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इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ लेप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टोमी

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Joshua M. Harkins1; David Rattner, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Massachusetts General Hospital

Main Text

कॉलोनिक पॉलीप्स कॉलोनिक म्यूकोसा की सतह से अनुमान हैं। अधिकांश स्पर्शोन्मुख और सौम्य हैं। समय के साथ, कुछ कॉलोनिक पॉलीप्स कैंसर में विकसित होते हैं। कोलोरेक्टल पॉलीप्स को गैर-नियोप्लास्टिक और नियोप्लास्टिक के रूप में वर्गीकृत किया गया है। गैर-नियोप्लास्टिक पॉलीप्स में हाइपरप्लास्टिक, भड़काऊ और हैमार्टोमेटस पॉलीप्स शामिल हैं। वे आम तौर पर हानिरहित होते हैं और कैंसर नहीं बनते हैं। नियोप्लास्टिक पॉलीप्स में एडेनोमा और दाँतेदार पॉलीप्स शामिल हैं। वे प्रीमैलिग्नेंट घाव हैं जो समय के साथ कोलन कैंसर में प्रगति कर सकते हैं। सामान्य तौर पर, पॉलीप जितना बड़ा होता है, कैंसर का खतरा उतना ही अधिक होता है, खासकर नियोप्लास्टिक पॉलीप्स के साथ। पॉलीप्स का निदान कोलोनोस्कोपी का उपयोग करके किया जाता है और पॉलीपेक्टोमी के माध्यम से हटा दिया जाता है यदि वे छोटे और पेडुंकुलेटेड होते हैं। यदि पॉलीप्स बहुत बड़े हैं या सुरक्षित रूप से हटाया नहीं जा सकता है, तो उन्हें कोलोनिक लकीर द्वारा हटाया जा सकता है।

कार्सिनॉइड ट्यूमर सबम्यूकोसा में कोशिकाओं से विकसित होते हैं। वे धीमी गति से बढ़ने वाले नियोप्लाज्म हैं। बृहदान्त्र के कार्सिनॉइड ट्यूमर दुर्लभ हैं, जिनमें सभी कार्सिनॉइड ट्यूमर के 11% से कम और कॉलोनिक नियोप्लाज्म का केवल 1% शामिल है। कार्सिनॉइड ट्यूमर के निदान वाले अधिकांश रोगियों में कोई लक्षण नहीं होते हैं, और एंडोस्कोपी के दौरान उनके ट्यूमर आकस्मिक रूप से पाए जाते हैं। इन ट्यूमर का उपचार मेटास्टेटिक बीमारी के आकार, स्थान और उपस्थिति पर निर्भर करता है। 1 सेमी से कम ट्यूमर को अक्सर स्थानीय रूप से एंडोस्कोपी द्वारा या एक ट्रांसनल दृष्टिकोण के माध्यम से मलाशय के घावों के लिए निकाला जा सकता है। 2 सेमी से बड़े कार्सिनॉइड ट्यूमर को औपचारिक ऑन्कोलॉजिक लकीर की आवश्यकता होती है।

यहां हम एक मध्यम आयु वर्ग के पुरुष को प्रस्तुत करते हैं, जिसके पास आरोही बृहदान्त्र में एक अनैच्छिक पॉलीप और इलियोसेकल वाल्व में एक कार्सिनॉइड ट्यूमर था। रोगी ने दोनों घावों को हटाने के लिए इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ लेप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टोमी करवाई।

