회장성 문합을 통한 복강경 오른쪽 결장 절제술
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결장 폴립은 결장 점막 표면에서 돌출 된 것입니다. 대부분은 무증상이며 양성입니다. 시간이 지남에 따라 일부 결장 폴립은 암으로 발전합니다. 결장 직장 폴립은 비 신 생물 및 신 생물로 분류됩니다. 비종양성 폴립에는 과형성, 염증성 및 과오종성 폴립이 포함됩니다. 그들은 일반적으로 무해하며 암이 되지 않습니다. 종양 성 폴립에는 선종과 톱니 모양의 폴립이 포함됩니다. 그들은 시간이 지남에 따라 결장암으로 진행될 수 있는 전악성 병변입니다. 일반적으로 폴립이 클수록 특히 종양 폴립의 암 위험이 커집니다. 폴립은 대장 내시경 검사를 사용하여 진단되며 작고 유 경성 인 경우 폴립 절제술을 통해 제거됩니다. 폴립이 너무 크거나 안전하게 제거 할 수없는 경우 결장 절제술로 제거 할 수 있습니다.
카르시 노이드 종양은 점막하 세포에서 발생합니다. 그들은 천천히 성장하는 신 생물입니다. 결장의 카르시 노이드 종양은 드물며 모든 카르시 노이드 종양의 11 % 미만과 결장 신 생물의 1 %만을 차지합니다. 카르시 노이드 종양으로 진단받은 대부분의 환자는 증상이 없으며 종양은 내시경 검사 중에 우연히 발견됩니다. 이러한 종양의 치료는 전이성 질환의 크기, 위치 및 존재 여부에 따라 다릅니다. 1cm 미만의 종양은 종종 내시경 검사 또는 경항문 접근법을 통해 직장 병변에 대해 국소 적으로 절제 될 수 있습니다. 2cm보다 큰 카르시 노이드 종양은 공식적인 종양 절제술이 필요합니다.
여기서 우리는 상행 결장에 절제 할 수없는 폴립과 회장 판막에 카르시 노이드 종양이있는 중년 남성을 소개합니다. 환자는 두 병변을 모두 제거하기 위해 회장 문합으로 복강경 오른쪽 결장 절제술을 받았습니다.
이 환자는 상행 결장에서 발견 된 절제 불가능한 폴립과 회장 판막에서 우연히 발견 된 카르시 노이드 종양을 모두 제거하는 치료 절차로 회장 문합으로 복강경 오른쪽 결장 절제술을 받았습니다. 이 경우 환자는 상행 결장의 질량이 너무 커서 내시경 수단으로 절제할 수 없기 때문에 수술이 필요했으며 회장 판막의 카르시노이드 종양도 내시경 절제술에 적합하지 않습니다. 이 절차를 통해 환자는 한 번의 수술로 두 종양을 모두 제거 할 수 있었고 소장과 대장 사이에 단 하나의 문합 연결 만 필요하므로 수술 후 합병증의 가능성이 낮아졌습니다. 복강경 접근법으로이 절차를 수행함으로써 환자는 더 미용적인 결과로 더 짧고 쉽게 회복 할 수 있습니다. 외과의는 환자의 결장 폴립이 회장 판막 바로 말단에 위치한 상행 (오른쪽) 결장에 위치하고 동일한 주요 혈관에서 유래 한 혈액 공급을 가지고 있었기 때문에 환자의 비정상적인 성장을 모두 절제 할 수있었습니다. 이 접근법을 통해 외과의는 동일한 수술에서 두 성장을 모두 절제하고 환자의 소장을 나머지 대장에 다시 연결하여 회장루의 필요성을 제거하고 환자가 정상적인 기능을 위해 대장의 대부분을 유지하도록 도울 수있었습니다.
중년의 백인 남성은 대장 내시경 검사에서 상행 결장에 절제 할 수없는 폴립이있는 것으로 밝혀졌습니다. 덧붙여서, 추가 정밀 검사에서 환자는 회장 판막에 카르시 노이드 종양이있는 것으로 밝혀졌습니다. 이 두 덩어리의 특성으로 인해 회장 문합을 통한 복강경 우측 결장 절제술이 수행되었습니다.
디지털 직장 검사에서 잠혈을 검출하는 것 외에도 신체 검사는 일반적으로 대장암 진단에 도움이 되지 않습니다.
