骨折台での骨幹部大腿骨骨折の閉鎖頭骨内膜釘付け

大腿骨中間骨折の発生率は10万人年あたり10件です。大腿骨骨折は通常、外傷に関連する高エネルギーメカニズムと、骨減少症の高齢患者で観察される不全骨折における低エネルギーメカニズムの2つの主要な状況で発生します。患者は痛み、腫れ、可動域の制限を訴えて来院します。骨髄内釘は、大腿骨骨折の決定的な外科的治療であり、骨の二次治癒を可能にします。このような修復は、大腿骨骨幹骨折の患者に対して行われます。外科医の好みは、牽引のために患者を仰向けにして放射線透光骨折台に乗せた閉鎖性頭蓋釘付けを行うことでした。

大腿骨幹骨折は通常、骨減少症の高齢患者における高衝撃外傷と低衝撃骨折の2つの状況で発生します。決定的な治療法は骨の二次治癒を可能にする髄内ロッド手術です。 

今回の患者は76歳の女性で、骨粗鬆症の既往があり、5年以上にわたりビスホスホネートで治療を受けていた全膝関節置換術(TKA)があり、歩行中に発生した大腿骨幹部骨折を訴えました。 

大腿骨骨折は影響を受けた太ももの痛みと腫れを伴う。臨床検査では可動域が制限されています。四肢の短縮や重度の変形が見られることがあります。骨折部位周辺の神経血管および軟部組織の損傷を併発していないかを除外するために評価を受けるべきです。 

骨折線を可視化するために、大腿骨の前後(AP)および外側X線写真を取得します。股関節や膝のレントゲン写真も取得され、大腿骨頸部骨折を除外することが重要です。¹ 非定型大腿骨骨折は横向きで、わずかに斜め(<30度)になることがあります。AP視点では、皮質に「くちばし」が視覚化されることが多いです。² ほとんどの非定型大腿骨骨折は転子下部または中央軸に見られますが、この患者は大腿骨幹の中央と遠位3分の1の間にあるより遠位的な骨折を訴えました。非定型大腿骨骨折では、対側の四肢も評価する必要があります。

大腿骨中間骨折の発生率は10万人年あたり10件です。³ 若い患者は、自動車事故などの高エネルギー外傷、低エネルギーメカニズム、日常生活中の自発的非外傷メカニズムなどで中間大腿骨骨折を訴える可能性が高い一方で、高齢患者ではよく見られます。^骨 粗鬆症による骨の脆弱性と長期的なビスホスホネート使用は、高齢女性の大腿骨骨折と関連しています。⁵ この患者は、骨粗鬆症とビスホスホネート使用の既往歴がある環境で歩行中に骨折が発生したため、低エネルギーによる損傷メカニズムでした。 

大腿骨骨折は髄内固定で確実に治療されます。^一般的に 、逆行釘が使われることがあります。これに対し、骨粗鬆症関連骨折は、相互に組み合わされた釘を用いた前進行性の骨髄内棒による前進釘で病的骨折として治療できます。より近位的な骨折では、患者が放射線透光骨折台の側方位置で開腹復位手術を行うことがあります。閉鎖骨折の場合、患者が仰向けの状態で骨折台を用いて復位の牽引力を提供しました。

治療の目標は骨折の縮小と固定で、骨の二次治癒を可能にすることです。手術技術は、この場合の回転性のずれ、非癒合、義肢の不安定化を避けるよう設計されています。 

骨折の最終的な治療を受けるためには、患者が手術に適した候補者でなければなりません。重度の開放骨折や併存血管損傷を含む複雑な外傷の場合、2〜3週間で髄内釘で即座に外固定を行うことができます。 

患者は術後に神経血管損傷、コンパートメント症候群、感染症の有無を監視します。^7、 8 長期的な合併症には、無血管性壊死、関節不安定性、骨連合不動などが含まれることは稀です。⁶ 

骨折の適切な治癒を得るために最も重要なのは、ここで述べたような患者の臨床的管理を見直すことです。具体的には、抗分解薬(この場合はビスホスホネート)を直ちに中断し、骨の治癒速度を観察する必要性があり、多くの著者はテリパラチド(r-PTHホルモン)による同化物的投与を推奨しています。 

本例では、閉鎖性骨幹大腿骨骨折を骨折台に頭髄内釘で治療し、縮小手術を行いました。患者は76歳の女性で、骨粗鬆症の既往があり、長期のビスホスホネート療法を受けており、義膝は正常に機能しています。

ビスホスホネートを長期間の治療期間で使用すると、大腿骨幹骨折の発生率増加と関連している可能性があります。^しかし 、ビスホスホネート療法を受けていない骨粗鬆症患者では、典型骨折および非典型骨折の発生率が高い。⁹ 長期のビスホスホネート療法は非定型骨折のリスク因子であるため、閉経後骨粗鬆症において患者が5年以上治療の恩恵を受け続けるかは不明です。¹⁰

骨髄内釘入れは大腿骨幹骨折の標準的な治療法であり、良好な予後と関連しています。⁶ 非組合やその他の合併症の発生率は低い。前向行性髄内釘入れ法は、骨幹骨骨折の標準的な治療法であり、不正の発生率が改善します。^11、 12 この場合に使用される大転子固定釘(TFN)は、固定時のずれを防ぐために位置を整え、大転子を出発点として使用します。¹³ 前行性釘付けは梨状筋を出発点として行うことも可能ですが、外転筋の損傷は術後の合併症として観察されます。¹⁴ 術後即時合併症として患者を評価するには、陰部神経麻痺が含まれます。⁷ 骨折台の使用によるコンパートメント症候群の症例もありますが、反対側の脚を慎重に位置付けることで回避できます。^8, 15

非癒合は、大腿骨骨骨折の固定失敗の最も一般的な原因です。¹⁶  髄内釘固定は非癒合のリスクが低く、非結合は通常、高血圧、肥満、糖尿病、または近位第三接合部の骨折患者で観察されます。¹⁷ 大腿骨幹骨折の骨髄内釘打ちを受けた51人の患者を後ろ向きに分析したところ、3番目の断片の変位により結合遅延が影響を受けていることが示された。¹⁸ ここでの患者のような骨の生物学が変化しているため、非癒合のリスクを減らすために補助薬療法が必要になる場合があります。

関連する非定型大腿骨骨折の症例についてもさらなる研究が示されています。閉経後骨粗鬆症におけるビスホスホネート療法の最適な治療法は、股関節骨折リスクの低減の恩恵を受ける特定の集団に関する新たなデータが依然として活発に研究されています。⁵ システマティックレビューは、固定患者における非癒合のリスク因子および再手術率の低減に関する放射線学的証拠の特定に焦点を当てることが多いです。¹⁹ ロボット技術は、大腿骨骨折の髄内釘打ちにおけるアライメントに関する新しい研究分野です。²⁰

この場合、頭骨内層釘付けシステムであるDePuy Synthes Trochanteric Fixation Nail(TFN)が使用されました。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。