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  • 1. परिचय
  • 2. पोर्टल प्लेसमेंट
  • 3. सही बृहदान्त्र जुटाना
  • 4. लकीर और Anastomosis
  • 5. बंद करना
  • 6. चर्चा
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इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ लेप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टोमी

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David W. Rattner, MD1; Joshua M. Harkins2
1Massachusetts General Hospital
2Lake Erie College of Osteopathic Medicine

General Surgery
Main TextProcedure OutlineTranscript

Main Text

Table of Contents

  1. सारांश
  2. केस ओवरव्यू
    1. पृष्ठभूमि
    2. रोगी का केंद्रित इतिहास
    3. शारीरिक परीक्षा
    4. इमेजिंग
    5. प्राकृतिक इतिहास
    6. उपचार के लिए विकल्प
    7. उपचार के लिए तर्क
    8. विशेष विचार
    9. शल्य चिकित्सा प्रक्रिया
  3. चर्चा
  4. उपकरण
  5. खुलासे
  6. सहमति का कथन
  7. Citations

कोलोनिक पॉलीप्स कोलोनिक म्यूकोसा की सतह से अनुमान हैं। अधिकांश स्पर्शोन्मुख और सौम्य हैं। समय के साथ, कुछ कोलोनिक पॉलीप्स कैंसर में विकसित होते हैं। कोलोरेक्टल पॉलीप्स को गैर-नियोप्लास्टिक और नियोप्लास्टिक के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। गैर-नियोप्लास्टिक पॉलीप्स में हाइपरप्लास्टिक, भड़काऊ और हैमरटोमेटस पॉलीप्स शामिल हैं। वे आमतौर पर हानिरहित होते हैं और कैंसर नहीं बनते हैं। नियोप्लास्टिक पॉलीप्स में एडेनोमास और दानेदार पॉलीप्स शामिल हैं। वे premalignant घावों है कि समय के साथ बृहदान्त्र कैंसर के लिए प्रगति कर सकते हैं. सामान्य तौर पर, पॉलीप जितना बड़ा होता है, कैंसर का खतरा उतना ही अधिक होता है, खासकर नियोप्लास्टिक पॉलीप्स के साथ। पॉलीप्स का निदान कोलोनोस्कोपी का उपयोग करके किया जाता है और पॉलीपेक्टोमी के माध्यम से हटा दिया जाता है यदि वे छोटे और पेडनकुलेटेड होते हैं। यदि पॉलीप्स बहुत बड़े हैं या सुरक्षित रूप से नहीं हटाए जा सकते हैं, तो उन्हें कोलोनिक लकीर द्वारा हटाया जा सकता है।

कार्सिनोइड ट्यूमर सबम्यूकोसा में कोशिकाओं से विकसित होते हैं। वे धीमी गति से बढ़ते नियोप्लाज्म हैं। बृहदान्त्र के कार्सिनोइड ट्यूमर दुर्लभ हैं, जिसमें सभी कार्सिनोइड ट्यूमर का 11% से कम और कोलोनिक नियोप्लाज्म का केवल 1% शामिल है। कार्सिनोइड ट्यूमर का निदान करने वाले अधिकांश रोगियों में कोई लक्षण नहीं होते हैं, और उनके ट्यूमर एंडोस्कोपी के दौरान संयोग से पाए जाते हैं। इन ट्यूमर का उपचार मेटास्टैटिक रोग के आकार, स्थान और उपस्थिति पर निर्भर करता है। 1 सेमी से कम ट्यूमर को अक्सर स्थानीय रूप से या तो एंडोस्कोपी द्वारा या एक ट्रांसनल दृष्टिकोण के माध्यम से रेक्टल घावों के लिए उत्पादित किया जा सकता है। 2 सेमी से बड़े कार्सिनोइड ट्यूमर को औपचारिक ऑन्कोलॉजिक लकीर की आवश्यकता होती है।

यहां हम एक मध्यम आयु वर्ग के पुरुष को प्रस्तुत करते हैं, जिसके पास आरोही बृहदान्त्र में एक अपरिवर्तनीय पॉलीप और इलियोसेकल वाल्व में एक कार्सिनोइड ट्यूमर था। रोगी ने दोनों घावों को हटाने के लिए इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ लेप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टोमी किया।