결장 종괴는 대장 내시경 검사를 통해 또는 부수적으로 환자가받을 수있는 다른 복부 영상에서 포착 될 수 있습니다. 그러나 결장 덩어리가 의심되거나 확인되면 구강 및 IV 조영제를 모두 사용하여 CT 흉부, 복부 및 골반을 포함한 추가 정밀 검사를 수행해야합니다. 이 영상 양식은 수술 전 병기를 추정하고 최상의 수술 방법을 결정하는 데 도움이 됩니다. 이 영상 양식은 T 단계를 결정하는 데 73-83 %, N 단계를 결정하는 데 59-71 %, 질병의 M 단계를 결정하는 데 85-97 %의 정확도를 제공합니다. 1
대부분의 결장암은 초기 단계에서 점근적이므로 미국 예방 서비스 태스크 포스는 모든 성인이 50 세에 대장 내시경 검사를 시작하고 병리가 발견되지 않으면 10 년마다 계속할 것을 권장합니다. 2 일반적인 경험 법칙은 우측(상행) 결장에 위치한 결장암은 천천히 출혈하는 경향이 있어 피로, 낮은 에너지, 창백함, 숨가쁨 및/또는 심박수 상승을 포함하되 이에 국한되지 않는 빈혈의 징후와 증상을 유발합니다. 왼쪽(내림차순) 결장, S 상 결장 또는 직장에 위치한 결장암은 대변이 통과하는 내강을 종괴로 좁히면서 대변의 직경을 변경하는 경향이 있습니다. 3 카르시노이드 종양은 광범위한 전이가 일어날 때까지 완전히 무증상인 경향이 있다. 카르시 노이드 종양의 신경 내분비 기능은 호르몬, 주로 모노 아민 호르몬 인 세로토닌을 생성한다는 것을 의미합니다. 위장관으로부터의 정맥혈 공급이 먼저 문맥 시스템을 통해 간으로 흐르기 때문에 종양에서 생성 된 과도한 세로토닌은 간에서 발견되는 효소 모노 아민 산화 효소에 의해 분해되고 환자는 무증상으로 남아 있습니다. 카르시 노이드 종양이간으로 또는 그 너머로 전이되면 과도한 세로토닌이 순환계로 들어가 카르시 노이드 증후군이라고하는 징후와 증상을 유발할 수 있습니다. 이러한 증상에는 설사, 피부 홍조, 쌕쌕거림 및 오른쪽 심장 긴장이 포함됩니다. 4
결장암은 폴립 또는 편평한 선종 병변으로 시작됩니다. 결장암의 자연적인 진행은 초기 단계의 무증상에서 후기 단계의 완전한 폐쇄 및 잠재적 천공에 이르기까지 다양합니다. 결장의 덩어리가 계속 성장함에 따라 인접한 구조 및/또는 장의 내강으로 성장하여 장 내용물을 막을 수 있습니다. 암으로 인해 충분한 조직 파괴가 발생하면 환자는 장 천공으로 인해 급성 복부를 나타낼 수 있습니다. 5
위에서 언급했듯이 결장에서 발생하는 작은 성장은 종종 대장 내시경 검사 중에 제거되어 병리학으로 보내져 성장이 암인지 아닌지, 덩어리가 완전히 제거되었는지 확인할 수 있습니다. 이 경우 환자의 결장 질량이 너무 커서 대장 내시경 검사 중에 제거 할 수 없었습니다. 따라서 그는 외과 적 결장 절제술이 필요했습니다. 또한 환자는 수술 중에 카르시 노이드 종양이 성장하고 신체의 나머지 부분으로 전이 될 기회를 갖기 전에 제거 할 수있었습니다. 이 환자가 큰 결장 용종과 카르시 노이드 종양을 모두 가지고 있다는 사실을 감안할 때, 그의 유일한 선택은 오른쪽 결장과 말단 회장의 작은 부분을 제거하는 것이 었습니다.
이 환자의 치료를위한 한 가지 목표는 문제의 두 덩어리를 제거하는 것이 었습니다. 이러한 덩어리를 완전히 제거함으로써 병리학자는 이를 더 자세히 연구하고 환자의 질병 정도를 결정할 수 있습니다. 또한, 그들은 질병의 확산에 대해 표본의 장간막 내에서 절제되는 림프절을 평가할 수 있습니다. 이 절차의 두 번째 목표는 우회하는 회장루의 생성을 피하기 위해 환자의 소장을 나머지 대장에 다시 연결하는 것이 었습니다. 이를 통해 환자는 대장의 흡수 기능과 완전히 연결된 위장관을 갖는 요실금을 포함한 정상적인 장 기능을 유지할 수있었습니다. 이 수술은 환자의 종괴를 제거하는 데 성공하여 추가 분석이 가능하여 추가 치료가 필요한지 결정하는 데 도움이 될 것입니다. 5
적절한 림프절 절제술은 선암과 장의 카르시 노이드 종양의 정확한 병기를 결정하는 데 중요합니다. 정확한 병기 결정을 위해 최소 12 개의 림프절을 검사해야합니다. 카르시 노이드 종양의 경우, 원발성 병변은 종종 작으며 림프절 전이가있을 수도 있습니다. 따라서 철저한 림프절 절제술이이 환자에게 특히 중요합니다.
