Chiodamento cefalomedullare chiuso di una frattura diafisaria del femore su una tabella per fratture

Le fratture del femore a metà diale hanno un'incidenza annuale di 10 ogni 100.000 persone-anno. Le fratture femorali si verificano tipicamente in due contesti principali: meccanismi ad alta energia legati al trauma e meccanismi a bassa energia nelle fratture da insufficienza osservate in pazienti anziani con osteopenia. I pazienti presentano dolore, gonfiore e mobilità limitata. La chiodatura intramedullare è il trattamento chirurgico definitivo per le fratture femorali che consente una guarigione secondaria dell'osso. Una tale riparazione viene eseguita qui su un paziente con una frattura diafisaria del femore. La preferenza del chirurgo era eseguire un chiodo cefalomedullare chiuso con il paziente supino su un tavolo radiolucido per la trazione.

Le fratture dell'asta femorale si verificano tipicamente in due situazioni: traumi ad alto impatto e fratture a basso impatto nei pazienti anziani con osteopenia. Il trattamento definitivo è l'intervento chirurgico con un bastoncino intramidollare per consentire la guarigione secondaria dell'osso. 

La paziente, in questo caso, è una donna di 76 anni con una storia di osteoporosi e artroplastica totale al ginocchio (TKA) trattata con bisfosfonati da oltre cinque anni, che si è presentata con una frattura diafisaria del femore avvenuta durante la camminata. 

Le fratture femorali si manifestano con dolore e gonfiore della coscia interessata. Durante l'esame clinico si osserva un range di movimento ristretto. Possono essere presenti accorciamenti dell'arto e deformità grossolanda. I pazienti devono essere valutati per escludere lesioni neurovascolari e dei tessuti molli concomitanti intorno al sito della frattura. 

Vengono ottenute radiografie anteroposteriori (AP) e laterali del femore per visualizzare la linea di frattura. Vengono inoltre effettuate radiografie di anca e ginocchio, importanti per escludere fratture del collo femorale. ¹ Le fratture femorali atipiche sono trasversali e possono essere leggermente oblique (<30 gradi). Nella visione AP, spesso si visualizza un "becco" nella corteccia. ² Sebbene la maggior parte delle fratture femorali atipiche si trovi nella regione subtrocanteraica o mediana dell'ana, questo paziente presentava una frattura più distale tra il terzo medio e distale dell'asta femorale. Nelle fratture femorali atipiche, dovrebbe essere valutato anche l'arto controlaterale.

Le fratture del femore a metà diale hanno un'incidenza annuale di 10 ogni 100.000 persone-anno. ³ Sebbene i pazienti più giovani presentino fratture del femore a metà diale in contesti di traumi ad alta energia come incidenti stradali, meccanismi a bassa energia o meccanismi atraumatici spontanei durante le attività quotidiane, sono comuni nei pazienti anziani. ⁴ Sia la fragilità ossea dovuta all'osteoporosi sia l'uso prolungato di bisfosfonati sono stati collegati a fratture femorali nelle donne anziane. ⁵ Questo paziente presentava un meccanismo di lesione a bassa energia, poiché la frattura si è verificata mentre si deambulava in un contesto di una storia medica nota di osteoporosi e uso di bisfosfonati per oltre cinque anni. 

Le fratture femorali vengono trattate in modo definitivo con fissazione intramedullare. ⁶ Generalmente, si può usare la chiodatura retrograda. Al contrario, le fratture correlate all'osteoporosi possono essere trattate come fratture patologiche utilizzando chiodi antegradi con una barra intramidollare tramite un chiodo interconnesso. Una frattura più prossimale potrebbe richiedere una riduzione aperta con il paziente in posizione laterale sulla tabella di frattura radiolucida. In questo caso di frattura chiusa, veniva utilizzata una tabella per fratture con il paziente in posizione supina per fornire trazione alla riduzione.

Gli obiettivi del trattamento sono la riduzione e la fissazione della frattura per consentire una guarigione secondaria dell'osso. Le tecniche chirurgiche sono progettate per evitare disallineamento rotazionale, non unione e destabilizzazione della protesi in questo caso. 

I pazienti devono essere candidati idonei per l'intervento chirurgico per poter essere trattati in modo definitivo della frattura. La fissazione esterna può essere eseguita immediatamente con chiodatura intramedullare entro 2–3 settimane in casi di traumi complessi, inclusi gravi fratture aperte e lesioni vascolari concomitanti. 

