Colectomía laparoscópica derecha con anastomosis ileocólica
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Los pólipos colónicos son proyecciones desde la superficie de la mucosa colónica. La mayoría son asintomáticos y benignos. Con el tiempo, algunos pólipos colónicos se convierten en cánceres. Los pólipos colorrectales se clasifican como no neoplásicos y neoplásicos. Los pólipos no neoplásicos incluyen pólipos hiperplásicos, inflamatorios y hamartomatosos. Por lo general, son inofensivos y no se vuelven cancerosos. Los pólipos neoplásicos incluyen adenomas y pólipos serrados. Son lesiones premalignas que pueden progresar a cáncer de colon con el tiempo. En general, cuanto más grande es el pólipo, mayor es el riesgo de cáncer, especialmente con pólipos neoplásicos. Los pólipos se diagnostican mediante colonoscopia y se extirpan mediante polipectomía si son pequeños y pedunculados. Si los pólipos son demasiado grandes o no se pueden extirpar de forma segura, se pueden extirpar mediante resección colónica.
Los tumores carcinoides se desarrollan a partir de células en la submucosa. Son neoplasias de crecimiento lento. Los tumores carcinoides del colon son raros, ya que comprenden menos del 11% de todos los tumores carcinoides y solo el 1% de las neoplasias colónicas. La mayoría de los pacientes diagnosticados con tumores carcinoides no tienen síntomas, y sus tumores se encuentran incidentalmente durante la endoscopia. El tratamiento de estos tumores depende del tamaño, la ubicación y la presencia de la enfermedad metastásica. Los tumores de menos de 1 cm a menudo se pueden extirpar localmente, ya sea por endoscopia o por lesiones rectales a través de un enfoque transanal. Los tumores carcinoides de más de 2 cm requieren una resección oncológica formal.
Aquí presentamos un varón de mediana edad que tenía un pólipo irresecable en el colon ascendente y un tumor carcinoide en la válvula ileocecal. La paciente fue sometida a colectomía laparoscópica derecha con anastomosis ileocólica para extirpar ambas lesiones.
Este paciente se sometió a una colectomía laparoscópica derecha con anastomosis ileocólica como procedimiento curativo que eliminó tanto un pólipo irresecable que se encontró en su colon ascendente como un tumor carcinoide que se encontró incidentalmente en su válvula ileocecal. En este caso, el paciente requirió cirugía porque la masa en su colon ascendente era demasiado grande para ser resecada por medios endoscópicos, y los tumores carcinoides de la válvula ileocecal tampoco son adecuados para la resección endoscópica. Este procedimiento permitió al paciente extirpar ambos tumores en una cirugía y requirió solo una conexión anastomótica entre su intestino delgado y grueso, lo que redujo la posibilidad de complicaciones postoperatorias. Al hacer este procedimiento con un enfoque laparoscópico, el paciente puede tener una recuperación más corta y fácil con un resultado más cosmético. Los cirujanos pudieron resecar los dos crecimientos anormales del paciente porque el pólipo colónico del paciente estaba ubicado en su colon ascendente (derecho), solo distal a la válvula ileocecal, y tenía un suministro de sangre que se originó en el mismo vaso sanguíneo principal. Este enfoque permitió al cirujano resecar ambos crecimientos en la misma operación y volver a conectar el intestino delgado del paciente con su intestino grueso restante, eliminando la necesidad de una ileostomía y ayudando al paciente a retener gran parte de su intestino grueso para las funciones normales.
Se encontró que un hombre blanco de mediana edad tenía un pólipo irresecable en su colon ascendente en la colonoscopia. Por cierto, en un análisis posterior, se encontró que el paciente tenía un tumor carcinoide en la válvula ileocecal. Debido a la naturaleza de estas dos masas, se realizó una colectomía laparoscópica derecha con anastomosis ileocólica.
Aparte de la detección de sangre oculta en un examen rectal digital, el examen físico generalmente no es útil en el diagnóstico de cáncer de colon.
