Travma Sonrası Subtalar Artrit için Subtalar Artrodez

BÖLÜM 1

Benim adım Chris DiGiovanni, Mass General Hospital'da Ayak ve Ayak Bileği Servisi'nin şefiyim ve Harvard Tıp Okulu'nun Ortopedi Bölümü'ndeki başkan yardımcılarından biriyim. Uzmanlık alanım ayak ve ayak bileği ve bugün bakacağımız hastaya neredeyse 15 yıldır bakıyorum. Kırklı yaşlarının ortalarında bir beyefendi ve yıllar önce kötü bir düşüş yaşadı ve topuk kemiğinde, kalkaneusunda çok ciddi bir kırık yaşadı, bu yüzden o zamanlar tekrar bir araya getirdik. Pek çok parça halindeydi ve yıllar geçtikçe, sonunda donanımını çıkardı, ama her şeyi iyi bir şekilde iyileştirdi. Ve bu kemiğe ve eklemi hasar verdiği için belirgin artrit geliştirdi, yani travma sonrası artriti var. Ve bugün onu eklemini kaynaştırmak için ameliyata alıyoruz çünkü artık konservatif tedaviye uygun değil. Semptomlarını hafifletmek için her türlü yolu tükettik ve artık buna tahammül edemiyor, bu yüzden bugün videoda göreceğiniz şey, onu ameliyathaneye sırtüstü pozisyonda yatıracağız ve sonra sağ bacağını hazırlayıp örteceğiz. Ona zaten bazı uyuşturucu ilaçlar verildi. Ameliyattan sonra onu uyuşturmak için popliteal abluka dediğimiz bir şey var, böylece rahat oluyor. Ona biraz antibiyotik vereceğiz, ve sonra turnike kontrolü altında, bir kesi yapacağız ki bu onun arka ayağının dış tarafındaki ilk adım gibi bir şey, yani subtalar eklem - ve kalkaneus ayak bileğinin altındaki iki anatomik alan, temelde topuk. Bence, eğer onu düzgün bir şekilde iyileştirirse, bugün onun için ne yapacağımızı takdir edecektir çünkü buna füzyon deniyor ve bu, tüm semptomların geldiği kötü artritik eklemini yok edeceğimiz anlamına geliyor. Ve umarım, hücreleri bunu kemikle köprüleyecek, böylece artık orada ağrılı bir eklem kalmayacak. Bu nedenle, bizim için birinci adım, Ollier yaklaşımı adı verilen küçük, belki 1 inçlik bir kesi ile eklemin ortaya çıkarılması olacaktır. Tüm atardamarlardan, tüm sinirlerden ve çok yakınımızda seyreden tendonlardan uzak durduğumuzdan emin olacağız. Eklemin içine girdikten sonra, ikinci adım eklemdeki tüm artriti küretler, osteotomlar ve rongeurlarla temizlemek olacaktır. Ve tüm artriti kazıdıktan sonra, amacımız onu tamamen ham, kanayan kemiğe indirmektir, böylece iyileşme tepkisini en üst düzeye çıkarabiliriz. Üçüncü adım, subkondral plaka dediğimiz yüzeyi delmek olacak ve bunu bazı matkap uçlarıyla yapacağız. Bazen bir osteotom veya çapak kullanırız, ama bugün, sanırım, muhtemelen matkap uçları kullanacağız. Daha sonra, tüm yüzeyleri ham bir şekilde açığa çıkardığımızda ve umarım iyileşme şansını en üst düzeye çıkardığımızda, dördüncü adım gidip iyileşmesine yardımcı olmak için biraz kemik grefti almak olacaktır. Yani her türlü yerden kemik grefti alabiliriz: kalça, diz, bacak, ayak bileği, hatta ayak. Ama bugün, muhtemelen onu dizinin altındaki kaval kemiğinden alacağız, çünkü verdiği tüm hasar nedeniyle makul miktarda grefte ihtiyacımız var. Bu yüzden, kemik grefti toplayıcı olan özel bir cihazla kaval kemiğinden 5 ila 10 cc arasında kemik grefti alacağımızı tahmin ediyorum. Ve sonra bu bölgeyi tıkayacağız, kapatacağız ve sonra beşinci adım, bu grefti iyileştirmek istediğimiz alt talar eklemine koymak ve onu donanım için hazırlamak olacak. Ve sonra son adım eklemi sabitlemek olacaktır - birkaç vida ile stabilize edin. Zımba veya plaka kullanabilirsiniz - teller. Bugün, bence, onun sorunu vidalara uygun, bu yüzden oldukça geleneksel olan birkaç vida takacağız. Ve son olarak, röntgenlerinde her şeyin nasıl göründüğünden memnun olduğumuz anda yaralarını katmanlı bir şekilde kapatacağız. Bu yüzden, donanımından ve ayağının pozisyonundan memnun olduğumuzdan emin olmak için röntgenlerini bir floroskan ile kontrol edeceğiz. Ve bir kez olduğumuzda, onu kapatacağız. Sonra onu bir atele koyacağız, sonra anestezi onu uyandıracak. Turnikesini bırakacağız ve onu iyileşmeye getireceğiz. Tüm süreç muhtemelen yaklaşık bir saat, belki bir saat 15 dakika sürer, verir veya alır. Ve bu bence oldukça standart, ama bu - bu sorunun iyileşmesi en az üç ay sürecek. Ve elinden gelenin en iyisini yapmak için bir yıl. Bu yüzden uzun bir iyileşme süreci olsa da - bilirsiniz, operasyonlar devam ederken, bu prosedür oldukça iyi çalışıyor. İyi bir semptom gidericidir, ağrı kesicidir ve insanları hayatta çok daha işlevsel hale getirir.