I pazienti vengono monitorati postoperatoriamente per lesioni neurovascolari, sindrome compartimentale e infezioni. ^7, 8 Le complicazioni a lungo termine raramente includono necrosi avascolare, instabilità articolare e non unione. ⁶ 

Di fondamentale importanza per ottenere una guarigione adeguata della frattura è uno sguardo alla gestione clinica dei pazienti, come quella vista qui. In particolare, la necessità di interrompere immediatamente il farmaco antiresporptivo (in questo caso, un bisfosfonato) e di osservare la velocità di guarigione ossea, poiché molti autori raccomandano l'adozione di misure anaboliche somministrando teriparatide (ormone r-PTH). 

In questo caso, una frattura diafisaria chiusa del femore è stata trattata con chiodi cefalomedullari su un tavolo per la riduzione. La paziente è una donna di 76 anni con una storia di osteoporosi, terapia a lungo termine con bisfosfonati e una protesi al ginocchio ben funzionante.

L'uso di bisfosfonati su tratti più lunghi può essere collegato a un aumento dell'incidenza di fratture dell'asta femorale. ⁴ Tuttavia, l'incidenza sia di fratture tipiche che atipiche è più alta nei pazienti con osteoporosi che non ricevono terapia con bisfosfonati. ⁹ Poiché la terapia a lungo termine con bisfosfonati è un fattore di rischio per le fratture atipiche, non è chiaro se i pazienti continuino a beneficiare del trattamento per più di cinque anni nell'osteoporosi postmenopausale. ¹⁰

La chiodatura intramedullare è il trattamento standard per le fratture dell'asta femorale ed è associata a buoni risultati. ⁶ Vi è una bassa incidenza di complicazioni di non sindacato e altre complicazioni. La chiodatura intramedullare antegrade è il trattamento standard per le fratture diafisarie del femore con miglioramento dei tassi di malallineamento. ^11, 12 Il chiodo di fissazione trocanterica (TFN) utilizzato in questo caso è posizionato per evitare disallineamenti durante la fissazione utilizzando il trocanter maggiore come punto di partenza. ¹³ L'inchiodatura antegrade può essere eseguita anche utilizzando il piriforme come punto di partenza, anche se la lesione ai muscoli abduttori può essere osservata come una complicazione post-operatoria. ¹⁴ Le complicazioni post-operatorie immediate da valutare includono la paralisi del nervo pudendo. ⁷ Ci sono casi di sindrome compartimentale associati all'uso di una tabella frattura per la trazione, che può essere evitata con un posizionamento accurato della gamba controlaterale.8^, 15

La non sindacchiatura è la causa più comune di fallimento della fissazione delle fratture diafisarie del femore. ¹⁶  La fissazione del chiodo intramedullare presenta bassi rischi di non unione, con la non unione solitamente osservata nei pazienti con ipertensione, obesità e diabete, o fratture nella giunzione prossimale del terzo. ¹⁷ Un'analisi retrospettiva di 51 pazienti sottoposti a chiodaggi intramedullari di fratture dell'anale femorale con terzi frammenti ha mostrato che l'unione ritardata era influenzata dallo spostamento del terzo frammento. ¹⁸ A causa della biologia ossea alterata in pazienti come quello qui, potrebbe essere necessaria una terapia farmacologica adiuvante per ridurre il rischio di sviluppare una non-unione.

Ulteriori ricerche sono indicate in casi correlati di fratture femorali atipiche. Il regime ottimale di trattamento della terapia con bisfosfonati nell'osteoporosi postmenopausale continua a essere un ambito di ricerca attivo, con nuovi dati che emergono su popolazioni specifiche che beneficiano del rischio ridotto di fratture dell'anca. ⁵ Le revisioni sistematiche spesso si concentrano sull'identificazione dei fattori di rischio e delle evidenze radiografiche per la non unione nei pazienti sottoposti a fissazione per ridurre i tassi di riintervento. ¹⁹ Le tecniche robotiche sono un'area di ricerca più recente in fase di studio per l'allineamento nel chiodaggio intramedullare delle fratture femorali. ²⁰

In questo caso è stato utilizzato il sistema di chiodatura cefalomedullare Trochanteric Fixation Nail (TFN) di DePuy Synthes.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.