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  • 1. 소개
  • 2. 절개 및 노출
  • 3. 관절면 준비
  • 4. 뼈 이식
  • 5. 어금골 융합
  • 6. 폐쇄
  • 7. 토론
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외상 후 어금골 관절염에 대한 소골 하 관절 고정술

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Eitan M. Ingall, MD1; Ishaq O. Ibrahim, MD1; Akachimere C. Uzosike, MD1; Christopher W. DiGiovanni, MD2
1 Harvard Combined Orthopaedic Residency Program
2 Massachusetts General Hospital

Transcription

챕터 1

제 이름은 Chris DiGiovanni이고 Mass General Hospital의 발 및 발목 서비스 책임자이며 하버드 의과 대학의 정형 외과 부회장 중 한 명입니다. 그래서 제 전문 분야는 발과 발목이고, 오늘 우리가 돌볼 환자는 거의 15 년 동안 돌보아 왔습니다. 그는 40대 중반의 신사이고 몇 년 전에 심하게 넘어져 발뒤꿈치 뼈인 종골에 매우 심각한 골절을 입었기 때문에 그 당시에 다시 조립했습니다. 그것은 많은 조각이었고 수년에 걸쳐 결국 그의 하드웨어를 꺼냈지만 그는 모든 것을 잘 치유했습니다. 그리고 그는이 뼈와 관절을 손상 시켰기 때문에 심각한 관절염이 발생하여 외상 후 관절염이 생겼습니다. 그리고 오늘 우리는 그가 더 이상 보수적 인 관리에 복종 할 수 없기 때문에 관절을 융합하기 위해 수술을 받고 있습니다. 우리는 그의 증상을 완화하기 위해 모든 다른 수단을 다 써 버렸고 그는 더 이상 이것을 참을 수 없으므로 오늘 비디오에서 보게 될 것은 수술실에서 앙와위 자세로 그를 세우고 오른쪽 다리를 준비하고 드레이프하는 것입니다. 그는 이미 마비 약을 투여 받았습니다. 수술 후 그를 마비시켜 편안하게 하기 위해 무릎 관절 봉쇄라고 부르는 것이 있습니다. 그리고 우리는 그에게 항생제를 줄 것이고, 그런 다음 지혈대 통제하에 절개를 할 것입니다, 당신이 볼 수있는 절개는 뒷발 바깥쪽의 초기 단계와 같습니다, 그래서 하골 관절은 - 그리고 종골은 발목 아래의 두 해부학 적 영역, 기본적으로 발 뒤꿈치입니다. 제 생각에 그는 융합이라고 불리기 때문에 제대로 치유한다면 오늘 우리가 그를 위해 무엇을 할 것인지 감사할 것이며, 이는 우리가 모든 증상이 나오는 그의 심한 관절염 관절을 근절할 것임을 의미합니다. 그리고 바라건대, 그의 세포는 뼈와 다리를 놓아 더 이상 고통스러운 관절이 없을 것입니다. 따라서 첫 번째 단계는 Ollier 접근 방식이라고 하는 작은 1인치 절개를 통해 관절을 노출하는 것입니다. 우리는 매우 가까운 모든 동맥과 모든 신경과 힘줄에서 멀리 떨어져 있는지 확인할 것입니다. 일단 우리가 관절에 들어가면 두 번째 단계는 curettes와 osteotomes 및 rongeurs로 관절의 모든 관절염을 청소하는 것입니다. 그리고 일단 우리가 모든 관절염을 긁어 내면, 우리의 목표는 치유 반응을 극대화 할 수 있도록 완전히 날것의 출혈이있는 뼈로 낮추는 것입니다. 따라서 세 번째 단계는 우리가 연골하 플레이트라고 부르는 표면을 뚫는 것이며 몇 가지 드릴 비트로 그렇게 할 것입니다. 때때로 우리는 절골이나 버를 사용하지만 오늘날에는 드릴 비트를 사용할 것이라고 생각합니다. 그런 다음 모든 표면이 거칠게 노출되고 치유 가능성을 극대화하면 네 번째 단계는 가서 치유를 돕기 위해 뼈 이식을 받는 것입니다. 그래서 우리는 엉덩이, 무릎, 다리, 발목, 발 등 모든 종류의 장소에서 뼈 이식을 할 수 있습니다. 그러나 오늘, 우리는 아마도 그의 무릎 아래에있는 그의 경골에서 그것을 가져갈 것입니다, 왜냐하면 그가 한 모든 손상 때문에 우리는 상당한 양의 이식이 필요하기 때문입니다. 그래서 저는 뼈 이식 수확기라는 특수 장치로 그의 경골에서 5-10cc의 뼈 이식편을 채취할 것이라고 추측할 것입니다. 그런 다음 그 부위를 연결하고 닫은 다음 5단계는 이식편을 치유하려는 그의 탈골 관절에 넣고 하드웨어를 위해 준비하는 것입니다. 그런 다음 마지막 단계는 조인트를 고정하는 것입니다-몇 개의 나사로 안정화하십시오. 스테이플이나 플레이트-와이어를 사용할 수 있습니다. 오늘날 그의 문제는 나사에 문제가 있다고 생각하므로 몇 개의 나사를 넣을 것입니다. 그리고 마지막으로, 우리는 그의 엑스레이에서 사물이 어떻게 보이는지에 만족하자마자 겹겹이 쌓인 방식으로 그의 상처를 닫을 것입니다. 그래서 우리는 그의 하드웨어와 발의 위치에 만족하는지 확인하기 위해 형광 스캔으로 그의 엑스레이를 확인할 것입니다. 그리고 일단 우리가 되면, 우리는 그를 닫을 것입니다. 그리고 나서 우리는 그를 부목에 넣고 마취가 그를 깨울 것입니다. 우리는 그의 지혈대를 내려 놓고 그를 회복시킬 것입니다. 전체 과정은 아마도 약 한 시간, 어쩌면 한 시간 15 분이 걸릴 것입니다. 그리고 그것은 꽤 표준적이라고 생각하지만,이 문제는 치유되는 데 최소 3 개월이 걸릴 것입니다. 그리고 최선을 다할 한 해. 그래서 그것은 긴 치유 과정입니다 - 알다시피, 수술이 진행됨에 따라이 절차는 꽤 잘 작동합니다. 그것은 좋은 증상 완화제, 진통제이며 사람들을 삶에서 훨씬 더 기능적으로 만듭니다.

