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  • 1. Einleitung
  • 2. Portalplatzierung
  • 3. Mobilisieren Sie den rechten Doppelpunkt
  • 4. Resektion und Anastomose
  • 5. Schließung
  • 6. Diskussion
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Laparoskopische Rechtskolektomie mit ileokoler Anastomose

David W. Rattner, MD1; Joshua M. Harkins2
1Massachusetts General Hospital
2Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Ich bin Dr. Rattner. Heute werden wir eine laparoskopische rechte Kolektomie an einem Mann mittleren Alters durchführen, bei dem ein großer inoperabler Polyp in seinem aufsteigenden Dickdarm gefunden wurde und zufällig auch einen Karzinoidtumor an der Ileozökalklappe hatte. Die Art und Weise, wie wir das angehen werden, ist, ihn so zu positionieren, dass sein linker Arm eingeklemmt ist. Sowohl ich als auch mein Assistent werden auf der linken Seite des Patienten stehen. Wir werden die vier Trokarare in Standardposition bringen.

Und ich - im Allgemeinen tun wir dies in der medialen zu lateralen Weise, also versuchen wir, den ileokolen Stiel zu identifizieren, um ihn an seinem - nahe an seinem Ursprung - auszusaugen, ihn zu transektieren und dann den retroperitonealen Raum zu entwickeln, den rechten Dickdarm in diesem Mesenterium vom Zwölffingerdarm zu heben und dann die Leberflexur zu entfernen. Seitliche Bindungen zu mobilisieren ist unser letzter Schritt. Sobald wir alles frei haben, mache ich normalerweise eine extrakorporale Anastomose. Ich finde nicht wirklich, dass es einen großen Unterschied zwischen intra- und extrakorporalen in Bezug auf Funktion, Schmerz oder irgendetwas anderes gibt. Wir geben einen Tap-Block, bevor wir einen Schnitt machen. Dies hilft wirklich bei der postoperativen Schmerzkontrolle. Wir verwenden einen E-Ras-Weg nach der Operation, und sobald all das erledigt ist, werden wir den vollständig mobilisierten und devaskularisierten Dickdarm aussen, eine geheftete Anastomose konstruieren, den Darm wieder in den Bauch stecken, den Schnitt schließen und dann sind wir fertig. Im Allgemeinen wird der Patient in ein paar Tagen danach nach Hause gehen.

KAPITEL 2

12 mm Trokar bitte. Okie dokie. Okay, vielleicht möchten Sie zu der wechseln - wenn Sie das gesamte Filmmaterial erhalten, sollte es in Ordnung sein. Schauen wir uns also einfach um. Okay, lass uns bitte ein Messer haben. 5 Millimeter Trokar - Steven hat hier einen Trokar platziert. Und wir gehen da runter. Vertikaler Schnitt. 5 Millimeter Trokar. Wissen Sie, ob - das ist perfekt - wenn es nicht durchgeht, werden wir die 12 einsetzen. Lassen Sie das nur für eine Sekunde dort. Das ist eine gute Illustration. Okay, Messer bitte, und eine 12. Okay, Messer bitte und die fünf. Setzen Sie das hier raus - vielleicht ein bisschen zentraler hier drin - wahrscheinlich gut irgendwo drinnen. Das Zimmer leuchtet aus oder wird bitte grün.

