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Laparoskopische Rechtskolektomie mit ileokoler Anastomose

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Joshua M. Harkins1; David Rattner, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Massachusetts General Hospital

Main Text

Dickdarmpolypen sind Fortsätze von der Oberfläche der Dickdarmschleimhaut. Die meisten sind asymptomatisch und gutartig. Im Laufe der Zeit entwickeln sich einige Dickdarmpolypen zu Krebs. Kolorektale Polypen werden in nicht-neoplastisch und neoplastisch eingeteilt. Zu den nicht-neoplastischen Polypen gehören hyperplastische, entzündliche und hamartomatöse Polypen. Sie sind in der Regel harmlos und werden nicht krebsartig. Zu den neoplastischen Polypen gehören Adenome und gezackte Polypen. Es handelt sich um prämaligne Läsionen, die sich im Laufe der Zeit zu Darmkrebs entwickeln können. Generell gilt: Je größer der Polyp, desto größer das Krebsrisiko, insbesondere bei neoplastischen Polypen. Polypen werden mittels Koloskopie diagnostiziert und durch Polypektomie entfernt, wenn sie klein und gestielt sind. Wenn die Polypen zu groß sind oder nicht sicher entfernt werden können, können sie durch Kolonresektion entfernt werden.

Karzinoide Tumore entwickeln sich aus Zellen in der Submukosa. Es handelt sich um langsam wachsende Neubildungen. Karzinoide Tumoren des Dickdarms sind selten und machen weniger als 11 % aller Karzinoidtumoren und nur 1 % der Kolonneoplasien aus. Die Mehrzahl der Patienten, bei denen Karzinoidtumoren diagnostiziert werden, haben keine Symptome, und ihre Tumore werden zufällig während der Endoskopie gefunden. Die Behandlung dieser Tumoren hängt von der Größe, der Lokalisation und dem Vorhandensein der metastasierten Erkrankung ab. Tumoren, die kleiner als 1 cm sind, können oft lokal entweder endoskopisch oder bei rektalen Läsionen über einen transanalen Zugang entfernt werden. Karzinoidtumoren, die größer als 2 cm sind, erfordern eine formale onkologische Resektion.

Hier stellen wir einen Mann mittleren Alters vor, der einen inoperablen Polypen im Colon ascendens und einen Karzinoidtumor in der Ileozökalklappe hatte. Der Patient unterzog sich einer laparoskopischen rechten Kolektomie mit ileokolischer Anastomose, um beide Läsionen zu entfernen.

Dieser Patient unterzog sich einer laparoskopischen rechten Kolektomie mit ileokolischer Anastomose als kurativem Eingriff, bei der sowohl ein inoperabler Polyp, der in seinem aufsteigenden Dickdarm gefunden wurde, als auch ein Karzinoidtumor, der zufällig an seiner Ileozökalklappe gefunden wurde, entfernt wurden. In diesem Fall musste der Patient operiert werden, weil die Raumforderung in seinem aufsteigenden Dickdarm zu groß war, um endoskopisch reseziert zu werden, und auch Karzinoidtumoren der Ileozökalklappe für eine endoskopische Resektion nicht geeignet sind. Dieses Verfahren ermöglichte es dem Patienten, beide Tumore in einer Operation entfernen zu lassen und benötigte nur eine Anastomosenverbindung zwischen Dünn- und Dickdarm, was die Wahrscheinlichkeit postoperativer Komplikationen verringerte. Durch diesen laparoskopischen Ansatz ist der Patient in der Lage, eine kürzere und einfachere Genesung mit einem eher kosmetischen Ergebnis zu erzielen. Die Chirurgen waren in der Lage, beide abnormen Wucherungen des Patienten zu resezieren, da sich der Dickdarmpolyp des Patienten in seinem aufsteigenden (rechten) Dickdarm, direkt distal der Ileozökalklappe, befand und eine Blutversorgung hatte, die aus demselben großen Blutgefäß stammte. Dieser Ansatz ermöglichte es dem Chirurgen, beide Wucherungen in derselben Operation zu resezieren und den Dünndarm des Patienten wieder mit seinem verbleibenden Dickdarm zu verbinden, wodurch die Notwendigkeit einer Ileostomie entfällt und dem Patienten geholfen wird, einen Großteil seines Dickdarms für normale Funktionen zu erhalten.

Bei einem weißen Mann mittleren Alters wurde bei der Koloskopie ein inoperabler Polyp in seinem aufsteigenden Dickdarm festgestellt. Bei der weiteren Abklärung wurde bei der Patientin übrigens ein Karzinoidtumor an der Ileozökalklappe festgestellt. Aufgrund der Beschaffenheit dieser beiden Raumforderungen wurde eine laparoskopische rechte Kolektomie mit ileokolischer Anastomose durchgeführt.

