durante ulteriori esami, è stato riscontrato un tumore carcinoide nella valvola ileocecale. A causa della natura di queste due masse, è stata eseguita una colectomia destra laparoscopica con anastomosi ileocolica.

A parte il rilevamento di sangue occulto su un esame rettale digitale, l'esame fisico di solito non è utile nella diagnosi del cancro al colon.

Le masse del colon possono essere rilevate durante colonscopie di screening o, incidentalmente, in altre immagini addominali che il paziente può ricevere. Tuttavia, quando si sospetta o identificata una massa del colon, è necessario effettuare ulteriori controlli che includano una TAC toracica, addome e pelvi, con contrasto orale e endovenoso. Questa modalità di imaging consente di stimare la stadiazione preoperatoria e aiuta a determinare il miglior approccio chirurgico. Questa modalità di imaging offre una precisione del 73–83% per determinare lo stadio T, un 59–71% per determinare lo stadio N e un 85–97% per determinare lo stadio M della malattia. ¹

La maggior parte dei tumori al colon è asintotica nelle fasi iniziali, motivo per cui la United States Preventive Services Task Force raccomanda a tutti gli adulti di iniziare le colonscopie di screening a 50 anni e di riprenderle ogni 10 anni se non viene rilevata alcuna patologia. ² Una regola generale è che i tumori del colon situati nel colon destro (ascendente) tendono a sanguinare lentamente, portando a segni e sintomi di anemia tra cui, ma non solo, stanchezza, bassa energia, pallore, mancanza di respiro e/o aumento della frequenza cardiaca. I tumori al colon situati nel colon sinistro (discendente), nel colon sigmoide o nel retto tendono a modificare il diametro delle feci di una persona poiché la massa restringe il lumen in cui passa la fece. ³ I tumori carcinoidi tendono a rimanere completamente asintomatici fino a quando non si verificano metastasi diffuse. La funzione neuroendocrina dei tumori carcinoidi fa sì che producano ormoni, principalmente serotonina, un ormone monoaminica. Poiché l'apporto venoso di sangue dal tratto gastrointestinale scorre prima nel fegato attraverso il sistema porta, l'eccesso di serotonina prodotto dal tumore viene degradato dall'enzima monoaminossidasi presente nel fegato e il paziente rimane asintomatico. Una volta che il tumore carcinoide ha metastatizzato fino al fegato o oltre il fegato, l'eccesso di serotonina può entrare nella circolazione e porta a segni e sintomi chiamati sindrome carcinoide. Questi sintomi includono diarrea, arrossamento cutaneo, respiro sibilante e stiramento cardiaco sul lato destro. ⁴

I tumori al colon hanno origine come polipi o lesioni adenomatate piatte. La progressione naturale del tumore al colon varia dall'asintomatica nelle fasi iniziali all'ostruzione completa e alla potenziale perforazione nelle fasi successive. Man mano che una massa nel colon continua a crescere, può svilupparsi in strutture adiacenti e/o nel lume dell'intestino, causando l'ostruzione del contenuto intestinale. Una volta che si è verificata una sufficiente alterazione tissutale a causa del cancro, i pazienti possono presentare un addome acuto a causa di una perforazione intestinale. ⁵

Come detto sopra, le piccole escrescenze che si formano nel colon possono spesso essere rimosse durante la colonscopia e inviate alla patologia per confermare se la crescita fosse cancerosa o meno, così come se la massa sia stata completamente rimossa. In questo caso, la massa colonica del paziente era troppo grande per essere rimossa durante la colonscopia; perciò necessitò di una resezione chirurgica del colon. Inoltre, il paziente è riuscito a rimuovere il tumore carcinoide durante l'intervento prima che potesse crescere e metastatizzare al resto del corpo. Dato che questo paziente aveva sia un grande polipo colonico sia un tumore carcinoide, la sua unica opzione era rimuovere il colon destro e una piccola porzione dell'ileo terminale.

Uno degli obiettivi del trattamento di questo paziente era rimuovere le due masse in questione. Rimuovendo completamente queste masse, il patologo è in grado di studiarle in modo più dettagliato e determinare l'entità della malattia del paziente. Inoltre, sono in grado di valutare i linfonodi che vengono resezionati all'interno del mesenterio del campione per eventuali propaghi della malattia. Il secondo obiettivo di questa procedura era ricollegare l'intestino tenue del paziente al suo intestino crasso rimanente per evitare la creazione di un'ileostomia di deviazione. Grazie a questo, il paziente è riuscito a mantenere funzioni intestinali normali, inclusa la funzione assorbente dell'intestino crasso e la continenza che deriva dall'avere un tratto gastrointestinale completamente connesso. Questo intervento ha avuto successo nel rimuovere le masse del paziente, permettendo ulteriori analisi, che aiuteranno a determinare se sia necessario un ulteriore trattamento. ⁵

Una linfadenectomia adeguata è fondamentale per una stadiazione accurata sia degli adenocarcinomi sia dei tumori carcinoidi dell'intestino. Devono essere esaminati almeno 12 linfonodi per ottenere una stadiazione accurata.  Nel caso dei tumori carcinoidi, la lesione primaria è spesso piccola e può persino presentarsi con metastasi linfonodiali. Perciò una linfadenectomia approfondita è particolarmente importante in questo paziente.