Las masas de colon se pueden recoger en las colonoscopias de detección o, de paso, en otras imágenes abdominales que un paciente puede recibir. Sin embargo, cuando se sospecha o identifica una masa de colon, se debe realizar un estudio adicional que incluya una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso. Esta modalidad de imagen permite la estimación de la estadificación preoperatoria y ayuda a determinar el mejor abordaje quirúrgico. Esta modalidad de imágenes ofrece una precisión del 73-83% para determinar la etapa T, un 59-71% para determinar la etapa N y un 85-97% para determinar la etapa M de la enfermedad. 1
La mayoría de los cánceres de colon son asintóticos en sus primeras etapas, por lo que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda a todos los adultos que comiencen a realizar colonoscopias a los 50 años y las continúen cada 10 años si no se encuentra ninguna patología. 2 Una regla general es que los cánceres de colon ubicados en el colon derecho (ascendente) tienden a sangrar lentamente, lo que lleva a signos y síntomas de anemia, que incluyen, entre otros, fatiga, baja energía, palidez, dificultad para respirar y / o frecuencia cardíaca elevada. Los cánceres de colon ubicados en el colon izquierdo (descendente), el colon sigmoide o el recto tienden a alterar el diámetro de las heces de una persona a medida que la masa estrecha la luz en la que pasan las heces. 3 Los tumores carcinoides tienden a ser completamente asintomáticos hasta que se produce una metástasis generalizada. La función neuroendocrina de los tumores carcinoides significa que producen hormonas, principalmente serotonina, una hormona monoamina. Dado que el suministro de sangre venosa del tracto gastrointestinal fluye primero hacia el hígado a través del sistema portal, el exceso de serotonina producida por el tumor se descompone por la enzima monoaminooxidasa que se encuentra en el hígado y el paciente permanece asintomático. Una vez que el tumor carcinoide ha hecho metástasis hacia o más allá del hígado, el exceso de serotonina puede entrar en la circulación y conduce a signos y síntomas conocidos como síndrome carcinoide. Estos síntomas incluyen diarrea, enrojecimiento cutáneo, sibilancias y distensión cardíaca del lado derecho. 4
Los cánceres de colon se originan como pólipos o lesiones adenomatosas planas. La progresión natural del cáncer de colon varía desde asintomática en etapas tempranas hasta obstrucción completa y perforación potencial en etapas posteriores. A medida que una masa en el colon continúa creciendo, puede crecer en estructuras adyacentes y / o en la luz del intestino, lo que lleva a la obstrucción del contenido intestinal. Una vez que se ha producido suficiente alteración del tejido debido al cáncer, los pacientes pueden presentar un abdomen agudo debido a la perforación del intestino. 5
Como se indicó anteriormente, los pequeños crecimientos que surgen en el colon a menudo se pueden extirpar durante la colonoscopia y enviarse a patología para confirmar si el crecimiento fue canceroso o no, así como si la masa se eliminó por completo. En este caso, la masa colónica del paciente era demasiado grande para ser removida durante la colonoscopia; por lo tanto, requirió resección colónica quirúrgica. Además, el paciente pudo extirpar su tumor carcinoide durante la cirugía antes de que tuviera la oportunidad de crecer y hacer metástasis en el resto de su cuerpo. Dado el hecho de que este paciente tenía tanto un pólipo colónico grande como un tumor carcinoide, su única opción era extirpar su colon derecho y una pequeña porción de íleon terminal.
Uno de los objetivos para el tratamiento de este paciente era eliminar las dos masas en cuestión. Al eliminar estas masas en su totalidad, un patólogo puede estudiarlas con más detalle y determinar el alcance de la enfermedad del paciente. Además, son capaces de evaluar los ganglios linfáticos que se resecan dentro del mesenterio de la muestra para detectar cualquier propagación de la enfermedad. El segundo objetivo de este procedimiento fue volver a conectar el intestino delgado del paciente a su intestino grueso restante para evitar la creación de una ileostomía de desvío. Con la ayuda de esto, el paciente pudo retener las funciones intestinales normales, incluida la función de absorción del intestino grueso y la continencia que conlleva tener un tracto gastrointestinal completamente conectado. Esta cirugía tuvo éxito en la eliminación de las masas del paciente, lo que permite un análisis adicional, lo que ayudará a determinar si es necesario un tratamiento adicional. 5
Una linfadenectomía adecuada es fundamental para la estadificación precisa tanto de los adenocarcinomas como de los tumores carcinoides del intestino. Se debe examinar un mínimo de 12 ganglios linfáticos para lograr una estadificación precisa. En el caso de los tumores carcinoides, la lesión primaria suele ser pequeña e incluso puede presentarse con metástasis ganglionares. Por lo tanto, una linfadenectomía completa es especialmente importante en este paciente.
