इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ लेप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टोमी
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कोलोनिक पॉलीप्स कोलोनिक म्यूकोसा की सतह से अनुमान हैं। अधिकांश स्पर्शोन्मुख और सौम्य हैं। समय के साथ, कुछ कोलोनिक पॉलीप्स कैंसर में विकसित होते हैं। कोलोरेक्टल पॉलीप्स को गैर-नियोप्लास्टिक और नियोप्लास्टिक के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। गैर-नियोप्लास्टिक पॉलीप्स में हाइपरप्लास्टिक, भड़काऊ और हैमरटोमेटस पॉलीप्स शामिल हैं। वे आमतौर पर हानिरहित होते हैं और कैंसर नहीं बनते हैं। नियोप्लास्टिक पॉलीप्स में एडेनोमास और दानेदार पॉलीप्स शामिल हैं। वे premalignant घावों है कि समय के साथ बृहदान्त्र कैंसर के लिए प्रगति कर सकते हैं. सामान्य तौर पर, पॉलीप जितना बड़ा होता है, कैंसर का खतरा उतना ही अधिक होता है, खासकर नियोप्लास्टिक पॉलीप्स के साथ। पॉलीप्स का निदान कोलोनोस्कोपी का उपयोग करके किया जाता है और पॉलीपेक्टोमी के माध्यम से हटा दिया जाता है यदि वे छोटे और पेडनकुलेटेड होते हैं। यदि पॉलीप्स बहुत बड़े हैं या सुरक्षित रूप से नहीं हटाए जा सकते हैं, तो उन्हें कोलोनिक लकीर द्वारा हटाया जा सकता है।
कार्सिनोइड ट्यूमर सबम्यूकोसा में कोशिकाओं से विकसित होते हैं। वे धीमी गति से बढ़ते नियोप्लाज्म हैं। बृहदान्त्र के कार्सिनोइड ट्यूमर दुर्लभ हैं, जिसमें सभी कार्सिनोइड ट्यूमर का 11% से कम और कोलोनिक नियोप्लाज्म का केवल 1% शामिल है। कार्सिनोइड ट्यूमर का निदान करने वाले अधिकांश रोगियों में कोई लक्षण नहीं होते हैं, और उनके ट्यूमर एंडोस्कोपी के दौरान संयोग से पाए जाते हैं। इन ट्यूमर का उपचार मेटास्टैटिक रोग के आकार, स्थान और उपस्थिति पर निर्भर करता है। 1 सेमी से कम ट्यूमर को अक्सर स्थानीय रूप से या तो एंडोस्कोपी द्वारा या एक ट्रांसनल दृष्टिकोण के माध्यम से रेक्टल घावों के लिए उत्पादित किया जा सकता है। 2 सेमी से बड़े कार्सिनोइड ट्यूमर को औपचारिक ऑन्कोलॉजिक लकीर की आवश्यकता होती है।
यहां हम एक मध्यम आयु वर्ग के पुरुष को प्रस्तुत करते हैं, जिसके पास आरोही बृहदान्त्र में एक अपरिवर्तनीय पॉलीप और इलियोसेकल वाल्व में एक कार्सिनोइड ट्यूमर था। रोगी ने दोनों घावों को हटाने के लिए इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ लेप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टोमी किया।
इस रोगी को एक उपचारात्मक प्रक्रिया के रूप में इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ एक लेप्रोस्कोपिक सही कोलेक्टोमी से गुजरना पड़ा, जिसने एक अपरिवर्तनीय पॉलीप दोनों को हटा दिया जो उसके आरोही बृहदान्त्र के साथ-साथ एक कार्सिनोइड ट्यूमर में पाया गया था जो संयोग से उसके इलियोसेकल वाल्व में पाया गया था। इस मामले में, रोगी को सर्जरी की आवश्यकता होती है क्योंकि उसके आरोही बृहदान्त्र में द्रव्यमान एंडोस्कोपिक साधनों द्वारा उच्छेदन करने के लिए बहुत बड़ा था, और इलियोसेकल वाल्व के कार्सिनोइड ट्यूमर भी एंडोस्कोपिक लकीर के लिए उपयुक्त नहीं हैं। इस प्रक्रिया ने रोगी को एक सर्जरी में दोनों ट्यूमर को हटाने की अनुमति दी और उसकी छोटी और बड़ी आंत के बीच केवल एक एनास्टोमोटिक कनेक्शन की आवश्यकता होती है, जिससे पश्चात की जटिलताओं की संभावना कम हो जाती है। एक लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के साथ इस प्रक्रिया को करने से रोगी एक अधिक कॉस्मेटिक परिणाम के साथ एक छोटी और आसान वसूली करने में सक्षम है। सर्जन रोगी के दोनों असामान्य विकास को उच्छेदित करने में सक्षम थे क्योंकि रोगी का कोलोनिक पॉलीप उसके आरोही (दाएं) बृहदान्त्र में स्थित था, जो इलियोसेकल वाल्व के लिए दूरस्थ था, और एक रक्त की आपूर्ति थी जो एक ही प्रमुख रक्त वाहिका से उत्पन्न हुई थी। इस दृष्टिकोण ने सर्जन को एक ही ऑपरेशन में दोनों वृद्धि को उच्छेदन करने और रोगी की छोटी आंत को उसकी शेष बड़ी आंत से फिर से जोड़ने की अनुमति दी, जिससे एक इलियोस्टोमी की आवश्यकता समाप्त हो गई और रोगी को सामान्य कार्यों के लिए अपनी बड़ी आंत के अधिकांश हिस्से को बनाए रखने में मदद मिली।