챕터 2

그래서 이것은 약 14 년 전에 창문에서 10 피트 떨어져 발 뒤꿈치, 종골을 산산조각 낸 꽤 젊은 신사입니다. (이해할 수 없음). 그리고 우리는 그 당시 그의 발뒤꿈치 뼈, 종골을 이 크고 긴 절개를 통해 판과 나사로 고정했습니다. 퍼즐처럼 모든 조각을 다시 조각하기 위해 들어 올리는 전통적인 플랩. 우리는 접시와 나사와 모든 것을 가지고 있었고 결국 그는 그것을 잘 치유했습니다. 그리고 나서 우리는 나중에 그를 수술실로 데려와 이 모든 하드웨어를 다시 꺼냈습니다. 그래서 그는 이것에서 많은 것을 얻었습니다. 그는 14 년 동안 빠져 나왔지만 시간이 지남에 따라 발 뒤꿈치 뼈와 탈골 관절을 손상시켜 진행성 관절염을 일으켰습니다. 이제 우리는 그의 탈골 관절을 융합으로 변환 할 것입니다. 그래서 우리는 관절염을 긁어내고 아마도 약간의 뼈 이식편을 넣고 새로운 하드웨어를 넣어 그가 그 관절을 치유하도록 할 것입니다. 그래서 그것이 오늘 우리가 하는 것을 보게 될 것입니다. 우리는 이 큰 절개를 사용할 수 있지만 훨씬 더 절개적인 접근 방식이고 훨씬 더 많은 수술이 필요하고 우리가 할 필요가 없다고 생각하기 때문에 훨씬 더 제한된 노출을 통해 하고 동일한 작업을 수행하려고 합니다.

그래서 우리는 노출부터 시작할 것입니다, 그리고 - 우리는 여기에 신근과 신경이 있고 여기에 비골 힘줄과 장막 신경에 작은 감각 신경이 있기 때문에 매우 조심할 것입니다. 시작. 이를 Ollier 접근법 또는 부비동 tarsi 접근법이라고합니다. 좋은 유틸리티 접근 방식입니다. 그것은 extension 접근법은 아니지만, 그것에 대한 좋은 부분은 피부 라인과 같은 Langer 's lines라고 불리는 것에 있기 때문에 잘 치유된다는 것입니다. 날카로운 센 두 개 주세요. 감사합니다. 네, 버즈를 할 수 있다고 생각합니다. 그래서 우리가 지금 하고 있는 것은 피하 조직을 통해 내려가는 것입니다. 우리는 감각 신경을 찾고 있습니다. 우리는 모든 횡단 혈관을 소작하고 있으며, 부비동 타르시 (sinus tarsi)라고 불리는 것에 들어가고 있습니다. 셀프 리테이너를 가져갈게요. 잠심만 기다려. 그러니 - 날카롭게, 제발. 그래서 이것은 실제로 아주 멋지게 볼 수 있는 바로 여기 부비동의 기저부입니다. 그리고 그것은 탈골 하 관절의 상단에있는 모든 인대입니다. 그들 중 몇 가지가 있습니다.

아마 보비를 가져 가라. 그리고 나는 기본적으로 이렇게 들어갈 것입니다. 네. 매우 피상적으로 그리고 열등하게 갈 때 조심하십시오, 왜냐하면 당신은 당신의 비골을 근처에 둘 것이기 때문입니다, 그리고 그것은 아마도 바로 거기에 있을 것입니다. 네, 바로 그거죠. 그래서 그는 비골 힘줄 위에 머물고 있으며 이는 매우 중요합니다. 일단 그가 그것들이 어디에 있는지 알게되면, 이것은 훨씬 쉬운 절차가됩니다. 그리고 그는 기본적으로 탈골 하 관절로 들어갑니다. 그리고 이제 우리는 아직 거기에 도달하지 못했고 많은 흉터를 겪고 있지만 곧 거기에 도착할 것입니다. 좋아, 이제 나와.

잘 했어요. 따라서이 관절이 거의 움직이지 않는 것을 볼 수 있습니다. 바로 여기에서 볼 수 있습니다. 프리어 엘리베이터를 사용할 수 있습니까? 바로 여기에 조인트가 있습니다. 바로 저기. 관절염이 심하기 때문에 많이 남아 있지는 않지만 움직임을 볼 수 있습니다. 호만에게 직각으로 가겠습니다. 그리고 나서 우리가 할 일은 이 문제를 몰래 둘러보는 것입니다. 그렇게 바로 미끄러집니다. 그리고 나서, 당신은 정말로 관절을보기 시작할 수 있습니다. 그래서 그는 - 나는 이것을 조금 자유롭게 할 것입니다. 바로 여기에. 됐어요. 관절이 있거나 남은 것이 있습니다. 그리고 나서 우리가 할 일은 문 박사와 자리를 바꿔서 여기에 아주 작은 큐렛을 넣고 이 관절을 무너뜨리는 것입니다.