El objetivo de una colectomía quirúrgica derecha en este paciente es extirpar la masa con márgenes de al menos 5 cm en los extremos proximal y distal de la masa y un margen circunferencial de 1 mm. Además, la resección ideal para posibles cánceres es extirpar 12 o más ganglios linfáticos que se encuentran dentro del mesocolon que se transecta durante el proceso de disección. Para hacer esta resección, se identifica, disecciona y transecta el pedículo vascular ileocólico cerca de su origen. Esto permite el acceso al retroperitoneo. El mesenterio se disecciona lejos del tejido retroperitoneal y el duodeno y luego se ingresa al saco menor. Esto permite que se produzca la división de las uniones de la flexión hepática para completar la movilización de todo el colon derecho, la flexión hepática y el colon transverso proximal. Después de la movilización y división del pedículo vascular, se realiza un bloqueo nervioso plano transversus abdominis, y el colon se exterioriza a través de una mini-laparotomía periumbilical. Luego se resecta el intestino, se crea anastomosis y luego se devuelve al abdomen. El procedimiento se completa cerrando la mini-laparotomía.
Esta presentación de una masa colónica es inusual porque se localizó adyacente a un tumor carcinoide que se encuentra en la válvula ileocecal. Debido a la proximidad de estas lesiones y al hecho de que la masa colónica era demasiado grande para ser extirpada solo por colonoscopia, el paciente optó por someterse a una colectomía derecha en la que también se extirpó la válvula ileocecal, y se creó anastomosis primaria entre su íleon restante y el colon transverso.
Se presume que las grandes masas en el colon son cancerosas hasta que se demuestre lo contrario y deben extraerse para un examen patológico adicional y para prevenir una mayor propagación de la enfermedad. El cáncer de colon afecta a alrededor de 150,000 estadounidenses por año, con aproximadamente un tercio de los pacientes que mueren como resultado de la enfermedad. 6
Si bien algunos centros avanzados pueden ofrecer resección endoscópica para tumores de bajo grado (es decir, carcinoma in situ en un pólipo sésil), no está ampliamente disponible, y el pilar del tratamiento para pacientes con cáncer de colon no metastásico es la resección quirúrgica. La quimioterapia neoadyuvante no tiene ningún papel en el tratamiento primario de los cánceres de colon localizados.
Muchos ensayos clínicos aleatorizados, incluidos los ensayos COLOR, CLASSIC y COST, han demostrado que la cirugía de colectomía asistida por laparoscopia tiene el mismo resultado (69%) que la cirugía abierta (68%) en términos de supervivencia a 5 años. Además, retrospectivamente se ha encontrado que las resecciones de cirugía abierta tienen una tasa de margen positivo más alta en 5,3% con un cociente de riesgos instantáneos de 3,39, IC del 95%: 2,41 – 4,77. 7 La duración habitual de la hospitalización después de la colectomía laparoscópica derecha es de 2-3 días. El uso de protocolos mejorados de recuperación después de la cirugía (ERAS) ha sido un componente esencial de la atención postoperatoria, acortando la estadía hospitalaria y reduciendo las tasas de complicaciones. La mayoría de los pacientes con cáncer de colon ganglionar negativo (es decir, estadios I-II) se curan solo con cirugía. Algunos pacientes con adenocarcinoma en estadio II que tiene características histológicas agresivas (como invasión linfovascular) pueden beneficiarse de la quimioterapia adyuvante. La relación riesgo/beneficio es tal que la toma de decisiones debe ser individualizada. Sin embargo, la quimioterapia adyuvante está claramente indicada para las personas con tumores en estadio III. El tratamiento de los pacientes con metástasis hepáticas aisladas debe ser individualizado y debe ser discutido por una junta multidisciplinaria de tumores para optimizar la planificación del tratamiento. 8
No se utiliza equipo especial.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Procedure Outline
- Introducción
- Ubicación del portal
- Movilizar el colon derecho
- Identificar el pedículo vascular ileocólico
- Disección para aislar el pedículo vascular ileocólico
- Transección del pedículo vascular ileocólico
- Desarrollar el espacio retroperitoneal
- Eliminar la flexión hepática
- Retire las uniones peritoneales laterales restantes del colon ascendente y el íleon terminal
- Resección y anastomosis
- Bloque Transversus Abdominis Plane (TAP)
- Externalizar el colon derecho
- Dividir el mesenterio del íleon terminal para cosechar los ganglios linfáticos
- Preparar el colon transverso para la anastomosis
- Construir Anastomosis
- Grapadora transversal para resecar el colon derecho
- 5. Cierre
- 6. Discusión
Transcription
CAPÍTULO 1
Soy el Dr. Rattner. Hoy vamos a hacer una colectomía laparoscópica derecha a un hombre de mediana edad que se encontró que tenía un pólipo grande e irresecable en su colon ascendente y, de paso, también tenía un tumor carcinoide en la válvula ileocecal. La forma en que vamos a hacer esto es colocarlo de modo que su brazo izquierdo esté metido. Tanto yo como mi asistente nos pararemos en el lado izquierdo del paciente. Colocaremos los cuatro trocares en posición estándar.
