Clouage céphalomédullaire fermé d’une fracture diaphysaire du fémur sur une table de fracture

Les fractures du fémur au milieu de la diaphyse ont une incidence annuelle de 10 pour 100 000 années-personnes. Les fractures fémorales surviennent généralement dans deux contextes principaux : les mécanismes de haute énergie liés aux traumatismes et les mécanismes de basse énergie dans les fractures d’insuffisance observées chez les patients âgés atteints d’ostéopénie. Les patients présentent une douleur, un gonflement et une amplitude de mouvement limitée. Le clouage intramédullaire est le traitement chirurgical définitif des fractures fémorales pour permettre la cicatrisation secondaire de l’os. Une telle réparation est effectuée ici sur un patient souffrant d’une fracture du fémur diaphysaire. La préférence du chirurgien était d’effectuer un clouage céphalomédullaire fermé avec le patient en décubitus dorsal sur une table de fracture radiotransparente pour la traction.

Les fractures de la diaphyse fémorale surviennent généralement dans deux situations : les traumatismes à fort impact et les fractures à faible impact chez les patients âgés atteints d’ostéopénie. Le traitement définitif est une intervention chirurgicale avec une tige intramédullaire pour permettre une cicatrisation secondaire de l’os. 

La patiente, dans ce cas, est une femme de 76 ans ayant des antécédents d’ostéoporose et d’arthroplastie totale du genou (ATG) traitée par des bisphosphonates depuis plus de cinq ans qui a présenté une fracture fémorale diaphysaire survenue en se déplaçant. 

Les fractures fémorales se manifestent par une douleur et un gonflement de la cuisse affectée. Lors de l’examen clinique, une amplitude de mouvement restreinte est observée. Un raccourcissement du membre et une déformation grossière peuvent être présents. Les patients doivent être évalués pour exclure une lésion neurovasculaire et des tissus mous concomitante autour du site de la fracture. 

Des radiographies antéropostérieure (AP) et latérale du fémur sont obtenues pour visualiser la ligne de fracture. Des radiographies de la hanche et du genou sont également obtenues, ce qui est important pour exclure les fractures du col du fémur. ¹ Les fractures fémorales atypiques sont transversales et peuvent être légèrement obliques (<30 degrés). Sur la vue AP, il y a souvent un « bec » visualisé dans le cortex. ² Bien que la plupart des fractures fémorales atypiques se situent dans la région sous-trochantérienne ou la partie médiane de la diaphyse, ce patient présentait une fracture plus distale entre le tiers moyen et le tiers distal de la diaphyse fémorale. Dans les fractures fémorales atypiques, le membre controlatéral doit également être évalué.

Les fractures du fémur au milieu de la diaphyse ont une incidence annuelle de 10 pour 100 000 années-personnes.  3 Alors que les patients plus jeunes sont plus susceptibles de présenter des fractures fémorales médianes dans le cadre de traumatismes à haute énergie tels que des accidents de la route, les mécanismes de faible énergie ou les mécanismes atraumatiques spontanés pendant les activités de la vie quotidienne sont fréquents chez les patients âgés. ⁴ La fragilité osseuse due à l’ostéoporose et l’utilisation à long terme de bisphosphonates ont été associées à des fractures fémorales chez les femmes âgées. ⁵ Ce patient présentait un mécanisme de blessure de faible énergie, car la fracture s’est produite alors qu’il se déplaçait dans le cadre d’antécédents médicaux connus d’ostéoporose et d’utilisation de bisphosphonates depuis plus de cinq ans. 

Les fractures fémorales sont traitées définitivement par fixation intramédullaire. ⁶ Généralement, le clouage rétrograde peut être utilisé. En revanche, les fractures liées à l’ostéoporose peuvent être traitées comme des fractures pathologiques à l’aide d’un clouage antérograde avec une tige intramédullaire via un clou à emboîtement. Une fracture plus proximale peut nécessiter une réduction ouverte avec le patient en position latérale sur la table de fracture radiotransparente. Dans ce cas de fracture fermée, une table de fracture a été utilisée avec le patient en position couchée pour fournir une traction pour la réduction.

Les objectifs du traitement sont la réduction et la fixation de la fracture pour permettre la cicatrisation secondaire de l’os. Les techniques chirurgicales sont conçues pour éviter le désalignement rotationnel, la non-consolidation et la déstabilisation de la prothèse dans ce cas. 