एक मध्यम आयु वर्ग के सफेद पुरुष को कोलोनोस्कोपी पर अपने आरोही बृहदान्त्र में एक अपरिवर्तनीय पॉलीप पाया गया था। संयोग से, आगे के काम पर, रोगी को इलियोसेकल वाल्व पर एक कार्सिनोइड ट्यूमर पाया गया था। इन दो द्रव्यमानों की प्रकृति के कारण, इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के साथ एक लेप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टोमी किया गया था।
एक डिजिटल रेक्टल परीक्षा पर गुप्त रक्त का पता लगाने के अलावा, शारीरिक परीक्षा आमतौर पर बृहदान्त्र कैंसर के निदान में सहायक नहीं होती है।
बृहदान्त्र द्रव्यमान को स्क्रीनिंग कोलोनोस्कोपी पर या संयोग से अन्य पेट इमेजिंग पर उठाया जा सकता है जो एक रोगी प्राप्त कर सकता है। हालांकि, जब एक बृहदान्त्र द्रव्यमान का संदेह या पहचान की जाती है, तो एक और काम-अप किया जाना चाहिए जिसमें सीटी छाती, पेट और श्रोणि दोनों मौखिक और IV विपरीत के साथ शामिल हैं। यह इमेजिंग पद्धति प्रीऑपरेटिव स्टेजिंग के अनुमान के लिए अनुमति देती है और सबसे अच्छा सर्जिकल दृष्टिकोण निर्धारित करने में मदद करती है। इमेजिंग का यह तरीका टी चरण को निर्धारित करने के लिए 73-83% की सटीकता प्रदान करता है, एन चरण का निर्धारण करने के लिए 59-71% और बीमारी के एम चरण को निर्धारित करने के लिए 85-97% प्रदान करता है। 1
अधिकांश बृहदान्त्र कैंसर अपने शुरुआती चरणों में एसिम्प्टोमेटिक होते हैं, यही कारण है कि संयुक्त राज्य अमेरिका निवारक सेवा टास्क फोर्स सभी वयस्कों को 50 साल की उम्र में कोलोनोस्कोपी की स्क्रीनिंग शुरू करने की सलाह देता है और यदि कोई विकृति नहीं पाई जाती है तो उन्हें हर 10 साल में जारी रखें। 2 अंगूठे का एक सामान्य नियम यह है कि सही (आरोही) बृहदान्त्र में स्थित कोलोनिक कैंसर धीरे-धीरे खून बहता है जिससे एनीमिया के लक्षण और लक्षण होते हैं, जिनमें थकान, कम ऊर्जा, पल्लर, सांस की तकलीफ और / या उच्च हृदय गति शामिल है, लेकिन सीमित नहीं है। बाएं (अवरोही) बृहदान्त्र, अवग्रह बृहदान्त्र, या मलाशय में स्थित बृहदान्त्र कैंसर किसी व्यक्ति के मल के व्यास को बदल देते हैं क्योंकि द्रव्यमान लुमेन को संकीर्ण करता है जिसमें मल गुजरता है। 3 कार्सिनोइड ट्यूमर तब तक पूरी तरह से स्पर्शोन्मुख होते हैं जब तक कि व्यापक मेटास्टेसिस नहीं होता है। कार्सिनोइड ट्यूमर के न्यूरोएंडोक्राइन फ़ंक्शन का मतलब है कि वे हार्मोन का उत्पादन करते हैं, मुख्य रूप से सेरोटोनिन, एक मोनोमाइन हार्मोन। चूंकि जठरांत्र संबंधी मार्ग से शिरापरक रक्त की आपूर्ति पोर्टल सिस्टम के माध्यम से जिगर में पहले बहती है, ट्यूमर से उत्पादित अतिरिक्त सेरोटोनिन को यकृत में पाए जाने वाले एंजाइम मोनोमाइन ऑक्सीडेज द्वारा तोड़ दिया जाता है और रोगी स्पर्शोन्मुख रहता है। एक बार जब कार्सिनोइड ट्यूमर जिगर के लिए या उससे परे मेटास्टेसाइज़ हो जाता है, तो अतिरिक्त सेरोटोनिन परिसंचरण में प्रवेश कर सकता है और कार्सिनोइड सिंड्रोम के रूप में संदर्भित संकेतों और लक्षणों की ओर जाता है। इन लक्षणों में दस्त, त्वचीय निस्तब्धता, घरघराहट और दाएं तरफा दिल का तनाव शामिल है। 4
बृहदान्त्र कैंसर या तो पॉलीप्स या फ्लैट एडेनोमेटस घावों के रूप में उत्पन्न होता है। बृहदान्त्र कैंसर की प्राकृतिक प्रगति प्रारंभिक चरणों में स्पर्शोन्मुख से लेकर बाद के चरणों में बाधा और संभावित छिद्र को पूरा करने तक होती है। जैसा कि बृहदान्त्र में एक द्रव्यमान बढ़ता रहता है, यह आसन्न संरचनाओं में और / या आंत्र के लुमेन में बढ़ सकता है जिससे आंत्र सामग्री में रुकावट होती है। एक बार कैंसर के कारण पर्याप्त ऊतक व्यवधान होने के बाद, रोगी आंत्र के छिद्र के कारण तीव्र पेट के साथ मौजूद हो सकते हैं। 5