2. BÖLÜM

Bu oldukça genç bir beyefendi, yaklaşık 14 yıl önce pencereden on metre düşmüş ve topuğunu, kalkaneusunu parçalamış. (anlaşılmaz). Ve topuk kemiğini, kalkaneusunu, o zamanlar, plakalar ve vidalarla bu büyük, uzun kesikten geçirdik. Tüm parçaları bir yapboz gibi bir araya getirmek için kaldırdığımız geleneksel kanat. Plaklarımız, vidalarımız ve her şeyimiz vardı ve sonunda o kadar iyi iyileşti. Ve daha sonra onu ameliyathaneye geri getirdik ve tüm bu donanımı geri çıkardık. Yani bundan çok şey kazandı. Bundan 14 yıl geçirdi, ama zamanla, topuk kemiğine ve alt eklemine zarar verdiği için ilerleyici artrit geliştirdi. Şimdi onun subtalar eklemini füzyona dönüştüreceğiz. Bu yüzden artriti kazıyacağız ve muhtemelen küçük bir kemik grefti koyacağız ve bu eklemi iyileştirmesini sağlamak için bazı yeni donanımlar koyacağız çünkü o kadar hasarlı bir eklem ki, on beş yıl içinde çok artritik hale geldi. Ve bugün bizi bunu yaparken göreceksiniz. Bu büyük kesiyi kullanabiliriz, ama bunu yapmak istemiyorum çünkü bu çok daha fazla zorlama bir yaklaşım ve çok daha fazla ameliyat gerektiriyor ve bunu yapmamız gerektiğini düşünmüyorum, bu yüzden çok daha sınırlı bir pozlama yoluyla yapacağız ve aynı görevi yerine getirmeye çalışacağız.

Bu yüzden maruziyetimizle başlayacağız ve - çok dikkatli olacağız çünkü burada ekstansörler ve sinirler var ve peroneal tendonlarda küçük bir duyu siniri var ve burada sural sinir var, bu yüzden bu kesiğin tepesi - bu anatomi tarafından tanımlanıyor, bu yüzden başlayacağımız yer burası. Başlangıç. Buna Ollier yaklaşımı veya sinüs tarsi yaklaşımı denir. Bu iyi bir yardımcı program yaklaşımıdır. Bu zorlama bir yaklaşım değil, ama güzel yanı, iyi iyileşmesi çünkü Langer çizgileri adı verilen bir şeyde, cilt çizgileri gibi. İki keskin Senns lütfen. Teşekkür ederim. Evet, bence bunu vızıldayabilirsiniz. Şu anda yaptığımız şey, deri altı dokulara inmek. Duyusal sinirlere dikkat ediyoruz. Tüm geçiş damarlarını dağlıyoruz ve sinüs tarsi denen şeye giriyoruz. Kendime bir vekil alacağım lütfen. Bir saniye bekle. Yani - keskin, lütfen. İşte bu tam burada bulunan sinüsün tabanı, aslında oldukça güzel bir şekilde görebilirsiniz. Ve bu, subtalar eklemin üst kısmındaki tüm bağlardır. Birkaç tane var.

Muhtemelen bir Bovie alın. Ve temelde bu şekilde girerdim, tamam mı? Evet. Çok yüzeysel olarak ve daha aşağı giderken dikkatli olun çünkü peronealleriniz yakınınızda olacak ve muhtemelen onlar oradalar. Evet, aynen öyle. Bu yüzden peroneal tendonlarının üzerinde kalıyor, ki bu çok önemli. Bunların nerede olduğunu öğrendikten sonra, bu çok daha kolay bir prosedür haline gelir. Ve temel olarak subtalar eklemin içine giriyor. Ve şimdi henüz tam olarak orada değiliz, bir sürü yara izinden geçiyoruz, ama çok yakında oraya varacağız. Tamam, şimdi dışarı çık.

Buyrun. Böylece bu eklemin zar zor hareket ettiğini görebilirsiniz. Burada görebilirsiniz. Freer asansör alabilir miyim? İşte tam burada bir eklem var. Tam orada. Oldukça artritik olduğu için ondan geriye pek bir şey kalmadı, ama hareketi görebilirsiniz. Hohmann'a dik bir açı vereceğim lütfen. Ve sonra yapacağımız şey, bunun etrafından gizlice dolaşmak. Aynen böyle etrafta kayar. Ve sonra, eklemi gerçekten görmeye başlayabilirsiniz. Bu yüzden - ben sadece bunu biraz serbest bırakacağım. Tam burada. İşte başlıyoruz. Eklem var ya da ondan geriye kalanlar. Ve sonra, yapacağımız şey Dr. Moon ile yer değiştireceğim ve buraya çok küçük bir küret koyacak ve bu eklemi indirecek.

