骨折台での骨幹部大腿骨骨折の閉鎖頭骨内膜釘付け

第1章

マイク・ウィーバーです。私はブリガム・アンド・ウィメンズ病院の整形外科外傷外科医の一人です。現在、このケースは76歳の女性です。彼女は骨粗鬆症の既往があり、ビスホスホネート系を5年以上服用しています。それで、彼女は歩いているときに異常な大腿骨骨折を起こしました。クラシックな特徴がある。骨折はかなり横向きからやや斜めで、AP図面で見て、骨折にわずかなくちばしがあり、これはよく見られる症状です。少し変わっているのは、私たちがよく見る非定型大腿骨骨折よりも少し遠位に位置していることです。ほとんどは転子下領域、すなわち軸の中央部に位置しています。これは中央3分音と遠位3分の1の接合部に入るので、少し珍しい感じです。以前は膝が正常に機能していました。なので今日の計画は、骨髄内固定でこれを修正することです。これは標準的な治療法です。逆行性の爪で治療できます。しかし、骨粗鬆症の方は、病理的な骨折として扱う傾向があるので、頭髄膜装置を使います。今日はDePuy Synthesの大転子固定ネイルを使っていますが、どんな頭髄粘りでも問題ありません。このようなケースでは、私は破砕テーブルを使います。減量手術を受けられます。少しは楽になります。開腹整復が必要な場合、つまり近位骨折が多い場合は、放射透光テーブルを使い、側面の姿勢で行います。開放的な環境での作業が少し楽だと感じているからです。しかしここでは破砕表が長さを伸ばし、低エネルギーの破砕はきれいに結びつくはずです。

第2章

だから、この事件で破砕テーブルの設置が重要な部分なんだ。まず第一に、患者の安全のために。患者が手術台から落ちた場合(ベッドは非常に狭いため)、それは大惨事になり得ますし、次に骨折台はこのケースを簡単にするための道具です。重要な点がいくつかあります。まず一つ目は腓骨ポストで、患者がテーブルに乗った直後に最初に外されるもので、最後に外されるもので、これが本当に固定の安全ブランケットとなります。井戸の脚の位置取りには2つの方法があります。こうやって吊るすのが私の好みです。脚にたっぷりのフォームを敷いて、ここの柱に固定します。もう一つの方法は、足の井戸を使ったものを使うことです。どちらでも構いませんが、脚をしっかりと持つ場合は非常に注意が必要です。コンパートメント症候群、腓骨麻痺、さらには脚の位置にストレスをかけると大腿骨骨折の発生例もあります。足はしっかりとブーツに固定しておきたいので、Cobanのようなゴムバンドで覆ってしっかり締めるのが好きです。特に、このような大腿骨骨折の場合は非常に強く引っ張ることになり、手術中に足が緩むと大きな問題になります。最後に、ベッドはできるだけ高くして、釘を入れやすいようにし、足と脚は低くして、釘の軌道がベッドや大腿骨と一直線上になるようにします。股関節を曲げていると、爪を付けようとするとテーブルにぶつかってしまいます。これらが重要なポイントです。私は膝を比較的ニュートラルな位置に置いて始めて、その後はいつでも調整できます。膝が内側または外側から大きく回っていると感じるなら、おそらく何か間違った動作をして骨折の位置がずれているのでしょう。

第3章

まず最初にやるのはマーカーで、大腿骨の軸をマークすることです。つまり、ロッドを挿入するときは大腿骨の軸を意識しているのです。前からでも後ろからでも出てこない。おそらく少し内転させる必要があると思う。シェリル、脚を内側に引っ張ってくれない?あまり大きくはしないよ。そうしよう、お願い。ただし、皮膚を鎌で切り裂くのは避けたいので注意してください。患者の上に立っているので、少し下を切る感じです。ただ真っ直ぐ横に走りたいだけです。そう、そして――いいね。