이 환자에서 외과 적 오른쪽 결장 절제술의 목표는 종괴의 근위부와 말단부 양쪽에 최소 5cm의 여백과 1mm의 원주 여백이있는 종괴를 제거하는 것입니다. 또한 가능한 암에 대한 이상적인 절제술은 해부 과정에서 전이 된 중결장 내에서 발견되는 12 개 이상의 림프절을 제거하는 것입니다. 이 절제술을 수행하기 위해 회장 혈관 척추를 확인하고 해부하고 원점 근처에서 전이합니다. 이것은 후 복막에 대한 접근을 허용합니다. 장간막은 후 복막 조직과 십이지장에서 해부 된 다음 더 작은 주머니로 들어갑니다. 이것은 간 굴곡의 부착물의 분할이 일어나 전체 오른쪽 결장, 간 굴곡 및 근위 횡행 결장의 동원을 완료하도록합니다. 혈관 척추의 동원 및 분열 후, 횡단 복부 평면 신경 차단이 수행되고, 결장은 회음부 미니 개복술을 통해 외부화됩니다. 그런 다음 장을 절제하고 문합을 만든 다음 복부로 되돌립니다. 절차는 미니 개복술을 닫음으로써 완료됩니다.
결장 덩어리의 이러한 표현은 회장 판막에서 발견되는 카르시 노이드 종양에 인접 해 있기 때문에 특이합니다. 이러한 병변의 근접성과 대장 내시경 검사만으로는 제거 할 수없는 결장 덩어리가 너무 커서 환자는 회장 판막도 제거하는 오른쪽 결장 절제술을 받기로 결정했으며 남은 회장과 횡행 결장 사이에 1 차 문합이 생성되었습니다.
결장의 큰 덩어리는 달리 입증 될 때까지 암으로 추정되며 추가 병리학 적 검사와 질병의 추가 확산을 방지하기 위해 꺼내야합니다. 결장암은 연간 약 150,000명의 미국인에게 영향을 미치며 환자의 약 3분의 1이 이 질병으로 사망합니다. 6
일부 고급 센터는 저등급 종양(즉, 고착 용종의 제자리 암종)에 대한 내시경 절제술을 제공할 수 있지만 널리 이용 가능하지 않으며 비전이성 결장암 환자의 치료의 핵심은 외과적 절제술입니다. 신 보조 화학 요법은 국소 결장암의 1 차 치료에 아무런 역할을하지 않습니다.
COLOR, CLASSIC 및 COST 시험을 포함한 많은 무작위 임상 시험에서 복강경 보조 결장 절제술은 5 년 생존 측면에서 개복 수술 (68 %)과 동일한 결과 (69 %)를 보였습니다. 또한 후향적으로 개복 수술 절제술은 위험 비율이 3.39, 95% CI 2.41 – 4.77로 5.3%로 양성 마진율이 더 높은 것으로 나타났습니다. 7 복강경 오른쪽 결장 절제술 후 일반적인 입원 기간은 2-3 일입니다. 수술 후 회복 강화(ERAS) 프로토콜의 사용은 수술 후 치료, 입원 기간 단축 및 합병증 비율 감소의 필수 구성 요소였습니다. 대부분의 결절 음성 결장암 환자 (즉, I-II 기)는 수술만으로 완치됩니다. 공격적인 조직학적 특징(예: 림프관 침범)이 있는 II기 선암종이 있는 일부 환자는 보조 화학요법의 혜택을 받을 수 있습니다. 위험 / 이익 비율은 의사 결정이 개별화되어야하는 정도입니다. 그러나 보조 화학 요법은 III 기 종양이있는 사람들에게 명확하게 표시됩니다. 고립 된 간 전이가있는 환자의 치료는 개별화되어야하며 치료 계획을 최적화하기 위해 다 분야 종양위원회에서 논의해야합니다. 8
특수 장비가 사용되지 않았습니다.
