Kırık masasında diyafiz femur kırığının kapalı sefalomedüller çivilenmesi

Orta şaft femur kırıklarının yıllık görülme sıklığı 100.000 kişi-yılda 10'dur. Femur kırıkları tipik olarak iki ana ortamda ortaya çıkar: travmaya bağlı yüksek enerjili mekanizmalar ve osteopenisi olan yaşlı hastalarda gözlenen yetersizlik kırıklarında düşük enerjili mekanizmalar. Hastalar ağrı, şişlik ve kısıtlı eklem hareket açıklığı ile başvururlar. İntramedüller çivileme, femur kırıklarında kemikte ikincil iyileşmeyi sağlamak için kesin cerrahi tedavidir. Böyle bir onarım burada diyafiz femur kırığı olan bir hastada yapılır. Cerrahın tercihi, traksiyon için radyolüsent kırık masasında hasta sırtüstü yatar pozisyonda kapalı sefalomedüller çivileme yapmaktı.

Femur cisim kırıkları tipik olarak iki durumda ortaya çıkar: osteopenisi olan yaşlı hastalarda yüksek etkili travma ve düşük etkili kırıklar. Kesin tedavi, kemiğin ikincil iyileşmesini sağlamak için intramedüller çubukla yapılan ameliyattır. 

Bu olgudaki hasta, osteoporoz ve total diz artroplastisi (TDA) öyküsü olan, beş yılı aşkın bir süredir bifosfonatlarla tedavi edilen ve ayaktan yürürken meydana gelen diyafiz femur kırığı ile başvuran 76 yaşında bir kadındır. 

Femur kırıkları, etkilenen uylukta ağrı ve şişlik ile kendini gösterir. Klinik muayenede kısıtlı bir hareket açıklığı gözlenir. Uzuvda kısalma ve büyük deformite mevcut olabilir. Hastalar, kırık bölgesi çevresinde eşlik eden nörovasküler ve yumuşak doku yaralanmasını ekarte etmek için değerlendirilmelidir. 

Kırık hattını görüntülemek için uyluk kemiğinin anteroposterior (AP) ve lateral radyografileri elde edilir. Femur boynu kırıklarını ekarte etmek için önemli olan kalça ve diz radyografileri de elde edilir. ¹ Atipik femur kırıkları enine olup hafif eğik (<30 derece) olabilir. AP görünümünde, genellikle kortekste görselleştirilen bir "gaga" vardır. ² Atipik femur kırıklarının çoğu subtrokanterik bölgede veya orta şaftta olmasına rağmen, bu hasta femur şaftının orta ve distal üçte birlik kısmı arasında daha distal bir kırık ile başvurdu. Atipik femur kırıklarında karşı ekstremite de değerlendirilmelidir.

Orta şaft femur kırıklarının yıllık görülme sıklığı 100.000 kişi-yılda 10'dur.  3 Motorlu taşıt kazaları, düşük enerjili mekanizmalar veya günlük yaşam aktiviteleri sırasında spontan atravmatik mekanizmalar gibi yüksek enerjili travmaların yaşandığı hastalarda genç hastalarda orta şaft femur kırıkları görülme olasılığı daha yüksektir. ⁴ Hem osteoporoza bağlı kemik kırılganlığı hem de uzun süreli bifosfonat kullanımı yaşlı kadınlarda femur kırıkları ile ilişkilendirilmiştir. ⁵ Bu hasta, beş yıldan fazla bir süredir bilinen bir osteoporoz ve bifosfonat kullanımı tıbbi öyküsü ortamında ambulasyon sırasında meydana geldiğinden, düşük enerjili bir yaralanma mekanizmasına sahipti. 

Femur kırıkları intramedüller fiksasyon ile kesin olarak tedavi edilir. ⁶ Genellikle retrograd çivileme kullanılabilir. Buna karşılık, osteoporoza bağlı kırıklar, kilitli bir çivi aracılığıyla intramedüller bir çubukla antegrad çivileme kullanılarak patolojik kırıklar olarak tedavi edilebilir. Daha proksimal bir kırık, hasta radyolüsent kırık masasında lateral pozisyondayken açık redüksiyon gerektirebilir. Bu kapalı kırık durumunda, redüksiyon için çekiş sağlamak üzere hasta sırtüstü pozisyonda iken bir kırık masası kullanıldı.

Tedavinin amacı, kemiğin ikincil iyileşmesini sağlamak için kırığın azaltılması ve sabitlenmesidir. Cerrahi teknikler, bu durumda protezin rotasyonel dizilim bozukluğunu, kaynamamasını ve destabilizasyonunu önlemek için tasarlanmıştır. 

Kırığın kesin tedavisinin yapılabilmesi için hastaların ameliyat için uygun adaylar olması gerekir. Ciddi açık kırıklar ve eşlik eden vasküler yaralanma dahil olmak üzere komplike travma vakalarında 2-3 hafta içinde intramedüller çivileme ile hemen eksternal fiksasyon yapılabilir. 