BÖLÜM 3

Öyle... Sadece - anatomi bilge, bu talus. Bu kalkaneus. Bu düzlemde giden bu eklemde tam aralarında olacak ve kalan artritik kıkırdağı çıkarmak için ileri geri süpürecek, aynen bu şekilde. Ve... Teşekkür ederim. Büyük bir nöral ucunuz var mı? Sanırım 18'den biri. Ekleminizin düzleminde kalın. Yan yana gitmeye devam edin. Bu kadar. Uçağınızı bulun. Evet. Bu eklemi indirmenin anahtarı, yanlış bir iz bırakmamaktır. Bir çukur kazmak istemezsin. Eklemde kalmak istersiniz ve dikkatli olmazsanız ve dikkat etmezseniz bir çukur kazmak kolaydır. Yani eklem neredeyse eklem gibidir - baziler başparmak eklemi. Bir nevi üç düzlemli gibi. Buna eyer eklemi diyoruz. Yukarı ve yukarı çıkıyor, ama aynı zamanda diğer yöne de kontur yapıyor. Bu sadece düz, düz bir bağlantı değil. Birkaç uçağı var. Ve nerede olduğunuzu bilmek zorundasınız ve anatominizi bilmek zorundasınız. Hipofiz lütfen. Böylece olmak istemediğiniz bir yere gitmezsiniz. Gördüğünüz gibi, bu eklem artritik olmasına rağmen, içinde hala biraz kıkırdak var, ki bu genellikle böyledir. Bir eklemin artritik olması, kıkırdak kalmadığı anlamına gelmez. Bu sadece çok daha az kıkırdak kaldığı anlamına gelir ve - ve geriye kalanlar normal değildir. Yani bu - küçük kraterlerin olduğu ayın yüzeyinde olmak gibi, bilirsiniz, tepeler ve vadiler - artritik eklemler böyle görünüyor. Oldukça iyi durumda oldukları alanlar var ve korkunç durumda oldukları alanlar var. Ancak sorun şu ki, korkunç durumda olan parçalar eklemi ağrılı hale getiren kısımlardır. Bu nedenle, eklemin bir kısmı iyi olsa bile, iyi olmayan kısım hastanın sorun yaşadığı kısımdır. Ve hayatta tüm kıkırdağı geri koymak için henüz iyi bir yolumuz yok. Bunun üzerinde çalışıyoruz. Pek çok laboratuvar kıkırdağı nasıl geri koyacağımız üzerinde çalışıyor, ancak bu teknolojiye henüz önemli bir düzeyde sahip değiliz. Bu eklem için diğer karmaşıklık, bu eklemi değiştirememenizdir. Bu eklem değil - buradaki yapılarınıza dikkat edin. Yani bir ayak bileği eklemi veya diz veya kalça veya omuzdan farklı olarak, bu eklemi öylece değiştiremezsiniz. Bu eklem henüz değiştirilebilir değil, bunu yapacak teknolojiye sahip değiliz. Denedik. Aslında yıllar önce bir subtalar eklem replasmanı tasarladım, ancak iyi çalışmadı. Ve diğerleri denedi ve onlar için de iyi çalışmadı. Yani, bu eklem biyomekanik olarak karmaşıktır ve aynı zamanda - muazzam kuvvetlere maruz kalır. Tahmin edebilirsiniz, tüm vücudun bu küçük eklem üzerine ağırlık vermesi gerekiyor, bu yüzden çok küçük bir alan istiyor, bu yüzden bunun eklem replasmanı çok iyi sonuç vermiyor. Bu yüzden, bu beyefendinin yaptığı gibi kötü bir topuk yaralanmasından sonra sadece artritik bir subtalar eklem alma lüksümüz yok ve sadece yeni bir eklem takmamız gerekiyor, bu yüzden onu kaynaştırmamız gerekiyor. Çok iyi çalışan tek seçeneğimiz bu. Ve çok iyi bir operasyon. Hareketi sınırlar çünkü - eklem artık hareket etmez, ancak çok etkili bir ağrı kesicidir. Bu nedenle, hasta bunu iyileştirdiği sürece, genellikle onlara geri kalanında dayanacaktır - hastaya hayatının geri kalanında dayanacaktır. Ve genellikle onları ameliyathaneye getiren şey sertlik değildir. Sert olmayı sevmeseler de, onları ameliyathaneye getiren şey ağrıdır. Yani hafifletmek istediğiniz acıdır. Şimdi eklemin yan tarafına kadar geliyor. Bütünü aldığınızdan emin olmak istersiniz - tüm kalıntı kıkırdağı, herhangi bir artritik alanı, temelde iki ham kemikli yüzeye sahip olmak istersiniz. Buradaki amaç budur çünkü bu, bu iyileşme - kaynaşma şansını en üst düzeye çıkaracaktır. Hayır. Yani bu eklem de çok büyük bir eklem, bu yüzden sadece anatomik olarak karmaşık değil, aynı zamanda oldukça büyük, bu yüzden tam da hepsini aldığınızı düşündüğünüzde, genellikle almamışsınızdır. Ve burada arkadan içeri giriyor, bu yüzden bu eklemle zaman ayırmanız gerekiyor çünkü sizi kandıracak. Emme, lütfen. İşte burada peroneal tendonlar, tam burada. Sural sinir muhtemelen tam buradadır. Ve biz alacağız - bunları aradan çıkaracağız, bu yüzden sadece sizler burada iyi görebilesiniz diye. İşte eklem orada, tam orada. Görebilirsin - alanı görüyor musun? Ve... Evet. Daha özgür lütfen. Size burada ne üzerinde çalıştığımızı göstermek için, bu ortak nokta, tam burada. Tam orada. Şimdi, ne kadar geriye gittiğini görebilirsiniz. Bunu oraya geri koydun, oldukça derin ve biz tamamen arkaya bile gitmedik, bu yüzden - ama yakınız. Bu harika bir lamina yayıcıdır - yaptıkları en iyisi. Onsuz evden çıkmayın. Bu alet olmadan ayak ve ayak bileği ameliyatı yapamazsınız. Biz de bunu, tam burada olan talusun yanal süreci ile kalkaneusun ön süreci arasına koyduk, ki bu tam burada. Yani, burası ile burası arasında gidip geliyor. Ve bu eklemi biraz açmaya çalışacağız. Ve bu onu biraz açar. Ve - buraya geri gelmesine izin vereceğim. Bu nedenle, artritik eklemler tipik olarak sertleştikleri için sıkılaştığında, yara izi bırakırlar. Bu nedenle, bazen oraya ilk girmek için küçük lamina yayıcılar kullanmanız gerekir. Öyleyse, kendini tutucu geri lütfen. Artık eklemi daha da iyi görebilirsiniz. Tamam? Yer değiştireceğim ve Dr. Moon'un gitmesine izin vereceğim. Yani ameliyatın anahtarlarından biri verimli olmaktır, bu yüzden bir kez maruz kaldığınızda, bundan yararlanmak istersiniz çünkü cildi veya yumuşak dokuları çok fazla çekmek istemezsiniz, bu nedenle birine bir kez maruz kaldığınızda, işlerini hızlı bir şekilde yapmaları gerekir - ve bu şekilde cildin yumuşak dokularını çok fazla tahriş etmezsiniz, Bu önemli. Şimdi bu eklemi biraz sulayacağız, sadece buradaki her şeyi temizlemek için. Bazen siz çalışırken, tüm şeyler orada sıkışır, bu yüzden onu oraya koyacak ve hepsini dışarı atacaktır. Daha? Tabii, bir tane daha. Aynı zamanda dokuyu sular, böylece doku kurumaz, ki bunun olmasını istemezsiniz, değil mi? Tüm canlıların tek ortak paydası sudur. Teşekkür ederim. Şimdi daha büyük lamina yayıcımı görebilir miyim lütfen? Şimdi belki daha büyük olanı oraya getirebiliriz.

Bu nasıl? Bununla işimiz bittiğinde, 2,5 mm'lik bir matkap ucu alacak. Tamam. Bir rehber ile setimden. Bana aynı kılavuzu vermek zorunda değilsiniz - bana oldukça uzun bir kılavuz verin, 2.5 matkap ucuna uyan kılavuzu değil, böylece yumuşak dokuları korur. Ve sonra bunu detaylandıracağız. Sanırım Dr. Moon bu eklemi hemen hemen anladı. Burası oldukça iyi görünüyor. Ve şimdi yapacağımız şey bunu füzyon için hazırlamak. Tamam, şimdi, onunla yer değiştireceğim ve o bunu delecek.