इस रोगी ने एक उपचारात्मक प्रक्रिया के रूप में इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ एक लैप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टोमी किया, जिसने एक अनैच्छिक पॉलीप को हटा दिया जो उसके आरोही बृहदान्त्र में पाया गया था और साथ ही एक कार्सिनॉइड ट्यूमर जो संयोग से उसके इलियोसेकल वाल्व में पाया गया था। इस मामले में, रोगी को सर्जरी की आवश्यकता थी क्योंकि उसके आरोही बृहदान्त्र में द्रव्यमान एंडोस्कोपिक साधनों द्वारा उच्छेदन करने के लिए बहुत बड़ा था, और इलियोसेकल वाल्व के कार्सिनॉइड ट्यूमर भी एंडोस्कोपिक लकीर के लिए उपयुक्त नहीं हैं। इस प्रक्रिया ने रोगी को एक सर्जरी में दोनों ट्यूमर को हटाने की अनुमति दी और उसकी छोटी और बड़ी आंत के बीच केवल एक एनास्टोमोटिक कनेक्शन की आवश्यकता थी, जिससे पश्चात की जटिलताओं की संभावना कम हो गई। लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के साथ इस प्रक्रिया को करने से रोगी अधिक कॉस्मेटिक परिणाम के साथ एक छोटी और आसान वसूली करने में सक्षम होता है। सर्जन रोगी की असामान्य वृद्धि दोनों को पुन: प्राप्त करने में सक्षम थे क्योंकि रोगी का कोलोनिक पॉलीप उसके आरोही (दाएं) बृहदान्त्र में स्थित था, जो कि इलियोसेकल वाल्व से दूर था, और एक रक्त की आपूर्ति थी जो एक ही प्रमुख रक्त वाहिका से उत्पन्न हुई थी। इस दृष्टिकोण ने सर्जन को एक ही ऑपरेशन में दोनों वृद्धि को फिर से जोड़ने और रोगी की छोटी आंत को उसकी शेष बड़ी आंत में फिर से जोड़ने की अनुमति दी, जिससे इलियोस्टोमी की आवश्यकता समाप्त हो गई और रोगी को सामान्य कार्यों के लिए अपनी बड़ी आंत को बनाए रखने में मदद मिली।

एक मध्यम आयु वर्ग के श्वेत पुरुष को कोलोनोस्कोपी पर अपने आरोही बृहदान्त्र में एक अनैच्छिक पॉलीप पाया गया था। संयोग से, आगे के काम पर, रोगी को इलियोसेकल वाल्व में कार्सिनॉइड ट्यूमर पाया गया। इन दो द्रव्यमानों की प्रकृति के कारण, इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ एक लैप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टोमी किया गया था।

डिजिटल रेक्टल परीक्षा में मनोगत रक्त का पता लगाने के अलावा, शारीरिक परीक्षा आमतौर पर कोलन कैंसर के निदान में सहायक नहीं होती है।

बृहदान्त्र द्रव्यमान को स्क्रीनिंग कॉलोनोस्कोपी पर उठाया जा सकता है या संयोग से अन्य पेट इमेजिंग पर एक रोगी प्राप्त कर सकता है। हालांकि, जब एक बृहदान्त्र द्रव्यमान का संदेह होता है या एक सीटी छाती, पेट और श्रोणि सहित मौखिक और चतुर्थ विपरीत दोनों के साथ एक और वर्क-अप किया जाना चाहिए। यह इमेजिंग साधन प्रीऑपरेटिव स्टेजिंग के अनुमान के लिए अनुमति देता है और सर्वोत्तम सर्जिकल दृष्टिकोण निर्धारित करने में मदद करता है। इमेजिंग का यह साधन टी चरण का निर्धारण करने के लिए 73-83% की सटीकता, एन चरण का निर्धारण करने के लिए 59-71% और रोग के एम चरण का निर्धारण करने के लिए 85-97% प्रदान करता है। 1