Y yo, generalmente, hacemos esto de manera medial a lateral, por lo que tratamos de identificar el pedículo ileocólico para succionarlo en su origen, transectarlo y luego desarrollar el espacio retroperitoneal, elevando el colon derecho en este mesenterio fuera del duodeno, y luego bajar la flexión hepática. Movilizar los accesorios laterales es nuestro último paso. Una vez que tenemos todo libre, suelo hacer una anastomosis extracorpórea. Realmente no encuentro que haya mucha diferencia entre intra y extracorpóreo en términos de función, dolor o cualquier otra cosa. Damos un tapón antes de hacer una incisión. Esto realmente ayuda con el control del dolor postoperatorio. Usamos una vía E-Ras después de la operación, y una vez que todo eso esté hecho, exteriorizaremos el colon completamente movilizado y desvascularizado, construiremos una anastomosis grapada, pondremos el intestino de nuevo en el abdomen, cerraremos la incisión y luego terminaremos. Generalmente, el paciente se irá a casa en un par de días después.
CAPÍTULO 2
12 mm trocar por favor. Okie dokie. De acuerdo, es posible que desee cambiar a la - si está recibiendo todo el metraje, debería estar bien. Así que echemos un vistazo a nuestro alrededor. Bien, tomemos un cuchillo, por favor. Trocar de 5 milímetros - Steven puso un trocar aquí mismo. Y vamos allá abajo. Incisión vertical. Trocar de 5 milímetros. ¿Sabes si, eso es perfecto, si no pasa, pondremos los 12? Deja eso ahí por solo un segundo. Esa es una buena ilustración. Vale, cuchillo por favor, y un 12. Está bien, cuchillo por favor y los cinco. Ponga eso aquí, tal vez un poco más central aquí, probablemente bien allí en algún lugar. La habitación se apaga o se pone verde, por favor.
CAPÍTULO 3
Cambia de lugar desde un minuto. Gira la mesa todo el camino hacia mí. En realidad, es inusualmente alto para mí poner ese puerto tan alto como puse el izquierdo, y luego usarlo para ayudar. Ahora tratando de ver si puedes conseguir esto. Hay un íleon terminal aquí mismo. Cuando lo sea, repasemos este camino por solo un segundo aquí, y agarremos esto y pongamos esto en un tramo aquí. Necesitan tirar del - No estoy acostumbrado a ser el cirujano aquí - Estoy acostumbrado a un sistema de ustedes. Cambiaré de manos. Vamos a poner esto en un tramo. Un poco más, así. Vamos a sacar todas las cosas del camino aquí abajo. Abierto - es el duodeno justo allí - colon transverso aquí mismo. Bajemos esto y quitémonos de en medio. Encuentra íleon: asegúrate de que sea gratis, que lo es. De acuerdo, necesitamos encontrar un estiramiento así, así que debes volver a agarrar ver aquí mismo. Bien. Ahora mira hacia abajo a las 6 en punto, más, más. Eso es bueno allá abajo. Tomaré un agarre en blanco regular. Y abra el endo-GI blanco 45 por favor.
De acuerdo, así que vamos a comenzar simplemente tomando el pedículo vascular ileocólico, abrir el peritoneo que lo cubre, identificar el borde del duodeno.
