Colectomía laparoscópica derecha con anastomosis ileocólica

Los pólipos colónicos son proyecciones de la superficie de la mucosa colónica. La mayoría son asintomáticos y benignos. Con el tiempo, algunos pólipos colónicos se convierten en cánceres. Los pólipos colorrectales se clasifican en no neoplásicos y neoplásicos. Los pólipos no neoplásicos incluyen los pólipos hiperplásicos, inflamatorios y hamartomatosos. Por lo general, son inofensivos y no se vuelven cancerosos. Los pólipos neoplásicos incluyen adenomas y pólipos serrados. Son lesiones premalignas que pueden progresar a cáncer de colon con el tiempo. En general, cuanto más grande es el pólipo, mayor es el riesgo de cáncer, especialmente en el caso de los pólipos neoplásicos. Los pólipos se diagnostican mediante colonoscopia y se extirpan mediante polipectomía si son pequeños y pedunculados. Si los pólipos son demasiado grandes o no se pueden extirpar de manera segura, se pueden extirpar mediante resección colónica.

Los tumores carcinoides se desarrollan a partir de células de la submucosa. Son neoplasias de crecimiento lento. Los tumores carcinoides de colon son poco frecuentes, comprenden menos del 11 % de todos los tumores carcinoides y solo el 1 % de las neoplasias del colon. La mayoría de los pacientes diagnosticados con tumores carcinoides no presentan síntomas, y sus tumores se detectan de forma incidental durante la endoscopia. El tratamiento de estos tumores depende del tamaño, la ubicación y la presencia de la enfermedad metastásica. Los tumores de menos de 1 cm a menudo se pueden extirpar localmente, ya sea por endoscopia o por lesiones rectales a través de un abordaje transanal. Los tumores carcinoides de más de 2 cm requieren resección oncológica formal.

Presentamos el caso de un varón de mediana edad que presentaba un pólipo irresecable en el colon ascendente y un tumor carcinoide en la válvula ileocecal. El paciente fue sometido a colectomía derecha laparoscópica con anastomosis ileocólica para extirpar ambas lesiones.

A este paciente se le realizó una colectomía derecha laparoscópica con anastomosis ileocólica como procedimiento curativo que extirpó tanto un pólipo irresecable que se encontró en el colon ascendente como un tumor carcinoide que se encontró incidentalmente en la válvula ileocecal. En este caso, el paciente requirió cirugía porque la masa en su colon ascendente era demasiado grande para ser resecado por medios endoscópicos, y los tumores carcinoides de la válvula ileocecal tampoco son adecuados para la resección endoscópica. Este procedimiento permitió extirpar ambos tumores en una sola cirugía y requirió solo una conexión anastomótica entre el intestino delgado y el grueso, lo que redujo la posibilidad de complicaciones postoperatorias. Al realizar este procedimiento con un abordaje laparoscópico, el paciente puede tener una recuperación más corta y fácil con un resultado más cosmético. Los cirujanos pudieron resecar ambos crecimientos anormales del paciente porque el pólipo colónico del paciente estaba ubicado en su colon ascendente (derecho), justo distal a la válvula ileocecal, y tenía un suministro de sangre que se originaba en el mismo vaso sanguíneo principal. Este enfoque permitió al cirujano resecar ambos crecimientos en la misma operación y volver a conectar el intestino delgado del paciente con el intestino grueso restante, eliminando la necesidad de una ileostomía y ayudando al paciente a retener gran parte de su intestino grueso para sus funciones normales.

En la colonoscopia, se descubrió que un hombre blanco de mediana edad tenía un pólipo irresecable en el colon ascendente. Por cierto, en un estudio posterior, se descubrió que el paciente tenía un tumor carcinoide en la válvula ileocecal. Debido a la naturaleza de estas dos masas, se realizó una colectomía derecha laparoscópica con anastomosis ileocólica.

Aparte de la detección de sangre oculta en un tacto rectal, el examen físico no suele ser útil en el diagnóstico del cáncer de colon.