第4章

それから、全部放射線写真です。触る方法がなく、その中には軟部組織(トロック)も含まれているので、すべてレントゲンで撮影しています。覚えておけ、手を下ろしてこのままにしろ。レントゲンだ。レントゲンだ。よし、その通りだ。出発点で重要なのは、たとえ大転子や外側に入る場合でも、トロックの最も内側側に位置することが大切だということです。だから少し横向きすぎると言えるかもしれませんが、かなり近いですね。だから、ちょっとした動き、そこに動くだけです。レントゲンだ。もう一つ安心できるのは、あなたがちょうど先端にいるということで、前方平面はおそらく大丈夫だということです。前方や後方に位置しすぎると、ワイヤーの先端が骨の中に沈み込んでしまいます。レントゲンだ。よし。だから私はそちらの方が好きです。本当にいいセットだと思うけど、角度をうまく合わせないといけないんだ。レントゲンだ。もう一度だけ。レントゲンだ。いいね、レントゲンだ。さて、ああ、滑った。レントゲンだ。あのね、たぶん...もうトロックはやめたかもしれない。レントゲンだ。君は前向きすぎると思う。レントゲンだ。そのほうがいいです。レントゲンだ。レントゲンだ。よし。だから、それが理想的だと言えるでしょう。そして、木槌で噛みつくんだ。レントゲンだ。だから数回軽く叩くだけで、押し込むためではなく、滑らないようにするためです。よし。レントゲンだ。よし。

レントゲンだ。よし、さらに2インチ進めて。今は調整しないよ。絶対に無理だから、入れて。よし。レントゲンをお願いします。ラテラルに来て。そこを撃った。だから、私たちの出発点が気に入っています。少し後方を狙いすぎているので、APに戻りましょう。ここで骨を完全に外さずに後ろに戻し、少しだけ残しておき、両方のポイントで修正します。だから、もう少し手を下ろして、また持ってくる必要があると分かっています。だからこそ、できるだけ低く足を下げたいんです。テーブルと戦っているのがわかるからです。特に少し大きい人には難しいです。覚えておいて、あなたは――目を使い、レントゲンを使うのです。レントゲンをお願いします。骨の中にまだ残っているか確認するために。レントゲンだ。そしてもう少し後ろに下がってください。レントゲンだ。レントゲンだ。さあ行こう。だから今は――今は―やめて。今は調整できます。だから今、あなたはドロップして、それから...そして...動きを...私に女性の指を置いてくれますか?それとも一本ずつ?ここを押して。そしてこれでワイヤーが少し曲がります。さあ、どうぞ。レントゲンだ。はい、それは変わりません。試してみてはどうだ。一歩踏み出すか、それとも引き下がるか。そうしてください。ラテラル(横方向)に進みましょう。ショットをお願いします。APに話を戻しましょう。だから私がやろうとしていることの一つは、異なる動きを分けることです。だから、あなたはそれをバックアップしつつ同時に変えようとしているように感じました。だからまず最初にやることは、それをバックアップすることです。レントゲンだ。だから彼の方向性を変えようとは全く思っていません。レントゲンだ。レントゲンだ。だからまだ骨の中にいるけど、確かにその中にいる。今なら変えられる。レントゲンだ。それで状況は大きく変わらないでしょう。それからレントゲンだ。レントゲンだ。見た目より確実に大きいです。レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。木槌を持っていく?ここでは別の方法を試してみます。レントゲンだ。レントゲンだ。さあ、どうぞ。仕事ができないのは、つまり、ひどい大きな遅れのように感じます。レントゲンだ。そのまま頑張ってください。レントゲンだ。そのまま頑張ってください。レントゲンだ。これは好きじゃない。私もそう思いません。レントゲンだ。本当に苦労しました。別のワイヤーを使ってるの?レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。マレット。レントゲンだ。レントゲンだ。これは、何ですか。レントゲンだ。レントゲンだ。ここら辺で終わる。レントゲンだ。レントゲンだ。トン。レントゲンだ。レントゲンだ。さあ、どうぞ。トントン。本当にしっかり下ろして。本当に書き留めてくれ。よし。レントゲンだ。見せて。レントゲンだ。レントゲンだ。大腿骨の中心を合わせるために南に来てくれませんか?よし、いいね。それは取っておいて、ラテラル(横方向)に進みましょう。だから、それを軽く叩くことでその皮質に当たって、それを押し戻すんです。特に軟組織が多い人にとっては、それが邪魔になるんですよね。そうすれば、シャフトの上部の角度をある程度修正できます。