इस रोगी को एक उपचारात्मक प्रक्रिया के रूप में इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ एक लेप्रोस्कोपिक सही कोलेक्टोमी से गुजरना पड़ा, जिसने एक अपरिवर्तनीय पॉलीप दोनों को हटा दिया जो उसके आरोही बृहदान्त्र के साथ-साथ एक कार्सिनोइड ट्यूमर में पाया गया था जो संयोग से उसके इलियोसेकल वाल्व में पाया गया था। इस मामले में, रोगी को सर्जरी की आवश्यकता होती है क्योंकि उसके आरोही बृहदान्त्र में द्रव्यमान एंडोस्कोपिक साधनों द्वारा उच्छेदन करने के लिए बहुत बड़ा था, और इलियोसेकल वाल्व के कार्सिनोइड ट्यूमर भी एंडोस्कोपिक लकीर के लिए उपयुक्त नहीं हैं। इस प्रक्रिया ने रोगी को एक सर्जरी में दोनों ट्यूमर को हटाने की अनुमति दी और उसकी छोटी और बड़ी आंत के बीच केवल एक एनास्टोमोटिक कनेक्शन की आवश्यकता होती है, जिससे पश्चात की जटिलताओं की संभावना कम हो जाती है। एक लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के साथ इस प्रक्रिया को करने से रोगी एक अधिक कॉस्मेटिक परिणाम के साथ एक छोटी और आसान वसूली करने में सक्षम है। सर्जन रोगी के दोनों असामान्य विकास को उच्छेदित करने में सक्षम थे क्योंकि रोगी का कोलोनिक पॉलीप उसके आरोही (दाएं) बृहदान्त्र में स्थित था, जो इलियोसेकल वाल्व के लिए दूरस्थ था, और एक रक्त की आपूर्ति थी जो एक ही प्रमुख रक्त वाहिका से उत्पन्न हुई थी। इस दृष्टिकोण ने सर्जन को एक ही ऑपरेशन में दोनों वृद्धि को उच्छेदन करने और रोगी की छोटी आंत को उसकी शेष बड़ी आंत से फिर से जोड़ने की अनुमति दी, जिससे एक इलियोस्टोमी की आवश्यकता समाप्त हो गई और रोगी को सामान्य कार्यों के लिए अपनी बड़ी आंत के अधिकांश हिस्से को बनाए रखने में मदद मिली।

एक मध्यम आयु वर्ग के सफेद पुरुष को कोलोनोस्कोपी पर अपने आरोही बृहदान्त्र में एक अपरिवर्तनीय पॉलीप पाया गया था। संयोग से, आगे के काम पर, रोगी को इलियोसेकल वाल्व पर एक कार्सिनोइड ट्यूमर पाया गया था। इन दो द्रव्यमानों की प्रकृति के कारण, इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ एक लेप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टोमी किया गया था।

एक डिजिटल रेक्टल परीक्षा पर गुप्त रक्त का पता लगाने के अलावा, शारीरिक परीक्षा आमतौर पर बृहदान्त्र कैंसर के निदान में सहायक नहीं होती है।

बृहदान्त्र द्रव्यमान को स्क्रीनिंग कोलोनोस्कोपी पर या संयोग से अन्य पेट इमेजिंग पर उठाया जा सकता है जो एक रोगी प्राप्त कर सकता है। हालांकि, जब एक बृहदान्त्र द्रव्यमान का संदेह या पहचान की जाती है, तो एक और काम-अप किया जाना चाहिए जिसमें सीटी छाती, पेट और श्रोणि दोनों मौखिक और IV विपरीत के साथ शामिल हैं। यह इमेजिंग पद्धति प्रीऑपरेटिव स्टेजिंग के अनुमान के लिए अनुमति देती है और सबसे अच्छा सर्जिकल दृष्टिकोण निर्धारित करने में मदद करती है। इमेजिंग का यह तरीका टी चरण को निर्धारित करने के लिए 73-83% की सटीकता प्रदान करता है, एन चरण का निर्धारण करने के लिए 59-71% और बीमारी के एम चरण को निर्धारित करने के लिए 85-97% प्रदान करता है। 1