챕터 3

그렇게... 그냥-해부학 적으로 현명하게, 이것은 거골입니다. 이것은 종골입니다. 그는 이 비행기에 들어가는 이 관절에서 그들 사이에 있을 것이고, 그는 남아 있는 관절염 연골을 꺼내기 위해 앞뒤로 쓸어버릴 것입니다. 그리고... 감사합니다. 큰 신경 팁이 있습니까? 18 명 중 하나 인 것 같습니다. 관절의 평면에 머 무르십시오. 계속 좌우로 가십시오. 그거에요. 비행기를 찾으십시오. 네. 이 조인트를 무너 뜨리는 열쇠는 잘못된 트랙을 만들지 않는 것입니다. 구멍을 파고 싶지 않습니다. 당신은 관절에 머물기를 원하며, 조심하고주의를 기울이지 않으면 구멍을 파기 쉽습니다. 따라서 관절은 거의 기저 엄지 관절의 관절과 같습니다. 그것은 일종의 삼평면과 같습니다. 우리가 안장 조인트라고 부르는 것입니다. 그것은 계속해서 올라가지만 다른 방향으로도 윤곽을 그립니다. 그것은 단지 직선적이고 평평한 관절이 아닙니다. 여러 대의 비행기가 있습니다. 그리고 당신은 당신이 어디에 있는지 알아야하고 당신의 해부학을 알아야합니다. 뇌하수체, 제발. 그래서 당신은 당신이되고 싶지 않은 곳으로 끝나지 않습니다. 따라서 이 관절의 관절염에도 불구하고 여전히 약간의 연골이 남아 있는 것을 볼 수 있습니다. 관절이 관절염이라고 해서 연골이 남아 있지 않은 것은 아닙니다. 그것은 단지 연골이 훨씬 적고 남은 것이 정상이 아니라는 것을 의미합니다. 그래서 그것은 마치 - 그것은 마치 작은 분화구가 있는 달 표면에 있는 것과 같습니다, 알다시피, 봉우리와 계곡 - 그것이 관절염 관절의 모습입니다. 알다시피, 꽤 좋은 모양인 영역과 끔찍한 모양인 영역이 있습니다. 그러나 문제는 끔찍한 모양의 부분이 관절을 아프게 만드는 부분이라는 것입니다. 따라서 관절의 일부는 괜찮을 수 있지만 괜찮지 않은 부분은 환자가 문제가있는 부분입니다. 그리고 우리는 아직 모든 연골을 되돌릴 좋은 방법이 없습니다. 우리는 그것을 위해 노력하고 있습니다. 많은 실험실에서 연골을 되돌리는 방법을 연구하고 있지만 아직 그 기술은 상당한 수준이 아닙니다. 이 관절의 또 다른 복잡성은이 관절을 대체 할 수 없다는 것입니다. 이 관절은 그렇지 않습니다 - 여기 아래의 구조에 주의하십시오. 따라서 발목 관절이나 무릎, 엉덩이 또는 어깨와 달리이 관절을 대체 할 수는 없습니다. 이 조인트는 아직 교체 할 수 없으며 그렇게 할 기술이 없습니다. 우리는 노력했습니다. 실제로 몇 년 전에 탈골 하 관절 교체를 설계했지만 잘 작동하지 않았습니다. 그리고 다른 사람들은 시도했지만 그들에게도 잘 작동하지 않았습니다. 따라서 이 관절은 생체 역학적으로 복잡하며 엄청난 힘을 받습니다. 상상할 수 있습니다, 몸 전체가이 작은 관절에 체중을 가해야하므로 작은 작은 영역을 많이 요구하기 때문에 관절 교체가 잘되지 않습니다. 그래서 우리는 이 신사처럼 발뒤꿈치가 심하게 다친 후 관절염성 탈골하 관절을 이식하고 새로운 관절을 삽입하는 사치를 누리지 못하므로 융합해야 합니다. 우리가 가진 유일한 옵션은 매우 잘 작동합니다. 그리고 그것은 아주 좋은 작업입니다. 관절이 더 이상 움직이지 않기 때문에 움직임을 제한하지만 매우 효과적인 진통제입니다. 따라서 환자가 이것을 치유하는 한, 그것은 보통 남은 기간 동안 지속될 것입니다 - 그것은 환자의 남은 생애 동안 지속될 것입니다. 그리고 보통 수술실로 가져 오는 것은 뻣뻣함이 아닙니다. 뻣뻣한 것을 좋아하지 않지만 수술실에 데려 오는 것은 고통입니다. 그래서 당신이 덜어주고 싶은 고통입니다. 이제 그는 관절 옆으로 가고 있습니다. 당신은 전체를 얻고 싶습니다 - 모든 잔류 연골, 관절염 부위, 기본적으로 두 개의 원시 뼈 표면을 원합니다. 그것이 이 치유의 기회를 극대화할 것이기 때문에 여기의 목표입니다. 아니요. 그래서 이 관절도 매우 큰 관절이기 때문에 해부학적으로 복잡할 뿐만 아니라 상당히 크기 때문에 모든 것을 얻었다고 생각했을 때 일반적으로 그렇지 않습니다. 그리고 그것은 여기 뒤쪽으로 가므로 이 관절이 당신을 속일 것이기 때문에 시간을 할애해야 합니다. 흡입 부탁드립니다. 여기 비골 힘줄이 있습니다. 신경이 아마도 여기에 있을 것입니다. 그리고, 우리는 얻을 것입니다 - 방해가되지 않도록 반영하여 여러분이 여기에서 잘 볼 수 있도록. 바로 거기에 관절이 있습니다. 당신은 볼 수 있습니다 - 공간이 보이십니까? 그리고... 네. 더 자유롭게, 제발. 그래서 우리가 여기서 작업하고있는 것을 보여 드리기 위해, 이것은 바로 여기의 관절입니다. 바로 거기에. 이제 얼마나 멀리 거슬러 올라가는지 알 수 있습니다. 당신은 이것을 거기에 다시 놓았습니다, 그것은 꽤 깊습니다, 그리고 우리는 뒤쪽까지 멀리 가지 않았습니다, 그래서 - 그러나 우리는 가깝습니다. 이것은 훌륭한 층판 살포기입니다 - 그들이 만드는 최고의 것입니다. 그것없이 집을 떠나지 마십시오. 그것은-이 도구 없이는 발과 발목 수술을 할 수 없습니다. 그래서 우리는 이것을 바로 여기에있는 거골의 측면 과정과 바로 여기에있는 종골의 전방 과정 사이에 두었습니다. 그래서 여기와 여기 사이를 오갑니다. 그리고 우리는 이 관절을 조금 열려고 노력할 것입니다. 그리고 그것은 그것을 다소 열어줍니다. 그리고-나는 그가 여기로 돌아 오도록 할 것입니다. 따라서 관절염 관절이 일반적으로 뻣뻣해져서 조여지면 흉터가 생깁니다. 따라서 때로는 먼저 거기에 들어가기 위해 작은 라미나 스프레더를 사용해야 합니다. 그러니 자기 리테이너를 돌려주세요. 이제 관절을 더 잘 볼 수 있습니다. 그래? 나는 장소를 바꾸고 문 박사가 그것을 하도록 내버려 둘 것입니다. 그래서 수술의 열쇠 중 하나는 효율적이기 때문에 일단 노출되면 피부나 연조직을 너무 세게 당기고 싶지 않기 때문에 그것을 이용하고 싶기 때문에 누군가에게 노출을 주면 그들은 신속하게 자신의 일을 해야 합니다. 중요합니다. 이제 우리는 모든 것을 여기에서 씻어 내기 위해이 조인트를 약간 관개 할 것입니다. 때때로 당신이 일하는 동안 모든 것들이 거기에 갇히기 때문에 그는 그것을 거기에 넣고 모든 것을 플러시할 것입니다. 더? 물론, 하나 더. 또한 조직을 관개하여 조직이 건조되지 않도록하는데, 이는 원하지 않는 일입니다. 모든 생물의 유일한 공통 분모는 물입니다. 감사합니다. 이제 더 큰 라미나 스프레더를 볼 수 있습니까? 이제 우리는 거기에 더 큰 것을 얻을 수 있습니다.

