Colectomie laparoscopique droite avec anastomose iléocolique

Les polypes du côlon sont des projections de la surface de la muqueuse du côlon. La plupart sont asymptomatiques et bénins. Au fil du temps, certains polypes du côlon se transforment en cancers. Les polypes colorectaux sont classés comme non néoplasiques et néoplasiques. Les polypes non néoplasiques comprennent les polypes hyperplasiques, inflammatoires et hamartotateux. Ils sont généralement inoffensifs et ne deviennent pas cancéreux. Les polypes néoplasiques comprennent les adénomes et les polypes dentés. Ce sont des lésions précancéreuses qui peuvent évoluer vers le cancer du côlon au fil du temps. En général, plus le polype est gros, plus le risque de cancer est élevé, en particulier avec les polypes néoplasiques. Les polypes sont diagnostiqués par coloscopie et sont enlevés par polypectomie s’ils sont petits et pédonculés. Si les polypes sont trop gros ou ne peuvent pas être enlevés en toute sécurité, ils peuvent être enlevés par résection du côlon.

Les tumeurs carcinoïdes se développent à partir de cellules de la sous-muqueuse. Ce sont des néoplasmes à croissance lente. Les tumeurs carcinoïdes du côlon sont rares, représentant moins de 11 % de toutes les tumeurs carcinoïdes et seulement 1 % des néoplasmes du côlon. La majorité des patients diagnostiqués avec des tumeurs carcinoïdes ne présentent aucun symptôme et leurs tumeurs sont détectées accidentellement lors de l’endoscopie. Le traitement de ces tumeurs dépend de la taille, de l’emplacement et de la présence d’une maladie métastatique. Les tumeurs de moins de 1 cm peuvent souvent être excisées localement soit par endoscopie, soit pour des lésions rectales via une approche transanale. Les tumeurs carcinoïdes de plus de 2 cm nécessitent une résection oncologique formelle.

Nous présentons ici un homme d’âge moyen qui avait un polype non résécable dans le côlon ascendant et une tumeur carcinoïde dans la valve iléo-caïque. Le patient a subi une colectomie laparoscopique droite avec anastomose iléocolique pour enlever les deux lésions.

Ce patient a subi une colectomie laparoscopique droite avec anastomose iléo-colique comme procédure curative qui a enlevé à la fois un polype non résécable trouvé dans son côlon ascendant ainsi qu’une tumeur carcinoïde trouvée accidentellement au niveau de sa valve iléo-cégale. Dans ce cas, le patient a dû être opéré car la masse dans son côlon ascendant était trop importante pour être réséquée par des moyens endoscopiques, et les tumeurs carcinoïdes de la valve iléo-caecale ne conviennent pas non plus à la résection endoscopique. Cette procédure a permis au patient de se faire enlever les deux tumeurs en une seule intervention chirurgicale et n’a nécessité qu’une seule connexion anastomotique entre son intestin grêle et son gros intestin, réduisant ainsi le risque de complications postopératoires. En effectuant cette procédure avec une approche laparoscopique, le patient est en mesure d’avoir une récupération plus courte et plus facile avec un résultat plus esthétique. Les chirurgiens ont été en mesure de réséquer les deux excroissances anormales du patient parce que le polype colique du patient était situé dans son côlon ascendant (droit), juste distal par rapport à la valve iléo-caecale, et avait un apport sanguin provenant du même vaisseau sanguin majeur. Cette approche a permis au chirurgien de réséquer les deux excroissances dans la même opération et de reconnecter l’intestin grêle du patient à son gros intestin restant, éliminant ainsi la nécessité d’une iléostomie et aidant le patient à conserver une grande partie de son gros intestin pour des fonctions normales.

Lors de la coloscopie, un homme blanc d’âge moyen présentait un polype non résécable dans son côlon ascendant. Incidemment, lors d’un examen plus approfondi, le patient a découvert une tumeur carcinoïde au niveau de la valve iléo-cégale. En raison de la nature de ces deux masses, une colectomie laparoscopique droite avec anastomose iléo-colique a été réalisée.

Mis à part la détection de sang occulte lors d’un toucher rectal, l’examen physique n’est généralement pas utile dans le diagnostic du cancer du côlon.

