距下关节融合术治疗创伤后距下关节炎

第一章

我叫 Chris DiGiovanni，是麻省总医院足踝科主任，也是哈佛医学院骨科的副主席之一。所以我的专长是足部和脚踝，我们今天要照顾的病人，我已经照顾了将近 15 年。他是一位四十多岁的绅士，多年前摔了一跤，他的跟骨骨折非常严重，所以我们当时把它重新整理好了。它被分成了很多部分，多年来，最终将他的硬件拿出来，但他很好地治愈了一切。由于他的骨骼和关节受损，他患上了严重的关节炎，所以他得了创伤后关节炎。今天我们带他去做手术，融合他的关节，因为他不再适应保守治疗。我们已经用尽了所有不同的方法——来缓解他的症状，他再也忍受不了了，所以你今天将在视频中看到的是，我们将让他在手术室里以仰卧位躺下，然后准备并覆盖他的右腿。他已经被注射了一些麻药。有一个 - 我们称之为腘窝阻滞，在手术后让他麻木，这样他就会舒服。我们会给他一些抗生素，然后在止血带的控制下，做一个切口，你会看到这是他后足外侧的初始步骤，所以距下关节是 - 跟骨是脚踝以下的两个解剖区域，基本上是脚跟。我认为，如果他能正确治愈它，他会很感激我们今天要为他做的事情，因为这被称为融合，这意味着我们将根除他严重关节炎的关节，所有症状都来自这个关节。希望他的细胞会 - 用骨骼桥接它，这样那里就不会再有痛苦的关节了。因此，我们的第一步是通过一个称为 Ollier 入路的小切口（可能是 1 英寸）暴露关节。我们要确保远离附近的所有动脉、神经和肌腱。一旦我们进入关节，第二步就是用刮除器、截骨器和咬骨器清理关节中的所有关节炎。一旦我们刮掉了所有的关节炎，我们的目标是把它变成完全生的、流血的骨头，这样我们就可以最大限度地提高愈合反应。所以第三步是向上钻表面，我们称之为软骨下板，我们将用一些钻头来做这件事。有时我们会使用截骨机或毛刺，但今天，我认为我们可能会使用钻头。然后，一旦我们把所有的表面都裸露出来，并希望最大限度地提高他愈合的机会，第四步就是去做一些骨移植来帮助他愈合。因此，我们可以从各个地方进行骨移植：臀部、膝盖、腿部、脚踝，甚至脚部。但今天，我们可能会从他的膝盖以下的胫骨上取材，因为他造成的所有损伤都需要相当数量的移植物。所以，我猜我们会用一个特殊的设备从他的胫骨中取出 5 到 10 cc 的骨移植物，这个装置是骨移植物收割机。然后我们将那个区域堵住，把它封闭起来，然后第 5 步是将移植物放入我们想要愈合的距下关节，并为硬件做好准备。然后最后一步是固定接头 - 用几个螺丝稳定它。您可以使用订书钉或板 - 电线。今天，我认为，他的问题是可以解决的，所以我们要放几颗螺丝，这是很传统的。最后，一旦我们对他的 X 光片上的情况感到满意，我们就会简单地以分层的方式闭合他的伤口。因此，我们将用荧光扫描检查他的 X 光片，以确保我们对硬件和他脚的位置感到满意。一旦我们找到了，我们就会把他关起来。然后我们会把他放在夹板里，然后麻醉会让他醒来。我们会把他的止血带放下，然后带他康复。整个过程可能需要大约一个小时，也许是一个小时 15 分钟，或多或少。我认为这是很标准的，但这个问题至少需要三个月才能治愈。这是他处于最佳状态的一年。所以这是一个漫长的愈合过程，即使 - 你知道，随着手术的进行，这个程序效果很好。它是一种很好的症状缓解剂、止痛药，它使人们在生活中更有功能。

