股骨干骨折闭合式头髓钉在骨折台上

第一章

我是 Mike Weaver。我是布莱根妇女医院 （Brigham and Women's Hospital） 的骨科创伤外科医生之一。今天，这个病例是一位 76 岁的女性。她有骨质疏松症病史，并且已经服用双膦酸盐很长时间了 - 超过 5 年。因此，她患有非典型股骨骨折，只是在行走时发生。它有点经典功能。它相当横向到略微倾斜，您可以在 AP 上看到，骨折处有一个轻微的喙，这是一个常见的发现。让它稍微不寻常的是，它比我们看到的大多数非典型股骨骨折更远一些。它们中的大多数位于转子下区域或骨干中部。这是进入中间和远端三分之一之间的交界处，所以这样有点不寻常。她之前的膝盖功能良好。所以今天的计划是通过髓内固定来解决这个问题。这是对此的标准处理方式。你可以用逆行的指甲来治疗这个问题。然而，对于患有骨质疏松症的人，我喜欢，你知道的，把它当作病理性骨折来对待，所以我使用头髓装置。今天，我们使用的是 DePuy Synthes 转子固定钉，但任何头髓钉都可以正常工作。对于这种情况，我使用骨折表。我可以得到我的减税。它让事情变得容易一些。对于我需要做切开复位的情况 - 所以更常见的是近端骨折 - 我将使用压裂 - 我将使用射线可透检查台并在外侧位置进行，因为我发现在开放环境中工作会更容易一些。但在这里，断裂表应该能让我们看到长度，而低能断裂应该很好地结合在一起。

第 2 章

因此，设置断开表是本案的关键部分。第一 - 为了患者安全。你知道，如果病人从手术台上掉下来——这是一张非常狭窄的床——那可能是一场灾难，其次，骨折台真的是你让这个病例变得简单的工具。所以有几件事很重要。第一是腓骨柱 - 这是首先发生的事情 - 一旦病人躺在手术台上 - 这是最后一件要脱落的事情，因为这真的会成为确保他们继续穿的安全毯。有两种方法可以定位井腿。你可以像这样把它挂下来，这就是我喜欢的方式 - 腿上垫上 - 然后用很多泡沫 - 然后固定到 - 这里的柱子上。另一种方法是使用井腿支架。任何一个都可以，但对于良好的腿架，您必须非常小心。如果您强调腿部的位置，则会出现筋膜室综合征、腓骨麻痹，甚至 - fem - 股骨骨折。脚需要牢固地连接到靴子上，我喜欢用某种弹性绷带（如 Coban）包裹它，以真正确保您购买得好。特别是，在股骨骨折的情况下，你会非常用力地拉扯，如果在手术过程中脚松动，那可能是一个大问题。最后，你希望床尽可能高，这样放钉子就舒服了，你希望脚和腿要低，这样钉子的轨迹与床和股骨对齐。如果你的臀部弯曲，当你试图插入钉子时，你会带着钉子跑到桌子上。所以这些是关键因素。我喜欢从膝盖处于相当中立的位置开始，然后你总是可以调整的。如果您发现自己真的在内部或外部旋转膝关节，则您可能做错了什么，导致骨折错位。

第 3 章

好了，我想做的第一件事是拿一个记号笔，然后我会划出股骨的轴。就是这样，当你放入杆子时，你会考虑股骨的轴线。你不会从前面出来，也不会从后面出来。我认为我们可能需要做的一件事是一点内凑。Cheryl，你介意帮我们内收一下腿吗？不会让它太大。拜托，我们会让它变成那样的。只是要小心 - 我们不想割伤皮肤。你知道，你站在病人的上方，所以你 - 这是 - 你在那里减少了一点。你只想像直截了当。就像那样，然后 - 很好。