Vamos a levantar esto de nuevo. Simplemente trabajando aquí. Déjalo ir por solo un segundo. Estira esto: hay un poco de colon derecho redundante. ¿Por qué no te agarras a la flexión? Aquí está el tatuaje. Agarra eso, estira eso hacia el techo o , bueno así como así. Eso es excelente. Veamos si no puedes obtener este cólico correcto en el estiramiento aquí. Bien aquí.
Todo esto es grasa retroperitoneal aquí abajo. Acércate un poco más. Sigamos subiendo, liberando el duodeno aquí. ¿Puedo tener un armónico, por favor?
Es que el - agarrador hueco de nuevo por favor. De acuerdo, esto parece un vaso distal, vamos a tener que tomar esto o no. Queremos salvar eso. ¿Dónde está el tatuaje? El tatuaje está muy por aquí, ¿verdad? Sí, está muy atrás, así que no tenemos que sacarlo. Eso es un mesenterio agradable y brillante allí mismo, así que toda esta pequeña diversión aquí mismo puede ir. Todo esto debería ser mesenterio. Famosas últimas palabras. De acuerdo, armónica de nuevo.
Y ahora creo que hemos llegado al punto en el que podemos salir adelante. Tengo algunas pequeñas hebras allí mismo y este es un lugar claro. Así que debería poder pasar por Steven aquí mismo. ¿No te parece? Creo. Solo quédate donde estás: gran exposición. Hermoso. Muy bien. Muévete al otro lado. De acuerdo, de esta manera. Te voy a dar esto. Vamos a comerciar. Te voy a dar el armónico, y vas a bajar la flexión hepática. Casi hecho.
Así que veamos aquí: este es mi agujero. Aquí mismo, acércate. ¿Ves estas cosas claras aquí arriba? Ve a través de eso. La hemostasia está al lado de la piedad, en la cirugía laparoscópica de todos modos. Entonces, ¿ves estas cosas aquí abajo? Vas a tener que rodar un poco para - tirar hacia atrás y dejarme ver el duodeno con seguridad. El duodeno está ahí, está bien, sí. Y todas estas cosas debajo de aquí tienen que desaparecer.
Tomemos primero los accesorios laterales y luego todo lo que nos quedará es lo que hay debajo. Puedes ir justo debajo de allí, y luego ir a esa área clara. Quedémonos un poco más lejos de la pared del colon, justo allí, bien. Todo a través de todas esas cosas - perfecto. Mueve esta mano hacia arriba. Retrocede un poco. Veamos en qué nos encontramos aquí. Todas estas cosas cinematográficas allí, sí. Simplemente trabaje a través de eso. Incluso hasta la parte inferior de la pantalla donde está el Xenon 300. Es todo, todo eso tiene que desaparecer. Sí, en la parte inferior hay otro. Volveremos a eso en un minuto. Solo tenemos que conectar los puntos y asegurarnos de que estamos en el mismo plano que la otra disección o estaremos en dos planos diferentes. Terminemos de traer esto a colación aquí, y luego todo lo que nos quedará son esas cosas allí. Ahí está tu apéndice. Estás todo el camino hasta la secum de allí. Permítanme sacarlo de su camino. Esa será la vena innominada justo debajo de ti. Cerca del apéndice está bien. Cerca del apéndice.
Cambiemos a la otra forma ahora porque su ángulo es malo. Ahí están los buques. Recupera el colon aquí. De acuerdo, cambia. Vas a tomar esto ahora. Toma este aquí. Creo. Así que quieres liberar el íleon terminal en este momento y luego volver al apéndice, ¿de acuerdo? Si consigues estas cosas aquí. Entonces, si lo reviertes de esta manera, deberías comenzar a ver la otra disección aquí, ¿verdad? Así que esos también están saliendo. Vas a ser solo medial a eso. Vuelve a bajar de esta manera por un minuto, muévelo hacia arriba, mejor. Así que ahí está tu uréter. Así que esto es seguro de tomar aquí. Muy buenas ilustraciones de cosas. Así que deberíamos terminar aquí mismo. Famosas últimas palabras, ya que deberíamos ser completamente libres ahora. Así que limpiemos el alcance por un segundo: eliminemos ese punto manchado.
