Haste cefalomedular fechada de fratura de fêmur diafisário em mesa de fratura

As fraturas da diáfise do fêmur médio têm uma incidência anual de 10 por 100,000 pessoas-ano. As fraturas do fêmur geralmente ocorrem em dois cenários principais: mecanismos de alta energia relacionados ao trauma e mecanismos de baixa energia nas fraturas por insuficiência observadas em pacientes idosos com osteopenia. Os pacientes apresentam dor, edema e amplitude de movimento limitada. A haste intramedular é o tratamento cirúrgico definitivo para fraturas do fêmur para permitir a cicatrização secundária do osso. Esse reparo é realizado aqui em um paciente com fratura do fêmur diafisário. A preferência do cirurgião foi realizar uma haste cefalomedular fechada com o paciente em decúbito dorsal em uma mesa de fratura radiolúcida para tração.

As fraturas diafisárias do fêmur geralmente ocorrem em duas situações: trauma de alto impacto e fraturas de baixo impacto em pacientes idosos com osteopenia. O tratamento definitivo é a cirurgia com haste intramedular para permitir a cicatrização secundária do osso. 

A paciente, neste caso, é uma mulher de 76 anos com história de osteoporose e artroplastia total do joelho (ATJ) tratada com bisfosfonatos há mais de cinco anos que apresentou fratura diafisária do fêmur ocorrida durante a deambulação. 

As fraturas do fêmur apresentam dor e edema da coxa afetada. No exame clínico, observa-se uma amplitude de movimento restrita. Encurtamento do membro e deformidade macroscópica podem estar presentes. Os pacientes devem ser avaliados para descartar lesão neurovascular e de tecidos moles concomitante ao redor do local da fratura. 

Radiografias anteroposterior (AP) e perfil do fêmur são obtidas para visualizar o traço de fratura. Também são obtidas radiografias de quadril e joelho, importantes para descartar fraturas do colo do fêmur. ¹ As fraturas atípicas do fêmur são transversais e podem ser ligeiramente oblíquas (<30 graus). Na visão AP, geralmente há um "bico" visualizado no córtex. ² Embora a maioria das fraturas atípicas do fêmur seja na região subtrocantérica ou na diáfise média, esse paciente apresentou uma fratura mais distal entre o terço médio e distal da diáfise femoral. Nas fraturas atípicas do fêmur, o membro contralateral também deve ser avaliado.

As fraturas da diáfise do fêmur médio têm uma incidência anual de 10 por 100,000 pessoas-ano.  3 Embora os pacientes mais jovens sejam mais propensos a apresentar fraturas da diáfise do fêmur no cenário de trauma de alta energia, como acidentes com veículos automotores, mecanismos de baixa energia ou mecanismos atraumáticos espontâneos durante as atividades da vida diária são comuns em pacientes idosos. ⁴ Tanto a fragilidade óssea devido à osteoporose quanto o uso prolongado de bifosfonatos têm sido associados a fraturas do fêmur em mulheres idosas. ⁵ Este paciente apresentava um mecanismo de lesão de baixa energia, pois a fratura ocorreu durante a deambulação no cenário de uma história médica conhecida de osteoporose e uso de bifosfonatos por mais de cinco anos. 

As fraturas do fêmur são tratadas definitivamente com fixação intramedular. ⁶ Geralmente, pode-se usar pregas retrógradas. Em contraste, as fraturas relacionadas à osteoporose podem ser tratadas como fraturas patológicas usando haste anterógrada com haste intramedular por meio de uma haste interligada. Uma fratura mais proximal pode exigir redução aberta com o paciente em posição lateral na mesa de fratura radiolúcida. Neste caso de fratura fechada, foi utilizada uma mesa de fratura com o paciente em decúbito dorsal para fornecer tração para a redução.

Os objetivos do tratamento são a redução e fixação da fratura para permitir a cicatrização secundária do osso. As técnicas cirúrgicas são projetadas para evitar desalinhamento rotacional, pseudoartrose e desestabilização da prótese neste caso. 

Os pacientes devem ser candidatos adequados à cirurgia para se submeterem ao tratamento definitivo da fratura. A fixação externa pode ser realizada imediatamente com haste intramedular em 2 a 3 semanas em casos de trauma complicado, incluindo fraturas expostas graves e lesão vascular coexistente. 