어때요? 이 작업이 끝나면 그는 2.5mm 드릴 비트를 가져갈 것입니다. 그래. 가이드와 함께 내 세트에서. 당신은 나에게 같은 가이드를 줄 필요가 없습니다 - 나에게 꽤 긴 가이드를 줘, 반드시 2.5 드릴 비트에 맞는 가이드가 아니므로 연조직을 보호합니다. 그리고 우리는 이것을 드릴 것입니다. 그래서 저는 문 박사가 이 관절을 거의 가지고 있다고 생각합니다. 여기는 꽤 좋아 보입니다. 이제 우리가 할 일은 융합을 위해 이것을 준비하는 것입니다. 좋아, 이제 나는 그와 장소를 바꿀 것이고, 그는 이것을 뚫을 것입니다.

그는 드릴로 여기 아래에 있는 이 조직을 조심스럽게 보호할 것입니다. 그것이 드릴 가이드의 목적입니다. 나는 그것을 연조직 보호 슬리브라고 부릅니다. 그리고 그는 연골하 뼈인 연골하 판을 천공하기 위해 관절을 가로질러 여러 개의 구멍을 뚫을 것입니다. 그리고 이것이 하는 일은 이 융합의 가능성을 최대화하기 위해 해당 부위로의 혈류를 개선하는 것입니다. 그것은 그 지역에 피를 가져옵니다. 그래서 그것은 단지 관절 전체에 작은 구멍을 만듭니다. 그래서 여러분이 거기를 들여다보면, 여러분은 뼈 이식편의 모든 작은 조각들을 볼 수 있습니다, 그리고 그것이 여기 목표입니다 - 그 구멍들을 천공하는 것입니다. 이제 우리는 관절의 다른 쪽을 시도 할 것입니다. 이렇게 큰 드릴 비트를 사용할 필요는 없습니다. 때로는 더 작은 것을 사용할 수 있습니다. 이것은 3.2 드릴 비트입니다. 때로는 2.0 또는 2.5를 사용합니다. 기본적으로 드릴 비트의 크기는 구멍의 크기를 기준으로 합니다. 이 방향으로 갈 때는 신경 혈관 다발이 여기에 있기 때문에 조심하고 싶습니다. 그래서 당신은 동맥과 신경이 있는 곳이기 때문에 뛰어들고 싶지 않습니다. 그래서 당신은 여기에서 매우 조심하고 싶습니다. 우리는 이것을 정말로 망쳤고, - 좋아 보이지만 이제 우리가 할 일은 그것을 채우기 위해 약간의 뼈 이식을 취하는 것입니다.

챕터 4

그래서 우리는 무릎 관절 아래에 있습니다, 이것은 슬개골, 슬개건입니다. 내 엄지 손가락이 무릎 관절에 있습니다. 이것을 게르디의 결절이라고합니다. 이것은 삽입, 경골 결절입니다. 게르디의 결절이 바로 여기에 있습니다. 우리는 거기에서 뼈 이식을 받기 위해 바로 갈 것입니다. 비골 머리가 여기 있기 때문에 무릎 관절에 있고 싶지 않기 때문에 무릎 관절 앞쪽과 아래에서 약간 속임수를 씁니다. 나는 두 개의 날카로운 Senn을 가져갈 것입니다 - 아마도 더 큰 Senn 중 하나 일 것입니다. 저게 뭐죠? 예, 중간 또는 대형. 예, 이제 손가락을 거기에 넣으십시오. 아마도 이것을 전원으로 사용할 것입니다. 그래서 우리는 지금 무릎 관절 아래의 골막으로 바로 내려가려고 노력하고 있습니다. 그래서 무릎이 바로 여기에 있습니다. 우리는 내려올 것입니다. 경골이 터지기 시작하는 곳이 있고, 이것은 바로 여기 Gerdy의 결절입니다. 그래서 우리는 거의 바로 여기로 갈 것입니다. 나는 뼈로 곧장 갈 것이다. 그리고 다시, 나는 항상 무릎을 확인합니다. 나는 괜찮다고 생각한다. 그리고 나서 우리는 이것을 조금 취할 것입니다. 우리는 이것을 조금 비워서 여기에 들어갈 수 있습니다. 됐어요. 좋아요, 꽤 좋습니다. 네, 제 무릎 관절 - 다시, 제가 괜찮은지 확인하겠습니다.

그리고 이것은 우리가 뼈 이식을 위해 고안한 것입니다. 그래서 우리는 이것을 바로 여기에 넣을 것입니다. 그리고 우리는 그것을 무릎 관절에서 멀리 조준할 것입니다. 갑자기. 우리는 그렇게 몇 센티미터를 달리고 기본적으로 그것을 분해합니다. 그런 다음 다시 켭니다. 그리고 보시다시피, 뼈 이식의 전체 쐐기가 매우 빠르게 필요합니다. 그런 다음 이것을 벗습니다. 손을 뗄 필요도 없고 바로 여기에 넣고 그렇게 가면 이식편이 됩니다. 그래서 우리는 이것을 디자인했습니다. 은못에 대한 깔끔한 작은 기술입니다. 2초가 걸립니다. 좋아, 그게 다야.

