PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Portalplatzierung
  • 3. Mobilisieren Sie den rechten Doppelpunkt
  • 4. Resektion und Anastomose
  • 5. Schließung
  • 6. Diskussion
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Laparoskopische Rechtskolektomie mit ileokoler Anastomose

David W. Rattner, MD1; Joshua M. Harkins2
1Massachusetts General Hospital
2Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Main Text

Kolonpolypen sind Projektionen von der Oberfläche der Dickdarmschleimhaut. Die meisten sind asymptomatisch und gutartig. Im Laufe der Zeit entwickeln sich einige Dickdarmpolypen zu Krebsarten. Kolorektale Polypen werden als nicht-neoplastisch und neoplastisch klassifiziert. Nicht-neoplastische Polypen umfassen hyperplastische, entzündliche und hamartomatöse Polypen. Sie sind in der Regel harmlos und werden nicht krebsartig. Neoplastische Polypen umfassen Adenome und gezackte Polypen. Sie sind prämaligne Läsionen, die im Laufe der Zeit zu Darmkrebs fortschreiten können. Im Allgemeinen gilt: Je größer der Polyp, desto größer ist das Krebsrisiko, insbesondere bei neoplastischen Polypen. Polypen werden mittels Koloskopie diagnostiziert und durch Polypektomie entfernt, wenn sie klein und gestielt sind. Wenn die Polypen zu groß sind oder nicht sicher entfernt werden können, können sie durch Kolonresektion entfernt werden.

Karzinoide Tumoren entwickeln sich aus Zellen in der Submukosa. Sie sind langsam wachsende Neoplasmen. Karzinoide Tumoren des Dickdarms sind selten und umfassen weniger als 11% aller Karzinoidtumoren und nur 1% der Kolonneoplasmen. Die Mehrheit der Patienten, bei denen Karzinoidtumoren diagnostiziert wurden, haben keine Symptome, und ihre Tumoren werden zufällig während der Endoskopie gefunden. Die Behandlung dieser Tumoren hängt von der Größe, dem Ort und dem Vorhandensein einer metastasierenden Erkrankung ab. Tumore unter 1 cm können oft lokal entweder durch Endoskopie oder bei rektalen Läsionen über einen transanalen Ansatz herausgeschnitten werden. Karzinoide Tumoren, die größer als 2 cm sind, erfordern eine formale onkologische Resektion.

Hier stellen wir ein Männchen mittleren Alters vor, das einen inoperablen Polypen im aufsteigenden Dickdarm und einen Karzinoidtumor in der Ileozökalklappe hatte. Der Patient unterzog sich einer laparoskopischen Rechtskolektomie mit ileokoler Anastomose, um beide Läsionen zu entfernen.

Dieser Patient unterzog sich einer laparoskopischen Rechtskolektomie mit ileokoler Anastomose als kuratives Verfahren, bei dem sowohl ein inoperabler Polyp, der in seinem aufsteigenden Dickdarm gefunden wurde, als auch ein karzinoider Tumor, der zufällig an seiner Ileozökalklappe gefunden wurde, entfernt wurden. In diesem Fall musste der Patient operiert werden, weil die Masse in seinem aufsteigenden Dickdarm zu groß war, um endoskopisch reseziert zu werden, und Karzinoidtumoren der Ileozekalklappe auch nicht für eine endoskopische Resektion geeignet sind. Dieses Verfahren ermöglichte es dem Patienten, beide Tumore in einer Operation entfernen zu lassen, und erforderte nur eine anastomatische Verbindung zwischen seinem Dünn- und Dickdarm, wodurch die Wahrscheinlichkeit postoperativer Komplikationen verringert wurde. Durch dieses Verfahren mit einem laparoskopischen Ansatz ist der Patient in der Lage, eine kürzere und einfachere Genesung mit einem kosmetischeren Ergebnis zu erreichen. Die Chirurgen waren in der Lage, beide abnormalen Wucherungen des Patienten zu resezieren, weil sich der Kolonpolyp des Patienten in seinem aufsteigenden (rechten) Dickdarm befand, nur distal zur Ileozökalklappe, und eine Blutversorgung hatte, die aus demselben großen Blutgefäß stammte. Dieser Ansatz ermöglichte es dem Chirurgen, beide Wucherungen in derselben Operation zu resezieren und den Dünndarm des Patienten wieder mit seinem verbleibenden Dickdarm zu verbinden, wodurch die Notwendigkeit einer Ileostomie entfällt und dem Patienten geholfen wird, einen Großteil seines Dickdarms für normale Funktionen zu behalten.

