Clavo cefalomedular cerrado de una fractura de fémur diafisario en una mesa de fractura

Las fracturas de fémur de la diáfisis media tienen una incidencia anual de 10 por cada 100.000 años-persona. Las fracturas femorales suelen ocurrir en dos contextos principales: mecanismos de alta energía relacionados con el trauma y mecanismos de baja energía en las fracturas por insuficiencia observadas en pacientes ancianos con osteopenia. Los pacientes presentan dolor, hinchazón y limitación del rango de movimiento. El clavo intramedular es el tratamiento quirúrgico definitivo para las fracturas femorales para permitir la cicatrización secundaria del hueso. Dicha reparación se realiza aquí en un paciente con una fractura femoral diafisaria. La preferencia del cirujano fue realizar un clavo cefalomedular cerrado con el paciente en decúbito supino sobre una mesa de fractura radiolúcida para la tracción.

Las fracturas de la diáfisis femoral suelen producirse en dos situaciones: traumatismos de alto impacto y fracturas de bajo impacto en pacientes ancianos con osteopenia. El tratamiento definitivo es la cirugía con una varilla intramedular para permitir la cicatrización secundaria del hueso. 

La paciente, en este caso, es una mujer de 76 años con antecedentes de osteoporosis y artroplastia total de rodilla (ATR) tratada con bifosfonatos desde hace más de cinco años y que presentó una fractura femoral diafisaria ocurrida mientras deambulaba. 

Las fracturas femorales se presentan con dolor e hinchazón del muslo afectado. En el examen clínico, se observa un rango de movimiento restringido. Puede haber acortamiento de la extremidad y deformidad grave. Los pacientes deben ser evaluados para descartar lesiones neurovasculares y de tejidos blandos concomitantes alrededor del sitio de la fractura. 

Se obtienen radiografías anteroposteriores (AP) y laterales del fémur para visualizar la línea de fractura. También se obtienen radiografías de cadera y rodilla, que son importantes para descartar fracturas de cuello femoral. ¹ Las fracturas femorales atípicas son transversales y pueden ser ligeramente oblicuas (<30 grados). En la vista AP, a menudo se visualiza un "pico" en la corteza. ² Aunque la mayoría de las fracturas femorales atípicas se encuentran en la región subtrocantérea o en la diáfisis media, este paciente presentó una fractura más distal entre el tercio medio y distal de la diáfisis femoral. En las fracturas femorales atípicas, también se debe evaluar la extremidad contralateral.

Las fracturas de fémur de la diáfisis media tienen una incidencia anual de 10 por cada 100.000 años-persona.  3 Mientras que los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de presentar fracturas de fémur de la diáfisis media en el contexto de un traumatismo de alta energía, como accidentes automovilísticos, los mecanismos de baja energía o los mecanismos atraumáticos espontáneos durante las actividades de la vida diaria son comunes en los pacientes de edad avanzada. ⁴ Tanto la fragilidad ósea debida a la osteoporosis como el uso prolongado de bifosfonatos se han relacionado con fracturas femorales en mujeres de edad avanzada. ⁵ Este paciente tenía un mecanismo de lesión de baja energía, ya que la fractura se produjo mientras deambulaba en el contexto de un historial médico conocido de osteoporosis y uso de bifosfonatos durante más de cinco años. 

Las fracturas femorales se tratan definitivamente con fijación intramedular. ⁶ Generalmente, se puede utilizar el clavo retrógrado. Por el contrario, las fracturas relacionadas con la osteoporosis pueden tratarse como fracturas patológicas mediante el clavo anterógrado con una varilla intramedular a través de un clavo entrelazado. Una fractura más proximal puede requerir una reducción abierta con el paciente en posición lateral en la mesa de fracturas radiolúcidas. En este caso de fractura cerrada, se utilizó una mesa de fractura con el paciente en posición supina para proporcionar tracción para la reducción.

Los objetivos del tratamiento son la reducción y la fijación de la fractura para permitir la cicatrización secundaria del hueso. Las técnicas quirúrgicas están diseñadas para evitar la desalineación rotacional, la pseudoartrosis y la desestabilización de la prótesis en este caso. 

Los pacientes deben ser candidatos adecuados para la cirugía con el fin de someterse al tratamiento definitivo de la fractura. La fijación externa se puede realizar inmediatamente con clavos intramedulares en 2-3 semanas en casos de traumatismos complicados, incluidas fracturas abiertas graves y lesiones vasculares coexistentes. 