अधिकांश कोलन कैंसर अपने शुरुआती चरणों में स्पर्शोन्मुख होते हैं, यही वजह है कि संयुक्त राज्य अमेरिका निवारक सेवा टास्क फोर्स सभी वयस्कों को 50 साल की उम्र में कॉलोनोस्कोपी की स्क्रीनिंग शुरू करने और हर 10 साल में उन्हें जारी रखने की सलाह देती है यदि कोई विकृति नहीं पाई जाती है। अंगूठे का एक सामान्य नियम यह है कि सही (आरोही) बृहदान्त्र में स्थित कोलोनिक कैंसर धीरे-धीरे खून बहता है, जिससे एनीमिया के संकेत और लक्षण होते हैं, लेकिन थकान, कम ऊर्जा, पीलापन, सांस की तकलीफ, और / या ऊंचा हृदय गति तक सीमित नहीं है। बाएं (अवरोही) बृहदान्त्र, सिग्मॉइड कोलन, या मलाशय में स्थित कोलन कैंसर किसी व्यक्ति के मल के व्यास को बदल देते हैं क्योंकि द्रव्यमान लुमेन को संकीर्ण करता है जिसमें मल गुजरता है। 3 कार्सिनॉइड ट्यूमर पूरी तरह से स्पर्शोन्मुख होते हैं जब तक कि व्यापक मेटास्टेसिस नहीं हुआ है। कार्सिनॉइड ट्यूमर के न्यूरोएंडोक्राइन फ़ंक्शन का मतलब है कि वे हार्मोन का उत्पादन करते हैं, मुख्य रूप से सेरोटोनिन, एक मोनोमाइन हार्मोन। चूंकि जठरांत्र संबंधी मार्ग से शिरापरक रक्त की आपूर्ति पोर्टल प्रणाली के माध्यम से पहले यकृत में बहती है, ट्यूमर से उत्पादित अतिरिक्त सेरोटोनिन यकृत में पाए जाने वाले एंजाइम मोनोमाइन ऑक्सीडेज द्वारा टूट जाता है और रोगी स्पर्शोन्मुख रहता है। एक बार जब कार्सिनॉइड ट्यूमर यकृत से या उससे परे मेटास्टेसाइज हो जाता है, तो अतिरिक्त सेरोटोनिन परिसंचरण में प्रवेश कर सकता है और कार्सिनॉइड सिंड्रोम के रूप में संदर्भित संकेतों और लक्षणों की ओर जाता है। इन लक्षणों में दस्त, त्वचीय निस्तब्धता, घरघराहट और दाएं तरफा हृदय तनाव शामिल हैं। 4

कोलन कैंसर या तो पॉलीप्स या फ्लैट एडिनोमेटस घावों के रूप में उत्पन्न होता है। बृहदान्त्र कैंसर की प्राकृतिक प्रगति प्रारंभिक अवस्था में स्पर्शोन्मुख से लेकर बाद के चरणों में पूर्ण रुकावट और संभावित वेध तक होती है। जैसे-जैसे बृहदान्त्र में एक द्रव्यमान बढ़ता जा रहा है, यह आसन्न संरचनाओं में और/या आंत्र के लुमेन में विकसित हो सकता है, जिससे आंत्र सामग्री में रुकावट आ सकती है। एक बार कैंसर के कारण पर्याप्त ऊतक व्यवधान होने के बाद, रोगी आंत्र के छिद्र के कारण एक तीव्र पेट के साथ उपस्थित हो सकते हैं। 5

जैसा कि ऊपर कहा गया है, बृहदान्त्र में उत्पन्न होने वाली छोटी वृद्धि को अक्सर कोलोनोस्कोपी के दौरान हटाया जा सकता है और यह पुष्टि करने के लिए पैथोलॉजी में भेजा जा सकता है कि विकास कैंसर था या नहीं, साथ ही साथ द्रव्यमान पूरी तरह से हटा दिया गया था। इस मामले में, कोलोनोस्कोपी के दौरान हटाए जाने के लिए रोगी का कोलोनिक द्रव्यमान बहुत बड़ा था; इसलिए, उन्हें सर्जिकल कॉलोनिक लकीर की आवश्यकता थी। इसके अलावा, रोगी सर्जरी के दौरान अपने कार्सिनॉइड ट्यूमर को हटाने में सक्षम था, इससे पहले कि उसे अपने शरीर के बाकी हिस्सों में बढ़ने और मेटास्टेसाइज करने का मौका मिले। इस तथ्य को देखते हुए कि इस रोगी के पास एक बड़े कॉलोनिक पॉलीप के साथ-साथ एक कार्सिनॉइड ट्यूमर भी था, उसका एकमात्र विकल्प उसका दाहिना बृहदान्त्र और टर्मिनल इलियम का एक छोटा सा हिस्सा निकालना था।