Matkabı ile bu dokuyu dikkatli bir şekilde koruyacak. Matkap kılavuzu bunun için var. Ben buna yumuşak doku koruma kılıfı diyorum. Ve eklem boyunca çok sayıda delik açarak subkondral kemiği, subkondral plakayı delecek. Ve bunun yaptığı şey, bu kaynaşma şansını en üst düzeye çıkarmak için bölgeye giden kan akışını iyileştirmektir. Bölgeye kan getirir. Bu yüzden eklem boyunca bir sürü küçük delik açar. Yani oraya bakarsanız, tüm küçük kemik grefti parçalarını görebilirsiniz ve buradaki amaç da budur - bu delikleri delmek. Şimdi eklemin diğer tarafını deneyeceğiz. Bu kadar büyük bir matkap ucu kullanmanıza gerek yok. Bazen daha küçük bir tane kullanabilirsiniz. Bu bir 3.2 matkap ucudur. Bazen 2.0 veya 2.5 kullanırım. Temel olarak matkap ucumun boyutunu deliğin boyutuna dayandıracağım. Bu yöne giderken dikkatli olmak istersiniz çünkü nörovasküler demet buradadır. Yani dalmak istemezsiniz çünkü orası atardamarların ve sinirlerin olduğu yerdir. Yani burada çok dikkatli olmak istiyorsun. Bunu gerçekten berbat ettik ve - iyi görünüyor, ama şimdi yapacağımız şey, bunu doldurmak için küçük bir kemik grefti alacağız.

4. BÖLÜM

Diz ekleminin altındayız, bu diz kapağı, patellar tendon. Baş parmağım diz ekleminin tam üzerinde. Buna Gerdy'nin tüberkülü denir. Bu yerleştirme, tibial tüberkül. Gerdy'nin tüberkülü tam burada. Oradan bir kemik grefti almak için bunun üzerinden geçeceğiz. Fibula başı burada, bu yüzden diz ekleminin içinde olmak istemediğiniz için diz ekleminin önünde ve altında biraz hile yapıyorum. İki keskin Senn alacağım lütfen - muhtemelen en büyüklerinden biri. Bu nedir? Evet, orta veya büyük. Evet, şimdi parmağınızı oraya koyun. Muhtemelen bunu güç için kullanacak. Şimdi diz ekleminin altındaki periostuma inmeye çalışıyoruz. Yani - diz tam burada. Aşağı ineceğiz. Kaval kemiğinin çıkmaya başladığı yer burası ve bu Gerdy'nin tüberkülü, tam burada. Yani hemen hemen buraya gideceğiz. Doğrudan kemiğe gideceğim. Ve yine, her zaman dizimi kontrol ederim. Sanırım iyiyim. Ve sonra bundan biraz alacağız. Bunu birazcık serbest bırakacağız, böylece buraya girebiliriz. İşte başlıyoruz. Tamam, bu oldukça iyi. Evet, diz eklemim - yine, iyi olduğumdan emin olmak için bunu kontrol edeceğim.

Ve bu, kemik grefti almak için tasarladığımız bir şey. Bu yüzden bunu tam buraya koyacağız. Ve onu diz ekleminden uzağa nişan alacağız. Aynen böyle. Bu şekilde birkaç santimetre koşuyoruz ve sonra temelde onu parçalıyoruz. Sonra tekrar açıyoruz. Ve gördüğünüz gibi, çok hızlı bir şekilde bir kama kemik grefti alıyor. O zaman bunu çıkarırsın. Ellerinizi çekmenize bile gerek yok, tam buraya koyuyorsunuz ve bu şekilde gidiyorsunuz ve bir greft alıyorsunuz. Biz de bunu tasarladık. Bir dübel için düzgün küçük bir teknik. İki saniye sürer. Tamam, işte gidiyorsun.

Biraz sulama yapacağız. İşte delik burada. Görüyorsunuz, diz ekleminin tamamen dışındayız. Ve bu bizim deliğimiz. Biraz sulama yapacağız. Ve sonra bunu paketleyeceğiz. Makul miktarda greft aldığımız için bunu paketlemeyi seviyorum. Böylece burada stres yükseltici yok. Yani biz sadece bunu sulayacağız. İsteseydik açıkçası çok daha fazla greft alabilirdik. Zorunda değilsin. İşte bizim deliğimiz burada. Çukurumuz bu kadar derin. Tam içeride. Aslında tam oraya bakabilirsiniz. Ve bu sadece küçük bir teknik. Bu yüzden genellikle buraya biraz tuzlu su koyarım çünkü bu, kemiğin birbirine yapışmasını sağlar. Bu yüzden bunu paketliyoruz ve sadece geri dolduruyoruz, böylece stres olmuyor - stres yükseltici olmuyor. Yani temel olarak bunu kadavra kemiği olan allogreft ile dosyalıyoruz. Kadavra kemiği iyi bir kemiktir. Bu insan kemiği, ama hücresi yok - iyileşmeye katkıda bulunan hücresel veya proteinli katkıları yok ve grefti var, değil mi? Grefti hala canlı, bu yüzden içinde hücreler var. Tüm büyüme faktörü proteinlerine ve her şeye sahip, bu yüzden onu alıyoruz ve iyileşmesi için ihtiyaç duyduğumuz yere koyuyoruz ve bu sadece bir dolgu maddesi gibi davranıyor. Burası kemik almak için harika bir yer. Güvenlidir, hızlıdır ve çok fazla kemik elde edebilirsiniz. İstesem buradan çıkardığımın 3-4 katı kadar kemik alabilirim ama ihtiyacımız olduğunu sanmıyorum ama yapsaydık bu delikten çıkarabilirdim. Bu yüzden şimdi bunu nazikçe bastıracak. Böylece sanki burada değilmişiz gibi. Evet, belki biraz daha fazla, sadece bir saç teli daha var ve sonra bence iyisin. Bu yüzden yaklaşık 8 cc kemik grefti çıkardık. Muhtemelen 8 ila 10 koyuyoruz. Yani onun, otologunu çıkardın ve birazını koyuyorsun... Otolog çıkardık çünkü protein, hücreler ve iyileşmek için iyi olan her şey var ve kadavra kemiği koyuyoruz, bu sadece yapısal bir şey. Hücresel yok, minimal var - hücresel yok ve bununla ilgili minimum proteinli destek var. Hepsi tedavi edildi, değil mi? Hepsi tedavi edilmiş kemiktir, ancak iyileşmek için buna ihtiyacımız yok, sadece dolgu maddesi olarak buna ihtiyacımız var. İyileşmek için subtalar eklemine ihtiyacımız var, bu yüzden... Kemik grefti kullanmak zorunda değilsiniz. Aslında bazı çalışmalar yazdık ve bunları yakın zamanda yayınladık, örneğin diğer tür şeyleri de kullanabileceğinizi gösteren birinci seviye kanıtlarla yayınladık - Rekombinant trombosit kaynaklı büyüme faktörü - PDGF - ve trikal - ve beta - trikalsiyum fosfat, otogreftin yaptığı kadar iyi çalışır. Şimdi tamponunuzu kullanın. Bunu senden önce sıkıştırırdım ... Sağ? Aksi takdirde, hepsini yapmak istemediğiniz yumuşak dokularda elde edersiniz. Buyrun. 6 5'lik. Pekala, şimdi o arkadaşı tut. Freer'ımı alacağım lütfen. Bu yüzden yumuşak dokuda herhangi bir kemik almayı sevmiyorum. Kemik, yumuşak doku için tasarlanmamıştır. Kemik, kemik için tasarlanmıştır. Bu yüzden, tüm bunları temizlemeye çalışacağım. Bu oldukça iyi görünüyor. Ve sonra o Jel Köpüğü alacağız lütfen. Şimdi bu Gelfoam. Bu hemostatik bir ajan gibidir, ancak harika bir dolgu maddesidir. Bu yüzden bunu en üste koydum ve bu kusuru dolduruyor. Ve kelimenin tam anlamıyla tam tepede oturuyor, aynen böyle. Bu güzel küçük bir numara. Ve sonra bunu biraz Vicryl ile kapatacağız.