우리는 약간의 관개를 할 것입니다. 그래서 여기에 구멍이 있습니다. 우리가 무릎 관절 밖에 완전히 있다는 것을 알 수 있습니다. 그리고 그것은 우리의 구멍입니다. 우리는 약간의 관개를 할 것입니다. 그리고 우리는 이것을 포장 할 것입니다. 우리는 상당한 양의 이식편을 취하기 때문에 이것을 포장하는 것을 좋아합니다. 여기에 스트레스 라이저가 없습니다. 그래서 우리는 이것을 관개 할 것입니다. 우리가 원한다면 분명히 더 많은 이식을 할 수 있습니다. 당신은 안 해도 괜찮아요. 그래서 우리의 구멍이 있습니다. 그것이 우리의 구멍이 얼마나 깊은지입니다. 바로 안에 있습니다. 실제로 바로 볼 수 있습니다. 그리고, 그것은 단지 깔끔한 작은 기술입니다. 그래서 저는 보통 여기에 약간의 식염수를 바르기 때문에 뼈가 서로 달라붙게 합니다. 그래서 우리는 이것을 포장하고 스트레스가 없도록 다시 채우십시오 - 스트레스 라이저가되지 않습니다. 그래서 기본적으로 우리는 이것을 시체 뼈인 동종 이식편으로 제출하고 있습니다. 시체 뼈는 좋은 뼈입니다. 그것은 인간의 뼈이지만 세포가 없습니다 - 치유에 대한 세포 또는 단백질 성 기여자가 없으며 그의 이식편은 그렇습니다. 그의 이식편은 아직 살아 있으므로 그 안에 세포가 있습니다. 그것은 모든 성장 인자 단백질과 모든 것을 가지고 있기 때문에 우리는 그것을 가져다가 치유가 필요한 곳에 놓고 이것은 단지 필러처럼 작용합니다. 이것은 뼈를 얻을 수있는 좋은 장소입니다. 안전하고 빠르며 많은 뼈를 얻을 수 있습니다. 내가 원한다면 여기에서 꺼낸 것보다 3-4 배나 많은 뼈를 얻을 수 있지만, 우리가 필요하다고 생각하지 않지만, 그렇게한다면이 구멍에서 그것을 꺼낼 수 있습니다. 그래서 이제 그는 부드럽게 그것을 밟을 것입니다. 마치 우리가 여기에 없었던 것처럼 보입니다. 그래, 어쩌면 조금 더, 거기에 머리카락 더, 그리고 나는 당신이 좋다고 생각합니다. 그래서 우리는 약 8cc의 뼈 이식편을 꺼냈습니다. 우리는 아마도 8에서 10을 넣고 있습니다. 그래서 당신은 자신의 자가를 꺼내고 몇 가지를 넣고 있습니다 ... 우리는 단백질과 세포, 그리고 치유에 좋은 모든 것을 가지고 있기 때문에 자가 뼈를 꺼냈고, 우리는 단지 구조적인 시체 뼈를 넣고 있습니다. 세포가 없고, 최소한이 있습니다 - 세포가 없으며, 이것으로 최소한의 단백질성 지원이 있습니다. 다 치료받았죠? 그것은 모두 뼈로 치료되지만 반드시 치유하기 위해 이것이 필요한 것은 아니며 필러로 필요합니다. 우리는 치유를 위해 그의 탈골 관절이 필요합니다. 뼈 이식을 사용할 필요가 없습니다. 우리는 실제로 몇 가지 연구를 작성하고 최근에 재조합 혈소판 유래 성장 인자 인 증강 - PDGF - 및 삼산 - 및 베타 - 인산 삼 칼슘과 같은 다른 유형의 것들을 사용할 수 있음을 보여주는 레벨 1 증거와 함께 발표했습니다. 이제 탬프를 사용하십시오. 나는 당신 앞에서 그것을 밟을 것입니다 ... 오른쪽? 그렇지 않으면, 당신은 당신이하고 싶지 않은 연조직에 모든 것을 얻습니다. 잘 했어요. 6 5 초. 좋아, 이제 그 친구를 잡아라. 내 프리어를 가져갈게요. 그래서 나는 연조직에 뼈가 생기는 것을 좋아하지 않습니다. 뼈는 연조직을 위해 설계되지 않았습니다. 뼈는 뼈를 위해 설계되었습니다. 그래서 나는 그 모든 것을 정리하려고 노력할 것입니다. 꽤 좋아 보인다. 그리고 나서 우리는 그 젤폼을 가져갈 것입니다. 이제 이것은 젤폼입니다. 이것은 지혈제와 비슷하지만 훌륭한 필러입니다. 그래서 나는 이것을 맨 위에 올려 놓고이 결함에 형태를 채 웁니다. 그리고 그것은 말 그대로 바로 위에 앉아 있습니다. 깔끔한 작은 트릭입니다. 그런 다음 Vicryl로 마무리하겠습니다.

감사합니다. 물론. 두 센 주세요. 내가 당신에게 더 잘 보여줄 수 있는지 봅시다. 네. 그래서 이제 그는 바로 이 위에 근막을 닫고 있습니다. 픽업 부탁드립니다. 바로 거기에 하나 더, 네. 저거 보여? 네, 거기, 넵. 좋다. 이제 모두 끝났고 나머지는 나중에 다루겠습니다. 이제 액션이 있는 곳으로 돌아가 보겠습니다.

그래서 제 동료가 그렇게 하는 동안 나사를 끼울 수 있도록 여기에서 약간의 절개를 할 것입니다. 그래서 이것은 발 뒤꿈치의 바닥으로 바로 이동합니다. 뼈에 대한 권리. 됐어요. 그것이 우리가 하드웨어를 넣을 곳입니다. 좋아, 그래서 그는 뼈 이식편을 뻗어 나갔고, 이제 내 Weity를 가져갈 것입니다. 그리고 우리는 - 나는 그들이 지금 이 모든 것을 여기에 넣도록 할 것입니다. 네, 이제 그는 모든 것을 넣을 것입니다. 나는 더 자유롭게 취할 것이다. 그리고이 모든 이식편이 여기에 밀어 넣어집니다. 이 공간에 포장하십시오. 이 공간은 하드웨어에 의해 압축될 것이지만, 우리는 치유 반응을 향상시키는 방법으로 이 이식편을 밀어넣을 것입니다. 나는 그것을 볼 수 있습니까 - 그 morselized 동종 이식편의 나머지 부분도? 우리는 그것도 사용할 것입니다. 바로 그거야. 그것을 사용할 수도 있습니다. 네, 바로 그거죠. 정확하게. 당신은 해면제를 원합니다. 좋습니다. 그래서 그는 거기에 많은 이식편을 가지고 있습니다. 좋습니다.