そして、軟組織は確実に保護しておきます。あまり回転させないようにしています。ノコギリが切れるので、それから数回叩くだけです。それがあなたの狙いなので、手で数回叩いてみて。こんな感じで、全力で吹き飛ばされる感じです。さあ行こう。よし。撃たれた。よし、これで君は下だ。そして今、重要なのは君をこういう方向に押さなきゃいけないことだ――つまり、そのリーマーをメディア化するためにね、わかった?高速で、軽いタッチ。レントゲンだ。写真は必要ない。とにかく始めていいよ。これは高速で進みたいですが、ゆっくり進めてください。レントゲンだ。よし。だから、その出発点がとても気に入っています。レントゲンだ。そのまま頑張ってください。レントゲンだ。レントゲンだ。それがそこにありました。完全です。全部入れて、そして吐き出す。ただ引き抜いて。ただ引き抜いて。

これも同じことだよね?もしこのようにまっすぐ入れたり穴を見逃したりすると、もしこうやって後ろに曲げると先端の位置が変わるので、ここで使うコツを使って穴を探せます。繰り返しますが、こういう人では指で入り口を感じるのはとても難しいでしょう。なぜなら、とても深いからです。レントゲンだ。よし。骨折のあたり、つまり遠位の3分の1まで来てください。レントゲンだ。レントゲンだ。骨折の南側に来てもらえますか?よし。レントゲンだ。だから、さあ、車で横切っていけ。レントゲンだ。骨の中にいるような気分?いや、柔らかい感じだ。いや、そうは思わないよね?だから――つまり、やめておけばいいんだよね?だって知ってる?いや、知らないよ。いいえ、じゃあどうやって確認するの?ラテラル(横方向)をやる。はい、ラテラル(側向方向)に来てください。撃たれた。だから正面に出て、多くの情報が得られるんだよね?だから多くの場合、反対側に垂れ下がるので、私たちはこの車を後退しなければならないと分かっています。だから、少しだけ手を伸ばして、フラグメントの中に入るまで引っ張ってみるといいです。レントゲンだ。少し押し下げて。レントゲンだ。よし。だから今ここにいる。レントゲンだ。レントゲンだ。今日はとても硬いです。レントゲンだ。レントゲンだ。撃たれた。撃たれた。撃たれた。大丈夫です。マレット。レントゲンだ。それを進めてください。骨の感触だ。最後まで降りて。レントゲンだ。よし。レントゲンだ。そして、それが減少を維持していることがわかります。なので、その小さなワイヤーでも大体は還元を保てます。APに近づいてください。そして、あそこは素敵に見えます。皮質がはっきりと見えます。すべての小さな隅々がうまく並んでいるのです。そこを撃った。よし。だからおそらく理想的な高さです。膝蓋骨の一番上あたりに刺すのがいいですよね、たぶんそこくらいです。ここは遠位の第3骨折なので、できるだけ遠位に安全に入りたいのです。腰まで寄ってくれる?

よし、君はまさに自分の望む場所にいるんだ。だから345、360、340がある。じゃあ3時40分?はい、それに同意します。11×340。まずは12のリーマーから始めましょう。だから12のリーマーを合格させました。ご存知の通り、私は高齢者の標準的なインタートロックや大腿骨の軸には11mmの釘を使っています。もしたくさんのおしゃべりや抵抗があれば、私は立ち止まって怒りを上げます。でもほとんどの人はかなり広がっていて、すぐに滑り落ちます。彼女の検査では約12でした。両方の視点で削減されたため、何もしなくても還元を保持する必要はない。もしそうでなければ、君が怒りを抑えようとするけど...オブチュレーターを貸してもらえますか?進めていなければやめても問題ありません。だから、やめて。ここで、本当に終点にたどり着くために押し進めたいのです。よし。もうそれは必要ないよ。そして今回は、あなたが慎重になるのは正しいことです。ガイドワイヤーを骨折の上に引っ張ると、この骨折はそれほど難しくなく、ここでは軟部組織を傷つけたくないのです。