जैसा कि ऊपर कहा गया है, बृहदान्त्र में उत्पन्न होने वाली छोटी वृद्धि को अक्सर कोलोनोस्कोपी के दौरान हटाया जा सकता है और यह पुष्टि करने के लिए पैथोलॉजी में भेजा जा सकता है कि विकास कैंसर था या नहीं, साथ ही साथ यदि द्रव्यमान को पूरी तरह से हटा दिया गया था। इस मामले में, कोलोनोस्कोपी के दौरान हटाए जाने के लिए रोगी का कोलोनिक द्रव्यमान बहुत बड़ा था; इसलिए, वह सर्जिकल colonic लकीर की आवश्यकता है. इसके अलावा, रोगी सर्जरी के दौरान अपने कार्सिनोइड ट्यूमर को हटाने में सक्षम था, इससे पहले कि उसे अपने शरीर के बाकी हिस्सों में बढ़ने और मेटास्टेसाइज़ करने का मौका मिले। इस तथ्य को देखते हुए कि इस रोगी के पास एक बड़ा कोलोनिक पॉलीप और साथ ही एक कार्सिनोइड ट्यूमर दोनों थे, उनका एकमात्र विकल्प उनके दाहिने बृहदान्त्र और टर्मिनल इलियम के एक छोटे से हिस्से को हटा दिया गया था।
इस रोगी के उपचार के लिए एक लक्ष्य प्रश्न में दो जनता को हटाना था। इन द्रव्यमानों को उनकी संपूर्णता में हटाकर, एक रोगविज्ञानी उन्हें और अधिक विस्तार से अध्ययन करने और रोगी की बीमारी की सीमा निर्धारित करने में सक्षम है। इसके अलावा, वे लिम्फ नोड्स का आकलन करने में सक्षम हैं जो बीमारी के किसी भी प्रसार के लिए नमूने के मेसेंट्री के भीतर उच्छेदित होते हैं। इस प्रक्रिया का दूसरा लक्ष्य रोगी की छोटी आंत को उसकी शेष बड़ी आंत से फिर से जोड़ना था ताकि एक डायवर्टिंग इलियोस्टोमी के निर्माण से बचा जा सके। इसकी मदद से, रोगी सामान्य आंत्र कार्यों को बनाए रखने में सक्षम था, जिसमें बड़ी आंत के अवशोषक कार्य और पूरी तरह से जुड़े जठरांत्र संबंधी मार्ग होने के साथ आने वाले संयम शामिल थे। यह सर्जरी रोगी के द्रव्यमान को हटाने में सफल रही, जिससे आगे के विश्लेषण की अनुमति मिलती है, जो यह निर्धारित करने में मदद करेगी कि आगे का उपचार आवश्यक है या नहीं। 5
आंत्र के एडेनोकार्सिनोमा और कार्सिनोइड ट्यूमर दोनों के सटीक मंचन के लिए एक पर्याप्त लिम्फैडेनेक्टोमी महत्वपूर्ण है। सटीक स्टेजिंग प्राप्त करने के लिए कम से कम 12 लिम्फ नोड्स की जांच की जानी चाहिए। कार्सिनोइड ट्यूमर के मामले में, प्राथमिक घाव अक्सर छोटा होता है और लिम्फ नोड मेटास्टेसिस के साथ भी मौजूद हो सकता है। इसलिए इस रोगी में एक पूरी तरह से लिम्फैडेनेक्टॉमी विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।
इस रोगी में एक सर्जिकल राइट कोलेक्टोमी का लक्ष्य द्रव्यमान के समीपस्थ और डिस्टल दोनों सिरों पर कम से कम 5 सेमी मार्जिन के साथ द्रव्यमान को हटाना है और 1 मिमी परिधीय मार्जिन है। इसके अलावा, संभावित कैंसर के लिए आदर्श लकीर 12 या अधिक लिम्फ नोड्स को हटाने के लिए है जो मेसोकोलन के भीतर पाए जाते हैं जो विच्छेदन प्रक्रिया के दौरान ट्रांसेक्टेड होते हैं। इस लकीर को करने के लिए, इलियोकोलिक संवहनी पेडिकल की पहचान की जाती है, विच्छेदित किया जाता है, और इसकी उत्पत्ति के पास ट्रांसेक्ट किया जाता है। यह retroperitoneum तक पहुँच की अनुमति देता है। मेसेन्टेरी को रेट्रोपेरिटोनियल ऊतक और ग्रहणी से दूर विच्छेदित किया जाता है और फिर कम थैली में प्रवेश किया जाता है। यह यकृत flexure के अनुलग्नकों के विभाजन के लिए पूरे सही बृहदान्त्र, यकृत flexure, और समीपस्थ अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की लामबंदी को पूरा करने के लिए होने की अनुमति देता है। संवहनी पेडिकल के जुटाव और विभाजन के बाद, एक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस विमान तंत्रिका ब्लॉक किया जाता है, और बृहदान्त्र को एक पेरिम्बिलिकल मिनी-लैपरोटॉमी के माध्यम से बाहरी बनाया जाता है। आंत्र को तब उच्छेदन किया जाता है, एनास्टोमोसिस बनाया जाता है, और फिर पेट में वापस आ जाता है। मिनी-लैपरोटॉमी को बंद करके प्रक्रिया पूरी की जाती है।
एक कोलोनिक द्रव्यमान की यह प्रस्तुति असामान्य है क्योंकि यह इलियोसेकल वाल्व पर पाए जाने वाले कार्सिनोइड ट्यूमर के बगल में स्थित थी। इन घावों की निकटता और इस तथ्य के कारण कि कोलोनिक द्रव्यमान अकेले कोलोनोस्कोपी द्वारा हटाए जाने के लिए बहुत बड़ा था, रोगी ने एक सही कोलेक्टॉमी से गुजरने का विकल्प चुना जिसमें इलियोसेकल वाल्व को भी हटा दिया गया था, और प्राथमिक एनास्टोमोसिस को उसके शेष इलियम और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के बीच बनाया गया था।