챕터 5

그래서 이제 우리가 하는 일은 이것을 유지하는 것입니다, 그리고 우리는 기본적으로 - 저는 그냥 머리카락을 끼고 나서 제 관절을 보고 있습니다. 좋아, 어쩌면 45도. 그래서 나는 이것을 포장한다. 이것은 금속이 닿으면 자동으로 드레이프에 구멍을 뚫기 때문에 내가 좋아하는 일입니다. 불행히도,이 코반은 충분히 길지 않습니다. 하나 더 드릴까요? 코반을 하나 더 가져갈게요. 금속은 일반적으로 그것을 찌르지 않지만 플라스틱에 부딪히면 거의 즉시 찌를 것입니다. 그래서 이것은 내가하고 싶은 적응 일뿐입니다. 보험이라고합니다. 그래. 좋아, 우리는 이미지를 찍을 것입니다. 좋아, 완벽해 보인다. 그것은 종골에 있습니다. 그것은 탈골 관절을 가로 질러 가려고합니다. 이제 우리는 관절을 가로 질러 갈 것입니다. 이제 나는 거기에 들어간다. 거기. 이제 발목이 기분이 좋은지 확인하기 위해 발목을 만집니다. 이제 확인합시다. 자, 이제 AP 발목을 잡을 것입니다. 그리고 그것도 완벽해 보입니다. 그래서 당신은 발목에서 그것을 볼 수 있습니다-아무것도 겪지 않습니다. 그것은 완벽한 위치에 있고, 이제 나는 내 동료 인 문 박사를 다음 번에 넣을 것입니다. 그리고 그는 약 1cm 떨어진 곳에서 시작할 것이기 때문에 어떤 사람들은 가이드 와이어가 달린 통조림 나사를 좋아합니다. 나는 단지 나사를 사용합니다-오히려 드릴 비트. 그래서 그는 센티미터 떨어진 곳에서 시작할 것이고, 그런 다음 그는 일종의 평행을 유지하되 조금 더 멀리 기울일 것입니다 - 예, 아니요, 조금 덜합니다. 네, 꽤 좋아 보입니다. 이제 그는 그것이 들어가는 것을 느껴야 합니다. 관절을 가로 지르면 이제 그는 거골에 있습니다. 그래서 그는 조금 더 나아갈 수 있습니다. 기분이 좋으면 조금 더 나아가십시오. 당신이 거골에 있다면 - 당신은 거골에 있습니까? 그래. 좋아, 한 번 보자. 그것도 완벽할 것입니다. 나는 좋아한다 - 그것은 완벽하다. 그래? 그래서 지금도 마찬가지입니다. 그는 탈골 하 관절에 있습니다. 이제 그는 거골로 전진할 것입니다. 네, 이제 그는 거골에 있습니다-약 2cm, 넵. 나는 당신이 더 나아갈 수 있다고 생각합니다. 이제 우리는 큰 조각에서 일반 인 654를 사용하고 있습니다. 좋아, 확인해보자. 이상적인 배치입니다. 이제 AP를 가져 오겠습니다. 그것도 좋아 보인다. 그것을 저장하십시오. 둘 다 아주 잘 배치되어 있습니다. 거골은 내측 구조이므로 내측 쪽에 약간 필요합니다. 그래서 나는 첫 번째 것을 넣을 것이고 그는 두 번째 것을 넣을 것입니다.

감사합니다. 사용하기 쉽기 때문에 좋은 펜치입니다. 그래서 기본적으로, 나는 이것을 잡는다. 나는 내가하고있는 일에 눈을 떼지 않는다. 나는 그것을 바로 꺼냅니다. 그런 다음 깊이 게이지를 실행합니다. 그런 식으로. 이들은 보통 75입니다. 그리고 이것은 76을 측정하므로 좋습니다. 그래서 우리는 75를 가져갈 것입니다. 75 밀리미터.

좋아, 그리고 내가하는 일 - 다시 말하지만, 원한다면 가이드 와이어를 사용할 수 있지만 나는 큰 가이드 와이어 팬이 아닙니다. 나는 당신이 해부학을 알고 있다면 - 계속하십시오 - 이것은 실제로 더 빠릅니다. 그래서 당신은 그것을 흔들고, 구멍을 찾은 다음, 그냥 돌립니다. 각도를 맞추지 말고 돌리십시오. 일단 피부에 도착하면 약 1 센티미터가 남았습니다. 그래서 우리는 바로 거기에 갈 것입니다. 그리고 나서 우리는 멈출 것이고, 나는 그가 그의 일을하도록 내버려 둘 것입니다.

그는 자신이하는 일을 주시합니다. 네, 거기에 큰 구멍이 있습니다. 이것은 약간 더 길어야합니다 - 아마도 85에서 90과 같습니다. 네, 제가 지금 측정하고 있는 80 정도입니다. 8-0을 측정하고 있습니까? 예. 그 느낌을 갖도록하겠습니다. 당신이 가진 것? 네. 8-0, 응? 아마 괜찮을 것입니다. 그의 각도가 있습니다. 그는 단지 그것을 만집니다. 그는 그것을 목표로하지 않습니다. 그는 단지 그것을 돌립니다. 그는 구멍이 하나뿐입니다. 나사가 구멍을 찾습니다. 그리고 그는 내 곳으로 바로 갈 것이고, 우리는 엑스레이를 확인할 것입니다. 엑스레이가 좋아 보이면 그냥 집으로 보내겠습니다. 좋아, 살짝 보자.

좋아 보인다. 마음에 듭니다. 그래. 일단 당신이 밑에 들어가면, 당신은 이것을 지나치게 진행하지 않도록주의하고 싶습니다. 일단 저항을 느끼면, 당신은 멈 춥니 다. 그렇지 않으면 종골을 통해 바로 운전할 수 있습니다. 미묘한 느낌입니다. 익숙해져야 하는 느낌이지만 미묘한 저항이 있습니다. 그리고 그것이 당신이 필요로하는 전부입니다. 좋아, 살짝 보자. 예. 준비된? 멋지네요. 그것을 인쇄합시다. 마음에 듭니다. 우리가 모든 뼈를 넣은 곳에서 관절이 사라진 것을 볼 수 있습니다. 이제 AP 발목을 잡자. 그것도 좋아 보인다. 좋습니다. 그것이 그녀가 쓴 전부입니다. 자, 두 개의 나사가 발목에 잘 박혀 있는 것을 볼 수 있습니다.

챕터 6

우리는 그를 닫을 것입니다. 젤폼 좀 가져갈게요. 그리고 약간의 관개. 그래서 먼저 우리는 이것을 관개합니다. 그리고 여기에 젤폼을 넣을 것입니다. 그래서 저는 이식편을 제자리에 고정하는 것을 정말 좋아하는 Gelfoam 조각을 가져다가 내가 원하는 곳에 모든 이식편을 유지하기 위해 이것을 여기에 밀어 넣을 것입니다. 그리고 그것은 단지 모든 것을 제자리에 유지합니다 - 멋지고 멋지고 깨끗합니다. 그래서 우리는 이것을 레이어로 닫을 것입니다. 그는 근막의 깊은 층을 잡을 것입니다 - 네, - 그리고 그는 그것을 가지고 있습니다. 네. 그것들은 - 그것은 부비동 위의 그의 깊은 근막 층입니다. 그는 너무 많이 잡고 싶지 않습니다. 그는 완벽한 양을 가지고 있으므로 비골 힘줄에 들어 가지 않습니다. 봉합 가위를 가져갈게요. 그래서 이것은 잘 닫히고 잘 밀봉되므로 멋진 단단한 밀봉을 얻을 수 있습니다. 이 환자는 치유하는 데 약 3 개월이 걸립니다. 좋다. 그리고 그는 오늘 집에 갈 것입니다. 그래서, 우리의 폐쇄가 있습니다. 나도 3-0을 가질 수 있을까? 이 노출에 대한 좋은 점 중 하나는 - 이전에 Langer의 라인에 대해 이야기했을 때 - 발을 배측으로 굴곡시키면서 피부가 이완된다는 것입니다. 그래서 그것은 멋지고 멋지고 긴장되지 않은 폐쇄를 만듭니다. 발 뒤꿈치는 외반 약 5-7도, 외부 회전 약 10 도의 중립 위치에 있습니다. 따라서 발 뒤꿈치를 중립 위치에 유지하는 것이 매우 중요합니다. 무게를 지탱하기 위해 기계적 축이라고 불리는 것을 정렬하기 때문입니다. 다행스럽게도 우리는 몇 년 전 - 14 년 전 - 그가 그것을 부러 뜨렸을 때 그의 발 뒤꿈치를 고쳤고 나중에 하드웨어를 꺼내서 그가 우리에게 끔찍한 부당한 결합을 제시하지 않았기 때문에 이것을 더 좋게 만들었습니다. 따라서 어골 관절을 융합해야 할 뿐만 아니라 전체 뒤꿈치를 수정해야 하며 이는 훨씬 더 까다로울 수 있습니다. 우리는 약간의 실행 스티치로 이것을 닫습니다. 그래서 나는 보통 이것들이 너무 빡빡하지 않은지 확인하는 것을 좋아합니다. 나는 느슨한 느슨한 바늘을 좋아합니다. 좋아, 그게 다야. 그래서 우리는 그를 부목으로 부목하고 오늘 집에 가게 할 것입니다.