KAPITEL 3

Wechseln Sie die Plätze von einer Minute ab. Drehen Sie den Tisch ganz zu mir. Es ist eigentlich ungewöhnlich hoch für mich, diesen Port so hoch zu setzen, wie ich den linken setze, und dann diesen zu verwenden, um zu helfen. Jetzt versuchen Sie zu sehen, ob Sie das bekommen können. Hier gibt es ein terminales Ileum. Wenn es so ist - lass uns diesen Weg hier für eine Sekunde durchgehen, und lass uns das packen und das hier auf eine Strecke legen. Sie müssen das ziehen - ich bin es nicht gewohnt, hier der Chirurg zu sein - ich bin an ein System von Ihnen gewöhnt. Ich wechsle den Besitzer. Lassen Sie uns das auf eine Strecke bringen. Ein bisschen mehr - so. Lassen Sie uns einfach das ganze Zeug hier unten aus dem Weg räumen. Offen - es ist der Zwölffingerdarm genau dort - Querdoppelpunkt genau hier. Lassen Sie uns das runter und aus dem Weg räumen. Finden Sie Ileum - stellen Sie sicher, dass das frei ist, was es ist. Okay, wir müssen eine solche Dehnung finden, also müssen Sie sich hier noch einmal ansehen. Gut. Schauen Sie jetzt auf 6 Uhr nach unten - mehr, mehr. Das ist gut da unten. Ich nehme einen normalen leeren Greifer. Und öffne bitte den endo-GI white 45.

Okay, wir beginnen damit, einfach den ileokolischen Gefäßstammel zu nehmen, das darüber liegende Peritoneum zu öffnen und die Grenze des Zwölffingerdarms zu identifizieren.

Lass uns das noch einmal hochbringen. Ich arbeite einfach hier oben. Lassen Sie für nur eine Sekunde los. Strecken Sie das aus - es gibt ein wenig redundanten rechten Doppelpunkt. Warum greifst du nicht nach der Biegung? Hier ist das Tattoo. Schnappen Sie sich das - strecken Sie das bis zur Decke oder - gut einfach so. Das ist ausgezeichnet. Mal sehen, ob Sie diese richtige Kolik hier nicht auf Stretch bekommen können. Gut hier.

Das ist alles retroperitoneales Fett hier unten. Komm ein bisschen näher. Lassen Sie uns immer wieder kommen - den Zwölffingerdarm hier freigeben. Kann ich bitte eine Harmonische haben?

Ist das bitte wieder der - hohle Greifer. Okay - das sieht aus wie ein distales Gefäß - wir müssen das nehmen oder nicht. Das wollen wir retten. Wo ist das Tattoo? Tattoo ist hier weit drüben, oder? Ja, es ist weit zurück, also müssen wir es nicht herausnehmen. Das ist schöne, glänzende Mesentery genau dort, also kann all dieser kleine Spaß hier gehen. Das alles sollte mesentery sein. Berühmte letzte Worte. Okay, wieder Mundharmonika.

Und jetzt denke ich, dass wir den Punkt erreicht haben, an dem wir einfach durchkommen können. Ich habe ein paar kleine Stränge genau dort und das ist eine klare Stelle. Also sollte in der Lage sein, durch Steven genau hier richtig zu kommen. Glaubst du nicht? Ich denke. Bleiben Sie einfach, wo Sie sind - tolle Exposition. Schön. In Ordnung. Bewegen Sie sich auf die andere Seite. Okay, auf diese Weise. Ich werde dir das geben. Lass uns handeln. Ich werde dir die Harmonische geben, und du wirst die hepatische Biegung reduzieren. Fast fertig.

Also lass uns hier sehen - das ist mein Loch. Genau hier - kommen Sie näher. Sehen Sie dieses klare Zeug hier oben? Gehen Sie das durch. Hämostase ist neben Frömmigkeit - in der laparoskopischen Chirurgie sowieso. Sehen Sie sich also dieses Zeug hier unten an? Sie müssen ein wenig rollen - ziehen Sie sich zurück und lassen Sie mich sicher den Zwölffingerdarm sehen. Duodenum ist da - okay, ja. Und all das Zeug darunter hier muss weg.