공개 할 것이 없습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
Citations
- Cappell M. 병태생리학, 임상 발표 및 대장암 관리. 위장병 클린 N Am. 2008; 37: 1-24. https://doi.org/10.1016/j.gtc.2007.12.002
- Whitlock E, Lin J, Lines E, Beil T, Fu R. 대장 암 검진 : 미국 예방 서비스 태스크 포스에 대한 표적화되고 업데이트 된 체계적인 검토. 앤 인턴 메드. 2008 년 11 월; 149(9):638–58. https://doi.org/10.7326/0003-4819-149-9-200811040-00245
- 레시오-보일즈 A, 카기르 B. 암, 결장. 에서: 스탯펄스 [인터넷}. 보물섬(FL): 스탯펄스 퍼블리싱; 2020년 1월-. 사용 가능 위치: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/book/nbk470380/
- Ito T, Lee L, Jensen R. Carcinoid 증후군 : 최근의 발전, 현재 상태 및 논쟁. Curr opin 엔도크리놀 당뇨병 비만. 2018 년 2 월; 25(1): 22-35. https://doi.org/10.1097/med.0000000000000376
- 키지마 S, 사사키 T, 나가타 K, 우타노 K, 레포 A, 스기모토 H. CT 대장 조영술, MRI 및 PET / CT를 이용한 대장 암의 수술 전 평가. 월드 J 위장병. 2014 12 월;20(45):16964-75. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i45.16964
- Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. 암 통계. CA 암 J 클린. 2007;57:43-46. https://doi.org/10.3322/canjclin.57.1.43
- Yozgatli TK, Aytac E, Ozben V, Bayram O, Gurbuz B, Baca B, Balik E, Hamzaoglu I, Karahasanoglu T, Bugra D. 우측 결장암에 대한 로봇 완전 중경 절제술 대 기존 복강경 혈구 절제술. J 복강경 Adv Surg Tech A. 2019 5 월;29(5):671-676. https://doi.org/10.1089/lap.2018.0348
- 카시누 S, 폴리 D, 자니보니 A, 로나르디 S, 라비앙카 R, 소브레로 A, 로사티 G, 디 바르톨로메로 M, 스카르토치 M, 자고넬 V, 펠라 N, 반지 M, 토리 V. 보조 요법을받는 II 기 및 III 기 결장암 환자에서 원발 종양 위치의 예후 영향. 3 개의 대규모 무작위 시험에서 GISCAD 분석. 유로. J. 암. 2019 4 월; 111:1-7. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2019.01.020
Procedure Outline
- 소개
- 포털 배치
- 오른쪽 결장 동원
- 회장성 혈관 척추 식별
- 회장성 혈관 척추를 분리하기 위한 해부
- 회장성 혈관 척추의 절개
- 후 복막 공간 개발
- 간 굴곡 제거
- 상행 결장과 말단 회장의 나머지 측면 복막 부착물을 제거합니다.
- 절제술 및 문합
- 횡단 복부 평면 (TAP) 블록
- 오른쪽 결장 외부화
- 림프절을 수확하기 위해 말단 회장의 장간막 분할
- 문합을위한 횡단 결장 준비
- 문합 구성
- 오른쪽 결장을 절제하는 가로 스테이플러
- 5. 폐쇄
- 6. 토론
Transcription
챕터 1
저는 래트너 박사입니다. 오늘 우리는 상행 결장에 절제 불가능한 큰 폴립이 있고 우연히 회장 판막에 카르시 노이드 종양이있는 중년 남성에게 복강경 오른쪽 결장 절제술을 할 것입니다. 우리가 이 문제를 해결할 방법은 그의 왼팔이 안으로 들어가도록 그를 배치하는 것입니다. 저와 제 조수는 모두 환자의 왼쪽에 서있을 것입니다. 우리는 4 개의 투관침을 표준 위치에 놓을 것입니다.
그리고 나는-일반적으로 우리는 내측에서 외측 방식으로 이것을하기 때문에 회장 척추를 식별하여 원점에 가깝게 빨아 들여 횡단 한 다음 후 복막 공간을 개발하여이 장간막의 오른쪽 결장을 십이지장에서 올린 다음 간 굴곡을 제거합니다. 측면 부착물을 동원하는 것이 우리의 마지막 단계입니다. 일단 우리가 모든 것을 자유롭게하면, 나는 보통 체외 문합을합니다. 나는 기능, 통증 또는 다른 측면에서 체내와 체외 사이에 큰 차이가 없다는 것을 실제로 발견하지 못합니다. 우리는 절개를하기 전에 탭 블록을 제공합니다. 이것은 수술 후 통증 조절에 정말 도움이됩니다. 우리는 수술 후 E-Ras 경로를 사용하고 모든 작업이 완료되면 완전히 동원되고 황폐화 된 결장을 외부화하고 스테이플 문합을 구성하고 장을 복부에 다시 넣고 절개를 닫은 다음 완료됩니다. 일반적으로 환자는 며칠 후에 집에 갈 것입니다.