챕터 7

우리는 방금 환자의 절차를 마쳤고 게임 계획은 대부분 예상대로였다고 생각합니다. 우리는 결국 두 개의 나사와 약 10cc(8-10cc)의 자생골 이식편을 넣었습니다. 그리고 그는 회복의 길에 있습니다. 그것은 매우 사건이 없었습니다. 그의 관절은 상당히 뻣뻣했는데, 그와 같은 외상 후 문제가 있을 때 상당한 양의 흉터가 생기는 경향이 있기 때문에 거기에 들어가기 위해 약간의 흉터를 제거해야 했고 그의 관절도 꽤 관절염이 있었기 때문에 이것이 그에게 좋은 선택이었다고 생각합니다. 그것은 매우 기능적인 관절이 아니었고 꽤 고통 스러웠을 것이라고 확신하므로 - 우리는 큰 희망을 가지고 있습니다. 나는 그가 3-4 개월 안에 이것을 치유 할 것으로 기대하고있다. 그래서 우리는 그를 부목으로 시작할 것입니다. 그런 다음 4-6주 동안 깁스를 한 다음 탈착식 부츠로 전환한 다음 3-4개월이 지나면 일이 잘 풀리면 운동화를 신고 규칙적인 활동으로 돌아가 운동을 하고 계속해서 그를 따라갈 것입니다. 탈하 융합은 오랜 시간 테스트를 거친 작업입니다. 신체에는 무릎과 같은 관절과 엉덩이와 같은 것으로 대체할 수 있는 관절이 많이 있습니다. 탈골 하 관절에는 그렇게 할 수 없습니다. 그것은 매우 중요한 관절입니다. 발의 필수 관절 중 하나이며 위아래 운동인 발목과 달리 조약돌이나 해변 또는 고르지 않은 표면을 걷는 것과 같은 좌우 운동을 담당합니다. 그래서, 그것은 매우 중요한 관절 복합체의 일부이기 때문에 우리는 이러한 관절을 융합하는 것을 좋아하지 않습니다. 우리는 그들을 대체하고 싶습니다. 잘 작동하는 대체품이 없다는 것입니다. 우리는 지난 100 년 동안 그것들을 시도했습니다. 그들은 잘 작동하지 않습니다. 그들은 여전히 잘 작동하지 않으며, 적어도 내 생애 동안 성공적인 관절 교체를 할 시간을 상상하지 않습니다. 그래서 현재로서는 융합이 황금 표준입니다. 그것은 아주 잘 작동합니다. 그것은 그들을 조금 더 뻣뻣하게 만들지만, 그들은 또한 서서 걷고 일상적인 활동을 하는 데 훨씬 더 편안합니다. 탈골 하 융합에 대한 적응증은 많습니다. 환자는 선천성 기형이있을 수 있습니다. 그들은 기형을 가지고 태어납니다. 그들은 족근 연합이라고 불리는 것을 가지고 태어날 수 있는데, 이는 두 개의 관절이 있을 때 - 두 개의 뼈가 서로 붙어 있어야 할 때 붙어 있을 때입니다. 환자는이 신사처럼 발목이나 발 주위에 골절이있는 나쁜 부상을 입을 수 있으며 결국 쇠약 해지는 문제와 심각한 기능 장애로 끝날 수 있습니다. 그리고 탈골 하 융합은 관절이 실제로 손상된 경우 손상된 관절에서 오는 많은 증상을 완화하는 좋은 방법입니다. 우리는 감염된 사람들을 위해이 수술을 수행했습니다. 우리는 관절을 구제하고 증상을 완화하기 위해 잘 작동하지 않는 이전 수술을받은 환자에게이를 수행했습니다. 우리는 평평한 발과 같이 과도하게 또는 반대로 매우 높은 아치형 발과 같이 뼈나 발 기형을 재정렬하기 위해 이를 수행했습니다. 따라서 이 수술은 발과 발목의 다양한 병리를 실제로 연결하며 매우 효과적인 수술입니다. 금기 사항은 많지 않습니다. 환자가 활동성 감염이나 심각한 연조직 손상이 있어 수술을 할 수 없고 환자가 문제 없이 효과적으로 치유될 수 있을지 걱정된다면 수술을 하지 않을 것입니다. 그것은 이것을하는 또 다른 금기 사항이지만, 대체로 실제로 그것을 필요로하는 환자에게는 금기 사항이 많지 않습니다. 이 수술에서 가장 중요한 두 가지(실제로 세 가지)는 환자에게 의원성 손상을 입히지 않도록 안전하게 들어가고 안전하게 나가는 것입니다. 둘째, 뼈를 융합 할 가능성을 극대화하는 것입니다. 그래서 우리는 융합을 얻는 것이 얼마나 중요한지, 융합을 얻는 데 필요한 것이 무엇인지에 대한 여러 논문을 발표했습니다. 그리고 분명히 융합되지 않으면 처음부터 다시 시작해야합니다. 따라서 외과의로서 이를 완전히 제어할 수 없고 환자가 환자로서 이를 완전히 제어할 수는 없지만 팀의 노력이며 우리는 좋은 일을 해야 합니다. 환자는 그것을 잘 돌봐야하며, 물론 그들의 세포와 그들의 시스템에서 자연적으로 순환하는 성장 인자도 그들의 일을해야합니다. 이러한 일이 발생할 수 있다고 가정하면 일반적으로 80%에서 100% 사이의 시간 동안 효과적이므로 이 작업의 비노조 비율은 약 10%입니다. 그러나 그 확률은 정형 외과 표준에 의해 여전히 꽤 좋습니다. 이 관절과 관련된 심각한 뒷발 문제가있는 경우이 수술에 대한 대안은 없습니다. 거품 블록, 재정렬 절골술 등으로 이를 수행하는 방법에는 여러 유형이 있지만 이 관절을 융합하는 행위 자체가 발 해부학의 이 부분에 대한 황금 표준입니다. 