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  • 1. Introducción
  • 2. Ubicación del portal
  • 3. Movilizar el colon derecho
  • 4. Resección y anastomosis
  • 5. Cierre
  • 6. Discusión
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Colectomía laparoscópica derecha con anastomosis ileocólica

David W. Rattner, MD1; Joshua M. Harkins2
1Massachusetts General Hospital
2Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Main Text

Los pólipos colónicos son proyecciones desde la superficie de la mucosa colónica. La mayoría son asintomáticos y benignos. Con el tiempo, algunos pólipos colónicos se convierten en cánceres. Los pólipos colorrectales se clasifican como no neoplásicos y neoplásicos. Los pólipos no neoplásicos incluyen pólipos hiperplásicos, inflamatorios y hamartomatosos. Por lo general, son inofensivos y no se vuelven cancerosos. Los pólipos neoplásicos incluyen adenomas y pólipos serrados. Son lesiones premalignas que pueden progresar a cáncer de colon con el tiempo. En general, cuanto más grande es el pólipo, mayor es el riesgo de cáncer, especialmente con pólipos neoplásicos. Los pólipos se diagnostican mediante colonoscopia y se extirpan mediante polipectomía si son pequeños y pedunculados. Si los pólipos son demasiado grandes o no se pueden extirpar de forma segura, se pueden extirpar mediante resección colónica.

Los tumores carcinoides se desarrollan a partir de células en la submucosa. Son neoplasias de crecimiento lento. Los tumores carcinoides del colon son raros, ya que comprenden menos del 11% de todos los tumores carcinoides y solo el 1% de las neoplasias colónicas. La mayoría de los pacientes diagnosticados con tumores carcinoides no tienen síntomas, y sus tumores se encuentran incidentalmente durante la endoscopia. El tratamiento de estos tumores depende del tamaño, la ubicación y la presencia de la enfermedad metastásica. Los tumores de menos de 1 cm a menudo se pueden extirpar localmente, ya sea por endoscopia o por lesiones rectales a través de un enfoque transanal. Los tumores carcinoides de más de 2 cm requieren una resección oncológica formal.

Aquí presentamos un varón de mediana edad que tenía un pólipo irresecable en el colon ascendente y un tumor carcinoide en la válvula ileocecal. La paciente fue sometida a colectomía laparoscópica derecha con anastomosis ileocólica para extirpar ambas lesiones.

Este paciente se sometió a una colectomía laparoscópica derecha con anastomosis ileocólica como procedimiento curativo que eliminó tanto un pólipo irresecable que se encontró en su colon ascendente como un tumor carcinoide que se encontró incidentalmente en su válvula ileocecal. En este caso, el paciente requirió cirugía porque la masa en su colon ascendente era demasiado grande para ser resecada por medios endoscópicos, y los tumores carcinoides de la válvula ileocecal tampoco son adecuados para la resección endoscópica. Este procedimiento permitió al paciente extirpar ambos tumores en una cirugía y requirió solo una conexión anastomótica entre su intestino delgado y grueso, lo que redujo la posibilidad de complicaciones postoperatorias. Al hacer este procedimiento con un enfoque laparoscópico, el paciente puede tener una recuperación más corta y fácil con un resultado más cosmético. Los cirujanos pudieron resecar los dos crecimientos anormales del paciente porque el pólipo colónico del paciente estaba ubicado en su colon ascendente (derecho), solo distal a la válvula ileocecal, y tenía un suministro de sangre que se originó en el mismo vaso sanguíneo principal. Este enfoque permitió al cirujano resecar ambos crecimientos en la misma operación y volver a conectar el intestino delgado del paciente con su intestino grueso restante, eliminando la necesidad de una ileostomía y ayudando al paciente a retener gran parte de su intestino grueso para las funciones normales.

Se encontró que un hombre blanco de mediana edad tenía un pólipo irresecable en su colon ascendente en la colonoscopia. Por cierto, en un análisis posterior, se encontró que el paciente tenía un tumor carcinoide en la válvula ileocecal. Debido a la naturaleza de estas dos masas, se realizó una colectomía laparoscópica derecha con anastomosis ileocólica.

Aparte de la detección de sangre oculta en un examen rectal digital, el examen físico generalmente no es útil en el diagnóstico de cáncer de colon.