챕터 2
12mm 투관침 주세요. 오키 도키. 좋아, 로 전환하고 싶을 수도 있습니다 - 모든 영상을 얻고 있다면 괜찮을 것입니다. 그럼 주위를 둘러 봅시다. 좋아, 칼 좀 갖자. 5 밀리미터 투관침 - 스티븐은 투관침을 바로 여기에 넣었다. 그리고 우리는 거기로 내려가고 있습니다. 수직 절개. 5 밀리미터 투관침. 당신은 알고 있습니까 - 완벽합니다 - 통과하지 않으면 12를 넣을 것입니다. 잠깐만 그대로 두십시오. 좋은 예입니다. 좋아, 칼 제발, 그리고 12. 좋아, 칼 제발과 다섯. 그것을 바로 여기에 두십시오 - 아마도 여기에서 조금 더 중심적일 것입니다 - 아마도 어딘가에 있을 것입니다. 방에 불이 꺼지거나 녹색으로 변하십시오.
챕터 3
잠시 후 장소를 전환합니다. 테이블을 나쪽으로 완전히 돌립니다. 실제로 그 포트를 왼쪽 포트만큼 높게 놓고 그 포트를 사용하여 도움을주는 것은 비정상적으로 높습니다. 이제 당신이 이것을 얻을 수 있는지 보려고합니다. 바로 여기에 말단 회장이 있습니다. 그럴 때 - 여기서 잠깐 동안 이 방법을 살펴보고 이것을 잡고 여기에서 스트레칭을 합시다. 당신은 당겨야합니다 - 나는 여기서 외과 의사가되는 데 익숙하지 않습니다 - 나는 너희들의 시스템에 익숙하다. 손을 바꿔 보겠습니다. 이것을 스트레칭으로 시작합시다. 조금 더-그렇게. 여기까지 내려가는 길에 모든 것을 꺼내 봅시다. 열기 - 바로 십이지장입니다 - 바로 여기 횡행 결장. 이 문제를 해결하고 비켜 갑시다. 회장 찾기 - 그것이 무료인지 확인하십시오. 좋아, 우리는 그런 스트레치를 찾아야하므로 바로 여기에서보아야합니다. 좋다. 이제 6시를 내려다보십시오. 저기 좋습니다. 나는 정기적으로 빈 그립을 취할 것이다. ᆞ endo-GI 화이트 45를 열어 주세요.
자, 이제 우리는 회장성 혈관 척추를 가져다가 그 위에 놓인 복막을 열고 십이지장의 경계를 식별하는 것으로 시작하겠습니다.
이것을 다시 시작합시다. 그냥 여기에서 일하고 있습니다. 잠시만 가자. 이것을 펴십시오-약간 중복 된 오른쪽 콜론이 있습니다. 굴곡을 잡고 넘어 가지 않겠습니까? 여기 문신이 있습니다. 그것을 잡으십시오 - 그것을 천장쪽으로 늘리거나 - 그렇게 좋습니다. 훌륭합니다. 여기에서 이 올바른 배앓이를 얻을 수 없는지 봅시다. 여기 좋아.
이것은 여기 아래의 모든 후 복막 지방입니다. 조금 더 가까이 오세요. 계속 올라 갑시다 - 여기에 십이지장을 비우십시오. 고조파를 가질 수 있습니까?
다시 움켜 쥐는 사람입니까? 좋아 - 이것은 원위 선박처럼 보입니다 - 우리는 이것을 가져가야 할 것입니다. 우리는 그것을 저장하고 싶습니다. 문신은 어디 있니? 문신은 여기 있지, 그렇지? 예, 거기로 돌아 왔으므로 꺼낼 필요가 없습니다. 멋지고 반짝이는 장간막이 바로 여기 있으니 이 모든 작은 재미가 갈 수 있습니다. 이것은 모두 장간막이어야합니다. 유명한 마지막 단어. 좋아, 다시 하모니카.
그리고 이제 우리가 통과할 수 있는 지점에 도달했다고 생각합니다. 나는 바로 거기에 몇 가지 작은 가닥을 가지고 있으며 이것은 분명한 지점입니다. 그래서 바로 여기 스티븐을 통해 올 수 있어야합니다. 당신은 생각하지 않습니까? 제 생각에는. 당신이있는 곳에 머물러 라-큰 노출. 아름답다. 좋아. 반대편으로 이동합니다. 좋아, 이쪽으로. 나는 당신에게 이것을 줄 것입니다. 거래합시다. 나는 당신에게 고조파를 줄 것이고, 당신은 간 굴곡을 내릴 것입니다. 거의 완료되었습니다.