ここでは、この釘をこのように差し込むようにします。これはトロックに入るためのカーブだからです。そして、それを差し込んで叩くときにサンプルを下ろします。レントゲンだ。だからまずは入らなきゃいけない。さあ行こう。なので、入るときに回転させて入れてください。まるでコルク抜きのようなものです。よし。いいね。そして、トン。レントゲンだ。骨折箇所に降りて様子を見てみましょう。一般的に、骨幹骨折を釘で打つときは、どんな骨折でも、釘が骨折部位を横切るのを見たいです。なぜなら、何か面白いことがあったときにトラブルになる可能性があるからです。ここで骨折部位を横切ったので、あまり当たりませんでした。これは良い兆候です。よし。レントゲンだ。もう少しだけ。よし。レントゲンだ。もう少しだけ。これはちょっと興味深いことに気づくよね?ガイドワイヤーはシャフトの横方向にあったんだよね?でも今は、曲がっているのが見えて、釘がより中央に位置しています。なぜそうなっているのか知っていますか?釘は地峡に当たるのに対し、ワイヤーはそうではないからです。はい、つまり地峡は強制力を発揮し、ガイドワイヤーは柔軟です。だから、地峡は絶対にそこにあるはずだ。じゃあ腰に寄って。ここで私が言うのは、義肢の上部に到達するまであと2〜3センチの距離です。だからここで――まあ、問題なさそうだ――だって、今は大まかなイメージがついてるんだ、ああ、安全だって。もし1センチ離れていて、ここを見てたら横方向の検査が必要かもと思うけど、今は大丈夫だと思う。ここでは矢がいつも高すぎた。もうちょっと。そしてもちろん、もし本当に硬く感じて抵抗が強いなら、必ず膝をチェックします。何か問題があるのかもしれません。レントゲンだ。よし。では、最後にもう一度膝まで下げてみましょう。おそらくそれは少し高いだけだと思います。そうですね。さて、すべてが面白くないか確認するために、ラテラルに行こう。上手です。いいね。だから、減量は良いように見えます。見えますが、斜めに見えますが、前皮質にぴったりと寄り付けているわけではありません。義肢のフランジには当てていませんし、もし大腿骨と爪の形がずれならそこが心配です。多くの爪はまっすぐすぎます。もし前面から外れて義肢を強く叩き始めたら、緩めることができます。おそらくそれが私たちが求めるアンテバージョンの量でしょう。よし。腰の近くに来てください。

第5章

いいよ、それを持っててくれれば。それはかなり良いと思います。よし。はい。覚えておいて、もう少し大きめにして。これを通すにはかなり大きな穴になりそうです。よし。あまり心配しなくていいと思います。あの穴を計画する方法はほとんどありません。撃たれた。だから、まだ骨にしっかり当てることは気にしていませんが、これらのシステムでは刃を入れる前に骨に完璧に当てていなければなりません。なるほど、そこで撮影しました。だから私はそれが好きです。いい感じだね。では、ラテラルに進みましょう。これが頭部を狙う方法です。ほら、少し角度を差しすぎているので、こうやって撮るとX線を撮ります。機械の音量をもう少し上げてくれない?だから、それを見れば――もう少しだけ上げてみて。これは本当にクールなことです。両側の首が見える?はい、ネックが両側にあるのが見えます。レントゲンだ。頭、狙いを定める腕、釘がすべて一列に並んでいる。ガイドワイヤーをここに差し込むと、そのまま進み続け、X線写真では先端の位置に位置します。このように持つことで頭の中心を狙うことができますが、この横方の視点が必要です。これは大腿骨の外側ではなく、大腿骨の頭と頸部の側面です。なぜなら、前回を考慮しているからです。そこを撃った。レントゲンだ。レントゲンだ。だから私はそれが好きです。少しだけ後方の方が。この技を使うには、APの深さにかなり自信がある必要がありますが、そこはかなり良いと思います。写真を撮る前に、その深さまで走らせてください。だいたい80くらいになるのは分かっていますから。そう、撃たれました。もう少し先に進んでください。レントゲンだ。もうちょっと。レントゲンだ。というわけで、そういうことです。先端から直接出てきます。レントゲンだ。そして、まさに私たちが望む場所です。はい。数ミリほど前方くらいですが、先端にかなり近い位置です。それは良いことです。もう頂点にかなり近いです、すみません。APに近づいてください。そして、私たちはまさに自分たちが望む場所にいるのです。まずは、その配線をもう少し深く打ち込むのが良いと思います。私はワイヤーが軟骨下の骨に触れるようにしたいのですが、最終的なインプラントをそこに置くわけではありませんが、測定できるようにしたいです。レントゲンだ。