बृहदान्त्र में बड़े द्रव्यमान को अन्यथा साबित होने तक कैंसर माना जाता है और आगे की पैथोलॉजिकल परीक्षा के लिए और बीमारी के आगे प्रसार को रोकने के लिए बाहर ले जाया जाना चाहिए। बृहदान्त्र कैंसर प्रति वर्ष लगभग 150,000 अमेरिकियों को प्रभावित करता है, जिसमें लगभग एक तिहाई रोगी बीमारी के परिणामस्वरूप मर जाते हैं। 6
जबकि कुछ उन्नत केंद्र निम्न-ग्रेड ट्यूमर के लिए एंडोस्कोपिक लकीर की पेशकश कर सकते हैं (यानी एक सेसिल पॉलीप में सीटू में कार्सिनोमा), यह व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं है, और गैर-मेटास्टैटिक बृहदान्त्र कैंसर वाले रोगियों के लिए उपचार का मुख्य आधार सर्जिकल लकीर है। स्थानीयकृत बृहदान्त्र कैंसर के प्राथमिक उपचार में Neoadjuvant कीमोथेरेपी की कोई भूमिका नहीं है।
रंग, क्लासिक और लागत परीक्षणों सहित कई यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों से पता चला है कि लेप्रोस्कोपिक-असिस्टेड कोलेक्टोमी सर्जरी का 5 साल के अस्तित्व के संदर्भ में खुली सर्जरी (68%) के समान परिणाम (69%) है। इसके अलावा, पूर्वव्यापी रूप से यह पाया गया है कि खुली सर्जरी लकीरों में 3.39, 95% सीआई 2.41 - 4.77 के खतरे के अनुपात के साथ 5.3% पर उच्च सकारात्मक मार्जिन दर होती है। 7 लेप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टॉमी के बाद अस्पताल में भर्ती होने की सामान्य लंबाई 2-3 दिन है। सर्जरी (ईआरएएस) प्रोटोकॉल के बाद बढ़ी हुई वसूली का उपयोग पोस्ट-ऑपरेटिव देखभाल, अस्पताल में रहने को कम करने और जटिलता दरों को कम करने का एक आवश्यक घटक रहा है। नोड-नकारात्मक बृहदान्त्र कैंसर (यानी चरण I-II) वाले अधिकांश रोगियों को अकेले सर्जरी द्वारा ठीक किया जाता है। स्टेज II एडेनोकार्सिनोमा वाले कुछ रोगियों में आक्रामक हिस्टोलॉजिक विशेषताएं (जैसे लिम्फोवास्कुलर आक्रमण) हैं, सहायक कीमोथेरेपी से लाभान्वित हो सकते हैं। जोखिम/लाभ अनुपात ऐसा है कि निर्णय लेने को व्यक्तिगत रूप से लिया जाना चाहिए। हालांकि, सहायक कीमोथेरेपी स्पष्ट रूप से स्टेज III ट्यूमर वाले लोगों के लिए इंगित की जाती है। अलग-थलग जिगर मेटास्टेसिस वाले रोगियों के उपचार को व्यक्तिगत करने की आवश्यकता होती है और उपचार योजना को अनुकूलित करने के लिए एक बहुआयामी ट्यूमर बोर्ड द्वारा चर्चा की जानी चाहिए। 8
कोई विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया जाता है।
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
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Procedure Outline
- परिचय
- पोर्टल प्लेसमेंट
- सही बृहदान्त्र जुटाना
- इलियोकोलिक वैस्कुलर पेडिकल की पहचान करें
- विच्छेदन इलियोकोलिक संवहनी पेडिकल को अलग करने के लिए
- इलियोकोलिक वैस्कुलर पेडिकल का ट्रांससेक्शन
- Retroperitoneal अंतरिक्ष का विकास
- हेपेटिक Flexure नीचे ले लो
- आरोही बृहदान्त्र और टर्मिनल इलियम के शेष पार्श्व पेरिटोनियल अनुलग्नकों को नीचे ले जाएं
- लकीर और Anastomosis
- Transversus Abdominis विमान (TAP) ब्लॉक
- दाएँ बृहदान्त्र को बाहरी बनाना
- टर्मिनल इलियम के मेसेंट्री को लिम्फ नोड्स की कटाई के लिए विभाजित करें
- एनास्टोमोसिस के लिए अनुप्रस्थ बृहदान्त्र तैयार करें
- एनास्टोमोसिस का निर्माण करें
- अनुप्रस्थ स्टेपलर सही बृहदान्त्र उच्छेदन करने के लिए
- 5. बंद करना
- 6. चर्चा
Transcription
अध्याय 1
मैं डॉ Rattner हूँ. आज हम एक मध्यम आयु वर्ग के व्यक्ति पर एक लेप्रोस्कोपिक राइट कोलेक्टॉमी करने जा रहे हैं, जिसे अपने आरोही बृहदान्त्र में एक बड़ा अपरिवर्तनीय पॉलीप पाया गया था और संयोग से इलियोसेकल वाल्व पर एक कार्सिनोइड ट्यूमर भी था। जिस तरह से हम इसके बारे में जाने जा रहे हैं, वह उसे स्थिति में रखना है ताकि उसका बायां हाथ टक हो। मैं और मेरा सहायक दोनों रोगी के बाईं ओर खड़े होंगे। हम मानक स्थिति में चार trocars जगह देंगे.