Las masas de colon se pueden recoger en las colonoscopias de detección o, de paso, en otras imágenes abdominales que un paciente puede recibir. Sin embargo, cuando se sospecha o identifica una masa de colon, se debe realizar un estudio adicional que incluya una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso. Esta modalidad de imagen permite la estimación de la estadificación preoperatoria y ayuda a determinar el mejor abordaje quirúrgico. Esta modalidad de imágenes ofrece una precisión del 73-83% para determinar la etapa T, un 59-71% para determinar la etapa N y un 85-97% para determinar la etapa M de la enfermedad. 1

La mayoría de los cánceres de colon son asintóticos en sus primeras etapas, por lo que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda a todos los adultos que comiencen a realizar colonoscopias a los 50 años y las continúen cada 10 años si no se encuentra ninguna patología. 2 Una regla general es que los cánceres de colon ubicados en el colon derecho (ascendente) tienden a sangrar lentamente, lo que lleva a signos y síntomas de anemia, que incluyen, entre otros, fatiga, baja energía, palidez, dificultad para respirar y / o frecuencia cardíaca elevada. Los cánceres de colon ubicados en el colon izquierdo (descendente), el colon sigmoide o el recto tienden a alterar el diámetro de las heces de una persona a medida que la masa estrecha la luz en la que pasan las heces. 3 Los tumores carcinoides tienden a ser completamente asintomáticos hasta que se produce una metástasis generalizada. La función neuroendocrina de los tumores carcinoides significa que producen hormonas, principalmente serotonina, una hormona monoamina. Dado que el suministro de sangre venosa del tracto gastrointestinal fluye primero hacia el hígado a través del sistema portal, el exceso de serotonina producida por el tumor se descompone por la enzima monoaminooxidasa que se encuentra en el hígado y el paciente permanece asintomático. Una vez que el tumor carcinoide ha hecho metástasis hacia o más allá del hígado, el exceso de serotonina puede entrar en la circulación y conduce a signos y síntomas conocidos como síndrome carcinoide. Estos síntomas incluyen diarrea, enrojecimiento cutáneo, sibilancias y distensión cardíaca del lado derecho. 4

Los cánceres de colon se originan como pólipos o lesiones adenomatosas planas. La progresión natural del cáncer de colon varía desde asintomática en etapas tempranas hasta obstrucción completa y perforación potencial en etapas posteriores. A medida que una masa en el colon continúa creciendo, puede crecer en estructuras adyacentes y / o en la luz del intestino, lo que lleva a la obstrucción del contenido intestinal. Una vez que se ha producido suficiente alteración del tejido debido al cáncer, los pacientes pueden presentar un abdomen agudo debido a la perforación del intestino. 5

Como se indicó anteriormente, los pequeños crecimientos que surgen en el colon a menudo se pueden extirpar durante la colonoscopia y enviarse a patología para confirmar si el crecimiento fue canceroso o no, así como si la masa se eliminó por completo. En este caso, la masa colónica del paciente era demasiado grande para ser removida durante la colonoscopia; por lo tanto, requirió resección colónica quirúrgica. Además, el paciente pudo extirpar su tumor carcinoide durante la cirugía antes de que tuviera la oportunidad de crecer y hacer metástasis en el resto de su cuerpo. Dado el hecho de que este paciente tenía tanto un pólipo colónico grande como un tumor carcinoide, su única opción era extirpar su colon derecho y una pequeña porción de íleon terminal.

Uno de los objetivos para el tratamiento de este paciente era eliminar las dos masas en cuestión. Al eliminar estas masas en su totalidad, un patólogo puede estudiarlas con más detalle y determinar el alcance de la enfermedad del paciente. Además, son capaces de evaluar los ganglios linfáticos que se resecan dentro del mesenterio de la muestra para detectar cualquier propagación de la enfermedad. El segundo objetivo de este procedimiento fue volver a conectar el intestino delgado del paciente a su intestino grueso restante para evitar la creación de una ileostomía de desvío. Con la ayuda de esto, el paciente pudo retener las funciones intestinales normales, incluida la función de absorción del intestino grueso y la continencia que conlleva tener un tracto gastrointestinal completamente conectado. Esta cirugía tuvo éxito en la eliminación de las masas del paciente, lo que permite un análisis adicional, lo que ayudará a determinar si es necesario un tratamiento adicional. 5

Una linfadenectomía adecuada es fundamental para la estadificación precisa tanto de los adenocarcinomas como de los tumores carcinoides del intestino. Se debe examinar un mínimo de 12 ganglios linfáticos para lograr una estadificación precisa.  En el caso de los tumores carcinoides, la lesión primaria suele ser pequeña e incluso puede presentarse con metástasis ganglionares. Por lo tanto, una linfadenectomía completa es especialmente importante en este paciente.