Las masas de colon se pueden detectar en colonoscopias de detección o, incidentalmente, en otras imágenes abdominales que un paciente pueda recibir. Sin embargo, cuando se sospecha o se identifica una masa en el colon, se debe realizar un estudio adicional que incluya una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso. Esta modalidad de imagen permite estimar la estadificación preoperatoria y ayuda a determinar el mejor abordaje quirúrgico. Esta modalidad de diagnóstico por imágenes ofrece una precisión del 73-83% para determinar el estadio T, del 59-71% para determinar el estadio N y del 85-97% para determinar el estadio M de la enfermedad. ¹

La mayoría de los cánceres de colon son asintóticos en sus primeras etapas, por lo que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda que todos los adultos comiencen a hacerse colonoscopias de detección a los 50 años y que continúen cada 10 años si no se encuentra ninguna patología. ² Una regla general es que los cánceres de colon localizados en el colon derecho (ascendente) tienden a sangrar lentamente, lo que provoca signos y síntomas de anemia que incluyen, entre otros, fatiga, baja energía, palidez, dificultad para respirar y/o frecuencia cardíaca elevada. Los cánceres de colon localizados en el colon izquierdo (descendente), el colon sigmoide o el recto tienden a alterar el diámetro de las heces de una persona a medida que la masa estrecha la luz por la que pasan las heces. ³ Los tumores carcinoides tienden a ser completamente asintomáticos hasta que se produce una metástasis generalizada. La función neuroendocrina de los tumores carcinoides significa que producen hormonas, principalmente serotonina, una hormona monoamínica. Dado que el suministro de sangre venosa desde el tracto gastrointestinal fluye primero hacia el hígado a través del sistema portal, el exceso de serotonina producida por el tumor es descompuesto por la enzima monoaminooxidasa que se encuentra en el hígado y el paciente permanece asintomático. Una vez que el tumor carcinoide ha hecho metástasis en el hígado o más allá, el exceso de serotonina puede entrar en la circulación y dar lugar a signos y síntomas conocidos como síndrome carcinoide. Estos síntomas incluyen diarrea, enrojecimiento cutáneo, sibilancias y tensión cardíaca del lado derecho. ⁴

Los cánceres de colon se originan como pólipos o lesiones adenomatosas planas. La progresión natural del cáncer de colon varía desde asintomático en etapas tempranas hasta obstrucción completa y posible perforación en etapas posteriores. A medida que una masa en el colon continúa creciendo, puede crecer en estructuras adyacentes y/o en la luz del intestino, lo que lleva a la obstrucción del contenido intestinal. Una vez que se ha producido suficiente alteración tisular debido al cáncer, los pacientes pueden presentar un abdomen agudo debido a la perforación del intestino. ⁵

Como se indicó anteriormente, los pequeños crecimientos que surgen en el colon a menudo se pueden extirpar durante la colonoscopia y enviarse a patología para confirmar si el crecimiento fue canceroso o no, así como si la masa se eliminó por completo. En este caso, la masa colónica del paciente era demasiado grande para ser extirpada durante la colonoscopia; por lo tanto, requirió resección quirúrgica de colon. Además, el paciente pudo ser extirpado durante la cirugía antes de que tuviera la oportunidad de crecer y hacer metástasis en el resto de su cuerpo. Dado el hecho de que este paciente tenía un pólipo colónico grande y un tumor carcinoide, su única opción era que le extirparan el colon derecho y una pequeña porción de íleon terminal.

Uno de los objetivos del tratamiento de este paciente era extirpar las dos masas en cuestión. Al extirpar estas masas en su totalidad, un patólogo puede estudiarlas con más detalle y determinar la extensión de la enfermedad del paciente. Además, son capaces de evaluar los ganglios linfáticos que se resecan dentro del mesenterio de la muestra para detectar cualquier propagación de la enfermedad. El segundo objetivo de este procedimiento era volver a conectar el intestino delgado del paciente con el intestino grueso restante para evitar la creación de una ileostomía de desviación. Con la ayuda de esto, el paciente pudo conservar las funciones intestinales normales, incluida la función de absorción del intestino grueso y la continencia que conlleva tener un tracto gastrointestinal completamente conectado. Esta cirugía tuvo éxito en la extirpación de las masas del paciente, lo que permitió un análisis adicional, lo que ayudará a determinar si es necesario un tratamiento adicional. ⁵

Una linfadenectomía adecuada es fundamental para la estadificación precisa tanto de los adenocarcinomas como de los tumores carcinoides del intestino. Se debe examinar un mínimo de 12 ganglios linfáticos para lograr una estadificación precisa.  En el caso de los tumores carcinoides, la lesión primaria suele ser pequeña e incluso puede presentarse con metástasis en los ganglios linfáticos. Por lo tanto, una linfadenectomía completa es especialmente importante en este paciente.