और मैं - आम तौर पर, हम इसे पार्श्व फैशन के लिए औसत दर्जे का करते हैं, इसलिए हम इसे चूसने के लिए इलियोकोलिक पेडिकल की पहचान करने की कोशिश करते हैं - इसकी उत्पत्ति के करीब, इसे ट्रांसेक्ट करें, और फिर रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस विकसित करें, ग्रहणी से इस मेसेंट्री में सही बृहदान्त्र को ऊपर उठाएं, और फिर यकृत फ्लेक्स्योर को नीचे ले जाएं। पार्श्व अनुलग्नकों को जुटाना हमारा अंतिम कदम है। एक बार जब हमारे पास सब कुछ मुफ्त हो जाता है, तो मैं आमतौर पर एक एक्स्ट्राकोर्पोरियल एनास्टोमोसिस करता हूं। मुझे वास्तव में नहीं लगता कि या तो कार्य, दर्द, या कुछ और के संदर्भ में इंट्रा- और एक्स्ट्राकॉर्पोरियल के बीच बहुत अंतर है। हम एक चीरा बनाने से पहले एक नल ब्लॉक देते हैं। यह वास्तव में पोस्ट-ऑपरेटिव दर्द नियंत्रण में मदद करता है। हम एक ई-रास मार्ग पोस्ट-ऑप का उपयोग करते हैं, और एक बार जब यह सब हो जाता है, तो हम पूरी तरह से जुटाए गए और डीवैस्कुलराइज्ड बृहदान्त्र को बाहरी कर देंगे, एक स्टेपल्ड एनास्टोमोसिस का निर्माण करेंगे, आंत्र को पेट में वापस डाल देंगे, चीरा बंद कर देंगे, और फिर हम कर रहे हैं। आमतौर पर, रोगी बाद में कुछ दिनों में घर चला जाएगा।
अध्याय 2
कृपया 12 मिमी trocar. ओकी डोकी । ठीक है, पर स्विच करना चाह सकते हैं - यदि आपको सभी फुटेज मिल रहे हैं, तो यह ठीक होना चाहिए। तो चलो बस चारों ओर एक नज़र डालते हैं। ठीक है, चलो एक चाकू है कृपया। 5 मिलीमीटर trocar - स्टीवन सही यहाँ एक trocar डाल दिया. और हम वहां नीचे जा रहे हैं। ऊर्ध्वाधर चीरा। 5 मिलीमीटर ट्रोकार। क्या आप जानते हैं कि अगर - यह सही है - यदि यह नहीं जाता है, तो हम 12 को डाल देंगे। इसे सिर्फ एक सेकंड के लिए वहां छोड़ दें। यह एक अच्छा उदाहरण है। ठीक है, चाकू कृपया, और एक 12. ठीक है, चाकू कृपया और पांच। इसे यहां से बाहर रखें - शायद यहां थोड़ा और अधिक केंद्रीय - शायद वहां कहीं ठीक है। कमरा रोशनी बाहर या हरी कृपया जाओ.
अध्याय 3
एक मिनट से स्थानों को स्विच करें। मेज को मेरी ओर घुमाएं। यह वास्तव में मेरे लिए असामान्य रूप से उच्च है कि मैं उस बंदरगाह को उतना ही ऊंचा रखूं जितना मैंने बाएं एक को रखा है, और फिर मदद करने के लिए उस एक का उपयोग करें। अब यह देखने की कोशिश कर रहा है कि क्या आप इसे प्राप्त कर सकते हैं। यहां एक टर्मिनल इलियम है। जब यह है - चलो यहां सिर्फ एक सेकंड के लिए इस तरह से चलते हैं, और चलो इसे पकड़ो और इसे यहां एक खिंचाव पर रखें। आपको खींचने की ज़रूरत है - मुझे यहां सर्जन होने की आदत नहीं है - मुझे आप लोगों की एक प्रणाली की आदत है। मैं हाथ बदल दूंगा। चलो इसे एक खिंचाव पर प्राप्त करते हैं। थोड़ा और - इस तरह। चलो बस यहां नीचे के रास्ते से सभी सामान प्राप्त करते हैं। खुला - यह ग्रहणी सही वहाँ है - अनुप्रस्थ बृहदान्त्र सही यहाँ. चलो इसे नीचे और रास्ते से बाहर निकालते हैं। इलियम खोजें - सुनिश्चित करें कि यह मुफ़्त है, जो यह है। ठीक है, हमें इस तरह के खिंचाव को खोजने की आवश्यकता है, इसलिए आपको यहां फिर से देखने की आवश्यकता है। अच्छा। अब 6 बजे नीचे देखो - अधिक, अधिक। यह वहाँ नीचे अच्छा है। मैं एक नियमित रूप से खाली grasper ले जाएगा. और एंडो-जीआई सफेद 45 कृपया खोलें।
ठीक है तो हम सिर्फ इलियोकोलिक संवहनी पेडिकल लेकर शुरू करने जा रहे हैं, पेरिटोनियम को इसे ओवरलाइंग करते हुए खोलें, ग्रहणी की सीमा की पहचान करें।
चलो इसे फिर से उठाते हैं। बस यहां काम कर रहे हैं। बस एक सेकंड के लिए जाने दो। इसे बाहर खींचें - थोड़ा अनावश्यक सही बृहदान्त्र है। आप फ्लेक्सर द्वारा क्यों नहीं पकड़ते हैं। यहाँ टैटू है. इसे पकड़ो - इसे छत की ओर खींचें या - ठीक उसी तरह से अच्छा। यह बहुत अच्छा है। आइए देखें कि क्या आप यहां खिंचाव पर इस सही शूल को प्राप्त नहीं कर सकते हैं। यहाँ अच्छा है.
यह सब retroperitoneal वसा यहाँ नीचे है. थोड़ा करीब आओ। चलो ऊपर आते रहते हैं - यहां ग्रहणी को मुक्त करना। मैं एक हार्मोनिक कृपया मिल सकता है?