Les masses du côlon peuvent être détectées lors de coloscopies de dépistage ou accessoirement sur d’autres images abdominales qu’un patient peut recevoir. Cependant, lorsqu’une masse du côlon est suspectée ou identifiée, un examen supplémentaire doit être effectué, y compris une TDM de la poitrine, de l’abdomen et du bassin avec un contraste oral et IV. Cette modalité d’imagerie permet d’estimer la stadification préopératoire et aide à déterminer la meilleure approche chirurgicale. Cette modalité d’imagerie offre une précision de 73 à 83 % pour déterminer le stade T, de 59 à 71 % pour déterminer le stade N et de 85 à 97 % pour déterminer le stade M de la maladie. ¹

C’est pourquoi le groupe de travail des services préventifs des États-Unis recommande à tous les adultes de commencer les coloscopies de dépistage à l’âge de 50 ans et de les poursuivre tous les 10 ans si aucune pathologie n’est détectée. ² En règle générale, les cancers du côlon situés dans le côlon droit (ascendant) ont tendance à saigner lentement, ce qui entraîne des signes et des symptômes d’anémie, y compris, mais sans s’y limiter, de la fatigue, une baisse d’énergie, une pâleur, un essoufflement et/ou une fréquence cardiaque élevée. Les cancers du côlon situés dans le côlon gauche (descendant), le côlon sigmoïde ou le rectum ont tendance à modifier le diamètre des selles d’une personne à mesure que la masse rétrécit la lumière dans laquelle les selles passent. ³ Les tumeurs carcinoïdes ont tendance à être complètement asymptomatiques jusqu’à ce que des métastases généralisées se produisent. La fonction neuroendocrine des tumeurs carcinoïdes signifie qu’elles produisent des hormones, principalement de la sérotonine, une hormone monoamine. Étant donné que l’apport sanguin veineux du tractus gastro-intestinal circule d’abord dans le foie par le système porte, l’excès de sérotonine produit à partir de la tumeur est décomposé par l’enzyme monoamine oxydase présente dans le foie et le patient reste asymptomatique. Une fois que la tumeur carcinoïde a métastasé vers ou au-delà du foie, un excès de sérotonine peut pénétrer dans la circulation et entraîner des signes et des symptômes appelés syndrome carcinoïde. Ces symptômes comprennent la diarrhée, les bouffées vasomotrices, la respiration sifflante et la tension cardiaque du côté droit. ⁴

Les cancers du côlon se présentent soit sous la forme de polypes, soit de lésions adénomateuses plates. La progression naturelle du cancer du côlon va d’asymptomatique aux premiers stades à une obstruction complète et à une perforation potentielle aux stades ultérieurs. Au fur et à mesure qu’une masse dans le côlon continue de croître, elle peut se développer dans les structures adjacentes et/ou dans la lumière de l’intestin, entraînant une obstruction du contenu intestinal. Une fois qu’une perturbation tissulaire suffisante s’est produite en raison d’un cancer, les patients peuvent présenter un abdomen aigu en raison d’une perforation de l’intestin. ⁵

Comme indiqué ci-dessus, les petites excroissances qui apparaissent dans le côlon peuvent souvent être enlevées lors de la coloscopie et être envoyées à la pathologie pour confirmer si l’excroissance était cancéreuse ou non, ainsi que si la masse a été entièrement éliminée. Dans ce cas, la masse colique du patient était trop importante pour être retirée lors de la coloscopie ; Par conséquent, il a dû subir une résection chirurgicale du côlon. De plus, le patient a pu faire enlever sa tumeur carcinoïde pendant l’opération avant qu’elle n’ait la chance de se développer et de métastaser dans le reste de son corps. Étant donné que ce patient avait à la fois un gros polype colique et une tumeur carcinoïde, sa seule option était de se faire enlever le côlon droit et une petite partie de l’iléon terminal.

L’un des objectifs du traitement de ce patient était d’enlever les deux masses en question. En enlevant ces masses dans leur intégralité, un pathologiste est en mesure de les étudier plus en détail et de déterminer l’étendue de la maladie du patient. De plus, ils sont en mesure d’évaluer les ganglions lymphatiques qui sont réséqués dans le mésentère de l’échantillon pour toute propagation de la maladie. Le deuxième objectif de cette procédure était de reconnecter l’intestin grêle du patient à son gros intestin restant afin d’éviter la création d’une iléostomie de déviation. Grâce à cela, le patient a pu conserver des fonctions intestinales normales, y compris la fonction d’absorption du gros intestin et la continence qui accompagne le fait d’avoir un tractus gastro-intestinal entièrement connecté. Cette chirurgie a permis d’enlever les masses du patient, ce qui a permis une analyse plus approfondie, ce qui aidera à déterminer si un traitement supplémentaire est nécessaire. ⁵

Une lymphadénectomie adéquate est essentielle pour une stadification précise des adénocarcinomes et des tumeurs carcinoïdes de l’intestin. Un minimum de 12 ganglions lymphatiques doit être examiné pour obtenir une stadification précise.  Dans le cas des tumeurs carcinoïdes, la lésion primitive est souvent petite et peut même présenter des métastases ganglionnaires. Par conséquent, une lymphadénectomie approfondie est particulièrement importante chez ce patient.