第 4 章

然后我——你知道的，全是 X 光片。没有办法感觉，其中一些有任何真正的软组织 - troc - 所以我只是通过放射学来做这一切。请记住，您必须放下那只手，这样您才能与此保持一致。X射线。X射线。很好，所以你就在那儿。现在，起点的重要一点是，即使它是转子或外侧入口，您也确实希望位于转子的最内侧。所以我想说，这甚至有点太横向了，但你已经——你已经很接近了。所以只是小的移动 - 那里的移动。X射线。另一件令人放心的事情是，你就在那儿的尖端，所以这表明你在前后平面上可能没问题。你知道，如果你太前或太后，钢丝的尖端实际上会 - 在这里凹入骨头中。X射线。好。所以我更喜欢这样。我认为这是一个非常好的布景，但我们得把角度弄对。X射线。我想再想一次。X射线。很好，那里有 X 光片。现在，哦 - 它滑落了。X射线。你知道，我认为——我认为我们可能已经偏离了目标。X射线。我觉得你太超前了。X射线。这样更好。X射线。那里的 X 光片。好。所以 - 我称之为理想。然后我们要做的是用木槌咬它。X射线。所以只需轻点几下 - 不是为了将其推入，而是为了让它不会滑动。好。那里的 X 光片。好。

X射线。好吧，再开 2 英寸。你现在不打算调整它。你没办法，所以就把它放进去。好。请拍 X 光片。来到横向。在那里拍摄。所以我喜欢我们的起点。我们只是目标有点太后了，所以让我们回到 AP。所以这就是我们要备份它的时候，但不是完全从骨头里出来 - 把它留一点，然后我们可以在两个点上纠正它。所以我们知道，我们必须多放下一点手，然后再拿回来。这就是为什么我希望你尽可能低地降低脚步，因为你已经在与牌桌作斗争了——尤其是对于一个稍微大一点的人来说，这很困难。请记住，您将使用您的 - 使用您的眼睛 - 使用您的 X 光片。请拍 X 光片。确保它仍在骨头中。X射线。然后再备份一点。X射线。X射线。给你。所以现在 - 现在 - 停止。现在您可以调整它。所以现在你要放下，然后进去 - 然后 - 移动 - 你 - 你有一根女士手指给我还是一个接一个的？推到这里。然后这个 - 这将使电线稍微弯曲。好了，请继续。X射线。是的，这不会改变。你可以试试。你想试一试，还是想退出。做吧。转到横向。请开枪。备份到 AP。所以我 - 我尝试做的一件事是分离不同的动作。所以我感觉到你试图备份它并同时更改它，所以我要做的第一件事就是我要备份它。X射线。所以我根本没有试图改变他的方向。X射线。X射线。所以我仍然在骨子里，但我在里面。现在我可以改变它。X射线。这不会有太大的改变。然后是 X 光检查。X射线。她绝对比看起来要大。X射线。X射线。X 射线。那里的 X 光片。X射线。你会拿木槌吗？我将在这里尝试一个不同的技巧。X射线。X射线。来，继续。这就像不工作 - 你知道的，就像 - 似乎是一个残酷的大延迟。X射线。继续前进。X射线。继续前进。X射线。我不喜欢这个。我也没有。X射线。真正的挣扎。您有不同的电线吗？X射线。X射线。X射线。槌。X射线。X射线。这是怎麽？X射线。X射线。它会在这里很远。X射线。X射线。点击、点击、点击。X射线。X射线。继续。点击，点击。真的把它弄到那里。真的把它记下来。好。X射线。让我看看。X射线。X射线。请问你会来南方以股骨为中心吗？好吧，很好。保存它，然后来到横向。所以通过敲击它，它会撞击那个皮层，然后把它赶走——你知道，特别是对于有相当数量软组织的人来说，这有点妨碍你。这样，它将在某种程度上校正杆身顶部的角度。

然后我们肯定会保护软组织。我尽量不旋转 - 旋转太多，因为它可以锯，然后给它几下打击。请记住，这是您的角度，所以只需用手敲击几下即可。就像这样 - 尽你所能的打击。给你。好。拍摄。很好，所以现在你很沮丧。现在关键是我必须把你推向这个方向——你知道的，把铰刀媒体化，好吗？高速，轻触。X射线。你不需要图片。你可以开始。这是你想要的 - 你想要高速，但要慢速。X射线。好。所以我真的很喜欢这个起点。X射线。继续前进。X射线。X射线。就在那里。太完美了。一路进，然后出去。只需将其拉出即可。把它拉出来就行了。