Teşekkür ederim. Emin. İki Senns lütfen. Bakalım bunu size daha iyi gösterebilecek miyim? Evet. Şimdi ön panoyu kapatıyor, tam da bunun üzerine. Teslim alma lütfen. Orada bir tane daha, evet. Gördün mü? Evet, orada, evet. İyi. Yani, bunların hepsi şimdi kapandı ve geri kalanıyla daha sonra ilgileneceğiz. Şimdi aksiyonun olduğu yere geri dönelim.

Arkadaşım bunu yaparken, ben de onun için küçük bir kesi yapacağım ki vidaları yerleştirebilelim. Yani bu doğrudan topuğun tabanına kadar gider. Kemiğe kadar hak. İşte başlıyoruz. Donanımımızı koyacağımız yer burası. Pekala, o da kemik greftini çıkardı ve şimdi Weity'imi alacağım lütfen. Ve biz - şimdi tüm bunları buraya koymalarını sağlayacağım. Evet, şimdi tüm bunları koyacak. Daha özgür bir tane alacağım. Ve tüm bu greft buraya itiliyor. Bu alana paketleyin. Bu alan donanım tarafından sıkıştırılacak, ancak bu grefti iyileşme tepkisini arttırmanın bir yolu olarak iteceğiz. Bunu görebilir miyim - o lokmalı allogreftin geri kalanını da görebilir miyim? Onu da kullanacağız. Anladın. Onu da kullanabilirsin. Evet kesinlikle. Tam. Süngerimsi olanı istiyorsun. Anlaşıldı. Yani orada çok fazla greft var. Anlaşıldı.

5. BÖLÜM

Şimdi yaptığımız şey bunu tutmak, ve temelde - sadece bir saç teli giriyorum ve sonra eklemime bakıyorum. Pekala, belki de 45 derece gibi. Bu yüzden bunu tamamlıyorum. Bu sadece yapmaktan hoşlandığım bir şey çünkü metal ona çarparsa, otomatik olarak perdede bir delik açar. Ne yazık ki, bu Çoban yeterince uzun değil. Sana bir tane daha alabilir miyim? Bir tane daha Çoban alayım lütfen. Metal genellikle bunu delmez, ancak plastiğe çarparsa, neredeyse anında içeri girer. Yani bu sadece yapmayı sevdiğim bir uyarlama. Sigorta deniyor. Tamam. Tamam, resme gidiyoruz arkadaşlar. Pekala, bu neredeyse mükemmel görünüyor. Bu kalkaneus'ta. Subtalar eklemi geçmek üzere. Şimdi eklemi geçeceğiz. Şimdi oraya giriyorum. Orada. Şimdi ayak bileğimin iyi hissettirdiğinden emin olmak için ayak bileğimi hissediyorum - öyle. Şimdi kontrol edelim. Tamam, şimdi bir AP ayak bileği alacağız. Ve bu da mükemmel görünüyor. Yani bunu ayak bileğinde görebilirsiniz - hiçbir şeyden geçmiyor. Mükemmel bir noktada ve şimdi arkadaşım Dr. Moon'a bir sonrakini koyacağım. Ve yaklaşık bir santimetre öteden başlayacak, bu yüzden - bazı insanlar kılavuz telli kanüllü vidaları sever. Sadece vida kullanıyorum - daha ziyade matkap uçları. Yani bir santimetre öteden başlayacak ve sonra bir şekilde paralel kalacak ama distal olarak biraz daha uzak açı yapacak - evet, hayır, biraz daha az. Evet, bu oldukça iyi görünüyor, tam orada. Şimdi onun içeri girdiğini hissetmeli. Eklemi geçtiğinde, şimdi talusun içinde, değil mi? Böylece biraz daha ileri gidebilir. İyi hissettirdiyse, biraz daha ileri gidin. Eğer talus'taysanız - talus'ta mısınız? Tamam. Pekala, bir bakalım. Bu da mükemmel olacak. Beğendim - bu mükemmel. Tamam? Yani şimdi, aynı şey. Tam da alt eklemde. Şimdi talusa doğru ilerleyecek. Evet, şimdi talus'ta - yaklaşık 2 cm gidiyor, evet. Bence daha ileri gidebilirsin. Şimdi 654'ü kullanıyoruz - büyük parçadan normal olanı. Tamam, bunu kontrol edelim. Bu ideal bir yerleşimdir. Şimdi bir AP alalım. Bunu deneyin. Bu da iyi görünüyor. Kaydet şunu. İkisi de çok iyi yerleştirilmiş. Talus medial bir yapıdır, bu yüzden bunları biraz medial tarafta istersiniz. Ben ilkini koyacağım, o da ikincisini koyacak.