अधिकांश बृहदान्त्र कैंसर अपने शुरुआती चरणों में एसिम्प्टोमेटिक होते हैं, यही कारण है कि संयुक्त राज्य अमेरिका निवारक सेवा टास्क फोर्स सभी वयस्कों को 50 साल की उम्र में कोलोनोस्कोपी की स्क्रीनिंग शुरू करने की सलाह देता है और यदि कोई विकृति नहीं पाई जाती है तो उन्हें हर 10 साल में जारी रखें। 2 अंगूठे का एक सामान्य नियम यह है कि सही (आरोही) बृहदान्त्र में स्थित कोलोनिक कैंसर धीरे-धीरे खून बहता है जिससे एनीमिया के लक्षण और लक्षण होते हैं, जिनमें थकान, कम ऊर्जा, पल्लर, सांस की तकलीफ और / या उच्च हृदय गति शामिल है, लेकिन सीमित नहीं है। बाएं (अवरोही) बृहदान्त्र, अवग्रह बृहदान्त्र, या मलाशय में स्थित बृहदान्त्र कैंसर किसी व्यक्ति के मल के व्यास को बदल देते हैं क्योंकि द्रव्यमान लुमेन को संकीर्ण करता है जिसमें मल गुजरता है। 3 कार्सिनोइड ट्यूमर तब तक पूरी तरह से स्पर्शोन्मुख होते हैं जब तक कि व्यापक मेटास्टेसिस नहीं होता है। कार्सिनोइड ट्यूमर के न्यूरोएंडोक्राइन फ़ंक्शन का मतलब है कि वे हार्मोन का उत्पादन करते हैं, मुख्य रूप से सेरोटोनिन, एक मोनोमाइन हार्मोन। चूंकि जठरांत्र संबंधी मार्ग से शिरापरक रक्त की आपूर्ति पोर्टल सिस्टम के माध्यम से जिगर में पहले बहती है, ट्यूमर से उत्पादित अतिरिक्त सेरोटोनिन को यकृत में पाए जाने वाले एंजाइम मोनोमाइन ऑक्सीडेज द्वारा तोड़ दिया जाता है और रोगी स्पर्शोन्मुख रहता है। एक बार जब कार्सिनोइड ट्यूमर जिगर के लिए या उससे परे मेटास्टेसाइज़ हो जाता है, तो अतिरिक्त सेरोटोनिन परिसंचरण में प्रवेश कर सकता है और कार्सिनोइड सिंड्रोम के रूप में संदर्भित संकेतों और लक्षणों की ओर जाता है। इन लक्षणों में दस्त, त्वचीय निस्तब्धता, घरघराहट और दाएं तरफा दिल का तनाव शामिल है। 4

बृहदान्त्र कैंसर या तो पॉलीप्स या फ्लैट एडेनोमेटस घावों के रूप में उत्पन्न होता है। बृहदान्त्र कैंसर की प्राकृतिक प्रगति प्रारंभिक चरणों में स्पर्शोन्मुख से लेकर बाद के चरणों में बाधा और संभावित छिद्र को पूरा करने तक होती है। जैसा कि बृहदान्त्र में एक द्रव्यमान बढ़ता रहता है, यह आसन्न संरचनाओं में और / या आंत्र के लुमेन में बढ़ सकता है जिससे आंत्र सामग्री में रुकावट होती है। एक बार कैंसर के कारण पर्याप्त ऊतक व्यवधान होने के बाद, रोगी आंत्र के छिद्र के कारण तीव्र पेट के साथ मौजूद हो सकते हैं। 5

जैसा कि ऊपर कहा गया है, बृहदान्त्र में उत्पन्न होने वाली छोटी वृद्धि को अक्सर कोलोनोस्कोपी के दौरान हटाया जा सकता है और यह पुष्टि करने के लिए पैथोलॉजी में भेजा जा सकता है कि विकास कैंसर था या नहीं, साथ ही साथ यदि द्रव्यमान को पूरी तरह से हटा दिया गया था। इस मामले में, कोलोनोस्कोपी के दौरान हटाए जाने के लिए रोगी का कोलोनिक द्रव्यमान बहुत बड़ा था; इसलिए, वह सर्जिकल colonic लकीर की आवश्यकता है. इसके अलावा, रोगी सर्जरी के दौरान अपने कार्सिनोइड ट्यूमर को हटाने में सक्षम था, इससे पहले कि उसे अपने शरीर के बाकी हिस्सों में बढ़ने और मेटास्टेसाइज़ करने का मौका मिले। इस तथ्य को देखते हुए कि इस रोगी के पास एक बड़ा कोलोनिक पॉलीप और साथ ही एक कार्सिनोइड ट्यूमर दोनों थे, उनका एकमात्र विकल्प उनके दाहिने बृहदान्त्र और टर्मिनल इलियम के एक छोटे से हिस्से को हटा दिया गया था।