这是一回事，对吧？如果你只是像这样把它笔直地放进去，或者你错过了那个洞，但如果你 - 你可以 - 如果你像这样把它向后弯曲，它会改变尖端的位置，所以你可以在这里使用这个技巧 - 找到里面的洞。因为，在这样的人身上，用手指感觉入口点真的很难，因为它太深了。X射线。好。请下来到骨折处，这是远端三分之一。那里的 X 光片。X射线。你能不能再往南走到骨折处？好。那里的 X 光片。所以，继续开车穿过它。X射线。你觉得自己像骨头一样？不，感觉很柔软。不，我不这么认为，对吧？所以 - 所以就这样吧，对吧？因为你知道吗？不，你不需要。不，那么你怎么检查呢？你做一个横向。是的，所以请来一个侧面。拍摄。所以它排在前面，这给了我们很多信息，对吧？所以很多时候它会以相反的方式下垂，所以我们知道我们必须支持这一点。所以，如果你只是伸手把它往后拉一点 - 直到它进入片段。那里的 X 光片。将其向下推一点。X射线。好。所以现在我来了。X射线。X射线。今天非常僵硬。那里的 X 光片。X射线。拍摄。拍摄。拍摄。好。槌。X射线。继续推进它。那感觉就像骨头一样。一路向下。X射线。好。那里的 X 光片。你可以看出它保持了减少。因此，如果您没事，即使是那根小电线也可以大致固定复位。来到 AP。这看起来不错。你真的可以看到皮质。所有的小角落和缝隙都排列得很好。在那里拍摄。好。所以这可能是理想的高度。你知道，你希望它就在髌骨的顶部，可能就在那里。你知道的，就在下面 - 这是远端第三骨折，所以我们希望尽可能安全地远离远端。请问你能上到臀部吗？

很好，所以你就在你想去的地方。所以有三四十五 - 三六十或三四十。所以 3 40 岁？是的，我同意这一点。十一乘三四十。我们将从一个 - 我们将从一个 12 铰刀开始。所以我只是通过 12 铰刀。你知道，我用 11 毫米的钉子来做老年人的标准肌干或股骨干。如果你遇到很多喋喋不休或抵制，那么我就会停下来，重新开始。但大多数人都相当宽容，它就是直接滑落。她在检查中测得了大约 12 分。我们不需要担心持有 reduction，因为它在两个 views 上都被减少了，而没有做任何事情。你知道的，如果不是这样，那我就试着在你抽水的时候把它压低，但是......我可以有闭孔器吗？如果你不推进它，停下来也没关系。所以就像 - 停止。在这里，你想要推动以真正到达那里的终点。好。你不再需要它了。这是你所在的地方 - 你小心是正确的。你知道，如果你把导丝拉到骨折处上方 - 你知道，这个复位并不难，然后在这里你只是不想伤害软组织。

所以在这里，你希望这个钉子像这样插入，因为这是进入 troc 的曲线，然后当你插入它并敲入它时，你想把样品放下来。X射线。所以我们得先把它弄进去。给你。所以现在当它进来时，只需旋转它。那里有点像开瓶器。好。好。然后点击，点击。那里的 X 光片。让我们来到骨折部位，看看那里的情况如何。你知道，一般来说，当我钉住骨干骨折时——任何骨折——我想看着钉子穿过骨折部位，因为如果真的有什么好笑的事情，你可能会遇到麻烦。所以在这里，它穿过了骨折部位，没有受到太多的撞击，所以这是一个好兆头。好。那里的 X 光片。再多一点。好。X射线。再多一点。现在这是一件值得注意的有趣事情，对吧？我们的导丝在轴的侧面，对吧？但是现在，你可以看到它甚至弯曲了，钉子更中心了，好吗？你知道 w - 为什么会这样吗？因为钉子会接触到峡部，而电线不会？是的，所以地峡是 - 是强迫的，这 - 导丝是灵活的。所以你知道，地峡必须绝对就在那儿。好了，那么请到臀部来。所以我在这里要做的是，好吧，在我们到达假肢顶部之前，我们还有两三厘米。所以在这里 - 你知道，看起来我们很好 - 你知道，因为现在我只是有一个粗略的想法，哦，我很安全。你知道，如果它看起来在一厘米远的地方，而我正在看这里，我想也许我们需要检查一个侧面或其他东西，但我认为我们的状态很好。这里的箭头总是太高了。再多一点。显然，如果感觉真的很困难并且阻力很大，我总是检查膝盖——可能有什么事情发生了。X射线。好。所以，让我们最后一次来到膝盖。我想说这可能只是一个阴影高。是的。现在让我们去横向检查，以确保一切都不好笑。你很好。好。所以减少看起来不错。你可以看到 - 你知道的，而且它是斜的 - 但我们没有拥抱那个前皮层。我们没有碰到假体的那个凸缘，如果股骨和指甲的形状不匹配，我会担心这一点。很多这些指甲都太直了。如果它从前面出来，你开始用力撞击那个假肢，你可以松开它。这可能就是我们想要的 anteversion。好。请上来。