第 2 章

这是一位相当年轻的绅士，大约 14 年前，他从窗户上掉了 10 英尺，脚后跟骨折了。（难以理解）。当时，我们用钢板和螺钉通过这个又大又长的切口固定了他的跟骨，即他的跟骨。我们抬起传统的翻盖，像拼图一样将所有碎片拼凑在一起。我们有钢板、螺丝和所有东西，他最终痊愈了。然后我们后来把他带回手术室，把所有这些硬件都拿了出来。所以他从中获益良多。他已经摆脱了 14 年，但随着时间的推移，由于他的跟骨和距下关节受损，他患上了进行性关节炎。所以现在我们要将他的距下关节转换为融合关节。所以我们要刮掉关节炎，可能要放一点骨移植物，放一些新的硬件，试图让他治愈那个关节，因为它的关节受损严重，在十五年的时间里已经变得非常关节炎了。这就是您今天将要看到的我们所做的。我们可以使用这个大切口，但我不想这样做，因为这是一种更拉伸的方法，而且手术要多得多，我认为我们不需要这样做，所以我们将通过更有限的暴露来做到这一点，并尝试完成相同的任务。

所以我们要从暴露开始，而且 - 我们要非常小心，因为这里有伸肌和神经，腓肌腱和腓肠神经中有一个小的感觉神经，所以这个切口的顶点是由 - 由那个解剖结构定义的，所以这就是我们要开始的地方。开始。这称为 Ollier 入路或跗骨窦入路。这是一个很好的实用方法。这不是一种夸张的方法，但它的好处是它愈合得很好，因为它位于一种叫做兰格纹的东西中，就像皮肤纹一样。请两个尖锐的 Senns。谢谢。是的，我想你可以嗡嗡作响。所以我们现在所做的是通过皮下组织向下移动。我们正在寻找感觉神经。我们正在烧灼所有过境的船只，并进入这个 - 所谓的跗骨窦。拜托，我带一个自我固定器。等一下。所以 - 请敏锐。所以这就是窦的底部，你实际上可以清楚地看到。这是距下关节顶部的所有韧带。他们有好几个。

可能拿一个 Bovie。我基本上会像这样进去，好吗？是的。从表面上看，当你向下走时要小心，因为你的腓骨就在附近，而这可能就在那里。是的，没错。所以他保持在腓骨肌腱以上，这非常重要。一旦他知道这些在哪里，这个过程就会变得简单得多。他基本上进入了距下关节。现在我们还没有完全达到目标，正在经历一大堆伤疤，但我们很快就会到达那里。好，现在出来吧。

给你。所以你可以看到这个关节几乎不动。你可以在这里看到它。我可以有 Freer 电梯吗？这里就是关节。就在那儿。因为它是相当关节炎的，所以所剩无几，但你可以看到它的运动。请 Hohmann 我取一个直角。然后我们要做的是偷偷解决这个问题。它就这样滑来滑去。然后，你就可以真正开始看到关节了。所以他会——我只是要稍微放开一下。就在这里。好了。有关节，或者说剩下的东西。然后，我们要做的是，我要和 Moon 医生交换位置，他会在这里放一个非常小的刮刀，然后 - 取下这个关节。