그래서 여기를 보자-이것은 내 구멍입니다. 바로 여기-더 가까이 오십시오. 바로 여기 이 명확한 내용이 보이시나요? 바로 통과하십시오. 지혈은 어쨌든 복강경 수술에서 경건 옆에 있습니다. 그럼 여기 바로 아래에 있는 이 물건이 보이시나요? 당신은 조금 굴려야 할 것입니다 - 뒤로 당기고 십이지장을 확실히 보게 해주세요. 십이지장이 있습니다-좋아요, 그렇습니다. 그리고 여기 아래에 있는 이 모든 것들은 가야 합니다.
먼저 측면 부착물을 가져간 다음 아래에 있는 것만 남게 됩니다. 바로 밑으로 가서 그 깨끗한 지역으로 갈 수 있습니다. 결장 벽에서 조금 더 멀리 떨어져 봅시다. 그 모든 것을 통해 - 완벽합니다. 이 손을 위로 움직입니다. 조금 백업하십시오. 우리가 여기서 무엇을 잡고 있는지 봅시다. 이 모든 영화 같은 것들이 거기에 있습니다 - 그렇습니다. 그냥 그 일을 통해 일하십시오. Xenon 300이 있는 화면 하단까지. 그게 다야-그게 다야. 예, 하단에 또 다른 것이 있습니다. 잠시 후에 다시 설명하겠습니다. 우리는 점들을 연결하기만 하면 됩니다 - 그리고 우리가 다른 해부와 같은 평면에 있는지 확인하거나 두 개의 다른 평면에 있게 됩니다. 이걸 여기서 끝내고 남은 것은 거기에 있는 것들뿐입니다. 부록이 있습니다. 당신은 저기 세컴까지 내려갔습니다. 내가 당신의 길에서 벗어나게하겠습니다. 그것은 당신 바로 아래에 있는 무명의 정맥이 될 것입니다. 부록에 가깝습니다. 부록에 가깝습니다.
이제 각도가 나빠지기 때문에 다른 방법으로 전환합시다. 혈관이 있습니다. 콜론을 여기에서 다시 가져옵니다. 좋아, 전환. 당신은 지금 이것을 취할 것입니다. 이걸 여기로 가져 가라. 제 생각에는. 그래서 지금 당장 말단 회장을 비우고 맹장으로 돌아가고 싶습니까? 이 물건을 여기에 넣으면. 그래서 이런 식으로 굴리면 여기에 다른 해부가 보이기 시작해야 합니다. 그래서 그것들도 나가고 있습니다. 당신은 단지 그것에 대한 중간이 될 것입니다. 잠깐 동안 이쪽으로 내려와 - 이것을 위로 옮기십시오 - 더 나은. 그래서 바로 거기에 요관이 있습니다. 그래서 이것은 여기에서 취하는 것이 안전합니다. 물건의 정말 좋은 삽화. 그래서 우리는 여기서 바로 끝내야합니다. 유명한 마지막 말, 우리는 지금 완전히 자유로워야 합니다. 그러니 잠시 스코프를 청소합시다 - 그 얼룩진 부분을 제거하십시오.
좋아, 이걸 들어 올려 공중에 띄우고 아직 손상되지 않은 것이 없는지 확인합시다 - 우리는 반대편을 완전히 볼 수 있어야합니다. 다른 담즙을 잠깐 동안 잡을 수 있습니까? 그래서 당신은 여기에서 잡고 싶습니다. 나는 꽤 오랫동안 혼자서 이것들 중 하나를 할 필요가 없었습니다 - 그것은 일종의 재미입니다. 나는 그것을하는 방법을 거의 잊었다. 나를 위해 이것을 끌어낼 수 있습니까? 좋습니다. 나는 우리가 여기서 필요한 것을 얻었다고 생각합니다. 테이블 반대편으로 가지 않겠습니까?
챕터 4
그리고 회전하기 전에 옆구리의 탭 잠금을 수행합시다. 그럼 탭 잠금 재고를 갖도록합시다. 이 작업을 수행하는 방법을 기억하십니까? 우리가 함께 했나요? 그래서 이것은 12 번째 갈비뼈입니다 - 바로 여기에 있습니다. 그래서 우리는 12 번째 갈비뼈의 끝으로 바로 올라갑니다. 내가 움켜 쥐게 해줘? 괜찮아 보이니? 손가락을 잠시 탭하세요. 제로 vicryl과 봉합사 통행인을 가질 수 있습니까-빈 그립을 얻으십시오.