Os pacientes são monitorados no pós-operatório quanto a lesões neurovasculares, síndrome compartimental e infecção. ^7, 8 As complicações em longo prazo raramente podem incluir necrose avascular, instabilidade articular e pseudoartrose.  6

De suma importância na obtenção da cicatrização adequada da fratura é um olhar sobre o manejo clínico de pacientes como o visto aqui. Especificamente, a necessidade de interromper imediatamente a medicação anti-reporptiva (neste caso, um bifosfonato) e observar a taxa de cicatrização óssea, pois muitos autores recomendam a adoção de medidas anabólicas pela administração de teriparatida (hormônio r-PTH). 

Neste caso, uma fratura fechada do fêmur diafisário foi tratada com haste cefalomedular em uma mesa de fratura para redução. A paciente é uma mulher de 76 anos com história de osteoporose, terapia com bifosfonatos de longo prazo e uma prótese de joelho com bom funcionamento.

O uso de bifosfonatos em ciclos de tratamento mais longos pode estar associado a um aumento da incidência de fraturas diafisárias do fêmur. ⁴ No entanto, a incidência de fraturas típicas e atípicas é maior para pacientes com osteoporose que não estão recebendo terapia com bifosfonatos. ⁹ Como a terapia com bifosfonatos em longo prazo é um fator de risco para fraturas atípicas, não está claro se os pacientes continuam a se beneficiar do tratamento por mais de cinco anos na osteoporose pós-menopausa. ¹⁰

A haste intramedular é o tratamento padrão para fraturas da diáfise do fêmur e está associada a bons resultados. ⁶ Há uma baixa incidência de pseudoartrose e outras complicações. A haste intramedular anterógrada é o tratamento padrão para fraturas diafisárias do fêmur com melhora nas taxas de desalinhamento. ^11, 12 A haste de fixação trocantérica (TFN) utilizada neste caso é posicionada de forma a evitar desalinhamento durante a fixação, utilizando o trocânter maior como ponto de partida. ¹³ A haste anterógrada também pode ser realizada usando o piriforme como ponto de partida, embora a lesão dos músculos abdutores possa ser observada como uma complicação pós-operatória. ¹⁴ As complicações pós-operatórias imediatas para avaliar os pacientes incluem paralisia do nervo pudendo. ⁷ Há casos de síndrome compartimental associada ao uso de mesa de fratura para tração, que pode ser evitada com o posicionamento cuidadoso da perna ^{contralateral.8,15} 

A pseudoartrose é a causa mais comum de falha na fixação das fraturas diafisárias do fêmur. ¹⁶  A fixação com haste intramedular tem baixo risco de pseudoartrose, com pseudoartrose geralmente observada em pacientes com hipertensão, obesidade e diabetes, ou fraturas na terceira junção proximal. ¹⁷ Uma análise retrospectiva de 51 pacientes submetidos à haste intramedular de fraturas diafisárias do fêmur com terceiros fragmentos mostrou que o retardo de consolidação foi afetado pelo deslocamento do terceiro fragmento. ¹⁸ Devido à biologia óssea alterada em pacientes como o aqui, alguma terapia medicamentosa adjuvante pode ser necessária para ajudar a reduzir o risco de desenvolver uma pseudoartrose.

Mais pesquisas são indicadas em casos relacionados de fraturas atípicas do fêmur. O regime de tratamento ideal da terapia com bifosfonatos na osteoporose pós-menopausa continua a ser uma área ativa de pesquisa, com novos dados surgindo em populações específicas que se beneficiam do risco reduzido de fratura de quadril. ⁵ As revisões sistemáticas geralmente se concentram na identificação de fatores de risco e evidências radiográficas de pseudoartrose em pacientes submetidos à fixação para reduzir as taxas de reoperação. ¹⁹ As técnicas robóticas são uma área mais recente de pesquisa em investigação para alinhamento em hastes intramedulares para fraturas de fêmur. ²⁰

Neste caso, foi utilizado o sistema de haste cefalomedular DePuy Synthes Trochanteric Fixation Nail (TFN).

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.