Bei einem weißen Männchen mittleren Alters wurde bei der Koloskopie ein inoperabler Polyp in seinem aufsteigenden Dickdarm gefunden. Übrigens wurde bei weiteren Aufarbeitungen festgestellt, dass der Patient einen Karzinoidtumor an der Ileozökalklappe hatte. Aufgrund der Beschaffenheit dieser beiden Massen wurde eine laparoskopische Rechtskolektomie mit ileokoler Anastomose durchgeführt.

Abgesehen vom Nachweis von okkultem Blut bei einer digitalen rektalen Untersuchung ist die körperliche Untersuchung bei der Diagnose von Darmkrebs in der Regel nicht hilfreich.

Dickdarmmassen können bei Screening-Koloskopien oder zufällig bei anderen abdominalen Bildgebungen aufgenommen werden, die ein Patient erhalten kann. Wenn jedoch eine Dickdarmmasse vermutet oder identifiziert wird, sollte eine weitere Aufarbeitung durchgeführt werden, einschließlich einer CT-Brust, eines Abdomens und eines Beckens mit oralem und intravenösem Kontrast. Diese Bildgebungsmodalität ermöglicht die Abschätzung des präoperativen Stagings und hilft bei der Bestimmung des besten chirurgischen Ansatzes. Diese Modalität der Bildgebung bietet eine Genauigkeit von 73-83% für die Bestimmung des T-Stadiums, 59-71% für die Bestimmung des N-Stadiums und 85-97% für die Bestimmung des M-Stadiums der Krankheit. 1

Die meisten Darmkrebsarten sind in ihren frühen Stadien asymptotisch, weshalb die United States Preventive Services Task Force allen Erwachsenen empfiehlt, im Alter von 50 Jahren mit dem Screening von Koloskopien zu beginnen und sie alle 10 Jahre fortzusetzen, wenn keine Pathologie gefunden wird. 2 Eine allgemeine Faustregel ist, dass Darmkrebs im rechten (aufsteigenden) Dickdarm dazu neigt, langsam zu bluten, was zu Anzeichen und Symptomen einer Anämie führt, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Müdigkeit, niedrige Energie, Blässe, Kurzatmigkeit und / oder erhöhte Herzfrequenz. Darmkrebs im linken (absteigenden) Dickdarm, Sigma oder Rektum neigt dazu, den Durchmesser des Stuhls einer Person zu verändern, wenn die Masse das Lumen verengt, in dem der Stuhl verläuft. 3 Karzinoide Tumoren neigen dazu, vollständig asymptomatisch zu sein, bis eine weit verbreitete Metastasierung aufgetreten ist. Die neuroendokrine Funktion von Karzinoidtumoren bedeutet, dass sie Hormone produzieren, hauptsächlich Serotonin, ein Monoaminhormon. Da die venöse Blutversorgung aus dem Magen-Darm-Trakt zuerst durch das Portalsystem in die Leber fließt, wird überschüssiges Serotonin, das aus dem Tumor produziert wird, durch das in der Leber gefundene Enzym Monoaminoxidase abgebaut und der Patient bleibt asymptomatisch. Sobald der karzinoide Tumor in die Leber oder darüber hinaus metastasiert ist, kann überschüssiges Serotonin in den Kreislauf gelangen und zu Anzeichen und Symptomen führen, die als Karzinoid-Syndrom bezeichnet werden. Zu diesen Symptomen gehören Durchfall, Hautrötung, Keuchen und rechtsseitige Herzzerrung. 4