क्या यह है कि - खोखले grasper फिर से कृपया. ठीक है - यह एक डिस्टल पोत की तरह दिखता है - हमें इसे लेना होगा या नहीं। हम इसे बचाना चाहते हैं। टैटू कहां है? टैटू यहां पर रास्ता है, है ना? हाँ, यह रास्ता वापस वहाँ है, तो हम इसे बाहर ले जाने की जरूरत नहीं है. यह अच्छा है, चमकदार mesentery सही वहाँ है, तो यह सब थोड़ा मज़ा यहाँ जा सकते हैं. यह सब mesentery होना चाहिए। प्रसिद्ध अंतिम शब्द। ठीक है, हार्मोनिका फिर से।
और अब मुझे लगता है कि हम उस बिंदु पर पहुंच गए हैं जहां हम बस के माध्यम से आ सकते हैं। मुझे वहां कुछ छोटे स्ट्रैंड मिल गए हैं और यह एक स्पष्ट स्थान है। तो स्टीवन के माध्यम से सही यहाँ आने में सक्षम होना चाहिए. क्या आपको नहीं लगता? मेरा विचार है। बस जहां आप हैं वहां रहें - महान जोखिम। ख़ूबसूरत। ठीक है अच्छा है. दूसरी तरफ ले जाएँ। ठीक है, इस तरह से। मैं आपको यह देने जा रहा हूँ। चलो व्यापार करते हैं। मैं तुम्हें हार्मोनिक देने के लिए जा रहा हूँ, और आप नीचे यकृत flexure लेने के लिए जा रहे हैं. लगभग हो चुका है।
तो चलो यहाँ देखते हैं - यह मेरा छेद है। यहाँ - करीब आओ। इस स्पष्ट चीज को यहां देखें? उस के माध्यम से सही जाओ। हेमोस्टेसिस ईश्वरीयता के बगल में है - वैसे भी लेप्रोस्कोपिक सर्जरी में। तो इस सामान को यहां नीचे देखें? आपको थोड़ा सा रोल करना होगा - वापस खींचें और मुझे निश्चित रूप से ग्रहणी को देखने दें। ग्रहणी वहाँ है - ठीक है, हाँ। और यहां नीचे यह सब सामान जाना है।
चलो पहले पार्श्व अनुलग्नक लेते हैं और फिर हम सभी के साथ छोड़ दिया जाएगा नीचे सामान है। आप वहां नीचे जा सकते हैं, और फिर उस स्पष्ट क्षेत्र में जा सकते हैं। चलो बृहदान्त्र की दीवार से थोड़ा दूर रहें - ठीक है, अच्छा है। उस सभी सामान के माध्यम से - एकदम सही। इस हाथ को ऊपर ले जाएं। थोड़ा सा बैकअप लें। आइए देखें कि हम यहां क्या आयोजित करते हैं। यह सब फिल्मी सामान वहाँ में - हाँ. बस उस के माध्यम से अपने तरीके से काम करते हैं। यहां तक कि स्क्रीन के नीचे तक सभी तरह से जहां क्सीनन 300 है। यह सब है - यह सब जाना है। हाँ नीचे नीचे वहाँ एक और है. हम एक मिनट में उस पर वापस आ जाएंगे। हमें बस डॉट्स को कनेक्ट करना होगा - और सुनिश्चित करें कि हम अन्य विच्छेदन के रूप में एक ही विमान में हैं या हम दो अलग-अलग विमानों में होंगे। चलो इसे यहां लाना समाप्त करते हैं, और फिर हम जो कुछ भी छोड़ देंगे वह वहां सामान है। आपका परिशिष्ट है। तुम सब वहाँ पर secum करने के लिए नीचे रास्ता कर रहे हैं. मुझे इसे अपने रास्ते से बाहर निकालने दें। यह आपके ठीक नीचे की अंतर्निहित नस होगी। परिशिष्ट के करीब ठीक है। परिशिष्ट के करीब।
चलो दूसरे तरीके पर स्विच करते हैं अब आपके कोण के बुरे कारण बनते हैं। जहाजों है। बृहदान्त्र वापस यहाँ जाओ. ठीक है, स्विच करें। अब आप इसे लेने जा रहे हैं। इसे यहां ले लो। मेरा विचार है। तो आप अभी टर्मिनल इलियम को मुक्त करना चाहते हैं और फिर परिशिष्ट पर वापस आना चाहते हैं, ठीक है? यदि आप इस सामान को यहां नीचे ले जाते हैं। तो अगर आप इस तरह से रोल करते हैं, तो आपको यहां अन्य विच्छेदन को देखना शुरू कर देना चाहिए, है ना? इसलिए वे भी बाहर जा रहे हैं। आप बस उस के लिए औसत दर्जे का होने जा रहे हैं। एक मिनट के लिए इस तरह से वापस आओ - इसे ऊपर ले जाएं - बेहतर। तो वहाँ अपने मूत्रवाहिनी सही वहाँ है. इसलिए यह यहां लेने के लिए सुरक्षित है। सामान के वास्तव में अच्छा चित्र. इसलिए हमें यहां पर ही खत्म करना चाहिए। प्रसिद्ध अंतिम शब्द, जैसा कि हमें अब पूरी तरह से मुक्त होना चाहिए। तो चलो बस एक दूसरे के लिए गुंजाइश को साफ करते हैं - उस धब्बेदार स्थान को इससे दूर करें।
ठीक है, चलो इस चीज को ऊपर उठाएं और इसे हवा में उठाएं और सुनिश्चित करें कि ऐसा कुछ भी नहीं है जो अभी भी बरकरार है - हमें दूसरी तरफ पूरी तरह से देखने में सक्षम होना चाहिए। मैं सिर्फ एक सेकंड के लिए है कि अन्य पित्त grasper मिल सकता है? तो आप यहां पर कब्जा करना चाहते हैं। मुझे कुछ समय में इनमें से एक को खुद से नहीं करना पड़ा है - यह थोड़े मज़ेदार है। मैं लगभग भूल गया कि यह कैसे करना है। क्या आप मेरे लिए इस पर खींच सकते हैं? यह अच्छा है। मुझे लगता है कि हमें वह मिला जो हमें यहां चाहिए। आप मेज के दूसरी तरफ क्यों नहीं जाते हैं?