Muy bien, levantemos esta cosa y levantémosla en el aire y asegurémonos de que no haya nada que todavía esté intacto, deberíamos poder ver completamente hacia el otro lado. ¿Puedo tener ese otro agarrador de bilis por solo un segundo? Así que quieres agarrarte aquí. No he tenido que hacer uno de estos solo en bastante tiempo, es un poco divertido. Casi olvido cómo hacerlo. ¿Puedes tirar de esto por mí? Está bien. Creo que tenemos lo que necesitamos aquí. ¿Por qué no vas al otro lado de la mesa?
CAPÍTULO 4
Y hagamos el bloqueo de toque en su lado antes de girar. Así que vamos a tener el stock de bloqueo de grifo. ¿Recuerdas cómo hacer esto? ¿Hicimos esto juntos? Así que esta es la costilla número 12, está aquí, está bien. Así que subimos hasta la punta de la 12ª costilla. ¿Déjame tener un agarrador, por favor? ¿Puedes ver bien? Toca tu dedo por mí por un minuto. ¿Puedo tener el vicryl cero y el pasador de sutura, obtenga un agarre en blanco, por favor?
Así que puedes ver la válvula allí mismo. Almohadilla de grasa allí mismo. Bien. Apague todo excepto las cosas laparoscópicas, por favor. Cuchillo de piel por favor. Ahí está nuestro pedículo. ¿Tiene un par de toallas, por favor, toallas azules? Está aquí mismo, siéntelo, está justo allí. Limpie el mesenterio, diga aquí en algún lugar.
Así que aquí es donde está el carcinoide, aquí mismo. Así que podemos llegar tal vez directamente a - aquí está bien. Y quieres volver radialmente de esta manera. Puede haber un nodo allí mismo, así que vamos a ir directamente a mis dedos como el objetivo. Consérvalo , sí. Sí, pongamos esa otra cosa debajo aquí, solo coloquemos eso allí Steven. Se verá mejor. Por lo general, ato los músculos, comparto esto con ustedes. Schnip por favor. Hagamos un agujero aquí mismo: vea este pequeño recipiente de arcade aquí. Solo vamos a ver la sala de juegos, puedes ver que hay un recipiente, mira esto, este bucle está llegando aquí, así que quieres guardar eso. Haz un agujero aquí mismo. De acuerdo, bovie. Tomaremos este pequeño recipiente, esta rama, este recipiente, solo limpie este perineo primero, hágalo mucho más fácil. Metz. ¿Quieres 2-0 o 3-0? Cualquiera de los dos. 2-0 está bien.
De acuerdo, toma un armónico o lo que sea, solo sigue bajando por aquí ahora. Ven directamente a aquí, ¿de acuerdo? Vamos a atar ese gran barco allí. K - schnip a mí por favor. Mañana. Cambiar sis. Así que estas son las cosas que quieres, ahí mismo, para que finalmente podamos pasar por esto con el armónico.
Está bien, está bien, así que eso es bueno allí. Ahora el lado del colon. Queremos algo... Suministro de sangre, que no está torcido. Así que todo se ve bien a través de aquí. Entonces, ¿deberíamos limpiar en algún lugar aquí, veamos? Consigamos esto para que no todo esté contorsionado, creo que quiere ir por este camino, creo. O no. Va así. Así que aquí está la tiña, viniendo aquí, así que eso es perfecto. Y aquí está el barco aquí abajo. Que quieres irte. Así que yo diría que cualquier lugar aquí va a estar bien, así que ¿cómo va a mentir esto? Solo quiero suturar de grapa a grapa. ¿Por qué no limpiamos por aquí? Limpiemos eso, ahí será donde nos encontraremos. Necesitaré 100 veces 2. K, limpiemos esto un poco, por favor, schnip por favor. Pensé que ella tenía eso abierto. Pensé que lo había visto al principio del caso. Cristal, solo necesitamos los cartuchos. De acuerdo, schnip schnip. Redes por favor y un 2-0. Cinco. Tomaremos 3 paletas de seda a continuación, por favor. Así que esto puede ir: ¿dónde limpiamos el intestino delgado, aquí mismo? Así que queremos que los dos orificios de la horquilla coincidan, o aquí es donde finalmente vamos a disparar esta grapadora transversal, para que vaya de un lugar claro a otro.