第 5 章

很好 - 如果你只是持有它。我认为这很好。好。是的。记住，让它比这大一点。这将是一个相当大的洞来通过它。好。我不会太担心。没有真正的方法来规划那个漏洞。拍摄。所以我还不担心把那个东西直接放在骨头上，但对于这些系统中的任何一个，在你把刀片放进去之前，它必须完美地放在骨头上。好了，就拍到那儿了。所以我喜欢这样。那看起来不错。所以让我们来做一个侧向，这就是我们要瞄准头部的方式。所以在这里你可以看到，我们的目标有点太前倾了，所以如果我像这样 - X 射线。您能帮我把机器抬高一点吗？所以如果你看一下 - 加注 - 再加注一点。这是一件非常酷的事情。看到两侧的脖子了吗？是的，你可以看到脖子在两侧。X射线。而且你的头、瞄准臂和钉子都在一条线上。所以当你把导丝放在这里时，它会继续前进，然后从放射学上看，它会正好在尖端。所以通过这样握住它，你可以瞄准头部的中心，但你必须有这个侧视图，它不是真正的股骨外侧，它是股骨头和颈部的外侧，因为它 - 你知道，考虑到前倾。在那里拍摄。那里的 X 光片。那里的 X 光片。所以我喜欢这样 - 也许稍微后退。所以要使用这个技巧，你必须对你的 AP 深度非常有信心，但我认为我们在这方面相当不错。在你拍照之前，只需将它开到那个深度，因为我们知道它会有大约 80 个。是的，射中了。继续前进。X射线。再多一点。X射线。所以你去吧。它就在那儿的尖端出来。X射线。而这正是我们想要的。是的。也许向前几毫米，但真的很接近尖端。所以这很好。现在我们真的接近顶点了，对不起。来到 AP。然后我们就在我们想要的地方。首先，我会把那根电线打得更深一点。所以我喜欢让金属丝接触软骨下骨 - 不是说你要把最后的植入物放在那里，而是这样你就可以测量它。X射线。

X射线。完善。这是 - 这很紧，对吧？因为你那里有髂胫束。所以我希望你做的是拿起你的开孔器，我们现在不打算对头部进行最后的铰孔 - 而是在髂胫束上打一个洞。X射线。再多一点。现在试着转动它。X射线。X射线。我将多运行一点。X射线。几乎。X射线。只需确保电线保持在它应该的位置。

现在我们要测量它并设置我们的螺丝刀 - 或钻头。测量到软骨下骨 98 - 不完全是，所以把它放在 90 左右。是的，我同意这一点 90 分。您知道对于头髓植入物 - 尤其是螺旋刀片 - 您可能希望您的尖端尖端比 DHS 略长，但仍然 - 您知道，小于 25。

X射线。你知道，在这里我不担心滑脱或切开——因为这是股骨干骨折。X射线。很好，看起来不错。X射线。要认识到的重要一点是，刀片实际上会比 - 抽签更深一点。这也将帮助我们现在微调我们的减少，因为现在我们真的可以控制近端片段。因此，一旦用这个手柄将刀片插入，您就可以控制近端碎片，然后您可以旋转远端碎片，以确保它被键入。