अध्याय 4
और चलो अपने पक्ष पर नल ताला करने से पहले हम बारी बारी से करते हैं. तो चलो नल लॉक स्टॉक है. याद रखें कि यह कैसे करना है? क्या हमने इसे एक साथ किया है? तो यह 12 वीं रिब है - यहीं सही है, ठीक है। तो हम सही 12 वीं पसली की नोक पर जाते हैं। कृपया मुझे एक grasper है? क्या आप ठीक देख सकते हैं? एक मिनट के लिए मेरे लिए अपनी उंगली टैप करें। मैं शून्य vicryl और टांका राहगीर हो सकता है - एक खाली grasper कृपया मिलता है.
तो आप वहाँ सही वाल्व देख सकते हैं. वसा पैड वहाँ सही है. ठीक। कृपया लेप्रोस्कोपिक सामान को छोड़कर सब कुछ बंद कर दें। त्वचा चाकू कृपया. वहाँ हमारे pedicle है. क्या आपके पास कुछ तौलिए हैं - नीले तौलिए? यह यहीं है - इसे महसूस करें - यह वहीं है। मेसेंट्री को साफ करें - यहां कहीं कहें।
तो यह वह जगह है जहां कार्सिनोइड है - यहीं। तो हम शायद सही आ सकते हैं - यहां ठीक है। और आप रेडियल रूप से इस तरह से वापस जाना चाहते हैं। वहां एक नोड हो सकता है, इसलिए हम लक्ष्य के रूप में अपनी उंगलियों पर सही जाने जा रहे हैं। इसे संरक्षित करें - हाँ। हाँ, चलो यहाँ नीचे है कि अन्य बात डाल - बस वहाँ स्टीवन में कि रखना. यह अच्छा लगेगा। मैं आमतौर पर मांसपेशियों को बांधता हूं - इसे आपके साथ साझा करें। Schnip कृपया. चलो यहाँ एक छेद करते हैं - इस छोटे से आर्केड पोत को यहां देखें। हम बस आर्केड को देखने जा रहे हैं - आप देख सकते हैं कि एक पोत है - यह देखें कि यह लूप यहां आ रहा है, इसलिए आप इसे बचाना चाहते हैं। यहां एक छेद करें। ठीक है, बोवी। हम इस छोटे से पोत को ले जाएंगे - यह शाखा - यह पोत - बस इस पेरिनियम को पहले साफ करें - इसे बहुत आसान बनाएं। मेट्ज़ । क्या आप 2-0 या 3-0 चाहते हैं? कोई एक। 2-0 ठीक है।
ठीक है, एक हार्मोनिक या जो कुछ भी ले लो - बस अब यहां के माध्यम से नीचे जा रहे हैं। यहाँ के लिए सही आओ, ठीक है? हम वहां उस बड़े जहाज को बांध देंगे। कश्मीर - schnip मुझे करने के लिए कृपया. कल। स्विच sis. तो यह सामान है जो आप चाहते हैं, ठीक है, इसलिए हम अंततः हार्मोनिक के साथ इसके माध्यम से सही जा सकते हैं।
ठीक है, ठीक है, इसलिए यह वहां अच्छा है। अब बृहदान्त्र पक्ष. हम कुछ चाहते हैं ... रक्त की आपूर्ति, जो मुड़ी हुई नहीं है। तो यहां के माध्यम से सब कुछ अच्छा लग रहा है। तो क्या हमें यहां कहीं साफ करना चाहिए - चलो देखते हैं। चलो इसे प्राप्त करते हैं ताकि यह सब विकृत न हो - इस तरह से जाना चाहता है मुझे लगता है - मुझे लगता है कि - मुझे लगता है। या नहीं। यह इस तरह से चला जाता है। तो यहाँ tinea है, यहाँ के साथ आ रहा है, तो यह एकदम सही है. और इसलिए यहां जहाज यहीं नीचे है। जिसे आप छोड़ना चाहते हैं। तो मैं कहूंगा कि यहां कहीं भी एक-ठीक होने जा रहा है, तो यह कैसे झूठ बोलने जा रहा है। बस स्टेपल करने के लिए स्टेपल को सीवन करना चाहते हैं। हम यहां के बारे में साफ क्यों नहीं करते हैं? चलो इसे साफ करते हैं - यह वह जगह होगी जहां हम आएंगे। मुझे 100 गुना 2 की आवश्यकता होगी। कश्मीर, चलो यह एक छोटे से थोड़ा सा कृपया साफ - schnip कृपया. मुझे लगा कि वह इतना खुला था। मैंने सोचा कि मैंने मामले की शुरुआत में ऐसा देखा था। क्रिस्टल, हम सिर्फ कारतूस की जरूरत है. ठीक है, schnip schnip. नेट कृपया और एक 2-0. पांच। हम अगले 3 रेशम चबूतरे ले जाएगा कृपया. तो यह जा सकता है - हमने छोटे आंत्र को कहां साफ किया, यहीं। तो दो कांटा छेद मैच करना चाहते हैं, या यह वह जगह है जहां हम अंततः इस अनुप्रस्थ स्टेपलर को आग लगाने जा रहे हैं, इसलिए यह स्पष्ट स्थान से स्पष्ट स्थान पर जाएगा।