第 3 章

所以。。。只是 - 所以从解剖学的角度来看，这是距骨。这是跟骨。他将在这个关节中，在这个平面上，他将来回扫动以取出残留的关节炎软骨，就像那样。和。。。谢谢。你有一个大的神经尖端吗？其中一个 - 我猜是 18 个。保持在关节平面内。继续左右前进。就是这样。找到你的飞机。是的。拆除这个关节的关键是不要制作虚假的轨道。你不想挖一个坑。你想留在关节里，而且 - 如果你不小心和注意，很容易挖一个洞。所以这个关节几乎就像 - 基底拇指关节的关节。这有点像三平面。这就是我们所说的鞍形关节。它向上和反复，但它也以相反的方式勾勒轮廓。它不仅仅是一个笔直、扁平的关节。它有好几架飞机。你必须知道你在哪里，你必须知道你的解剖结构。请垂体。所以你不会最终到达你不想去的地方。所以你可以看到，即使这个关节是关节炎，你仍然会留下一点软骨，这通常是这种情况。仅仅因为关节患有关节炎并不意味着没有软骨。这只是意味着剩下的软骨要少得多，而且剩下的软骨不正常。所以这就像 - 就像在月球表面，那里有小陨石坑，你知道，山峰和谷 - 这就是关节炎关节的样子。你知道，有些地方他们的状况非常好，有些地方他们的状况很糟糕。但问题是，形状可怕的部分是使关节疼痛的部分。因此，即使关节的一部分可能没问题，但不好的部分是患者有问题的地方。而且我们在生活中还没有一个好办法把所有的软骨都放回去。我们正在努力。许多实验室都在研究如何恢复软骨，但我们还没有将这项技术提高到任何重要的水平。此关节的另一个复杂性是无法替换此关节。这个关节不是 - 小心这里的结构。因此，与踝关节、膝盖、髋关节或肩关节不同，您不能只更换这个关节。这个关节还不能更换，我们没有技术来做到这一点。我们已经尝试过了。实际上，几年前我就设计了一种距下关节置换术，但效果不佳。其他人也尝试过，但对他们来说也不是很好。所以，这个关节在生物力学上很复杂，而且它 - 它受到巨大的力。你可以想象，整个身体都必须 - 必须在这个小关节上施加重量，所以它需要很多很小的区域，这就是为什么关节置换不能很好地做到这一点。因此，我们不能像这位先生一样，在脚后跟严重受伤后，只取一个关节炎的距下关节，然后放入一个新的关节，所以我们必须融合它。这是我们唯一效果非常好的选择。这是一个非常好的作。它限制了运动，因为 - 关节不再移动，但它是一种非常有效的止痛药。因此，只要患者治愈了它，它通常会持续他们的余生——它会让患者持续他或她的余生。通常将他们带到手术室的不是僵硬。尽管他们不喜欢僵硬，但将他们带到手术室的是疼痛。所以这是你想要缓解的痛苦。现在他正在一路走到关节的一侧。你要确保你把整个 - 所有残留的软骨都取出来，任何关节炎区域，你基本上要有两个原始的骨表面。这就是这里的目标，因为这将最大限度地提高这种愈合 - 融合的机会。不。所以这个关节也是一个非常大的关节，所以它不仅在解剖学上很复杂，而且相当大，所以就在你认为你已经得到了所有东西的时候，通常你还没有。而且它在这里后面很长，所以你必须花时间在这个关节上，因为它会骗你。请吸力。所以这是腓骨肌腱，就在这里。腓肠神经可能就在这里。而且，我们将 - 反映这些，这样你们就可以在这里清楚地看到。关节就在那里。您可以看到 - 看到空间了吗？和。。。是的。请自由点。所以，为了向你展示我们在这里所做的工作，这就是关节，就在这里。就在那儿。现在，您可以看到它可以追溯到多远。你只要把它放回去，它很深，我们甚至还没有一直到后面，所以——但我们已经很接近了。这是一个很棒的 lamina spreader - 他们制造的最好的一个。不要在没有它的情况下离开家。就是 - 没有这个器械，你就无法进行足部和踝关节手术。因此，我们将其放在距骨的外突（就在这里）和跟骨的前突（就在这里）之间。所以，它介于这里和这里之间。我们将尝试稍微开放这个关节。这在某种程度上打开了它。而且 - 我要让他回到这里。因此，当关节炎关节通常因为僵硬而变得紧绷时，它们就会留下疤痕。所以，有时你得用小的薄板撒布机才能先进入那里。所以，请自我保持。现在您可以更好地看到关节。好？我要换个地方，让 Moon 博士来做这件事。所以手术的关键之一是高效，所以一旦你有暴露，你就想利用它，因为你不想对皮肤或软组织拉得太用力，所以一旦你给某人暴露，他们需要迅速完成他们的工作——这样你就不会太刺激皮肤的软组织， 这很重要。现在我们要稍微灌溉这个接头，只是为了把这里的所有东西都冲出去。有时当你工作时，所有的东西都会被卡在里面，所以他会把这些东西放进去，然后把它们全部冲出来。更多？当然，还有一首。它还可以冲洗组织，这样组织就不会干燥，这是你不希望发生的，对吧？所有生物的唯一共同点是水。谢谢。现在我能看看我更大的 lamina spreader 吗？现在也许我们可以把更大的一个放进去。

怎么样？一旦我们完成了这个，他就会拿一个 2.5 毫米的钻头。好。来自我的套装和指南。你不必给我同样的指南——给我一个相当长的指南，不一定是适合 2.5 钻头的指南，这样它可以保护软组织。然后我们要深入研究。所以我认为 Moon 博士差不多得到了这个关节。这里看起来还不错。现在我们要做的是为聚变做准备。好了，现在，我要和他换个地方，他会把这件事做个好练习。