レントゲンだ。完ぺきですね。これは...かなり厳しいですよね?そこに腸脛靭帯があるからです。だから、開口リーマーで頭に最後のリーマーをするのではなく、腸脛靭帯に穴を開けてほしい。レントゲンだ。もうちょっと。そして今度は回してみて。レントゲンだ。レントゲンだ。もう少しだけ続けてみます。レントゲンだ。ほとんど。レントゲンだ。ただ、その配線が正しい場所にしっかり留まっているか確認しているだけです。

今度は測って、ドライバーかドリルをセットします。軟骨下骨まで98度を測る - 完全にはそうではないので、90度くらいにしてください。はい、私も90点に同意します。頭髄膜インプラント、特にヘリカルブレードの場合、先端の先端はDHSより少し長くしたいですが、それでも25未満が良いでしょう。

レントゲンだ。ここではスライドや切り抜きは心配していません。だって大腿骨軸骨折だからです。レントゲンだ。いいね、いい感じだ。レントゲンだ。重要なのは、ブレードは実際には引き出しよりも少し深くなっているということです。これで還元を微調整できる。近接断片を本当にコントロールできたからだ。刃をこの柄で差し込むと近位の断片をコントロールでき、遠位の部分を回転させてしっかりとキーピングできます。

その出発点が本当に好きです。分かりますか、横方向に来て、間期にやるとそれが鈍化するんですよね?ですから、インタートロッホの出発点が外側なら骨折が悪化し、内翻に向かってしまいますが、大腿骨幹骨折の場合は、外側に出すぎると爪が噛み合ってしまい、反抗しようとします。そうすると、 どうしても動かないんだ。ほら、早い段階で小さなミスをすると、最後にはそれが大きくなるんだよね...レントゲンだ。いい感じです。レントゲンだ。もうすぐです。レントゲンだ。多分、あと数回殴るだけだろう。レントゲンだ。もう少しだけ下げられるか見てみよう。レントゲンだ。よし。そして、先端のアペックス距離にはあまり慣れていません。前は幸せだった。横側に目立たないようにするためです。

下にはいないように見える。マレット。撃たれた。数回叩いてみていいよ。レントゲンだ。レントゲンだ。脚をもう少し内転させられる?シェリル。大丈夫です。レントゲンだ。それを数回叩いて、起動できるか試してみて。優しく。行ったぞ。これはきついことになるぞ。

よし。だから実際にハンドルを外す前に、ラテラルチェックしたいです。ハンドルが取り出すためのアクセス口だからです。問題があれば、釘に取り付けられたハンドルを外す前に知っておくべきです。レントゲンだ。素晴らしい。つまり、むしろ頂点よりほんの少し下にいると言えるでしょうが、もし一方向に誤るなら、そちらに誤りたいです。そしてラテラル(側面)に移ります。レントゲンだ。レントゲンだ。いいね、それは取っておいて。それはいいですね。頂点より数度前かもしれませんが、まさに私たちが望む位置です。では、骨折について話しましょう。これを持っていれば、ひねってみるよ。レントゲンだ。レントゲンだ。なかなか良さそうだ。今はその疲労骨折がよく見えます。内側の解剖学的な部分ですが、くちばしの位置はかろうじて見えます。話を進めましょう。そこを撃った。あれ、すごくいい感じだね。きれいな縮小手術ができて、インプラントはまさにあなたの望む位置にあります。南へ向かおう。脚が内転しているのが見えます。よし。そこを撃った。よし、だからそれは取っておけ。だから、私たちのネイルの位置が本当に気に入っています。20年以上はなかったよ。レントゲンだ。もう少し先。よし。レントゲンだ。いいですね、それがとても気に入りました。それは良い減量ですね。

第6章

私が気づくのは、多くの人がその切開を小さすぎるということです。巨大である必要はないけど、少しは作業スペースを作ってあげるんだ。レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。だから完全に中心に置かれている。先端は穴の真ん中に置くのが良いです。それはいいですね。レントゲンだ。的を射ました。マレットをもらえますか?