तो वहाँ एक सिलाई डाल दिया है कि लाइन करने के लिए. यहाँ tinea करने के लिए. अच्छा। कृपया एक और सिलाई करें। इन्हें स्नैप करें। इन्हें स्नैप करें। टाइम्स दो. यह अच्छा है - यह सब हम की जरूरत है. ठीक है, अब चलो हमारे कांटा छेद बनाते हैं। तो यह वह जगह है जहां हम पार आने जा रहे हैं, इसलिए चलो यहां के बारे में कांटा छेद करते हैं, ठीक है? यह में है - चलो यहां के बारे में एक ही बात करते हैं। सही में खींचें - सीधे नीचे। में है। एक और। हाँ - कि में. चलो अब स्टेपलर कृपया है. इसे अलग ले लो और बस बृहदान्त्र में बड़े लड़के डाल दिया। आप निश्चित रूप से हैं - हाँ, अच्छा है। यह ठीक हो जाएगा - अब बहुत बेहतर, अच्छा लग रहा है।
मुझे बस एक सेकंड के लिए इसे ऊपर उठाने दो। सुनिश्चित करें कि यह फ्लैट है ताकि आपको वहां एक डबल लेयर मिल सके। मैं यह सुनिश्चित करने जा रहा हूं कि कुछ भी नहीं है - इस वसा को इस कोने से बाहर निकालें, और टिनिया को सही दिशा में जाने के लिए प्राप्त करें - इसलिए यह मुड़ नहीं है। यह मेरे लिए बहुत अच्छा लग रहा है। मैथ्यू - खुश नहीं है। रुको। हाँ। ऐसा लगता है - यह बेहतर है। चलो हमारी प्रधान लाइन को देखते हैं। सुनिश्चित करें कि वहां कुछ भी खून नहीं बह रहा है - वह बिल्कुल भी खून नहीं बह रहा है। ठीक। 3 एलिस कृपया। तो यह इस पर जाने वाला है। वह serosa हो जाता है - सभी परतों बड़े काटने, चंकी काटने रहे हैं. अच्छा - एक और एक। इसे यहां तक उठाया जाना चाहिए। बीच में एक और। और स्टेपलर का एक और भार। मैंने सोचा कि हमारे पास यह साफ था - यहां हमारी साफ जगह कहां है? क्या यह वहां वापस आ गया है? हमने यह सब साफ कर दिया था। सब कुछ इस पक्ष को मिलता है? चलो यह सब विभाजित करते हैं - इसे साफ करें। यहां वापस - यह आंत्र की दीवार है। बस किसी और चीज से कोई रक्तस्राव नहीं करना चाहते हैं - बस यहां आने के बावजूद सही आते हैं। हमें वहां ठीक होना चाहिए। तो हम सीधे यहां आ सकते हैं और हमारे स्टेपल जहां - स्टेपल लाइन यहां के बारे में सही समाप्त होती है। तो हम महान आकार में हैं - लंबाई के बहुत सारे। यह वहाँ अच्छा है.
ठीक है, अब, हम बस यहां एक और बार जांचना चाहते हैं। सुनिश्चित करें कि हमें सब कुछ मिल गया है, जो हम करते हैं। ठीक है, आगे बढ़ो और आग लगाओ। चलो एक और रेशम सिलाई कृपया है. वास्तव में स्टेपल वहां नीचे सभी तरह से जाते हैं, इसलिए हमारे पास बहुत सारे कमरे हैं। तो दाईं ओर से सिलाई - देखें कि आखिरी स्टेपल कहां है? ठीक इसके नीचे। वहाँ सही वहाँ शायद पक्ष पर आओ. यह बहुत दूर है - बस सही है जहां आप जिस छेद को पकड़ रहे हैं वह ठीक है। पूर्ण।
अब हम अपने दस्ताने बदलने जा रहे हैं। यहां कोने पर खून बह रहा है। यहीं से बाहर आ रहा है। बस वहीं। अब यह ध्यान रखना चाहिए - सभी स्टेपल बहुत अच्छी तरह से गठित हैं। क्या आपके पास मौका से एक क्लिप है या नहीं? हाँ हाँ। मैं यही चाहता हूं। चलो बस उस पर डाल दिया - ठीक है के माध्यम से वहाँ ठीक है. चलो देखते हैं कि क्या मैं इसे पूरी तरह से पहचान सकता हूं। अच्छा बस सीधे - सही अपने क्लिप की नोक पर. आप शायद यह मिल गया. Mhmm हाँ. क्लिप कृपया. अच्छी तरह से कम से कम हम बृहदान्त्र जानते हैं - अच्छा - रक्त की आपूर्ति अच्छी हुह है। अच्छा। हाँ। इसे प्यार करता हूँ।
अध्याय 5
क्या मैं अब स्थानीय के बजाय प्राप्त कर सकता हूं - मुझे बस अब ऐसा करने दें - मैं इसे इतनी अच्छी तरह से देखता हूं। बोनी कृपया। बोनी। क्या मैं और अधिक कृपया प्राप्त कर सकता हूँ। मैं एक अमीर कृपया मिल सकता है? इतना अच्छा ऑपरेशन है। क्या आप एक और लेने जा रहे हैं? मैं सिर्फ उम्बा के स्तर तक पहुंचने के लिए कुछ टांके लगाऊंगा - थोड़ा सा इसे अतीत में। ऊपर से एक नीचे चलाएं। त्वचा को बंद करें। अपनी तरफ से शुरू करो। और ताला लगाओ।
अध्याय 6
मामला सब खत्म हो गया है। सब कुछ सुचारू रूप से चला गया। शरीर रचना विज्ञान या प्रक्रिया के बारे में विशेष रूप से असामान्य कुछ भी नहीं है। रोगी को वास्तव में काफी अच्छी तरह से करने की उम्मीद है। हम कार्सिनोइड ट्यूमर और टर्मिनल इलियम को पैलेट करने में सक्षम थे जब हमने इसे बाहरी बनाया। मैंने कोई लिम्फैडेनोपैथी नहीं देखी, और हम जानते हैं कि एडेनोमा भारत की स्याही द्वारा चिह्नित साइट पर था, जिसे हमने अच्छी तरह से लैप्रोस्कोपिक रूप से देखा था।