Darmkrebs entsteht entweder als Polypen oder als flache adenomatöse Läsionen. Das natürliche Fortschreiten von Darmkrebs reicht von asymptomatisch in frühen Stadien bis hin zu vollständiger Obstruktion und potenzieller Perforation in späteren Stadien. Wenn eine Masse im Dickdarm weiter wächst, kann sie in benachbarte Strukturen und / oder in das Lumen des Darms wachsen, was zu einer Obstruktion des Darminhalts führt. Sobald aufgrund von Krebs genügend Gewebebruch aufgetreten ist, können Patienten aufgrund einer Perforation des Darms einen akuten Bauch aufweisen. 5

Wie oben erwähnt, können kleine Wucherungen, die im Dickdarm entstehen, oft während der Koloskopie entfernt und an die Pathologie gesendet werden, um zu bestätigen, ob das Wachstum krebsartig war oder nicht, sowie wenn die Masse vollständig entfernt wurde. In diesem Fall war die Dickdarmmasse des Patienten zu groß, um während der Koloskopie entfernt zu werden; Daher benötigte er eine chirurgische Kolonresektion. Darüber hinaus konnte der Patient seinen karzinoiden Tumor während der Operation entfernen lassen, bevor er die Möglichkeit hatte, zu wachsen und in den Rest seines Körpers zu metastasieren. Angesichts der Tatsache, dass dieser Patient sowohl einen großen Dickdarmpolypen als auch einen Karzinoidtumor hatte, bestand seine einzige Möglichkeit darin, seinen rechten Dickdarm und einen kleinen Teil des terminalen Ileums entfernen zu lassen.

Ein Ziel für die Behandlung dieses Patienten war es, die beiden fraglichen Massen zu entfernen. Durch die Entfernung dieser Massen in ihrer Gesamtheit ist ein Pathologe in der Lage, sie genauer zu untersuchen und das Ausmaß der Erkrankung des Patienten zu bestimmen. Darüber hinaus sind sie in der Lage, die Lymphknoten, die innerhalb des Mesenteriums der Probe reseziert sind, auf eine Ausbreitung der Krankheit zu untersuchen. Das zweite Ziel dieses Verfahrens war es, den Dünndarm des Patienten wieder mit seinem verbleibenden Dickdarm zu verbinden, um die Entstehung einer ablenkenden Ileostomie zu vermeiden. Mit Hilfe dessen konnte der Patient normale Darmfunktionen beibehalten, einschließlich der Absorptionsfunktion des Dickdarms und der Kontinenz, die mit einem vollständig verbundenen Magen-Darm-Trakt einhergeht. Diese Operation war erfolgreich bei der Entfernung der Massen des Patienten und ermöglichte eine weitere Analyse, die helfen wird, festzustellen, ob eine weitere Behandlung erforderlich ist. 5

Eine adäquate Lymphadenektomie ist entscheidend für das genaue Staging von Adenokarzinomen und karzinoiden Tumoren des Darms. Mindestens 12 Lymphknoten sollten untersucht werden, um eine genaue Staging zu erreichen.  Bei Karzinoidtumoren ist die primäre Läsion oft klein und kann sogar mit Lymphknotenmetastasen auftreten. Daher ist eine gründliche Lymphadenektomie bei diesem Patienten besonders wichtig.