El objetivo de una colectomía quirúrgica derecha en este paciente es extirpar la masa con márgenes de al menos 5 cm en los extremos proximal y distal de la masa y un margen circunferencial de 1 mm. Además, la resección ideal para posibles cánceres es extirpar 12 o más ganglios linfáticos que se encuentran dentro del mesocolon que se secciona durante el proceso de disección. Para realizar esta resección, se identifica el pedículo vascular ileocólico, se diseca y se secciona cerca de su origen. Esto permite el acceso al retroperitoneo. El mesenterio se disecciona lejos del tejido retroperitoneal y del duodeno y luego se introduce en el saco menor. Esto permite que se produzca la división de las inserciones de la flexura hepática para completar la movilización de todo el colon derecho, la flexura hepática y el colon transverso proximal. Tras la movilización y división del pedículo vascular, se realiza un bloqueo nervioso del plano transverso del abdomen y se exterioriza el colon mediante una minilaparotomía periumbilical. A continuación, se reseca el intestino, se crea una anastomosis y luego se devuelve al abdomen. El procedimiento se completa con el cierre de la minilaparotomía.

Esta presentación de una masa colónica es inusual porque se localizó adyacente a un tumor carcinoide que se encuentra en la válvula ileocecal. Debido a la proximidad de estas lesiones y al hecho de que la masa colónica era demasiado grande para ser extirpada solo por colonoscopia, el paciente optó por someterse a una colectomía derecha en la que también se extirpó la válvula ileocecal y se creó una anastomosis primaria entre el íleon remanente y el colon transverso.

Se presume que las masas grandes en el colon son cancerosas hasta que se demuestre lo contrario y deben extraerse para un examen patológico adicional y para evitar una mayor propagación de la enfermedad. El cáncer de colon afecta a alrededor de 150,000 estadounidenses por año, y aproximadamente un tercio de los pacientes mueren como resultado de la enfermedad. ⁶

Si bien algunos centros avanzados pueden ofrecer resección endoscópica para tumores de bajo grado (es decir, carcinoma in situ en un pólipo sésil), no está ampliamente disponible, y el pilar del tratamiento para los pacientes con cáncer de colon no metastásico es la resección quirúrgica. La quimioterapia neoadyuvante no tiene ninguna función en el tratamiento primario de los cánceres de colon localizados.

Muchos ensayos clínicos aleatorizados, incluidos los ensayos COLOR, CLASSIC y COST, han demostrado que la cirugía de colectomía asistida por laparoscopia tiene el mismo resultado (69 %) que la cirugía abierta (68 %) en cuanto a la supervivencia a 5 años. Además, retrospectivamente se ha encontrado que las resecciones quirúrgicas abiertas tienen una tasa de margen positivo más alta del 5,3 % con un cociente de riesgos instantáneos de 3,39, IC del 95 %: 2,41-4,77. ⁷ La duración habitual de la hospitalización después de la colectomía laparoscópica derecha es de 2 a 3 días. El uso de protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés) ha sido un componente esencial de la atención postoperatoria, acortando la estancia hospitalaria y reduciendo las tasas de complicaciones. La mayoría de los pacientes con cáncer de colon con ganglios negativos (es decir, estadios I a II) se curan solo con cirugía. Algunos pacientes con adenocarcinoma en estadio II que tiene características histológicas malignas (como invasión linfovascular) pueden beneficiarse de la quimioterapia adyuvante. La relación riesgo/beneficio es tal que la toma de decisiones debe ser individualizada. Sin embargo, la quimioterapia adyuvante está claramente indicada para las personas con tumores en estadio III. El tratamiento de los pacientes con metástasis hepáticas aisladas debe ser individualizado y debe ser analizado por una junta multidisciplinaria de tumores para optimizar la planificación del tratamiento. ⁸

No se utiliza ningún equipo especial.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.