그래서 바로 거기에서 밸브를 볼 수 있습니다. 바로 거기에 뚱뚱한 패드. 그래. 복강경 이외의 모든 것을 끄십시오. 스킨 나이프 주세요. 우리 척추가 있습니다. 수건 몇 장 주세요 - 파란색 수건? 바로 여기에 있습니다 - 느껴보세요 - 바로 거기에 있습니다. 장간막을 청소하십시오-여기 어딘가에 말하십시오.
그래서 이것은 카르시 노이드가있는 곳입니다 - 바로 여기. 그래서 우리는 아마도 바로 올 수 있습니다 - 여기는 괜찮습니다. 그리고 당신은 이 방법으로 방사상으로 돌아가고 싶습니다. 바로 거기에 노드가있을 수 있으므로 목표로 내 손가락으로 바로 갈 것입니다. 그것을 보존하십시오 - 네. 그래, 여기 밑에 다른 걸 넣어 보자 - 그냥 스티븐 안에 눕혀. 더 멋지게 보일 것입니다. 나는 보통 근육을 묶습니다-이것을 당신과 공유하십시오. 슈닙 주세요. 바로 여기에 구멍을 뚫어 봅시다 -이 작은 아케이드 선박을보십시오. 우리는 단지 아케이드를 볼 것입니다 - 당신은 선박이 있다는 것을 알 수 있습니다 - 이것을 보십시오 이 루프가 모두 여기에 올라오고 있습니다, 그래서 당신은 그것을 저장하고 싶습니다. 여기에 구멍을 뚫습니다. 좋아, 보비. 우리는 이 작은 그릇을 가져갈 것입니다 - 이 가지 - 이 배 - 이 회음부를 먼저 청소하십시오 - 훨씬 쉽게 만드십시오. 메츠. 2-0 또는 3-0을 원하십니까? 둘 중 하나. 2-0은 괜찮습니다.
좋아, 고조파를 가져 가라 - 지금 여기를 통해 계속 내려 가라. 여기로 오세요, 알았죠? 우리는 그 큰 배를 거기에 묶을 것입니다. K - 나에게 쉬닙 제발. 내일. 스위치 누나. 그래서 이것은 당신이 원하는 것들입니다, 바로 거기에, 그래서 우리는 마침내 고조파로 이것을 바로 통과 할 수 있습니다.
좋아, 좋아, 그래서 거기가 좋다. 이제 콜론 쪽. 우리는 뭔가를 원합니다 ... 꼬이지 않은 혈액 공급. 그래서 모든 것이 여기를 통해 좋아 보입니다. 그래서 우리는 여기 어딘가에서 청소해야합니다. 모든 것이 뒤틀리지 않도록 이것을 얻자-내 생각에 이쪽으로 가고 싶다-나는 생각한다. 아니면. 이렇게 됩니다. 여기 백선이 있습니다, 여기에 따라오는, 그래서 완벽합니다. 그래서 여기 바로 아래에 배가 있습니다. 당신이 떠나고 싶다는 것. 그래서 나는 여기 어디든 괜찮을 것이라고 말하고 싶은데, 이것이 어떻게 거짓말을 할 것인가. 스테이플을 스테이플에 봉합하고 싶습니다. 여기서 바로 청소하지 않겠습니까? 그것을 정리합시다 - 그것이 우리가 만날 곳이 될 것입니다. 100 번 필요할거야 2. K, 이거 좀 치우자-슈닙 제발. 나는 그녀가 그것을 열어 놓았다 고 생각했다. 나는 사건의 시작 부분에서 그것을 보았다고 생각했다. 크리스탈, 카트리지 만 있으면됩니다. 좋아, 슈닙 슈닙. 네트와 2-0. 5. 우리는 다음에 3 개의 실크 팝을 가져갈 것입니다. 그래서 이것은 갈 수 있습니다-우리는 어디에서 작은 창자를 청소 했습니까? 따라서 두 개의 포크 구멍이 일치하기를 원하거나 궁극적으로 이 가로 스테이플러를 발사하여 명확한 지점에서 깨끗한 지점으로 이동할 것입니다.
그래서 거기에 스티치를 넣어 그것을 정렬하십시오. 바로 여기 백선으로. 좋다. 다른 스티치 부탁드립니다. 이것들을 스냅하십시오. 이것들을 스냅하십시오. 두 번. 그게 좋습니다-그게 우리가 필요한 전부입니다. 자, 이제 포크 구멍을 만들어 봅시다. 그래서 여기가 우리가 만나게 될 곳이니 바로 여기에서 포크 구멍을 만들어 봅시다. 그게 있습니다 - 바로 여기에서 똑같은 일을합시다. 오른쪽으로 당겨 - 똑바로 아래로. 그게 들어왔어. 하나 더. 예 - 그 안에. 이제 스테이플러를 갖도록합시다. 그것을 분해하고 큰 소년을 결장에 넣으십시오. 당신은 확실히 있습니다 - 예, 좋습니다. 괜찮을거야-이제 훨씬 좋아 보인다.