レントゲンが必要ですか?だから、この角度と同じでなければならないと考えないといけない。だからここを見ると、おそらくその裏の釘を見落としている。ここを見てみて、これが...ここだ。撃たれた。レントゲンだ。いや、いや、大丈夫だよ。じゃあ46を装着するの?そこまで測ってみよう。はい、46をそこに入れてください。

だから、落ち込んだと思うと、飛び降りるんだよね?本当に落ち込んでいるか確かめるために。そうですね、だから降りてまた乗るだけでわかります。ねえ、頭はちゃんと入ってる?それとも...数ミリずれているように感じます。でもその小さな手は、自分がそこにいると安心感を持たせてくれるんだ、わかるだろ?結局のところ、APを数ミリ多めに走らせる方が、それらを剥がすよりずっと良いです。そう、あそこにあるように感じます。ああ、下がってるよ、そうだね。上手です。よし。撃たれた。よし、もう終わりだと思う。マグをやめてくれない?実はね、知ってる?マグに戻ろう。ネジを2本やるよ。かなり遠位の骨折だよ。

レントゲンをお願いします。いいね!的を射ました。つまり、骨粗鬆症の骨は良い感覚を持てないということです。だから言ったように、誇りを持って終わらせて、APに近づいて「ああ、1センチずれてるよ」と言う方がずっといいです。「車を中に突っ込まなきゃ」と言い、それから車を剥がす。レントゲンだ。レントゲンだ。重要なのは、これが少しでも、もし買収があまり良くなくても、軸方向の安定性のためであり、回転安定性のためであっても、引き抜きの強さは関係ありません。解剖学的な縮小があるので、長さは安定しているからです。 負荷分担の状況です。さあ行こう。よし。それは――まるで――そこにあるかのように、感じたように――はい。それは難しいからです。最初は文字通りです。はい、レントゲンです。よし。ほんの1インチだけ自分の方に引き戻せますか?

レントゲンだ。それは取っておいて。脚を少しだけ上げて。そこを撃った。入れてください。そこを撃った。それは取っておいて。頭を撮るには角度から来てください。そこを撃った。まっすぐ上下に。だから改めて、私は私たちの出発点が好きです。もし本当に批判的になるなら、頭の少し下の方にいると思いますが、かなり近いです。高い方よりは低い方がいいです。それに、トロックには目立たないから、それはいいことだよ。さて、横方向に移りましょう。レントゲンだ。レントゲンだ。それは取っておいて。いいですね、首の中心に位置しています。頭の少し前方に位置しています。よし。そこを撃った。まっすぐ横に。それは取っておいて。そして約6インチ近くに入ってきます。骨折を一つ取って、それで終わりだ。よし。そこを撃った。いいね。それは取っておいて。

第7章

今回は、減量に非常に幸運でした。少し引っ張ってから大腿骨の手動操作で、ガイドワイヤーを下ろすことができました。これは骨幹骨折だったので、釘で縮小手術をしたんですよね?ですので、骨幹骨折がある場合は中空の管です。それをリムして釘を当てると、まっすぐになります。骨の骨幹部にある骨折の場合は違います。爪を落とすときにリーミングするときは、リダクションが完璧であることを確認しなければなりません。だから、その点では少し違った。そして、その破片には内側の細かい複雑さがあったため、きれいに合うことができたので、それがうまく機能しました。そして最後に、インタークロッキングの完璧な円は、多くの人が苦労するものです。時間をかけて、何度もすべてが正しいか確認するしかありません。CアームVを中心に完璧な円形のX線が必要です。もし片側にずれていると、その平行な軸が少し難しくなります。だから、ネジを慎重に測定してネジを入れることが大切です。