Hastalar ameliyat sonrası nörovasküler yaralanma, kompartman sendromu ve enfeksiyon açısından izlenmektedir. ^7, 8 Uzun vadeli komplikasyonlar nadiren avasküler nekroz, eklem instabilitesi ve kaynamama içerebilir.  6

Kırığın yeterli iyileşmesini sağlamada büyük önem taşıyan, burada görüldüğü gibi hastaların klinik yönetimine bir bakıştır. Spesifik olarak, antiresporptif ilacı (bu durumda, bir bifosfonat) derhal kesme ve kemik iyileşme oranını gözlemleme ihtiyacı, çünkü birçok yazar teriparatid (r-PTH hormonu) uygulayarak anabolik önlemlerin alınmasını önermektedir. 

Bu olguda kapalı diyafiz femur kırığı kırık redüksiyon amacıyla kırık masasına sefalomedüller çivileme ile tedavi edildi. Hasta, osteoporoz öyküsü, uzun süreli bifosfonat tedavisi ve iyi işleyen bir protez diz öyküsü olan 76 yaşında bir kadındır.

Daha uzun tedavi kurslarında bifosfonat kullanımı, femur şaft kırığı insidansının artmasıyla bağlantılı olabilir. ⁴ Bununla birlikte, bifosfonat tedavisi almayan osteoporozlu hastalarda hem tipik hem de atipik kırıkların insidansı daha yüksektir. ⁹ Uzun süreli bifosfonat tedavisi atipik kırıklar için bir risk faktörü olduğundan, postmenopozal osteoporozda hastaların tedaviden beş yıldan daha uzun süre fayda görmeye devam edip etmediği belirsizdir. ¹⁰

İntramedüller çivileme, femur cisim kırıkları için standart tedavidir ve iyi sonuçlarla ilişkilidir. ⁶ Kaynamama ve diğer komplikasyonların görülme sıklığı düşüktür. Antegrad intramedüller çivileme, diyafiz femur kırıkları için standart tedavi yöntemidir ve dizilim bozukluğu oranlarında iyileşme sağlar. ^11, 12 Bu durumda kullanılan Trokanterik Fiksasyon Çivisi (TFN), başlangıç noktası olarak daha büyük trokanter kullanılarak fiksasyon sırasında yanlış hizalamayı önlemek için konumlandırılmıştır. ¹³ Antegrad çivileme, başlangıç noktası olarak piriformis kullanılarak da yapılabilir, ancak abdüktör kasların yaralanması postoperatif bir komplikasyon olarak görülebilir. ¹⁴ Hastaları değerlendirmek için acil postoperatif komplikasyonlar arasında pudendal sinir felci bulunur. ⁷ Karşı bacağın dikkatli bir şekilde konumlandırılmasıyla önlenebilen, traksiyon için bir kırık masasının kullanılmasıyla ilişkili kompartman sendromu vakaları ^{vardır.8, 15}

Kaynamama, diyafiz femur kırıklarının fiksasyonunun başarısızlığının en sık nedenidir. ¹⁶  İntramedüller çivileme fiksasyonu, genellikle hipertansiyon, obezite ve diyabetli hastalarda veya proksimal üçüncü bileşkede kırıkları olan hastalarda kaynamama riski düşüktür. ¹⁷ Femur cisim kırıklarının üçüncü fragmanlarla intramedüller çivilenmesi yapılan 51 hastanın retrospektif analizi, gecikmiş kaynamanın üçüncü fragmanın yer değiştirmesinden etkilendiğini gösterdi. ¹⁸ Buradaki gibi hastalarda kemik biyolojisinin değişmesi nedeniyle, kaynamama gelişme riskini azaltmaya yardımcı olmak için bazı adjuvan ilaç tedavisine ihtiyaç duyulabilir.

Atipik femur kırığı ile ilgili vakalarda daha fazla araştırma endikedir. Postmenopozal osteoporozda bifosfonat tedavisinin optimal tedavi rejimi, kalça kırığı riskinin azalmasından yararlanan belirli popülasyonlar hakkında ortaya çıkan yeni verilerle aktif bir araştırma alanı olmaya devam etmektedir. ⁵ Sistematik derlemeler genellikle reoperasyon oranlarını azaltmak için fiksasyon uygulanan hastalarda kaynamama için risk faktörlerini ve radyografik kanıtları belirlemeye odaklanır. ¹⁹ Robotik teknikler, femur kırıkları için intramedüller çivilemede hizalama için araştırılan yeni bir araştırma alanıdır. ²⁰

Bu olguda sefalomedüller çivileme sistemi, DePuy Synthes Trokanterik Fiksasyon Çivisi (TFN) kullanıldı.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.