Teşekkür ederim. Bunlar güzel pense çünkü kullanımı kolay. Yani temelde, bunu alıyorum. Gözümü ne yaptığım üzerinde tutuyorum. Bunu hemen çıkarıyorum. Sonra derinlik ölçerimi içeri sokuyorum. Öyle. Bunlar genellikle 75'liklerdir. Ve bu 76 ölçüyor, yani bu iyi. Bu yüzden 75 alacağız lütfen. 75 mm'dir.

Tamam, ve sonra ne yapıyorum - yine, isterseniz kılavuz telleri kullanabilirsiniz, ama ben büyük bir kılavuz tel hayranı değilim. Bence anatomiyi biliyorsanız - devam edin - bu aslında daha hızlı. Yani onu sallarsınız, deliği bulursunuz ve sonra sadece çevirirsiniz. Açı vermeyin - sadece çevirin. Cilde ulaştığınızda, gitmek için yaklaşık bir santimetreniz var. Bu yüzden hemen oraya gideceğiz. Ve sonra duracağız ve sonra onun kendi işini yapmasına izin vereceğim.

Ne yaptığına göz kulak oluyor. Evet, orada büyük bir delik var. Bu biraz daha uzun olmalı - muhtemelen 85 ila 90 gibi. Evet, şu anda ölçtüğüm bir 80 ile ilgili. 8-0'ı mı ölçüyorsun? evet. Bunun bir hissini alayım. Sahip olduğun şey bu mu? Evet. 8-0, ha? Muhtemelen bu iyi olacak. İşte onun açısı. Sadece ona dokunuyor. Onu amaçlamıyor. Sadece çeviriyor. Sadece bir deliği var. Vida deliği bulacaktır. Ve benimkinin olduğu yere gidecek ve sonra röntgeni kontrol edeceğiz. Röntgen iyi görünüyorsa, onu eve göndereceğiz. Pekala, bir göz atalım.

İyi görünüyor. Hoşuma gitti. Tamam. Bir kez altına girdikten sonra, bunu fazla ilerletmemeye dikkat etmek istersiniz. Direnç hissettiğinizde durursunuz - tam orada olduğu gibi. Aksi takdirde, onu doğrudan kalkaneusun içinden geçirirsiniz. Bu ince bir his. Alışmanız gereken bir his ama ince bir direnç var. Ve ihtiyacın olan tek şey bu. Pekala, bir göz atalım. evet. Hazır? Bu harika görünüyor. Hadi bunu yazdıralım. Hoşuma gitti. Tüm kemiği koyduğumuz yerde, eklemin nasıl gittiğini görebilirsiniz. Şimdi bir AP ayak bileği alalım. Bu da iyi görünüyor. Anlaşıldı. Yazdığı tek şey bu. Tamam, bu iki vidanın ayak bileğinde güzel bir şekilde olduğunu görebilirsiniz.

6. BÖLÜM

Onu kapatacağız. Biraz Jel Köpük alacağım lütfen. Ve biraz sulama. Bu yüzden önce bunu suluyoruz. Ve sonra buraya biraz Jel Köpük koyacağız. Bu yüzden, grefti yerinde tutmayı gerçekten sevdiğim bir parça Gelfoam alıyorum ve tüm greftimi istediğim yerde tutmak için bunu buraya iteceğim. Ve her şeyi bir nevi yerinde tutuyor - güzel, hoş ve temiz. Bu yüzden bunu katmanlar halinde kapatacağız. Orada derin bir fasya tabakası tutacak - evet - ve onu aldı. Evet. Bunlar - bu onun sinüs üzerindeki derin fasya tabakası. Çok fazla kapmak istemiyor. Mükemmel bir miktarı var, bu yüzden peroneal tendonlara girmiyor. Bir dikiş makası alacağım lütfen. Yani bu güzel bir şekilde kapanır ve iyi bir şekilde kapatır, böylece güzel ve sıkı bir sızdırmazlık elde edersiniz. Bu hastanın iyileşmesi yaklaşık üç ay sürecektir. İyi. Ve bugün eve gidecek. Yani, bizim kapanışımız var. Ben de 3-0 alabilir miyim? Bu pozlamanın güzel yanlarından biri - daha önce Langer'ın çizgilerinden bahsederken - ayağı dorsiflex edip evert çektiğinizde cildi rahatlatması, anlıyor musunuz? Bu yüzden güzel - hoş, gergin olmayan bir kapanış sağlar. Topuk, kabaca yaklaşık 5 ila 7 derece valgus ve yaklaşık 10 derece dış rotasyon olan nötr bir konumdadır. Bu yüzden topuğu nötr pozisyonda tutmak çok önemlidir. Çünkü ağırlık taşımak için mekanik eksen olarak adlandırılan şeyi hizalarsınız. Şimdi çok şükür, yıllar önce - 14 yıl önce - topuğunu kırdığında tamir ettik ve daha sonra donanımını çıkardık, böylece bunu daha iyi hale getirdi çünkü bize korkunç bir yanlış birleşme ile sunmadı, bunları tamir etmezseniz böyle olur. O zaman sadece alt eklemi kaynaştırmakla kalmamalı, aynı zamanda tüm topuğu da revize etmelisiniz ve bunlar daha da zor olabilir. Bunu sadece küçük bir koşu dikişi ile kapatıyoruz. Bu yüzden genellikle bunların çok sıkı olmadığından emin olmayı severim. Gevşek - gevşek dikişleri severim. Tamam, bu kadar. Bu yüzden ona atel takacağız ve bugün eve gitmesine izin vereceğiz, tamam mı?