L’objectif d’une colectomie chirurgicale droite chez ce patient est d’enlever la masse avec des marges d’au moins 5 cm sur les extrémités proximale et distale de la masse et une marge circonférentielle de 1 mm. De plus, la résection idéale pour d’éventuels cancers consiste à enlever 12 ganglions lymphatiques ou plus qui se trouvent dans le méso-côlon qui est transecté pendant le processus de dissection. Pour effectuer cette résection, le pédicule vasculaire iléo-colique est identifié, disséqué et transecté près de son origine. Cela permet d’accéder au rétropéritoine. Le mésentère est disséqué loin du tissu rétropéritonéal et du duodénum, puis le petit sac est pénétré. Cela permet à la division des attaches de la flexion hépatique de se produire pour compléter la mobilisation de l’ensemble du côlon droit, de la flexion hépatique et du côlon transverse proximal. Après la mobilisation et la division du pédicule vasculaire, un bloc nerveux plan transverse de l’abdomen est réalisé et le côlon est extériorisé par une mini-laparotomie périombilicale. L’intestin est ensuite réséqué, une anastomose est créée, puis renvoyée à l’abdomen. La procédure est complétée par la fermeture de la mini-laparotomie.

Cette présentation d’une masse colique est inhabituelle car elle était située à côté d’une tumeur carcinoïde trouvée au niveau de la valve iléo-cégale. En raison de la proximité de ces lésions et du fait que la masse colique était trop importante pour être enlevée par coloscopie seule, le patient a choisi de subir une colectomie droite au cours de laquelle la valve iléo-caecale a également été retirée, et une anastomose primaire a été créée entre son iléon restant et son côlon transverse.

De grandes masses dans le côlon sont présumées cancéreuses jusqu’à preuve du contraire et doivent être retirées pour un examen pathologique plus approfondi et pour prévenir la propagation de la maladie. Le cancer du côlon touche environ 150 000 Américains par an, et environ un tiers des patients meurent des suites de la maladie. ⁶

Bien que certains centres avancés puissent proposer une résection endoscopique pour les tumeurs de bas grade (c’est-à-dire un carcinome in situ dans un polype sessile), elle n’est pas largement disponible et le pilier du traitement pour les patients atteints d’un cancer du côlon non métastatique est la résection chirurgicale. La chimiothérapie néoadjuvante n’a aucun rôle dans le traitement primaire des cancers du côlon localisés.

De nombreux essais cliniques randomisés, y compris les essais COLOR, CLASSIC et COST, ont montré que la chirurgie de colectomie assistée par laparoscopie a le même résultat (69 %) que la chirurgie ouverte (68 %) en termes de survie à 5 ans. De plus, rétrospectivement, il a été constaté que les résections chirurgicales ouvertes ont un taux de marge positive plus élevé à 5,3 % avec un rapport de risque de 3,39, IC à 95 % 2,41-4,77. ⁷ La durée habituelle de l’hospitalisation après une colectomie laparoscopique droite est de 2 à 3 jours. L’utilisation de protocoles de récupération améliorée après la chirurgie (ERAS) a été un élément essentiel des soins postopératoires, raccourcissant le séjour à l’hôpital et réduisant les taux de complications. La plupart des patients atteints d’un cancer du côlon sans envahissement ganglionnaire (c’est-à-dire de stades I à II) sont guéris par la chirurgie seule. Certains patients atteints d’un adénocarcinome de stade II qui présente des caractéristiques histologiques agressives (telles qu’une invasion lymphovasculaire) peuvent bénéficier d’une chimiothérapie adjuvante. Le rapport bénéfice/risque est tel que la prise de décision doit être individualisée. Cependant, la chimiothérapie adjuvante est clairement indiquée pour les personnes atteintes de tumeurs de stade III. Le traitement des patients présentant des métastases hépatiques isolées doit être individualisé et doit être discuté par un conseil multidisciplinaire des tumeurs afin d’optimiser la planification du traitement. ⁸

Aucun équipement spécial n’est utilisé.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.