Así que pon una puntada allí para alinear eso. Aquí mismo a la tiña. Bien. Otra puntada por favor. Aprieta estos. Aprieta estos. Dos veces. Eso es bueno, eso es todo lo que necesitamos. Bien, ahora hagamos nuestros agujeros de tenedor. Así que aquí es donde nos vamos a encontrar, así que hagamos los agujeros de la horquilla aquí mismo, ¿de acuerdo? Eso está en - hagamos lo mismo aquí. Tire hacia a la derecha - recto hacia abajo. Eso está en. Una más. Sí, eso en. Vamos a tener la grapadora ahora por favor. Desmontarlo y simplemente poner al niño grande en el colon. Definitivamente estás dentro, sí, bien. Eso estará bien, ahora se ve mucho mejor, bien.
Permítanme levantar esto por un segundo. Asegúrese de que esto sea plano para obtener una doble capa allí. Voy a asegurarme de que no haya nada, sacar esta grasa de esta esquina allí mismo y hacer que la tiña vaya en la dirección correcta, para que no esté torcida. Eso me parece bastante bien. Mateo - no feliz. Espera. Sí. Eso se ve, eso es mejor. Echemos un vistazo a nuestra línea de grapas. Asegúrate de que no haya nada sangrando allí, no está sangrando en absoluto. Bien. 3 Alices por favor. Así que esto va a ir a esto. Ella recibe serosa: todas las capas son de gran mordida, mordida gruesa. Bueno, otro. Debería recoger esto hasta aquí. Uno más en el medio. Y otra carga de la grapadora. Pensé que teníamos esto limpio, ¿dónde está nuestro lugar limpio aquí? ¿Está de vuelta allí? Teníamos todo esto limpio. ¿Todo se pone de este lado? Dividamos todo eso, limpiemos eso. De vuelta aquí, esa es la pared intestinal. Simplemente no quiero tener ningún sangrado de nada más, solo entra aquí. Deberíamos estar bien allí. Así que podemos llegar directamente a través de aquí y nuestros alimentos básicos en dónde: la línea de grapas termina justo aquí. Así que estamos en gran forma, con mucha longitud. Eso es bueno allí.
Bien, ahora, solo queremos comprobarlo una vez más aquí. Asegúrese de que sacamos todo de todo, lo que hacemos. De acuerdo, adelante y dispara. Vamos a tener una puntada de seda más, por favor. En realidad, los alimentos básicos van hasta allí, por lo que tenemos mucho espacio. Así que cose desde la derecha, ¿ves dónde está ese último elemento básico? Justo debajo de él. Ven al lado justo allí probablemente. Eso es demasiado atrás, justo donde el agujero que estás sosteniendo está bien. Perfecto.
Ahora vamos a cambiar nuestros guantes. Hay sangrado aquí mismo en la esquina. Saliendo de aquí. Justo ahí. Ahora eso debería cuidarlo: todos los alimentos básicos están bastante bien formados. ¿Tienes un clip allí por casualidad o no? Sí, sí. Eso es lo que quiero. Pongámoslo, ahí mismo, está bien. Vamos a ver si puedo identificarlo completamente. Bueno solo recto, justo en la punta de su clip. Probablemente lo entendiste. Mhmm sí. Clip por favor. Bueno, al menos sabemos que el colon - bueno - el suministro de sangre es bueno eh. Multa. Sí. Me encanta.
CAPÍTULO 5
¿Puedo obtener el local ahora en lugar de -déjame hacer esto ahora- lo veo tan bien. Bonnie por favor. Bonnie. ¿Puedo tener más, por favor? ¿Puedo tener un rico, por favor? Una operación tan agradable. ¿Vas a tomar otro? Solo pondré algunos puntos de sutura solo para llegar al nivel de la umba, un poco más allá. Corre uno hacia abajo desde la cima. Cierre la piel. Empieza por tu lado. Y cerradura.
CAPÍTULO 6
El caso está todo terminado. Todo salió bien. Nada particularmente inusual sobre la anatomía o el procedimiento en sí. Espere que al paciente le vaya bastante bien. Pudimos palpar el tumor carcinoide y el íleon terminal cuando lo exteriorizamos. No vi ninguna linfadenopatía, y sabemos que el adenoma estaba en el sitio marcado por tinta de la India, que vimos bien laparoscópicamente.