7. BÖLÜM

Hastamın prosedürünü yeni bitirdik ve bence oyun planı büyük ölçüde beklendiği gibiydi. Sonunda iki vida koyduk ve yaklaşık 10 cc - 8 ila 10 cc - otojen kemik grefti, bu ondan alınan kemik. Ve iyileşme yolunda. Çok olaysız geçti. Eklemi oldukça sertti, bu şaşırtıcı değil çünkü onunki gibi travma sonrası problemleriniz olduğunda, her şey oldukça fazla yara izi bırakma eğilimindedir, bu yüzden oraya girmek için bazı yara izlerini çıkarmak zorunda kaldık ve eklemi de oldukça artritikti, bu yüzden bence bu onun için iyi bir seçimdi. Çok işlevsel bir eklem değildi ve eminim oldukça acı vericiydi, bu yüzden - büyük umutlarımız var. Bunu 3 veya 4 ay içinde iyileştireceğini tahmin ediyorum. Bu yüzden onu bir atel ile başlatacağız. Daha sonra onu muhtemelen 4 ila 6 hafta boyunca alçıya alacağız ve sonra çıkarılabilir bir bota geçeceğiz ve sonra umarım 3 veya 4 ay içinde, işler yolunda giderse, onu bir spor ayakkabı giydireceğim ve düzenli aktivitelere geri döneceğim ve umarım biraz egzersiz yapacağım ve - ve onu takip etmeye devam edeceğim. Subtalar füzyon, zaman içinde test edilmiş bir operasyondur. Vücutta diz gibi eklemler ve kalçalar gibi şeylerle değiştirebileceğimiz birçok eklem var. Bunu subtalar ekleme yapamazsınız. Bu çok önemli bir eklem. Ayaktaki temel eklemlerden biridir ve yukarı ve aşağı hareket eden ayak bileğinin aksine, parke taşlarında veya plajlarda veya düz olmayan yüzeylerde yürümek gibi yan yana hareketlerden sorumludur. Yani, çok önemli bir eklem kompleksinin parçası, bu yüzden bu eklemleri kaynaştırmayı sevmiyoruz. Onları değiştirmeyi tercih ederiz. Sadece iyi çalışan yedeklerimiz yok. Onları son yüz yılda denedik. İyi çalışmıyorlar. Hala iyi çalışmıyorlar ve en azından benim hayatımda başarılı bir eklem replasmanına sahip olacağımız bir zaman öngörmüyorum. Yani şimdilik, füzyon altın standarttır. Çok iyi çalışıyor. Onları - bu hastaları biraz daha sert hale getirir, ama aynı zamanda ayakta durmak, yürümek ve bir şeyler yapmak için çok daha rahattırlar - rutin aktiviteler. Subtalar füzyon endikasyonları çoktur. Hastalarda doğuştan anormallikler olabilir. Deformitelerle doğarlar. Tarsal koalisyon denen şeyle doğabilirler, bu da iki eklemin - iki kemiğin olmaması gerektiği halde birbirine yapıştığı zamandır. Hastalar, bu beyefendi gibi, ayak bileği veya ayak çevresinde kırıklar olan kötü yaralanmalara sahip olabilir ve bu konuda zayıflatıcı problemler ve önemli işlev bozuklukları ile sonuçlanabilir. Ve subtalar füzyon - eğer eklem gerçekten hasar görmüşse - hasarlı eklemden gelen birçok semptomu hafifletmek için güzel bir yoldur. Enfeksiyonu olan kişiler için bu operasyonu yaptık. Bunu, eklemi kurtarmak ve semptomlarını hafifletmek için iyi çalışmayan daha önce ameliyat geçirmiş hastalarda yaptık. Bunu, kemikleri veya ayak deformitesini yeniden hizalamak için yaptık, örneğin aşırı düz ayaklar veya tersine, aşırı yüksek kemerli ayaklar gibi. Yani bu operasyon gerçekten ayak ve ayak bileğindeki birçok farklı patolojiyi köprülüyor ve çok etkili bir ameliyat. Kontrendikasyonlar çok fazla değildir. Bir hastada aktif bir enfeksiyon veya önemli bir yumuşak doku yetmezliği varsa, bu nedenle ameliyatı yapamayacağımızdan ve hastanın sorunsuz bir şekilde etkili bir şekilde iyileşmesini sağlayamayacağımızdan endişeleniyorsak, o zaman ameliyatı yapmayacağız veya eğer - bir hasta bazen çok sağlıksız bir konakçıdır ve genel olarak ameliyatı tolere edemez, Bu, bunu yapmak için başka bir kontrendikasyondur, ancak genel olarak, gerçekten ihtiyaç duyan hastalarda bunun için çok fazla kontrendikasyon yoktur. Bu operasyonla ilgili en önemli iki şey - gerçekten üç şey - birincisi, hastaya herhangi bir iyatrojenik hasar vermediğinizden emin olmak için güvenli bir şekilde içeri girmek ve güvenli bir şekilde çıkmaktır. İkincisi, kemiği kaynaştırma şanslarını en üst düzeye çıkardığınızdan emin olmaktır. Bu yüzden bir füzyon elde etmenin ne kadar önemli olduğu ve bir füzyon elde etmek için ne gerektiği hakkında çok sayıda makale yayınladık. Ve tabii ki, eğer kaynaşmazsa, o zaman her şeye yeniden başlamanız gerekir. Yani, cerrah olarak bunun üzerinde tam kontrole sahip değilsiniz ve hasta da hasta olarak bunun üzerinde tam kontrole sahip değil, ama bu bir ekip çalışması ve iyi bir iş çıkarmamız gerekiyor. Hastanın ona iyi bakması gerekir ve tabii ki sistemlerinde doğal olarak dolaşan hücreleri ve büyüme faktörleri de işlerini yapmak zorundadır. Bu şeylerin olabileceğini varsayarsak, genellikle zamanın %80 ila %100'ünde etkili olacaktır, bu nedenle bu işlem için kaynamama oranı yaklaşık %10'dur. Ancak bu oranlar ortopedik standartlara göre hala oldukça iyi. Bu eklemi içeren önemli bir arka ayak probleminiz varsa, bu operasyonun gerçekten bir alternatifi yoktur. Bunu köpük bloklarla, yeniden hizalama osteotomileriyle ve bunun gibi şeylerle yapmanın farklı yolları vardır, ancak bu eklemi kendi başına kaynaştırma eylemi bunun için gerçekten altın bir standarttır - ayak anatomisinin bu kısmı için. Bu, ayağın çok önemli bir parçasıdır çünkü tüm ağırlığınızı