Los pacientes son monitoreados postoperatoriamente para detectar lesiones neurovasculares, síndrome compartimental e infección. ^7, 8 En raras ocasiones, las complicaciones a largo plazo pueden incluir necrosis avascular, inestabilidad articular y falta de artrosis.  6

De suma importancia para obtener una curación adecuada de la fractura es una mirada al manejo clínico de pacientes como el que se ve aquí. En concreto, la necesidad de interrumpir inmediatamente la medicación antirreponente (en este caso, un bifosfonato) y observar la tasa de cicatrización ósea, ya que muchos autores recomiendan la adopción de medidas anabólicas mediante la administración de teriparatida (hormona r-PTH). 

En este caso, una fractura cerrada de fémur diafisario se trató con clavos cefalomedulares en una mesa de fracturas para su reducción. La paciente es una mujer de 76 años con antecedentes de osteoporosis, tratamiento prolongado con bifosfonatos y una prótesis de rodilla que funciona bien.

El uso de bifosfonatos durante ciclos de tratamiento más largos puede estar relacionado con una mayor incidencia de fracturas de la diáfisis femoral. ⁴ Sin embargo, la incidencia de fracturas típicas y atípicas es mayor para los pacientes con osteoporosis que no reciben tratamiento con bifosfonatos. ⁹ Debido a que la terapia a largo plazo con bifosfonatos es un factor de riesgo para las fracturas atípicas, no está claro si las pacientes continúan beneficiándose del tratamiento durante más de cinco años en la osteoporosis posmenopáusica. ¹⁰

El clavo intramedular es el tratamiento estándar para las fracturas de la diáfisis femoral y se asocia con buenos resultados. ⁶ Existe una baja incidencia de pseudoartrosis y otras complicaciones. El clavo intramedular anterógrado es el tratamiento estándar para las fracturas diafisarias de fémur con mejoría en las tasas de desalineación. ^{11 y 12} El clavo de fijación trocantéreo (TFN) utilizado en este caso se coloca de forma que se evite la desalineación durante la fijación, utilizando el trocánter mayor como punto de partida. ¹³ El clavo anterógrado también se puede realizar utilizando el piriforme como punto de partida, aunque la lesión de los músculos abductores puede observarse como una complicación postoperatoria. ¹⁴ Las complicaciones postoperatorias inmediatas para evaluar a los pacientes incluyen la parálisis del nervio pudendo. ⁷ Existen casos de síndrome compartimental asociados con el uso de una mesa de fractura para la tracción, que pueden evitarse con un posicionamiento cuidadoso de la pierna contralateral.8^, 15

La pseudoartrosis es la causa más común de fracaso de la fijación de las fracturas femorales diafisarias. ¹⁶  La fijación con clavos intramedulares tiene riesgos bajos de pseudoartrosis, y la pseudoartrosis suele observarse en pacientes con hipertensión, obesidad y diabetes, o fracturas en la tercera unión proximal. ¹⁷ Un análisis retrospectivo de 51 pacientes sometidos a clavado intramedular de fracturas de diáfisis femoral con terceros fragmentos mostró que el retraso en la unión se vio afectado por el desplazamiento del tercer fragmento. ¹⁸ Debido a la alteración de la biología ósea en pacientes como el que se presenta aquí, es posible que se necesite alguna terapia farmacológica adyuvante para ayudar a reducir el riesgo de desarrollar una pseudoartrosis.

Se indican investigaciones adicionales en casos relacionados de fracturas femorales atípicas. El régimen de tratamiento óptimo de la terapia con bifosfonatos en la osteoporosis posmenopáusica continúa siendo un área activa de investigación, con la aparición de nuevos datos sobre poblaciones específicas que se benefician de la reducción del riesgo de fractura de cadera. ⁵ Las revisiones sistemáticas a menudo se centran en la identificación de los factores de riesgo y la evidencia radiográfica de la pseudoartrosis en pacientes sometidos a fijación para reducir las tasas de reintervención. ¹⁹ Las técnicas robóticas son un área de investigación más reciente que se está investigando para la alineación en el clavo intramedular para fracturas femorales. ²⁰

En este caso se utilizó el sistema de clavado cefalomedular, el clavo de fijación trocantérea (TFN) DePuy Synthes.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.