Les patients doivent être des candidats appropriés pour la chirurgie afin de subir un traitement définitif de la fracture. La fixation externe peut être réalisée immédiatement avec un clouage intramédullaire en 2 à 3 semaines en cas de traumatisme compliqué, y compris des fractures ouvertes graves et des lésions vasculaires concomitantes. 

Les patients sont surveillés après l’opération pour les lésions neurovasculaires, le syndrome des loges et les infections. ^7, 8 Les complications à long terme peuvent rarement inclure la nécrose avasculaire, l’instabilité articulaire et la non-consolidation.  6

Pour obtenir une guérison adéquate de la fracture, il est d’une importance primordiale d’examiner la prise en charge clinique des patients comme celle observée ici. Plus précisément, la nécessité d’interrompre immédiatement le médicament antiréactif (dans ce cas, un bisphosphonate) et d’observer le taux de cicatrisation osseuse, car de nombreux auteurs recommandent l’adoption de mesures anabolisantes par l’administration de tériparatide (hormone r-PTH). 

Dans ce cas, une fracture diaphysaire fermée du fémur a été traitée par clouage céphalomédullaire sur une table de fracture pour la réduction. Il s’agit d’une femme de 76 ans ayant des antécédents d’ostéoporose, un traitement à long terme aux bisphosphonates et une prothèse de genou qui fonctionne bien.

L’utilisation de bisphosphonates au cours de traitements plus longs peut être liée à une incidence accrue de fractures de la diaphyse fémorale. ⁴ Cependant, l’incidence des fractures typiques et atypiques est plus élevée chez les patients atteints d’ostéoporose qui ne reçoivent pas de traitement aux bisphosphonates. ⁹ Étant donné que le traitement à long terme aux bisphosphonates est un facteur de risque de fractures atypiques, il n’est pas clair si les patientes continuent de bénéficier d’un traitement pendant plus de cinq ans dans l’ostéoporose postménopausique. ¹⁰

Le clouage intramédullaire est le traitement standard pour les fractures de la diaphyse fémorale et est associé à de bons résultats. ⁶ Il y a une faible incidence de non-consolidation et d’autres complications. Le clouage intramédullaire antérograde est le traitement standard des fractures diaphysaires du fémur avec une amélioration des taux de malalignement. ^11, 12 Le clou de fixation trochantériste (TFN) utilisé dans ce cas est positionné de manière à éviter tout désalignement lors de la fixation, en utilisant le grand trochanter comme point de départ. ¹³ Le clouage antégrade peut également être effectué en utilisant le piriforme comme point de départ, bien que la blessure aux muscles abducteurs puisse être observée comme une complication postopératoire. ¹⁴ Les complications postopératoires immédiates pour lesquelles évaluer les patients comprennent la paralysie du nerf pudendal. ⁷ Il existe des cas de syndrome des loges associés à l’utilisation d’une table de fracture pour la traction, qui peuvent être évités avec un positionnement soigneux de la jambe controlatérale.8^, 15

La non-consolidation est la cause la plus fréquente d’échec de la fixation des fractures fémorales diaphysaires. ¹⁶  La fixation par clouage intramédullaire présente de faibles risques de non-consolidation, la non-consolidation étant généralement observée chez les patients souffrant d’hypertension, d’obésité et de diabète, ou de fractures de la troisième jonction proximale. ¹⁷ Une analyse rétrospective de 51 patients subissant un clouage intramédullaire de fractures de la diaphyse fémorale avec des fragments de troisième a montré que la consolidation retardée était affectée par le déplacement du troisième fragment. ¹⁸ En raison de l’altération de la biologie osseuse chez des patients comme celui qui nous occupe, un traitement médicamenteux adjuvant peut être nécessaire pour aider à réduire le risque de développer une non-consolidation.

D’autres recherches sont indiquées dans les cas connexes de fractures fémorales atypiques. Le régime de traitement optimal du traitement aux bisphosphonates dans l’ostéoporose postménopausique continue d’être un domaine de recherche actif, avec de nouvelles données émergent sur des populations spécifiques qui bénéficient de la réduction du risque de fracture de la hanche. ⁵ Les revues systématiques se concentrent souvent sur l’identification des facteurs de risque et des preuves radiographiques de non-consolidation chez les patients subissant une fixation afin de réduire les taux de réopération. ¹⁹ Les techniques robotiques sont un nouveau domaine de recherche à l’étude pour l’alignement dans le clouage intramédullaire pour les fractures fémorales. ²⁰

Le système de clouage céphaléomédullaire, le clou de fixation trochantérienne (TFN) DePuy Synthes, a été utilisé dans ce cas.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.