इस रोगी के उपचार के लिए एक लक्ष्य प्रश्न में दो द्रव्यमानों को हटाना था। इन द्रव्यमानों को उनकी संपूर्णता में हटाकर, एक रोगविज्ञानी उन्हें और विस्तार से अध्ययन करने और रोगी की बीमारी की सीमा निर्धारित करने में सक्षम होता है। इसके अलावा, वे लिम्फ नोड्स का आकलन करने में सक्षम हैं जो रोग के किसी भी प्रसार के लिए नमूने के मेसेंटरी के भीतर उच्छेदित होते हैं। इस प्रक्रिया का दूसरा लक्ष्य रोगी की छोटी आंत को उसकी शेष बड़ी आंत में फिर से जोड़ना था ताकि डायवर्टिंग इलियोस्टोमी के निर्माण से बचा जा सके। इसकी मदद से, रोगी सामान्य आंत्र कार्यों को बनाए रखने में सक्षम था, जिसमें बड़ी आंत के अवशोषक कार्य और पूरी तरह से जुड़े जठरांत्र संबंधी मार्ग के साथ आने वाली निरंतरता शामिल थी। यह सर्जरी रोगी के द्रव्यमान को हटाने में सफल रही, जिससे आगे के विश्लेषण की अनुमति मिली, जो यह निर्धारित करने में मदद करेगा कि आगे का उपचार आवश्यक है या नहीं। 5

आंत्र के एडेनोकार्सिनोमा और कार्सिनॉइड ट्यूमर दोनों के सटीक मंचन के लिए एक पर्याप्त लिम्फैडेनेक्टोमी महत्वपूर्ण है। सटीक स्टेजिंग प्राप्त करने के लिए न्यूनतम 12 लिम्फ नोड्स की जांच की जानी चाहिए।  कार्सिनॉइड ट्यूमर के मामले में, प्राथमिक घाव अक्सर छोटा होता है और लिम्फ नोड मेटास्टेस के साथ भी मौजूद हो सकता है। इसलिए इस रोगी में पूरी तरह से लिम्फैडेनेक्टोमी विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

इस रोगी में एक सर्जिकल राइट कोलेक्टोमी का लक्ष्य द्रव्यमान के समीपस्थ और डिस्टल सिरों और 1-मिमी परिधि मार्जिन दोनों पर कम से कम 5-सेमी मार्जिन के साथ द्रव्यमान को हटाना है। इसके अलावा, संभव कैंसर के लिए आदर्श लकीर 12 या अधिक लिम्फ नोड्स को हटाने के लिए है जो विच्छेदन प्रक्रिया के दौरान transected है कि mesocolon के भीतर पाए जाते हैं. इस लकीर को करने के लिए, इलियोकोलिक संवहनी पेडिकल की पहचान की जाती है, विच्छेदित किया जाता है, और इसके मूल के पास स्थानांतरित किया जाता है। यह रेट्रोपरिटोनियम तक पहुंच की अनुमति देता है। मेसेंटरी को रेट्रोपरिटोनियल ऊतक और ग्रहणी से दूर विच्छेदित किया जाता है और फिर कम थैली में प्रवेश किया जाता है। यह यकृत लचीलेपन के अनुलग्नकों के विभाजन को पूरे सही बृहदान्त्र, यकृत लचीलापन और समीपस्थ अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के जुटाव को पूरा करने के लिए होने की अनुमति देता है। संवहनी पेडिकल के जुटाव और विभाजन के बाद, एक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन तंत्रिका ब्लॉक किया जाता है, और बृहदान्त्र को एक पेरिअम्बिलिकल मिनी-लैपरोटॉमी के माध्यम से बाहरी किया जाता है। आंत्र को तब उच्छेदित किया जाता है, एनास्टोमोसिस बनाया जाता है, और फिर पेट में वापस आ जाता है। मिनी-लैपरोटॉमी को बंद करके प्रक्रिया पूरी हो गई है।