Abgesehen vom Nachweis von okkultem Blut bei einer digital-rektalen Untersuchung ist die körperliche Untersuchung bei der Diagnose von Darmkrebs in der Regel nicht hilfreich.

Dickdarmmassen können bei Screening-Koloskopien oder zufällig bei anderen abdominalen Bildgebungen eines Patienten erfasst werden. Wenn jedoch eine Dickdarmmasse vermutet oder festgestellt wird, sollte eine weitere Abklärung durchgeführt werden, einschließlich einer CT von Brust, Bauch und Becken mit oralem und intravenösem Kontrastmittel. Diese Bildgebungsmodalität ermöglicht die Schätzung des präoperativen Stagings und hilft bei der Bestimmung des besten chirurgischen Ansatzes. Diese Bildgebungsmodalität bietet eine Genauigkeit von 73–83 % für die Bestimmung des T-Stadiums, eine Genauigkeit von 59–71 % für die Bestimmung des N-Stadiums und eine Genauigkeit von 85–97 % für die Bestimmung des M-Stadiums der Erkrankung. 1

Die meisten Dickdarmkarzinome sind im Frühstadium asymptotisch, weshalb die United States Preventive Services Task Force allen Erwachsenen empfiehlt, im Alter von 50 Jahren mit der Darmspiegelung zu beginnen und sie alle 10 Jahre fortzusetzen, wenn keine Pathologie gefunden wird. 2 Eine allgemeine Faustregel besagt, dass Darmkrebs im rechten (aufsteigenden) Dickdarm dazu neigt, langsam zu bluten, was zu Anzeichen und Symptomen einer Anämie führt, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Müdigkeit, Energiemangel, Blässe, Kurzatmigkeit und/oder erhöhte Herzfrequenz. Dickdarmkarzinome, die sich im linken (absteigenden) Dickdarm, Sigma oder Rektum befinden, neigen dazu, den Durchmesser des Stuhls einer Person zu verändern, da die Masse das Lumen, in dem der Stuhl verläuft, verengt. 3 Karzinoidtumoren neigen dazu, vollständig asymptomatisch zu sein, bis ausgedehnte Metastasen aufgetreten sind. Die neuroendokrine Funktion von Karzinoidtumoren bedeutet, dass sie Hormone produzieren, hauptsächlich Serotonin, ein Monoaminhormon. Da die venöse Blutversorgung aus dem Magen-Darm-Trakt zunächst durch das Pfortadersystem in die Leber fließt, wird überschüssiges Serotonin, das aus dem Tumor produziert wird, durch das in der Leber vorkommende Enzym Monoaminoxidase abgebaut und der Patient bleibt asymptomatisch. Sobald der Karzinoidtumor Metastasen in die Leber oder darüber hinaus gebildet hat, kann überschüssiges Serotonin in den Blutkreislauf gelangen und zu Anzeichen und Symptomen führen, die als Karzinoidsyndrom bezeichnet werden. Zu diesen Symptomen gehören Durchfall, Hautrötungen, Keuchen und eine Belastung des rechten Herzens. 4

Dickdarmkrebs entsteht entweder als Polypen oder als flache adenomatöse Läsionen. Das natürliche Fortschreiten von Darmkrebs reicht von asymptomatisch in frühen Stadien bis hin zu vollständiger Obstruktion und möglicher Perforation in späteren Stadien. Wenn eine Masse im Dickdarm weiter wächst, kann sie in benachbarte Strukturen und/oder in das Lumen des Darms wachsen, was zu einer Obstruktion des Darminhalts führt. Sobald eine ausreichende Gewebestörung aufgrund einer Krebserkrankung aufgetreten ist, kann es zu einem akuten Abdomen aufgrund einer Perforation des Darms kommen. 5

Wie oben erwähnt, können kleine Wucherungen, die im Dickdarm entstehen, oft während der Koloskopie entfernt und an die Pathologie geschickt werden, um zu bestätigen, ob die Wucherung krebsartig war oder nicht, sowie ob die Masse vollständig entfernt wurde. In diesem Fall war die Dickdarmmasse des Patienten zu groß, um während der Koloskopie entfernt zu werden. Daher benötigte er eine chirurgische Kolonresektion. Darüber hinaus konnte der Patient seinen Karzinoidtumor während der Operation entfernen lassen, bevor er die Chance hatte, zu wachsen und Metastasen in den Rest seines Körpers zu bilden. Angesichts der Tatsache, dass dieser Patient sowohl einen großen Dickdarmpolypen als auch einen Karzinoidtumor hatte, blieb ihm nur die Möglichkeit, seinen rechten Dickdarm und einen kleinen Teil des terminalen Ileums entfernen zu lassen.