ayağın içinden geçirirsiniz, bu nedenle bu eklemle ilgili bir diğer önemli şey de hizalamayı doğru yapmaktır. Yapmalısın, biliyorsun, öyleyse - güvenli bir şekilde yapmak istiyorsun. İyileşmelerini sağlamak istersiniz, ancak aynı zamanda hizalamalarını düzeltmek veya iyi bir hizalama ile başlarlarsa iyi hizalamayı sürdürmek istersiniz. Ancak kötü bir durumda iyileşmelerini sağlamak, hiç iyileşmemelerinden daha iyi değildir. Yani, bunların hepsi operasyon boyunca aklımızda tutmamız gereken şeyler, bu yüzden - bu konuda bir bilim olduğu kadar çok sanat da var. Bazen bu ameliyatı artroskopik olarak yapıyoruz, sanırım en son yaptığım, bir ay önceydi, artroskopik olarak yaptık, yani küçük küçük tepe delikli kesiler yapıyoruz ve sadece içeri girip küçük bir kamerayla kazıyarak çıkarıyoruz ve sonra siz de bu şekilde yapabilirsiniz. Sık sık yaparız. Bu hasta buna uygun değildi çünkü ayağında kötü bir travma vardı ve yara izleriyle doluydu, bu yüzden bu uzun, çok uzun zaman alacaktı ve bu muhtemelen onu kaynaştırmak için bir teknik olarak doğru seçim değildi, bu yüzden onu standart bir kesi ve açık pozlama ile açık bir yaklaşım olarak adlandırılan yöntemle yaptık. Ancak bunlar artroskopik olarak yapılabilir. Oldukça iyi çalışıyorlar. Riskler düşüktür. Kurtarma oldukça hızlıdır. Sadece onlar için uygun hastayı seçmeniz gerekiyor. Yaptığım diğer tek şey - ve özellikle yaptığım hiçbir şeyin benzersiz olduğunu düşünmüyorum. Bu ameliyatı ofislerinde yapan birçok üçüncül ayak ve ayak bileği uzmanı var, ancak biz genellikle kemik grefti kullanıyoruz. Bu yüzden bir tür grefte inanıyorum. İster hastanın greftini kullanabilirsiniz, ister kadavra kemiği olan allogrefti kullanabilirsiniz ya da yakın zamanda FDA onaylı olan Augment adı verilen bir şey kullanabilirsiniz. Bahsettiklerimin yanı sıra, ufukta bu özel eklem için bildiğim acil, dünyayı sarsan teknolojiler yok. Bence bu eklem için bir eklem replasmanı geliştirmek güzel olurdu, ama bunu zaten kendi laboratuvarlarımızda kendimiz yapmaya çalıştık ve bu sadece - bu çok, anatomik olarak karmaşık bir eklem, vücuttaki en karmaşık eklemlerden biri ve birim alan başına çok fazla iş yapıyor, değil mi? Bu küçük bir eklemdir, ancak tüm ağırlığınızı taşır, bu nedenle birim alan başına düşen kuvvet veya bu alandan geçen genel stres önemlidir ve bu yüzden ona dikkat etmeli ve ne olduğu ve ne yaptığı konusunda ona saygı göstermelisiniz. Bu yüzden yakın gelecekte, ufukta büyük bir değişiklik görmüyorum, ancak iki şeyden birinin evrimleşebileceğini düşünüyorum ve bu ya eklemi metal veya plastikle değiştirme yeteneği ya da kıkırdağı değiştirme yeteneği. Yani böyle bir beyefendiyi ele alıyorsunuz ve kıkırdağı kötü olduğu için eklemini kaynaştırmak yerine, belki önümüzdeki 20, 30, 40 yıl içinde ona yeni kıkırdak vermek için kıkırdağını yeniden yüzeye çıkarabileceğimiz bir yol olacak. Umarım ufukta olacağını söyleyeceğim şeyler bunlar. Bu yüzden kanüllü vida kullanmadım. Pek çok insan bunları tercih ediyor çünkü kılavuz teller yerleştirebilir ve sadece kılavuz tellerin üzerindeki vidayı takip edebilirsiniz. Hoşuma gidiyor - bu adamlara anatomilerini gerçekten nasıl ezberleyeceklerini ve iyi öğreneceklerini öğretmenin burs eğitimi için iyi olduğunu hissediyorum, bu yüzden genellikle kanüllü vidalar kullanmalarına izin vermiyorum. Bir matkap ucu kullanmalarına izin verdim, bu yüzden tam olarak nereye gittiğinizi düşünmeniz ve doğru yapmanız gerekiyor. Ancak bunun avantajı, bir kez rahat ve buna aşina olduğunuzda, aslında daha hızlı ve daha hızlı bir prosedür olmasıdır. Bu yüzden temel olarak vidaları topuk kemiğinden, kalkaneustan yukarı çıkacak ve daha sonra subtalar eklem boyunca ve ayak bileğinin içindeki kemik olan talusa doğru konumlandırıyoruz. Ve bilirsiniz, bu zor olabilir, ama, bilirsiniz, bin tanesini yaptıktan sonra, onlara alışırsınız ve - ve anatomilerinin ne olduğuna bağlı olarak, anatomi ile ne yaptığınızı biraz değiştirmeniz gerekir. Anatomisi normal değildi, bu yüzden bizim için biraz daha zor hale getirdi. Ancak, vidalarınızın ayak bileği eklemine girmediğinden emin olmalısınız, örneğin, bu muhtemelen en büyük risktir veya tüm atardamarların ve sinirlerin ayağa gittiği topuk kemiğinden çıkmak için. Bunlar, kaçınmak için dikkatli olmanız gereken iki tehlikeli bölgedir. Dünyanın dört bir yanından gelen hastaları gördüğümüz böyle bir yerde, birçok ilginç ve sıra dışı patoloji görüyoruz ve çoğu zaman beklenmedik olan ve uğraşmak zorunda kaldığımız pek çok şey var, ama bu bizim işimizin bir parçası. Bu özel hasta için, onu on buçuk yıldır takip ediyorum, bu yüzden bugün ameliyathanede herhangi bir sürprizle karşılaşmadım, ama ben de beklemiyordum. Bunun gibi kötü travmaları olan yüzlerce ve yüzlerce hastayı tedavi ettik ve sonunda bu eklemi benzer bir şekilde kaynaştırdık, bu yüzden aynı zamanda zorlukları severken ve ilginç, olağandışı vakaları ve yapılacak karmaşık şeyleri severken, aynı zamanda nispeten basit şeylere de sahip olmak güzel - bugün sürprizler olmadan, Bu yüzden bir karışıma sahip olmak güzel.