Nehmen wir zuerst die lateralen Anhaftungen und dann bleibt uns nur noch das Zeug darunter. Sie können dort direkt darunter gehen und dann zu diesem klaren Bereich gehen. Bleiben wir ein bisschen weiter weg von der Doppelpunktwand - genau dort, gut. Durch all das Zeug - perfekt. Bewegen Sie diese Hand nach oben. Sichern Sie ein wenig. Mal sehen, woran wir hier festgehalten werden. All dieses filmische Zeug da drin - ja. Arbeiten Sie sich einfach durch. Sogar bis zum unteren Rand des Bildschirms, wo sich der Xenon 300 befindet. Es ist alles - das muss alles gehen. Ja, unten gibt es noch einen. Wir werden gleich darauf zurückkommen. Wir müssen nur die Punkte verbinden - und sicherstellen, dass wir uns in der gleichen Ebene wie die andere Dissektion befinden, oder wir befinden uns in zwei verschiedenen Ebenen. Lassen Sie uns das hier zu Ende bringen, und dann bleiben wir nur noch das Zeug dort. Da ist dein Anhang. Du bist den ganzen Weg hinunter zum Secum da drüben. Lassen Sie mich das aus dem Weg räumen. Das wird die berüchtigte Ader direkt unter dir sein. In der Nähe des Anhangs okay. In der Nähe des Anhangs.

Lassen Sie uns jetzt in die andere Richtung wechseln, weil Ihr Winkel schlecht ist. Da sind die Gefäße. Holen Sie sich den Doppelpunkt hier wieder nach oben. Okay, schalten Sie um. Du wirst das jetzt nehmen. Nehmen Sie diesen hier. Ich denke. Du willst also jetzt das terminale Ileum freigeben und dann wieder zum Blinddarm kommen, okay? Wenn Sie dieses Zeug hier unten bekommen. Wenn Sie das also auf diese Weise überrollen, sollten Sie anfangen, die andere Sezierung hier oben zu sehen, oder? Also gehen die auch raus. Du wirst nur medial dazu sein. Kommen Sie für eine Minute auf diese Weise zurück - bewegen Sie dies nach oben - besser. Da ist also dein Harnleiter genau dort. Das ist also sicher, hier aufgenommen zu werden. Wirklich schöne Illustrationen von Sachen. Also sollten wir hier genau hier enden. Berühmte letzte Worte, da wir jetzt völlig frei sein sollten. Lassen Sie uns also einfach den Umfang für eine Sekunde reinigen - holen Sie sich diese verschmierte Stelle davon.

Okay, lasst uns dieses Ding hochheben und es in die Luft bringen und sicherstellen, dass es nichts gibt, was noch intakt ist - wir sollten in der Lage sein, vollständig auf die andere Seite zu sehen. Kann ich diesen anderen Gallengreifer nur für eine Sekunde haben? Also willst du hier drin greifen. Ich musste schon lange nicht mehr eines davon alleine machen - es macht irgendwie Spaß. Ich hätte fast vergessen, wie man es macht. Können Sie das für mich ziehen? Das ist gut. Ich denke, wir haben hier bekommen, was wir brauchen. Warum gehst du nicht auf die andere Seite des Tisches?

KAPITEL 4

Und lassen Sie uns die Tap-Sperre auf Ihrer Seite machen, bevor wir drehen. Lassen Sie uns also das Tap-Lock-Lager haben. Erinnern Sie sich, wie das geht? Haben wir das zusammen gemacht? Das ist also die 12. Rippe - ist genau hier, okay. Also gehen wir direkt die Spitze der 12. Rippe hinauf. Lassen Sie mich bitte einen Greifer haben? Kannst du okay sehen? Tippen Sie eine Minute lang mit dem Finger für mich. Kann ich die Null Vicryl und die Naht Passer haben - holen Sie sich bitte einen leeren Greifer.

So können Sie das Ventil genau dort sehen. Fettpolster genau dort. Okay. Schalten Sie bitte alles aus, außer dem laparoskopischen Zeug. Hautmesser bitte. Da ist unser Pedikel. Haben Sie bitte ein paar Handtücher - blaue Handtücher? Es ist genau hier - fühlen Sie es - es ist genau dort. Reinige das Mesentery - sag hier oben irgendwo.