他会用他的钻头小心翼翼地保护这里的这些组织。这就是 Drill Guide 的用途。我称之为软组织保护套。他将在关节上钻多个孔，以穿孔软骨下骨，即软骨下板。它的作用是改善流向该区域的血液，以最大限度地提高这种融合的机会。它给该区域带来血液。所以它只是在关节上打了一大堆小孔。所以如果你往里看，你可以看到所有小块的骨移植物，这就是这里的目标 - 就是穿孔这些孔。现在我们要尝试关节的另一侧。您不必使用这么大的钻头。有时您可以使用较小的。这是一个 3.2 钻头。有时我会使用 2.0 或 2.5。我基本上会根据孔的大小来确定钻头的尺寸。当你朝这个方向走时要小心，因为神经血管束就在这边。所以你不想跳水，因为那是动脉和神经所在的地方。所以你在这里要非常小心。我们真的把这个搞砸了，而且 - 看起来不错，但现在我们要做的是，我们要做一点骨移植来填补它。

第 4 章

所以，我们在膝关节下面，这是膝盖骨、髌腱。我的拇指正好在膝关节上。这称为 Gerdy 结节。这是插入点，胫骨结节。Gerdy 的结节就在这里。我们要直接解决这个问题，从那里取出骨移植物。腓骨头在这边，所以我在膝关节前部和下方作弊了一点，因为你不想在膝关节里。我拿两个锋利的 Senns，拜托 - 可能是较大的一个。什么？是的，中型或大型。是的，现在把你的手指放进去。可能会用这个，在电源上。所以我们现在正在努力深入到膝关节下方的骨膜。所以 - 膝盖就在这里。我们要下来了。有 - 胫骨开始张开的地方，这是 Gerdy 结节，就在这里。所以我们差不多就在这里。我直接说到骨头。再说一次，我总是检查我的膝盖。我觉得我很好。然后我们要稍微了解一下。我们只是要稍微释放一下，这样我们就可以进入这里了。好了。好吧，这很好。是的，我的膝关节 - 同样，我会检查一下以确保我没事。

这就是我们设计用于骨移植的东西。所以我们要把这个放在这里。我们要将其从膝关节对准。就这样。我们像那样跑了几厘米，然后我们基本上把它分开了。然后我们重新打开它。你可以看到，它需要非常快的一整块骨移植物。然后你把它取下来。你甚至不必把手放开，你就把它放在这里，然后你就这样去了，你得到了一个嫁接。所以我们设计了这个。这是一个巧妙的小技巧。需要 2 秒。好了，你去吧。

我们来灌溉一下。所以这就是漏洞。你看，我们完全在膝关节之外。这就是我们的漏洞。我们要进行一点灌溉。然后我们要打包这个。因为我们需要相当数量的嫁接物，所以我喜欢打包这个。所以这里没有应力上升。所以我们只是要灌溉它。如果我们愿意，我们显然可以接受更多的嫁接。你不必这样做。所以这就是我们的漏洞。这就是我们的洞有多深。它就在里面。你实际上可以直接看进去。而且，这只是一个巧妙的小技巧。所以我通常会在这里放一点盐水，因为它 - 它会使骨头粘在一起。所以我们把它打包进去，然后我们只是回填它，这样它就没有压力了 - 不会成为一个压力上升器。所以基本上我们是用同种异体移植物来归档的，即尸体骨。尸体骨是好骨。它是人类的骨骼，但它没有细胞——它没有细胞或蛋白质对愈合的贡献，而他的移植物有，对吧？他的移植物还活着，所以里面有细胞。它有所有的生长因子蛋白质和所有东西，所以我们把它放在我们需要他愈合的地方，这就像一个填充剂。这是获取骨头的好地方。它安全、快速，而且你可以得到很多骨头。如果我愿意，我可以得到比我从这里取出的骨头多的 3-4 倍，但我认为我们不需要它，但如果我们需要，我可以把它从这个洞里弄出来。所以现在他只是轻轻地把它压低。所以，我们几乎就像不在这里一样。是的，也许再多一点，只是多了一根头发，然后我觉得你很好。所以我们取出了大约 8 cc 的骨移植物。我们大概投入 8 到 10 个。所以你拿出了他自己的，自体的，你放了一些......我们取出了自体，因为它含有蛋白质、细胞和所有对愈合有益的东西，我们放入了尸体骨，这只是结构性的。没有细胞，只有极少 - 没有细胞，而且蛋白质支持最少。都已经处理好了，对吧？这些都是经过处理的骨头，但我们不需要它来愈合，我们只需要它作为填充物。我们确实需要他的距下关节来愈合，所以......您不必使用骨移植物。实际上，我们已经写了一些研究，最近发表了它们，一级证据表明，您还可以使用其他类型的药物，例如 - Augment，它是重组血小板衍生的生长因子 - PDGF - 以及 trical - 和 β - 磷酸三钙，它的工作原理与自体移植一样好。现在使用你的 tamp。我会在你面前夯实它......右？否则，你会把所有东西都弄到软组织上，这是你不想做的。给你。6 个 5 秒。好了，现在抱着那个朋友。拜托，我带上我的 Freer。所以我不喜欢在软组织中得到任何骨头。骨骼不是为软组织设计的。骨骼是为骨骼而设计的。 所以，我将尝试清理所有这些。这看起来还不错。然后我们要拿那个 Gelfoam，拜托。现在是 Gelfoam。这就像止血剂，但它是一种很好的填充剂。所以我把它放在上面，它对这个缺陷进行了表单填充。它真的就位于顶部上方，就像那样。这是一个巧妙的小技巧。然后我们将用一些 Vicryl 来结束它。