एक कोलोनिक द्रव्यमान की यह प्रस्तुति असामान्य है क्योंकि यह इलियोसेकल वाल्व में पाए जाने वाले कार्सिनॉइड ट्यूमर के निकट स्थित था। इन घावों की निकटता और इस तथ्य के कारण कि अकेले कोलोनोस्कोपी द्वारा हटाए जाने के लिए कोलोनिक द्रव्यमान बहुत बड़ा था, रोगी ने एक सही कोलेक्टोमी से गुजरने का विकल्प चुना जिसमें इलियोसेकल वाल्व भी हटा दिया गया था, और प्राथमिक एनास्टोमोसिस उसके बीच बनाया गया था शेष इलियम और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र।

बृहदान्त्र में बड़े द्रव्यमान को कैंसर माना जाता है जब तक कि अन्यथा साबित न हो और आगे की रोग परीक्षा के लिए और बीमारी के आगे प्रसार को रोकने के लिए बाहर निकाला जाना चाहिए। कोलन कैंसर प्रति वर्ष लगभग 150,000 अमेरिकियों को प्रभावित करता है, बीमारी के परिणामस्वरूप लगभग एक तिहाई रोगी मर जाते हैं। 6

जबकि कुछ उन्नत केंद्र निम्न-श्रेणी के ट्यूमर (यानी एक सेसाइल पॉलीप में सीटू में कार्सिनोमा) के लिए एंडोस्कोपिक लकीर की पेशकश कर सकते हैं, यह व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं है, और गैर-मेटास्टैटिक कोलन कैंसर वाले रोगियों के लिए उपचार का मुख्य आधार सर्जिकल लकीर है। स्थानीयकृत बृहदान्त्र कैंसर के प्राथमिक उपचार में नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी की कोई भूमिका नहीं है।

COLOR, CLASSIC, और COST परीक्षणों सहित कई यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों से पता चला है कि लैप्रोस्कोपिक-असिस्टेड कोलेक्टोमी सर्जरी का 69 साल के अस्तित्व के मामले में ओपन सर्जरी (68%) के समान परिणाम (5%) है। इसके अलावा, पूर्वव्यापी रूप से यह पाया गया है कि ओपन सर्जरी रिसेक्शन में 3.39, 95% सीआई 2.41-4.77 के खतरे के अनुपात के साथ 5.3% पर उच्च सकारात्मक मार्जिन दर है। 7 लैप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टोमी के बाद अस्पताल में भर्ती होने की सामान्य लंबाई 2-3 दिन है। सर्जरी के बाद बढ़ी हुई वसूली का उपयोग (ईआरएएस) प्रोटोकॉल पश्चात की देखभाल, अस्पताल में रहने को छोटा करने और जटिलता दरों को कम करने का एक अनिवार्य घटक रहा है। नोड-नकारात्मक बृहदान्त्र कैंसर (यानी चरण I-II) वाले अधिकांश रोगी अकेले सर्जरी से ठीक हो जाते हैं। स्टेज II एडेनोकार्सिनोमा वाले कुछ रोगियों में आक्रामक हिस्टोलॉजिक विशेषताएं (जैसे लिम्फोवास्कुलर आक्रमण) सहायक कीमोथेरेपी से लाभ हो सकता है। जोखिम/लाभ अनुपात ऐसा है कि निर्णय लेने को व्यक्तिगत किया जाना चाहिए। हालांकि, स्टेज III ट्यूमर वाले लोगों के लिए सहायक कीमोथेरेपी स्पष्ट रूप से इंगित की जाती है। पृथक यकृत मेटास्टेस वाले रोगियों के उपचार को व्यक्तिगत करने की आवश्यकता है और उपचार योजना को अनुकूलित करने के लिए एक बहु-विषयक ट्यूमर बोर्ड द्वारा चर्चा की जानी चाहिए। 8

कोई विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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Cite this article

Harkins जेएम, Rattner D. इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ लेप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टोमी। जे मेड अंतर्दृष्टि। 2023; 2023(125). डीओआइ:10.24296/जोमी/125.