Hier ist also das Karzinoid - genau hier. So können wir vielleicht direkt zu - hier ist in Ordnung. Und du willst radial diesen Weg zurückgehen. Es könnte einen Knoten genau dort geben, also werden wir direkt zu meinen Fingern als Ziel gehen. Bewahren Sie es - ja. Ja, lassen Sie uns das andere Ding hier darunter legen - legen Sie das einfach dort hinein, Steven. Es wird schöner aussehen. Normalerweise binde ich die Muskeln - teile dies mit dir. Schnip bitte. Lassen Sie uns hier ein Loch machen - sehen Sie dieses kleine Arkadenschiff hier. Wir werden uns nur die Spielhalle ansehen - Sie können sehen, dass es ein Schiff gibt - sehen Sie, dass diese Schleife hier auftaucht, also möchten Sie das speichern. Machen Sie hier ein Loch. Okay, Bovie. Wir nehmen dieses kleine Gefäß - diesen Zweig - dieses Gefäß - reinigen Sie einfach zuerst dieses Perineum - Machen Sie es viel einfacher. Metz. Willst du 2-0 oder 3-0? Entweder. 2:0 ist in Ordnung.

Okay, nimm eine Harmonische oder was auch immer - mach einfach weiter hier durch. Komm gleich hierher, okay? Wir werden dieses große Gefäß dort einbinden. K - schnip zu mir bitte. Morgen. Wechseln Sie sis. Das ist also das Zeug, das Sie wollen, genau dort, damit wir das endlich mit der Harmonischen durchgehen können.

Okay, okay, das ist gut dort. Nun die Doppelpunktseite. Wir wollen etwas... Blutversorgung, die nicht verdreht ist. Hier sieht also alles gut aus. Sollten wir also irgendwo hier drinnen aufräumen - mal sehen. Lass uns das so machen, dass es nicht alles verzerrt ist - will diesen Weg gehen, denke ich - denke ich. Oder nicht. Es geht so. Also hier ist die Tinea, die hierher kommt, also ist das perfekt. Und hier ist das Schiff hier unten. Dass du gehen willst. Also würde ich sagen, überall hier wird a-okay sein, also wie wird das lügen. Ich möchte nur Heftklammern zu Klammern nähen. Warum räumen wir hier nicht ab? Lassen Sie uns das aufräumen - das wird der Punkt sein, auf den wir stoßen werden. Ich brauche 100 mal 2. K, lass uns das bitte ein wenig aufräumen - schnip bitte. Ich dachte, sie hätte das offen. Ich dachte, ich hätte das zu Beginn des Falles gesehen. Kristall, wir brauchen nur die Kartuschen. Okay, schnip schnip. Netze bitte und ein 2-0. Fünf. Wir nehmen bitte 3 Seidenpops als nächstes. Das kann also gehen - wo haben wir den Dünndarm aufgeräumt, genau hier. Wir wollen also, dass die beiden Gabellöcher zusammenpassen, oder hier werden wir letztendlich diesen Querhefter abfeuern, damit er von klarer Stelle zu klarer Stelle geht.

Also setzen Sie einen Stich dorthin, um das auszurichten. Genau hier zur Tinea. Gut. Noch ein Stich bitte. Schnappen Sie sich diese. Schnappen Sie sich diese. Mal zwei. Das ist gut - das ist alles, was wir brauchen. Okay, jetzt machen wir unsere Gabellöcher. Hier werden wir also darauf stoßen, also lasst uns die Gabellöcher hier machen, okay? Das ist drin - lassen Sie uns das Gleiche hier richtig machen. Ziehen Sie rechts hinein - gerade nach unten. Das ist in. Noch einer. Ja - das in. Lass uns jetzt bitte den Hefter haben. Nimm es auseinander und stecke einfach den großen Jungen in den Dickdarm. Du bist definitiv drin - ja, gut. Das wird in Ordnung sein - jetzt sieht es viel besser aus, gut.