Ein Ziel für die Behandlung dieser Patientin war es, die beiden fraglichen Raumforderungen zu entfernen. Durch die vollständige Entfernung dieser Massen ist ein Pathologe in der Lage, sie genauer zu untersuchen und das Ausmaß der Erkrankung des Patienten zu bestimmen. Darüber hinaus sind sie in der Lage, die Lymphknoten, die im Mesenterium der Probe reseziert werden, auf eine Ausbreitung der Krankheit zu untersuchen. Das zweite Ziel dieses Eingriffs war es, den Dünndarm des Patienten wieder mit seinem verbleibenden Dickdarm zu verbinden, um die Entstehung eines umleitenden Ileostomas zu vermeiden. Mit dessen Hilfe war der Patient in der Lage, normale Darmfunktionen aufrechtzuerhalten, einschließlich der absorbierenden Funktion des Dickdarms und der Kontinenz, die mit einem vollständig angeschlossenen Magen-Darm-Trakt einhergeht. Bei dieser Operation konnten die Massen des Patienten erfolgreich entfernt werden, was eine weitere Analyse ermöglichte, die dazu beitragen wird, festzustellen, ob eine weitere Behandlung erforderlich ist. 5

Eine adäquate Lymphadenektomie ist entscheidend für ein genaues Staging sowohl von Adenokarzinomen als auch von Karzinoidtumoren des Darms. Mindestens 12 Lymphknoten sollten untersucht werden, um ein genaues Staging zu erreichen.  Bei Karzinoidtumoren ist die primäre Läsion oft klein und kann sogar mit Lymphknotenmetastasen auftreten. Daher ist eine gründliche Lymphadenektomie bei dieser Patientin besonders wichtig.

Das Ziel einer chirurgischen rechten Kolektomie bei diesem Patienten ist es, die Raumforderung mit mindestens 5 cm Rand sowohl am proximalen als auch am distalen Ende der Raumforderung und einem Umfangsrand von 1 mm zu entfernen. Darüber hinaus besteht die ideale Resektion für mögliche Krebserkrankungen darin, 12 oder mehr Lymphknoten zu entfernen, die sich innerhalb des Mesokolons befinden, das während des Seziervorgangs durchtrennt wird. Für diese Resektion wird der ileokolische Gefäßstiel identifiziert, präpariert und in der Nähe seines Ursprungs durchtrennt. Dies ermöglicht den Zugang zum Retroperitoneum. Das Mesenterium wird vom retroperitonealen Gewebe und dem Zwölffingerdarm wegseziert und dann in den kleinen Sack eingeführt. Dadurch kann die Teilung der Ansätze der Leberflexur erfolgen, um die Mobilisierung des gesamten rechten Dickdarms, der Leberflexur und des proximalen Querkolons zu vervollständigen. Nach der Mobilisation und Teilung des Gefäßstiels wird eine Blockade des Nervus transversus abdominis plane durchgeführt und der Dickdarm durch eine periumbilikale Mini-Laparotomie externalisiert. Der Darm wird dann reseziert, eine Anastomose angelegt und dann in den Bauchraum zurückgeführt. Der Eingriff wird durch den Abschluss der Mini-Laparotomie abgeschlossen.

Dieses Erscheinungsbild einer Kolonmasse ist ungewöhnlich, da es sich neben einem Karzinoidtumor befand, der an der Ileozökalklappe gefunden wurde. Aufgrund der Nähe dieser Läsionen und der Tatsache, dass die Dickdarmmasse zu groß war, um allein durch eine Koloskopie entfernt zu werden, entschied sich der Patient für eine rechte Kolektomie, bei der auch die Ileozökalklappe entfernt wurde und eine primäre Anastomose zwischen dem verbleibenden Ileum und dem Colon transversum geschaffen wurde.

Große Raumforderungen im Dickdarm gelten bis zum Beweis des Gegenteils als krebsartig und müssen zur weiteren pathologischen Untersuchung und zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung der Krankheit herausgenommen werden. Dickdarmkrebs betrifft etwa 150.000 Amerikaner pro Jahr, wobei etwa ein Drittel der Patienten an den Folgen der Krankheit stirbt. 6

Während einige fortgeschrittene Zentren die endoskopische Resektion für niedriggradige Tumore (d. h. Carcinoma in situ in einem festsitzenden Polypen) anbieten können, ist sie nicht weit verbreitet, und die Hauptstütze der Behandlung von Patienten mit nicht-metastasiertem Dickdarmkrebs ist die chirurgische Resektion. Die neoadjuvante Chemotherapie spielt bei der primären Behandlung von lokalisiertem Dickdarmkrebs keine Rolle.