谢谢。确定。请两个 Senns。让我们看看我是否能更好地向您展示这一点。是的。所以现在他正在关闭面板，就在这上面。请接机。就在那里多一个，是的。看到了吗？是的，那里，是的。好。所以，现在一切都结束了，我们稍后会处理其余部分。现在让我们回到 action 所在的位置。

所以，当我的伙伴这样做时，我要在这里为他做一个小切口，这样我们就可以把螺丝钉放进去。所以这直接到脚跟的底部。Right to bone.好了。这就是我们要放置硬件的地方。好了，他把骨移植物接住了，现在我来带我的 Weity，拜托了。我们要 - 我现在要让他们把所有这些都放在这里。是的，所以现在他要把这些都放进去。我来一杯 Freer。而所有这些嫁接都被塞进了这里。把它装进这个空间。这个空间将被硬件压缩，但我们将把这个嫁接物塞进去，以增强愈合反应。我能看到吗 - 剩下的那块同种异体移植物也是吗？我们也会使用它。没问题。还不如用它。是的，没错。完全。你想要 cancellous。好吧。所以他那里有很多贪污。好吧。

第 5 章

所以现在我们要做的是支撑它，我们基本上 - 我只是进入一根头发，然后我查看我的关节。好吧，大概是这样，45 度。所以我把这个包起来。这只是我喜欢做的事情，因为如果金属碰到它，它会自动在窗帘上打一个洞。不幸的是，这个 Coban 不够长。我可以再给你买一个吗？请让我再拿一个 Coban。金属通常不会戳穿它，但如果它碰到塑料，它几乎会立即戳穿。所以这只是我喜欢做的一个改编。叫做保险。好。好的，我们要成像，伙计们。好吧，这看起来差不多完美。那是在跟骨中。它即将穿过距下关节。所以现在我们要穿过关节。现在我进入那里。那里。现在我摸了摸我的脚踝，确保我的脚踝感觉良好 - 确实如此。现在让我们检查一下。好的，现在我们要做一个 AP 踝关节。这看起来也很完美。所以你可以从脚踝看到这一点——没有经历任何事情。它在一个完美的位置，现在我要让我的伙伴 Moon 博士放入下一个。他将从大约一厘米的距离开始，这就是为什么 - 有些人喜欢带导丝的空心螺钉。我只使用螺丝 - 更确切地说是钻头。所以他将从一厘米远的地方开始，然后他将保持平行，但向远端倾斜一点 - 是的，不，稍微小一点。是的，看起来还不错，就在那里。现在他应该感觉到球进了。一旦它穿过关节，现在他就在距骨中，对吧？所以他可以走得更远一点。如果感觉不错，那就再往前走。如果你在距骨 - 你在距骨？好。好了，我们来看看。那也会很完美。我喜欢 - 这太完美了。好？所以现在，同样的事情。他就在距下关节处。现在他要进入距骨。是的，现在他在距骨 - 大约 2 厘米，是的。我认为你可以走得更远。现在我们使用的是 654 - 大型碎片中的常规。好的，让我们检查一下。这是理想的位置。现在让我们获取一个 AP。试试那个。那看起来也不错。保存它。这两个都放置得非常好。距骨是一个内侧结构，所以你希望它们在内侧稍微一点。所以我要把第一个放进去，他要把第二个放进去。