इस रोगी के उपचार के लिए एक लक्ष्य प्रश्न में दो जनता को हटाना था। इन द्रव्यमानों को उनकी संपूर्णता में हटाकर, एक रोगविज्ञानी उन्हें और अधिक विस्तार से अध्ययन करने और रोगी की बीमारी की सीमा निर्धारित करने में सक्षम है। इसके अलावा, वे लिम्फ नोड्स का आकलन करने में सक्षम हैं जो बीमारी के किसी भी प्रसार के लिए नमूने के मेसेंट्री के भीतर उच्छेदित होते हैं। इस प्रक्रिया का दूसरा लक्ष्य रोगी की छोटी आंत को उसकी शेष बड़ी आंत से फिर से जोड़ना था ताकि एक डायवर्टिंग इलियोस्टोमी के निर्माण से बचा जा सके। इसकी मदद से, रोगी सामान्य आंत्र कार्यों को बनाए रखने में सक्षम था, जिसमें बड़ी आंत के अवशोषक कार्य और पूरी तरह से जुड़े जठरांत्र संबंधी मार्ग होने के साथ आने वाले संयम शामिल थे। यह सर्जरी रोगी के द्रव्यमान को हटाने में सफल रही, जिससे आगे के विश्लेषण की अनुमति मिलती है, जो यह निर्धारित करने में मदद करेगी कि आगे का उपचार आवश्यक है या नहीं। 5

आंत्र के एडेनोकार्सिनोमा और कार्सिनोइड ट्यूमर दोनों के सटीक मंचन के लिए एक पर्याप्त लिम्फैडेनेक्टोमी महत्वपूर्ण है। सटीक स्टेजिंग प्राप्त करने के लिए कम से कम 12 लिम्फ नोड्स की जांच की जानी चाहिए।  कार्सिनोइड ट्यूमर के मामले में, प्राथमिक घाव अक्सर छोटा होता है और लिम्फ नोड मेटास्टेसिस के साथ भी मौजूद हो सकता है। इसलिए इस रोगी में एक पूरी तरह से लिम्फैडेनेक्टॉमी विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

इस रोगी में एक सर्जिकल राइट कोलेक्टोमी का लक्ष्य द्रव्यमान के समीपस्थ और डिस्टल दोनों सिरों पर कम से कम 5 सेमी मार्जिन के साथ द्रव्यमान को हटाना है और 1 मिमी परिधीय मार्जिन है। इसके अलावा, संभावित कैंसर के लिए आदर्श लकीर 12 या अधिक लिम्फ नोड्स को हटाने के लिए है जो मेसोकोलन के भीतर पाए जाते हैं जो विच्छेदन प्रक्रिया के दौरान ट्रांसेक्टेड होते हैं। इस लकीर को करने के लिए, इलियोकोलिक संवहनी पेडिकल की पहचान की जाती है, विच्छेदित किया जाता है, और इसकी उत्पत्ति के पास ट्रांसेक्ट किया जाता है। यह retroperitoneum तक पहुँच की अनुमति देता है। मेसेन्टेरी को रेट्रोपेरिटोनियल ऊतक और ग्रहणी से दूर विच्छेदित किया जाता है और फिर कम थैली में प्रवेश किया जाता है। यह यकृत flexure के अनुलग्नकों के विभाजन के लिए पूरे सही बृहदान्त्र, यकृत flexure, और समीपस्थ अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की लामबंदी को पूरा करने के लिए होने की अनुमति देता है। संवहनी पेडिकल के जुटाव और विभाजन के बाद, एक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस विमान तंत्रिका ब्लॉक किया जाता है, और बृहदान्त्र को एक पेरिम्बिलिकल मिनी-लैपरोटॉमी के माध्यम से बाहरी बनाया जाता है। आंत्र को तब उच्छेदन किया जाता है, एनास्टोमोसिस बनाया जाता है, और फिर पेट में वापस आ जाता है। मिनी-लैपरोटॉमी को बंद करके प्रक्रिया पूरी की जाती है।