你知道，我真的很喜欢这个起点。你知道，你 - 你是横向的，对于一个 intertroch，它会使它减少，对吧？因此，如果你是肌干间的起始外侧，它会使骨折复位不良 - 它会开始进入内翻 - 但对于股骨干骨折，它会折断股骨，因为如果你开始太外侧，你的指甲会接合 - 它试图踢过来，而你试图放一个 - 你知道的， 它就是不走。你知道，如果你早早犯了一个小错误，到最后它会放大，所以......X射线。看起来不错。X射线。快到了。X射线。可能只是再打几下。X射线。让我们看看我是否能再降低一点。X射线。好。而且我并没有真正降低尖端顶点距离。我以前很快乐。它更公正，所以它在侧面不突出。

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第 6 章

我注意到的一件事是，很多人把那个切口做得太小了。比如，它不一定是巨大的，但你知道的，给自己一点工作空间。X射线。X射线。X射线。X射线。所以它是完美的居中。您希望尖端正好位于孔的中心。那很好。X射线。靶心。我可以买个木槌吗？

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所以现在，当你认为自己处于低迷状态时，我们要做的是跳跃，对吧？看看我们是否真的沮丧。是的，所以你只想跳下，然后再跳上，这样你就会知道。你知道，你的头是正确的还是......感觉好像差了几毫米。不过，这个小技巧会给你一点安全感，让你知道你在那里，你明白我的意思吗？最后，我宁愿在 AP 上多开几毫米，也不愿将它们剥离出来。是的，感觉就像在下面。哦，它下降了，是的。你很好。好。拍摄。好了，我想我们已经完成了。你能不能下来，请问 mag其实，你知道吗？让我们做一个 - 回到 mag 上。我们会做 - 我们会做两个螺丝钉。你知道，这是一个相当远端的骨折。

请拍 X 光片。好！靶心。所以教训是骨质疏松性骨骼不会有好的感觉。所以就像我说的，我宁愿让它感到自豪，然后走到美联社面前说，“哦，我们差了一厘米。我得把它开进去，“而不是剥掉它。X射线。X射线。重要的是，这是否一点点并不重要 - 如果购买不是很好，因为它真的只是为了轴向稳定性，即使这样 - 或者旋转稳定性 - 拉拔强度无关紧要 - 我的意思是，我们有解剖学上的缩小，所以它是长度稳定的 - 你知道的， 负载共享情况。给你。好。是吗 - 就像 - 甚至在那里，就像我感觉的那样 - 是的。嗯，那是因为这很棘手。第一次就像字面意思一样。是的，X 光片。好。你能向后拉大约一英寸吗？

那里的 X 光片。保存它。稍微回到腿上。在那里拍摄。请推入。在那里拍摄。保存它。现在你需要来到斜视处以获得头部。在那里拍摄。让它直上直下。所以，我再次喜欢我们的起点。你知道，如果我真的要批评，那会是脑袋里的一点点低——但你知道，非常接近，我宁愿它低而不是高。而且你知道，它在 troc 上并不突出，所以这很好。好了，让我们来谈谈横向。X射线。X射线。保存它。这很好，我们在脖子的中心 - 可能在头部的前方一点点。好。在那里拍摄。把它直接穿过。保存它。然后只是来到近端大约 6 英寸。我们将修复其中一个骨折，然后我们就完成了。好。在那里拍摄。好。保存它。

第 7 章

在这种情况下，我们非常幸运地减少了。你知道，只需一点点牵引，然后手动作股骨，我们就能够将导丝放下。因为这是骨干骨折，所以钉子为我们做了复位，对吧？所以如果你有骨干骨折，它是一个空心管。当你把它重新磨起来，在那里放一颗钉子时，它就会把它弄直。对于骨骼干骺端的骨折，情况就不同了。您需要确保减少是完美的，因为您在放下指甲时正在铰孔。所以这在这方面有点不同。因为骨折有一些内部的复杂性，所以它能够很好地排列，所以 - 效果很好。最后，环环相扣的完美圆圈 - 这是很多人都在努力解决的问题。你只需要花时间一次又一次地确保一切都是正确的。你必须有一个 - 一个以 C 臂 V 为中心的完美圆 X 射线。如果它偏向一侧，平行轴会让它变得更硬一些，然后，你知道的，只要确保你测量并小心地把螺丝放进去。