Das Ziel einer chirurgischen Rechtskolektomie bei diesem Patienten ist es, die Masse mit mindestens 5 cm Rändern sowohl am proximalen als auch am distalen Ende der Masse und einem Umfang von 1 mm zu entfernen. Darüber hinaus besteht die ideale Resektion für mögliche Krebsarten darin, 12 oder mehr Lymphknoten zu entfernen, die sich innerhalb des Mesokolons befinden, das während des Dissektionsprozesses transektiert wird. Um diese Resektion durchzuführen, wird der ileokolische Gefäßstamm identifiziert, seziert und in der Nähe seines Ursprungs transkonfektiert. Dies ermöglicht den Zugang zum Retroperitoneum. Das Mesenterium wird vom retroperitonealen Gewebe und Zwölffingerdarm weg seziert und dann wird der kleinere Sack betreten. Dies ermöglicht die Teilung der Anhänge der Leberflexur, um die Mobilisierung des gesamten rechten Dickdarms, der Leberflexur und des proximalen Querdickdarms abzuschließen. Nach der Mobilisierung und Teilung des Gefäßpedikels wird eine transversus abdominis ebene Nervenblockade durchgeführt, und der Dickdarm wird durch eine periumbilische Mini-Laparotomie externalisiert. Der Darm wird dann reseziert, Anastomose erzeugt und dann in den Bauch zurückgebracht. Der Vorgang wird durch Schließen der Mini-Laparotomie abgeschlossen.

Diese Darstellung einer Dickdarmmasse ist ungewöhnlich, da sie sich neben einem Karzinoidtumor befand, der an der Ileozökalklappe gefunden wurde. Aufgrund der Nähe dieser Läsionen und der Tatsache, dass die Dickdarmmasse zu groß war, um allein durch Koloskopie entfernt zu werden, entschied sich der Patient für eine rechte Kolektomie, bei der auch die Ileozekalklappe entfernt wurde und eine primäre Anastomose zwischen seinem verbleibenden Ileum und seinem transversalen Dickdarm erzeugt wurde.

Große Massen im Dickdarm gelten bis zum Beweis des Gegenteils als krebsartig und müssen zur weiteren pathologischen Untersuchung und zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung der Krankheit herausgenommen werden. Darmkrebs betrifft rund 150.000 Amerikaner pro Jahr, wobei etwa ein Drittel der Patienten an den Folgen der Krankheit stirbt. 6

Während einige fortgeschrittene Zentren eine endoskopische Resektion für niedriggradige Tumore (d. H. Karzinom in situ bei einem sessilen Polypen) anbieten können, ist es nicht weit verbreitet, und die Hauptstütze der Behandlung von Patienten mit nicht-metastasierendem Darmkrebs ist die chirurgische Resektion. Die neoadjuvante Chemotherapie spielt keine Rolle bei der primären Behandlung von lokalisierten Darmkrebserkrankungen.

Viele randomisierte klinische Studien, einschließlich der COLOR-, CLASSIC- und COST-Studien, haben gezeigt, dass die laparoskopisch assistierte Kolektomiechirurgie das gleiche Ergebnis (69%) wie die offene Operation (68%) in Bezug auf das 5-Jahres-Überleben. Darüber hinaus wurde retrospektiv festgestellt, dass offene chirurgische Resektionen eine höhere positive Margenrate von 5,3% mit einer Hazard Ratio von 3,39, 95% CI 2,41 – 4,77 aufweisen. 7 Die übliche Dauer des Krankenhausaufenthalts nach laparoskopischer rechter Kolektomie beträgt 2-3 Tage. Die Verwendung von ERAS-Protokollen (Enhanced Recovery After Surgery) war ein wesentlicher Bestandteil der postoperativen Versorgung, der Verkürzung des Krankenhausaufenthalts und der Verringerung der Komplikationsraten. Die meisten Patienten mit knotennegativem Darmkrebs (d.h. Stadien I-II) werden allein durch eine Operation geheilt. Einige Patienten mit Adenokarzinom im Stadium II, das aggressive histologische Merkmale aufweist (z. B. lymphovaskuläre Invasion), können von einer adjuvanten Chemotherapie profitieren. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis ist so, dass die Entscheidungsfindung individualisiert werden sollte. Eine adjuvante Chemotherapie ist jedoch eindeutig für Patienten mit Tumoren im Stadium III indiziert. Die Behandlung von Patienten mit isolierten Lebermetastasen muss individualisiert werden und sollte von einem multidisziplinären Tumorgremium diskutiert werden, um die Behandlungsplanung zu optimieren. 8

Keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

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