Viele randomisierte klinische Studien, einschließlich der COLOR-, CLASSIC- und COST-Studien, haben gezeigt, dass die laparoskopisch assistierte Kolektomie in Bezug auf das 5-Jahres-Überleben das gleiche Ergebnis (69 %) wie die offene Operation (68 %) hat. Darüber hinaus wurde retrospektiv festgestellt, dass offene chirurgische Resektionen eine höhere positive Margin-Rate von 5,3 % mit einer Hazard Ratio von 3,39 und 95 % KI 2,41–4,77 aufweisen. 7 Die übliche Dauer des Krankenhausaufenthalts nach laparoskopischer rechter Kolektomie beträgt 2-3 Tage. Die Verwendung von ERAS-Protokollen (Enhanced Recovery After Surgery) ist ein wesentlicher Bestandteil der postoperativen Versorgung, die den Krankenhausaufenthalt verkürzt und die Komplikationsraten senkt. Die meisten Patienten mit nodal-negativem Dickdarmkrebs (d.h. Stadium I–II) werden allein durch eine Operation geheilt. Einige Patienten mit Adenokarzinom im Stadium II, das aggressive histologische Merkmale aufweist (z. B. lymphovaskuläre Invasion), können von einer adjuvanten Chemotherapie profitieren. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis ist so beschaffen, dass die Entscheidungsfindung individualisiert werden sollte. Eine adjuvante Chemotherapie ist jedoch für Patienten mit Tumoren im Stadium III eindeutig indiziert. Die Behandlung von Patienten mit isolierten Lebermetastasen muss individualisiert werden und sollte von einem multidisziplinären Tumorboard besprochen werden, um die Behandlungsplanung zu optimieren. 8

Es wird keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Cappell M. Pathophysiologie, klinisches Erscheinungsbild und Behandlung von Dickdarmkrebs. Gastroenterol Clin N Am. 2008; 37: 1-24. doi:10.1016/j.gtc.2007.12.002.
  2. Whitlock E, Lin J, Lines E, Beil T, Fu R. Screening auf Darmkrebs: eine gezielte, aktualisierte systematische Überprüfung für die U.S. Preventive Services Task Force. Ann Praktikantin Med. 2008 Nov; 149(9):638–58. doi:10.7326/0003-4819-149-9-200811040-00245.
  3. Recio-Boiles A, Cagir B. Krebs, Dickdarm. In: StatPearls [Internet}. Die Schatzinsel (FL): StatPearls Verlag; 2020 Jan-. Verfügbar ab: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/book/nbk470380/.
  4. Ito T, Lee L, Jensen R. Karzinoid-Syndrom: Jüngste Fortschritte, aktueller Status und Kontroversen. Curr Opin Endocrinol Diabetes Fettleibige. 2018 Februar; 25(1): 22-35. doi:10.1097/med.00000000000000376
  5. Kijima S., Sasaki T., Nagata K., Utano K., Lefor A., Sugimoto H. Präoperative Beurteilung von Darmkrebs mittels CT-Kolonographie, MRT und PET/CT. World J Gastroenterol. 2014 Dezember; 20(45):16964-75. doi:10.3748/wjg.v20.i45.16964.
  6. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Krebsstatistiken. CA Krebs J Klin. 2007;57:43-46. doi:10.3322/canjclin.57.1.43.
  7. Yozgatli TK, Aytac E, Özben V, et al. Robotische vollständige mesokolische Exzision versus konventionelle laparoskopische Hemikolektomie bei rechtsseitigem Dickdarmkrebs. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. Mai 2019; 29(5):671-676. doi:10.1089/lap.2018.0348.
  8. Cascinu S, Poli D, Zaniboni A, et al. Der prognostische Einfluss der Lokalisation des Primärtumors bei Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium II und III, die eine adjuvante Therapie erhalten. Eine GISCAD-Analyse aus drei großen randomisierten Studien. Eur J Krebs. 2019 Apr; 111:1-7. doi:10.1016/j.ejca.2019.01.020.

Cite this article

Harkins JM, Rattner D. Laparoskopische rechte Kolektomie mit ileokolischer Anastomose. J Med Insight. 2023; 2023(125). doi:10.24296/jomi/125.