谢谢。这些是很好的钳子，因为它们易于使用。所以基本上，我抓住了这个。我一直关注我在做什么。我把它。然后我运行我的深度计。诸如此类。这些通常是 75 年代。这个测量是 76，所以这很好。所以我们要打 75 分，拜托。75 毫米。

好的，然后我怎么做 - 同样，如果你愿意，你可以使用导丝，但我不是导丝的忠实粉丝。我想如果你了解解剖结构 - 继续 - 这实际上更快。所以你摇晃它，找到洞，然后转动它。不要倾斜它 - 只需转动它。一旦你接触到皮肤，你还有大约一厘米的时间。所以我们就去那里。然后我们要停下来，然后我要让他做他的。

他密切关注自己在做什么。是的，他那里有一个大坑。这应该稍微长一点 - 大概是 85 到 90 岁。是的，我现在测量的大约是 80。你测量的是 8-0？是的。让我感受一下。你得到的就是那个？是的。8-0，是吧？那可能会没问题。这是他的角度。他只是触摸它。他没有瞄准它。他只是转动它。他只有一个洞。螺丝会找到孔。他会直接去我所在的位置，然后我们要检查 X 光片。如果 X 光片看起来不错，那么我们就送他回家。好了，让我们来看看。

看起来不错。我喜欢。好。一旦你进入了下面，你就要小心不要超前。一旦你感到阻力，你就会停下来——就像就在那里一样。否则，您将直接将其穿过跟骨。这是一种微妙的感觉。这是一种你必须习惯的感觉，但也有一些微妙的阻力。这就是您所需要的。好了，让我们来看看。是的。准备？那看起来很棒。让我们打印出来。我喜欢。你可以看到 - 我们放置所有骨骼的地方，你会看到关节消失了。现在让我们来做一个 AP 踝关节。那看起来也不错。好吧。这就是她写的全部内容。好的，所以你可以看到那两颗螺丝很好地固定在脚踝上。

第 6 章

我们要把他关起来。拜托，我来点 Gelfoam。还有一些灌溉。所以首先我们把它灌溉出来。然后我们要在这里放一些 Gelfoam。所以我拿了一块 Gelfoam，我真的很喜欢把它固定住，我打算把它塞进去，把我所有的嫁接物都放在我想要的地方。它只是在某种程度上保持了这一切 - 漂亮、漂亮、干净。因此，我们将分层次关闭它。他要抓住那里的深层筋膜——是的——他做到了。是的。那是 - 那是他在鼻窦上的深筋膜层。他不想抢太多。他的射门量很完美，所以他不会进入腓骨肌腱。拜托，我拿一把缝合剪刀。所以这可以很好地关闭并很好地密封它，因此您可以获得很好的紧密密封。这个病人大约需要三个月的时间才能痊愈。好。他今天会回家。所以，这就是我们的结束。我也可以有 3-0 吗？这种曝光的好处之一 - 当我之前谈论兰格线时 - 是，当你背屈脚并外翻时，它会放松皮肤，你明白吗？所以它是一个很好的 - 漂亮的、无张紧的闭合。脚后跟处于中立位置，大约是 5 到 7 度的外翻，大约是 10 度的外旋。因此，将脚后跟保持在中立位置非常重要。因为您将所谓的机械轴排成一列以进行负重。现在幸运的是，我们在几年前（14 年前）修复了他的脚后跟，当时他打破了脚后跟，然后又把他的硬件拿出来，这让情况变得更好了，因为他没有向我们展示可怕的畸形愈合，这就是如果你不修复这些就会发生的事情。因此，您不仅要融合距下关节 - 还必须修改整个脚跟，而这些可能更加棘手。我们只是用一点连续的针迹来结束它。所以我通常喜欢确保这些不要太紧。我喜欢松散的针脚 - 松散的针脚。好了，就是这样。所以我们要给他用夹板固定，让他今天回家，好吗？