발의 모든 무게를 지탱하기 때문에 발의 매우 중요한 부분이므로 이 관절의 또 다른 중요한 점은 정렬을 올바르게 하는 것입니다. 당신은 반드시해야합니다, 알다시피, 당신은 안전하게하고 싶습니다. 당신은 그들을 치유하기를 원하지만, 그들이 좋은 정렬로 시작하면 정렬을 수정하거나 좋은 정렬을 유지하기를 원합니다. 그러나 나쁜 위치에서 그들을 치유하는 것은 전혀 치유되지 않는 것보다 낫지 않습니다. 따라서 이 모든 것은 작업 과정에서 염두에 두어야 할 사항이므로 과학이 있는 만큼 많은 예술이 있습니다. 때때로 우리는 관절경으로 이 수술을 하기 때문에 한 달 전에 마지막으로 한 수술은 관절경으로 했기 때문에 작은 피크 구멍 절개를 하고 들어가서 작은 카메라로 긁어내면 당신도 그렇게 할 수 있습니다. 자주 우리는 그렇게합니다. 이 환자는 발에 심한 외상을 입었고 흉터로 가득 차 있었기 때문에 그렇게 할 수 없었기 때문에 오랜 시간이 걸렸을 것이고 아마도 그를 융합하는 기술로서 올바른 선택이 아닐 것입니다. 그러나 이것들은 관절 경으로 할 수 있습니다. 그들은 꽤 잘 작동합니다. 위험은 낮습니다. 복구는 상당히 빠릅니다. 적절한 환자를 선택해야 한다는 것뿐입니다. 내가하는 유일한 다른 일 - 그리고 나는 내가하는 일이 독특하다고 생각하지 않습니다. 사무실에서 이 수술을 하는 3차 발 및 발목 전문의가 많이 있지만 우리는 종종 뼈 이식을 사용합니다. 그래서 저는 어떤 종류의 이식을 믿습니다. 환자의 이식편을 사용하거나 시체 뼈 인 동종 이식편을 사용하거나 최근 FDA 승인 된 Augment라는 것을 사용할 수 있습니다. 내가 언급 한 것 외에도,이 특정 관절에 대해 내가 알고있는 지평선에 즉각적이고 지구를 산산조각내는 기술은 없습니다. 이 관절에 대한 관절 대체품을 개발하는 것이 좋을 것이라고 생각하지만, 우리는 이미 우리 자신의 실험실에서 스스로 시도했고, 이것은 단지 - 이것은 해부학적으로 매우 복잡한 관절이며 신체에서 가장 복잡한 관절 중 하나이며 단위 면적당 많은 작업을 수행합니다. 작은 관절이지만 모든 무게를 지탱하기 때문에 단위 면적당 힘 또는 이 영역을 통과하는 전반적인 응력이 상당하므로 조심하고 그것이 무엇이며 무엇을 하는지 존중해야 합니다. 그래서 가까운 장래에 나는 지평선에서 큰 변화를 못했지만 두 가지 중 하나가 진화 할 수 있다고 생각하며 그것은 관절을 금속 또는 플라스틱으로 대체하거나 연골을 교체하는 능력입니다. 그래서 당신은 이런 신사를 데려가고, 연골이 좋지 않기 때문에 관절을 융합하는 대신, 아마도 앞으로 20, 30, 40 년 안에 우리가 단순히 연골을 재 표면화하여 새로운 연골을 줄 수있는 방법이있을 것입니다. 그것들은 내가 지평선에 있을 것이라고 말하고 싶은 것들입니다. 그래서 캐뉼레이트 나사를 사용하지 않았습니다. 가이드 와이어를 넣고 가이드 와이어 위의 나사를 따라갈 수 있기 때문에 많은 사람들이 선호합니다. 나는 좋아한다 - 나는이 사람들에게 해부학을 정말로 암기하고 잘 배우는 방법을 가르치는 것이 친교 훈련에 좋은 것 같아서 보통 통조림 나사를 사용하지 못하게합니다. 나는 그들이 드릴 비트를 사용하도록 허용했기 때문에 어디로 가고 있는지 정확히 생각하고 올바르게 해야 합니다. 그러나 그 장점은 일단 익숙해지면 실제로 더 빠르고 신속한 절차라는 것입니다. 그래서 우리는 기본적으로 나사를 배치하여 발 뒤꿈치 뼈, 종골을 통과 한 다음 탈골 관절을 가로 질러 발목 내부의 뼈 인 거골로 올라갑니다. 그리고, 알다시피, 그것은 까다로울 수 있지만, 알다시피, - 당신이 그것들을 수천 번 한 후에, 당신은 그들에게 익숙해집니다, 그리고 당신은 그들의 해부학이 무엇인지에 따라 해부학으로 당신이 하는 일을 약간 바꿔야 합니다. 그의 해부학은 정상이 아니었기 때문에 우리에게는 조금 더 까다로웠습니다. 그러나 예를 들어 가장 큰 위험 인 발목 관절에 나사가 들어 가지 않도록하거나 모든 동맥과 신경이 발로 들어가는 발 뒤꿈치 뼈에서 빠져 나와야합니다. 이것들은 당신이 피해야 할 두 가지 위험 구역입니다. 전 세계의 환자들을 볼 수 있는 이런 곳에서 우리는 흥미롭고 특이한 병리를 많이 볼 수 있으며, 종종 예상치 못한 많은 일들을 처리해야 하지만 그것이 우리 일의 일부입니다. 이 특별한 환자에 대해, 나는 10 년 반 동안 그를 따라 왔기 때문에 오늘 수술실에서 놀라움이 없었지만 기대하지도 않았습니다. 우리는 이와 같은 나쁜 외상을 가진 수백 명의 환자를 치료하여 결국 비슷한 방식으로 이 관절을 융합하게 되므로 동시에 우리는 도전을 좋아하고 흥미롭고 특이한 사례와 복잡한 일을 좋아하지만 비교적 간단한 일도 하는 것도 좋습니다. 그래서 혼합물이있는 것이 좋습니다.