El objetivo de una colectomía quirúrgica derecha en este paciente es extirpar la masa con márgenes de al menos 5 cm en los extremos proximal y distal de la masa y un margen circunferencial de 1 mm. Además, la resección ideal para posibles cánceres es extirpar 12 o más ganglios linfáticos que se encuentran dentro del mesocolon que se transecta durante el proceso de disección. Para hacer esta resección, se identifica, disecciona y transecta el pedículo vascular ileocólico cerca de su origen. Esto permite el acceso al retroperitoneo. El mesenterio se disecciona lejos del tejido retroperitoneal y el duodeno y luego se ingresa al saco menor. Esto permite que se produzca la división de las uniones de la flexión hepática para completar la movilización de todo el colon derecho, la flexión hepática y el colon transverso proximal. Después de la movilización y división del pedículo vascular, se realiza un bloqueo nervioso plano transversus abdominis, y el colon se exterioriza a través de una mini-laparotomía periumbilical. Luego se resecta el intestino, se crea anastomosis y luego se devuelve al abdomen. El procedimiento se completa cerrando la mini-laparotomía.

Esta presentación de una masa colónica es inusual porque se localizó adyacente a un tumor carcinoide que se encuentra en la válvula ileocecal. Debido a la proximidad de estas lesiones y al hecho de que la masa colónica era demasiado grande para ser extirpada solo por colonoscopia, el paciente optó por someterse a una colectomía derecha en la que también se extirpó la válvula ileocecal, y se creó anastomosis primaria entre su íleon restante y el colon transverso.

Se presume que las grandes masas en el colon son cancerosas hasta que se demuestre lo contrario y deben extraerse para un examen patológico adicional y para prevenir una mayor propagación de la enfermedad. El cáncer de colon afecta a alrededor de 150,000 estadounidenses por año, con aproximadamente un tercio de los pacientes que mueren como resultado de la enfermedad. 6

Si bien algunos centros avanzados pueden ofrecer resección endoscópica para tumores de bajo grado (es decir, carcinoma in situ en un pólipo sésil), no está ampliamente disponible, y el pilar del tratamiento para pacientes con cáncer de colon no metastásico es la resección quirúrgica. La quimioterapia neoadyuvante no tiene ningún papel en el tratamiento primario de los cánceres de colon localizados.

Muchos ensayos clínicos aleatorizados, incluidos los ensayos COLOR, CLASSIC y COST, han demostrado que la cirugía de colectomía asistida por laparoscopia tiene el mismo resultado (69%) que la cirugía abierta (68%) en términos de supervivencia a 5 años. Además, retrospectivamente se ha encontrado que las resecciones de cirugía abierta tienen una tasa de margen positivo más alta en 5,3% con un cociente de riesgos instantáneos de 3,39, IC del 95%: 2,41 – 4,77. 7 La duración habitual de la hospitalización después de la colectomía laparoscópica derecha es de 2-3 días. El uso de protocolos mejorados de recuperación después de la cirugía (ERAS) ha sido un componente esencial de la atención postoperatoria, acortando la estadía hospitalaria y reduciendo las tasas de complicaciones. La mayoría de los pacientes con cáncer de colon ganglionar negativo (es decir, estadios I-II) se curan solo con cirugía. Algunos pacientes con adenocarcinoma en estadio II que tiene características histológicas agresivas (como invasión linfovascular) pueden beneficiarse de la quimioterapia adyuvante. La relación riesgo/beneficio es tal que la toma de decisiones debe ser individualizada. Sin embargo, la quimioterapia adyuvante está claramente indicada para las personas con tumores en estadio III. El tratamiento de los pacientes con metástasis hepáticas aisladas debe ser individualizado y debe ser discutido por una junta multidisciplinaria de tumores para optimizar la planificación del tratamiento. 8

No se utiliza equipo especial.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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