第 7 章

我们刚刚完成了我的病人的手术，我认为游戏计划在很大程度上符合预期。我们最终放入了两颗螺钉和大约 10 cc - 8 到 10 cc - 的自体骨移植物，这是他的骨头。他正在康复的路上。那真是平淡无奇。他的关节很僵硬，这并不奇怪，因为当你有像他这样的创伤后问题时，事情往往会留下相当多的疤痕，所以我们不得不去除一些疤痕才能进入那里，而且他的关节也非常关节炎，所以我认为这对他来说是一个不错的选择。那关节的功能不全，我敢肯定它很痛，所以 - 我们寄予厚望。我预计他会在 3 或 4 个月内治愈。所以我们要让他从夹板开始。然后我们会给他打石膏 4 到 6 周，然后我们会过渡到可拆卸的靴子，然后希望在 3 或 4 个月大的时候，如果一切顺利，我会让他穿上运动鞋，恢复正常活动，希望能进行一些锻炼，然后 - 我会继续跟着他。距下融合术是一项久经考验的手术。身体中有很多关节，我们可以用膝盖等关节和臀部之类的关节来代替。你不能对距下关节这样做。这是一个非常重要的关节。它是脚部的重要关节之一，负责左右运动，例如在鹅卵石、海滩或不平坦的表面上行走 - 与脚踝不同，脚踝是上下运动。所以，它是一个非常重要的关节复合体的一部分，所以我们不喜欢融合这些关节。我们宁愿更换它们。只是我们没有效果很好的替代品。在过去的一百年里，我们已经尝试过它们了。它们效果不佳。它们仍然不能很好地工作，我不设想有一天 - 至少在我的有生之年 - 我们会成功进行关节置换。所以就目前而言，聚变是黄金标准。它确实效果很好。这使他们 - 这些患者稍微僵硬一些，但他们在站立、行走和做事 - 日常活动时也更舒适。距下融合的适应证很多。患者可能有先天性异常。他们天生就有畸形。他们可能出生时就有所谓的跗骨联盟，即两个关节在一起——两块骨头在不该粘在一起的时候粘在一起。患者可能会受重伤，就像这位先生一样，脚踝或脚部骨折，最终导致虚弱的问题和严重的功能障碍。距下融合术是一种很好的方法 - 如果关节真的受损 - 可以缓解受损关节带来的许多症状。我们已经为感染者做了这个手术。我们已经对既往接受过手术的患者进行了手术，这些手术无法很好地挽救关节和缓解他们的症状。我们这样做是为了重新调整骨骼或足部畸形，例如过度扁平足，或者相反，极高的弓形脚。所以这个手术真的可以弥合足部和脚踝的许多不同病症，是一种非常有效的手术。禁忌症并不多。如果患者患有活动性感染或严重的软组织损伤，因此我们担心我们无法进行手术并让患者毫无问题地有效地从中康复，那么我们不会进行手术，或者如果他们是 - 患者有时是一个非常不健康的宿主，通常不会容忍手术， 这是这样做的另一个禁忌症，但总的来说，在真正需要它的患者中，没有太多禁忌症。这项手术最重要的两件事 - 实际上是三件事 - 一是安全进出，以确保您不会对患者造成任何医源性伤害。其次是确保你最大限度地提高他们融合骨头的机会。因此，我们发表了多篇论文，探讨了进行融合的重要性以及进行融合需要什么。显然，如果它没有融合，那么你必须重新开始。所以，作为外科医生，你不能完全控制它，作为病人，病人也不能完全控制它，但这是一个团队的努力，我们必须做好工作。患者必须好好照顾它，当然，他们的细胞和在系统中自然循环的生长因子也必须完成他们的工作。假设这些事情可能发生，它通常会在 80% 到 100% 的时间内有效，因此此作的非愈合率约为 10%。但按照骨科的标准，这些几率仍然相当不错。如果您有涉及该关节的严重后足问题，那么除了此作之外，真的别无选择。有不同类型的方法可以使用泡沫块和重新对齐截骨术等来做到这一点，但将这个关节融合在一起的行为本身确实是这方面的黄金标准 - 对于足部解剖结构的这一部分。