잠깐 들어 보겠습니다. 이것이 평평한지 확인하여 이중 레이어를 얻으십시오. 나는 아무것도 없는지 확인할 것입니다 - 바로 이 구석에서 이 지방을 빼내고 백선이 올바른 방향으로 가도록 하십시오 - 그래서 뒤틀리지 않습니다. 그것은 나에게 꽤 좋아 보인다. 매튜 - 행복하지 않습니다. 잠시 기다리다. 예. 그게 더 좋아 보입니다. 스테이플 라인을 살펴보겠습니다. 거기에 피가 나지 않는지 확인하십시오-그는 전혀 피가 나지 않습니다. 그래. 3 앨리스 부탁드립니다. 그래서 이것은 이것으로 갈 것입니다. 그녀는 serosa를 얻습니다 - 모든 층은 큰 물린, 두툼한 물린입니다. 좋은 - 또 하나. 이것을 여기까지 가져와야합니다. 중간에 하나 더. 그리고 스테이플러의 또 다른 하중. 나는 우리가 이것을 깨끗하다고 생각했다 - 우리의 깨끗한 지점은 어디입니까? 다시 거기 있니? 우리는이 모든 것을 청소했습니다. 모든 것이 이쪽을 얻습니까? 모든 것을 나누자-깨끗하게하십시오. 여기로 돌아가십시오 - 그것은 창자 벽입니다. 다른 것에서 출혈을 원하지 않습니다 - 그냥 여기로 오세요. 우리는 거기에서 괜찮을 것입니다. 그래서 우리는 여기와 스테이플을 바로 건너 올 수 있습니다 - 스테이플 라인은 바로 여기에서 끝납니다. 그래서 우리는 훌륭한 몸매를 가지고 있습니다 - 충분한 길이. 거기가 좋습니다.
자, 이제 여기서 한 번 더 확인하고 싶습니다. 우리가 하는 모든 것을 모두 꺼냈는지 확인하십시오. 좋아, 어서 발사해. 실크 스티치를 하나 더 갖도록합시다. 실제로 스테이플은 거기까지 내려 가기 때문에 충분한 공간이 있습니다. 오른쪽에서 스티치 - 마지막 스테이플이 어디에 있는지 보십니까? 바로 아래에. 아마 바로 옆으로 오세요. 그것은 너무 멀리 거슬러 올라갑니다 - 당신이 들고있는 구멍이 괜찮은 곳입니다. 완벽.
이제 장갑을 갈아 끼겠습니다. 여기 모퉁이에 피가 흘렀습니다. 여기서 바로 나옵니다. 바로 거기. 이제 그것을 처리해야합니다-모든 스테이플이 꽤 잘 형성되었습니다. 우연히 클립이 있습니까? 네 네. 그것이 내가 원하는 것입니다. 그냥 입자. 내가 그것을 완전히 식별 할 수 있는지 봅시다. 좋은 그냥 똑바로 - 클립의 끝에서 바로. 당신은 아마 그것을 얻었을 것입니다. 음, 그래. 클립 주세요. 적어도 우리는 결장을 알고 있습니다 - 좋은 혈액 공급이 좋습니다. 벌금. 예. 그것을 사랑합니다.
챕터 5
지금 현지인을 얻을 수 있습니까?-지금 당장 할 수있게하십시오-너무 잘 보입니다. 보니 제발. 보 니. 더 드실 수 있나요? 부자를 가질 수 있습니까? 그런 좋은 작업. 하나 더 가져갈래? 나는 umba 수준에 도달하기 위해 몇 바늘을 꿰맬 것입니다. 위에서 아래로 실행하십시오. 피부를 닫으십시오. 당신 편에서 시작하십시오. 그리고 잠급니다.
챕터 6
케이스는 모두 완성되었습니다. 모든 것이 순조롭게 진행되었습니다. 해부학 적 또는 절차 자체에 대해 특별히 특이한 것은 없습니다. 환자가 정말 잘할 것으로 기대하십시오. 우리는 카르시 노이드 종양과 말단 회장을 외부화했을 때 촉지 할 수있었습니다. 나는 림프절 병증을 못했고, 우리는 선종이 복강경으로 잘 본 인도 잉크로 표시된 부위에 있다는 것을 알고 있습니다.