एक कोलोनिक द्रव्यमान की यह प्रस्तुति असामान्य है क्योंकि यह इलियोसेकल वाल्व पर पाए जाने वाले कार्सिनोइड ट्यूमर के बगल में स्थित थी। इन घावों की निकटता और इस तथ्य के कारण कि कोलोनिक द्रव्यमान अकेले कोलोनोस्कोपी द्वारा हटाए जाने के लिए बहुत बड़ा था, रोगी ने एक सही कोलेक्टॉमी से गुजरने का विकल्प चुना जिसमें इलियोसेकल वाल्व को भी हटा दिया गया था, और प्राथमिक एनास्टोमोसिस को उसके शेष इलियम और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के बीच बनाया गया था।

बृहदान्त्र में बड़े द्रव्यमान को अन्यथा साबित होने तक कैंसर माना जाता है और आगे की पैथोलॉजिकल परीक्षा के लिए और बीमारी के आगे प्रसार को रोकने के लिए बाहर ले जाया जाना चाहिए। बृहदान्त्र कैंसर प्रति वर्ष लगभग 150,000 अमेरिकियों को प्रभावित करता है, जिसमें लगभग एक तिहाई रोगी बीमारी के परिणामस्वरूप मर जाते हैं। 6

जबकि कुछ उन्नत केंद्र निम्न-ग्रेड ट्यूमर के लिए एंडोस्कोपिक लकीर की पेशकश कर सकते हैं (यानी एक सेसिल पॉलीप में सीटू में कार्सिनोमा), यह व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं है, और गैर-मेटास्टैटिक बृहदान्त्र कैंसर वाले रोगियों के लिए उपचार का मुख्य आधार सर्जिकल लकीर है। स्थानीयकृत बृहदान्त्र कैंसर के प्राथमिक उपचार में Neoadjuvant कीमोथेरेपी की कोई भूमिका नहीं है।

रंग, क्लासिक और लागत परीक्षणों सहित कई यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों से पता चला है कि लेप्रोस्कोपिक-असिस्टेड कोलेक्टोमी सर्जरी का 5 साल के अस्तित्व के संदर्भ में खुली सर्जरी (68%) के समान परिणाम (69%) है। इसके अलावा, पूर्वव्यापी रूप से यह पाया गया है कि खुली सर्जरी लकीरों में 3.39, 95% सीआई 2.41 - 4.77 के खतरे के अनुपात के साथ 5.3% पर उच्च सकारात्मक मार्जिन दर होती है। 7 लेप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टॉमी के बाद अस्पताल में भर्ती होने की सामान्य लंबाई 2-3 दिन है। सर्जरी (ईआरएएस) प्रोटोकॉल के बाद बढ़ी हुई वसूली का उपयोग पोस्ट-ऑपरेटिव देखभाल, अस्पताल में रहने को कम करने और जटिलता दरों को कम करने का एक आवश्यक घटक रहा है। नोड-नकारात्मक बृहदान्त्र कैंसर (यानी चरण I-II) वाले अधिकांश रोगियों को अकेले सर्जरी द्वारा ठीक किया जाता है। स्टेज II एडेनोकार्सिनोमा वाले कुछ रोगियों में आक्रामक हिस्टोलॉजिक विशेषताएं (जैसे लिम्फोवास्कुलर आक्रमण) हैं, सहायक कीमोथेरेपी से लाभान्वित हो सकते हैं। जोखिम/लाभ अनुपात ऐसा है कि निर्णय लेने को व्यक्तिगत रूप से लिया जाना चाहिए। हालांकि, सहायक कीमोथेरेपी स्पष्ट रूप से स्टेज III ट्यूमर वाले लोगों के लिए इंगित की जाती है। अलग-थलग जिगर मेटास्टेसिस वाले रोगियों के उपचार को व्यक्तिगत करने की आवश्यकता होती है और उपचार योजना को अनुकूलित करने के लिए एक बहुआयामी ट्यूमर बोर्ड द्वारा चर्चा की जानी चाहिए। 8

कोई विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया जाता है।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

Citations

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