这是脚的一个非常重要的部分，因为你通过它承受所有的重量，所以这个关节的另一个重要事情是正确对齐。你必须，你知道，所以 - 你想安全地做。你想让他们愈合，但你也想纠正他们的对齐，或者如果他们开始时有良好的对齐，你也想保持良好的对齐。但是让他们在糟糕的位置上痊愈并不比让他们根本不痊愈好。所以，所有这些都是我们在手术过程中需要牢记的事情，所以 - 这其中有很多艺术，也有很多科学。有时我们用关节镜做这个手术，我想我上一次做这个手术，也就是一个月前，我们用关节镜做了，所以我们做了微小的尖孔切口，然后我们进去用一个小摄像头把它刮出来，然后你也可以这样做。我们经常这样做。这位患者对此不满意，因为他的脚有严重的创伤，而且到处都是疤痕，所以这需要很长时间，而且这可能不是融合他的技术的正确选择，所以我们通过所谓的开放方法对他进行了手术，采用标准切口和开放暴露。但这些可以通过关节镜进行。它们效果很好。风险很低。恢复速度相当快。只是你必须为他们选择合适的病人。我唯一做的另一件事 - 我不认为我具体做的任何事情都是独一无二的。有很多三级足踝专家在他们的办公室做这个手术，但我们经常使用骨移植。所以我相信某种类型的贪污。您可以使用患者的移植物，可以使用同种异体移植物（即尸体骨），也可以使用最近获得 FDA 批准的名为 Augment 的东西。除了我提到的之外，据我所知，对于这个特定的关节，没有立即出现的、惊天动地的技术。我认为为这个关节开发一个关节替代品会很好，但我们已经在自己的实验室中尝试过这样做了，只是 - 这是一个解剖学上非常复杂的关节，是身体中更复杂的关节之一，它在单位面积上做了很多工作，对吧？这是一个小关节，但它承受了你所有的重量，所以每单位面积的力，或者说通过这个区域的整体应力，是很大的，所以你必须小心它，尊重它是什么，它做什么。因此，在不久的将来，我没有看到任何重大变化 - 尽管在地平线上，我认为两件事之一可能会发展，那就是 - 用金属或塑料替换关节的能力，或者替换软骨的能力。所以你以这样的绅士为例，与其因为他的软骨不好就融合他的关节，也许在未来 20 年、30 年、40 年里，我们可以简单地重新处理他的软骨，给他新的软骨。我想说的是，希望这些事情即将出现。所以我没有使用空心螺钉。很多人更喜欢它们，因为您可以将导丝放入，然后只需将螺钉沿着导丝上的螺钉即可。我喜欢 - 我觉得奖学金培训可以教这些人如何真正记住他们的解剖结构并很好地学习，所以我通常不让他们使用空心螺钉。我让他们使用钻头，所以你得仔细想想你要去哪里，然后把它做好。但这样做的好处是，一旦你熟悉了它，它实际上是更快、更快捷的程序。因此，我们基本上将螺钉定位为向上穿过跟骨、跟骨，然后直接穿过距下关节，向上进入距骨，即踝关节内的骨头。而且，你知道，这可能很棘手，但是，你知道，当你做了一千个之后，你就会习惯它们，而且——你必须根据它们的解剖结构来改变你对解剖结构所做的一点点。他的解剖结构不正常，所以这对我们来说有点棘手。但是，您必须确保螺钉不会进入踝关节，例如，这可能是最大的风险，或者从所有动脉和神经进入足部的跟骨出口。这是您必须小心避免的两个危险区域。在这样一个地方，我们看到来自世界各地的患者，我们看到许多有趣和不寻常的病理，也有很多我们被迫处理的往往出乎意料的事情，但这是我们工作的一部分。对于这个特殊的病人，我已经关注了他十五年，所以我今天在手术室里没有任何惊喜，但我也没有期待任何惊喜。我们已经治疗了成百上千个遭受严重创伤的患者，他们最终以类似的方式融合了这个关节，所以虽然我们喜欢挑战，我们喜欢有趣、不寻常的案例和复杂的事情，但有一些相对简单的事情也很好——今天没有惊喜， 所以有混合物真是太好了。