Lassen Sie mich das nur für eine Sekunde aufheben. Stellen Sie sicher, dass dies flach ist, damit Sie dort eine doppelte Schicht erhalten. Ich werde sicherstellen, dass es nichts gibt - holen Sie dieses Fett aus dieser Ecke genau dort und bringen Sie die Tinea in die richtige Richtung - damit es nicht verdreht ist. Das sieht für mich ziemlich gut aus. Matthäus - nicht glücklich. Abwarten. ja. Das sieht aus - das ist besser. Schauen wir uns unsere Grundnahrungsmittellinie an. Stellen Sie sicher, dass dort nichts blutet - er blutet überhaupt nicht. Okay. 3 Alices bitte. Das wird also zu diesem gehen. Sie bekommt Serosa - alle Schichten sind großer Biss, klobiger Biss. Gut - noch einer. Sollte dies bis hierher aufgegriffen bekommen. Noch einer in der Mitte. Und noch eine Ladung des Hefters. Ich dachte, wir hätten das sauber - wo ist unser sauberer Ort hier? Ist es wieder da? Wir hatten das alles abgeräumt. Alles bekommt diese Seite? Lasst uns all das aufteilen - das sauber machen. Zurück hier drin - das ist Darmwand. Ich möchte nur keine Blutungen von irgendetwas anderem haben - komm einfach hier rein. Da sollte es uns gut gehen. Wir können also direkt hierher kommen und unsere Heftklammern dort, wo - die Klammerlinie endet genau hier. Wir sind also in großartiger Form - viel Länge. Das ist gut dort.

Okay, jetzt wollen wir hier nur noch einmal nachsehen. Stellen Sie sicher, dass wir alles herausgeholt haben, was wir auch tun. Okay, mach weiter und feuere. Lass uns bitte noch einen Seidenstich haben. Eigentlich gehen Heftklammern den ganzen Weg hinunter, also haben wir viel Platz. Also von rechts nähen - sehen Sie, wo das letzte Grundnahrungsmittel ist? Direkt darunter. Komm da rüber auf die Seite wahrscheinlich genau dorthin. Das ist zu weit zurück - genau dort, wo das Loch, das Sie hochhalten, in Ordnung ist. Perfekt.

Jetzt werden wir unsere Handschuhe wechseln. Hier an der Ecke blutet es. Direkt von hier kommend. Genau dort. Nun, das sollte sich darum kümmern - alle Grundnahrungsmittel ziemlich gut geformt. Haben Sie dort zufällig einen Clip oder nicht? Ja, ja. Das ist es, was ich will. Lass uns das einfach anziehen - da durch, okay. Mal sehen, ob ich es einfach vollständig identifizieren kann. Gut gerade - direkt an der Spitze Ihres Clips. Sie haben es wahrscheinlich verstanden. Mhmm ja. Clip bitte. Nun, zumindest wissen wir, dass der Dickdarm - gut - die Blutversorgung gut ist, hm. Fein. Ja. Ich liebe es.

KAPITEL 5

Kann ich das Lokale jetzt bekommen, anstatt - lassen Sie mich das jetzt einfach tun - ich sehe es so gut. Bonnie bitte. Hübsch. Kann ich bitte mehr haben. Kann ich bitte einen Reichen haben? So eine schöne Operation. Wirst du einen anderen nehmen? Ich werde nur ein paar Stiche reinstecken, nur um zum Umba-Level zu kommen - ein bisschen darüber hinaus. Führen Sie einen von oben herunter. Schließen Sie die Haut. Beginnen Sie auf Ihrer Seite. Und sperren.

KAPITEL 6

Case ist fertig. Alles verlief reibungslos. Nichts besonders Ungewöhnliches an der Anatomie oder dem Eingriff selbst. Erwarten Sie, dass es dem Patienten wirklich gut geht. Wir waren in der Lage, den Karzinoidtumor und das terminale Ileum zu ertasten, als wir ihn nach außen stellten. Ich habe keine Lymphadenopathie gesehen, und wir wissen, dass das Adenom an der Stelle war, die mit Tusche markiert war, die wir gut laparoskopisch gesehen haben.