L'obiettivo di una colectomia chirurgica destra in questo paziente è rimuovere la massa con margini di almeno 5 cm sia alle estremità prossimale che distale della massa e un margine circonferenziale di 1 mm. Inoltre, la resezione ideale per possibili tumori è rimuovere 12 o più linfonodi presenti nel mesocolon che viene intercettato durante il processo di dissezione. Per effettuare questa rezione, viene identificato, sezionato e tagliato il pedico vascolare ileocolico vicino alla sua origine. Questo permette l'accesso al retroperitoneo. Il mesenterio viene sezionato lontano dal tessuto retroperitoneale e dal duodeno e quindi entra nel sacco minore. Ciò permette la divisione degli attacchi della flessione epatica per completare la mobilizzazione dell'intero colon destro, della flessione epatica e del colon trasverso prossimale. Dopo la mobilizzazione e la divisione del pedicolo vascolare, viene eseguito un blocco nervoso del piano trasverso dell'addome, e il colon viene esternalizzato tramite una mini-laparotomia periombilicale. L'intestino viene poi resezionato, creato l'anastomosi e poi riportato nell'addome. La procedura si completa chiudendo la mini-laparotomia.

Questa presentazione di massa colonica è insolita perché si trovava adiacente a un tumore carcinoide presente nella valvola ileocecale. A causa della vicinanza di queste lesioni e del fatto che la massa colonica era troppo grande per essere rimossa solo tramite colonscopia, il paziente ha scelto di sottoporsi a una colectomia destra in cui è stata anche rimossa la valvola ileocecale, e si è creata un'anastomosi primaria tra l'ileone rimanente e il colon trasverso.

Si presume che le grandi masse nel colon siano cancerose fino a prova contraria e devono essere rimosse per ulteriori esami patologici e prevenire ulteriori propaghi della malattia. Il cancro al colon colpisce circa 150.000 americani all'anno, con circa un terzo dei pazienti che muore a causa della malattia. ⁶

Sebbene alcuni centri avanzati possano offrire la resezione endoscopica per tumori di basso grado (ad esempio carcinoma in situ in un polipo sessile), essa non è ampiamente disponibile e il pilastro principale del trattamento per i pazienti con cancro al colon non metastatico è la resezione chirurgica. La chemioterapia neoadiuvante non ha alcun ruolo nel trattamento primario dei tumori localizzati del colon.

Molti studi clinici randomizzati, inclusi i COLOR, CLASSIC e COST, hanno dimostrato che la colectomia assistita da laparoscopica ha lo stesso esito (69%) della chirurgia aperta (68%) in termini di sopravvivenza a 5 anni. Inoltre, retrospettivamente è stato riscontrato che le resezioni a chirurgia aperta hanno un tasso di margine positivo più elevato, pari al 5,3%, con un rapporto di rischio di 3,39 e IC 95% 2,41–4,77. ⁷ La durata usuale del ricovero dopo la colectomia destra laparoscopica è di 2–3 giorni. L'uso dei protocolli di recupero potenziato dopo l'intervento chirurgico (ERAS) è stato un elemento essenziale delle cure post-operatorie, accorciando il ricovero ospedaliero e riducendo i tassi di complicazioni. La maggior parte dei pazienti con cancro al colon nodo-negativo (ovvero stadio I–II) viene curata solo tramite intervento chirurgico. Alcuni pazienti con adenocarcinoma di stadio II che presenta caratteristiche istologiche aggressive (come l'invasione linfovascolare) possono beneficiare della chemioterapia adiuvante. Il rapporto rischio/beneficio è tale che il processo decisionale dovrebbe essere individualizzato. Tuttavia, la chemioterapia adiuvante è chiaramente indicata per chi ha tumori di stadio III. Il trattamento dei pazienti con metastasi epatiche isolate deve essere individualizzato e dovrebbe essere discusso da un comitato multidisciplinare per il trattamento per ottimizzare la pianificazione del trattamento. ⁸

Nessuna attrezzatura speciale utilizzata.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.