Clavo cefalomedular cerrado de una fractura de fémur diafisario en una mesa de fractura
Main Text
Table of Contents
Las fracturas de fémur del eje medio tienen una incidencia anual de 10 por 100.000 personas-año. Las fracturas femorales ocurren típicamente en dos entornos principales: mecanismos de alta energía relacionados con el trauma y mecanismos de baja energía en fracturas por insuficiencia observadas en pacientes ancianos con osteopenia. Los pacientes presentan dolor, hinchazón y rango de movimiento limitado. El clavo intramedular es el tratamiento quirúrgico definitivo para las fracturas femorales para permitir la cicatrización secundaria del hueso. Mientras que el clavo retrógrado se puede usar para fracturas del eje femoral, el clavo anterógrado se usa para fracturas patológicas, incluidas las fracturas por insuficiencia relacionadas con la osteoporosis y el uso de bifosfonatos a largo plazo. En este caso, el clavado cefalomedular cerrado de una fractura femoral diafisaria se realiza con el paciente en decúbito supino sobre una mesa de fractura radiolúcida para la tracción.
Las fracturas del eje femoral generalmente ocurren en dos situaciones: traumatismos de alto impacto y fracturas de bajo impacto en pacientes ancianos con osteopenia. El tratamiento definitivo es la cirugía con una varilla intramedular para permitir la cicatrización secundaria del hueso.
La paciente, en este caso, es una mujer de 76 años con antecedentes de osteoporosis y artroplastia total de rodilla (ATC) tratada con bifosfonatos durante más de cinco años que presentó una fractura femoral diafisaria que se produjo durante la deambulación.
Las fracturas femorales se presentan con dolor e hinchazón del muslo afectado. En el examen clínico, se observa un rango de movimiento restringido. El acortamiento de la extremidad y la deformidad gruesa pueden estar presentes. Los pacientes deben ser evaluados para descartar lesiones neurovasculares y de tejidos blandos concomitantes alrededor del sitio de la fractura.
Se obtienen radiografías anteroposteriores (AP) y laterales del fémur para visualizar la línea de fractura. También se obtienen radiografías de cadera y rodilla, que son importantes para descartar fracturas de cuello femoral. 1 Las fracturas femorales atípicas son transversales y pueden ser ligeramente oblicuas (<30 grados). En la vista AP, a menudo hay un "pico" visualizado en la corteza. 2 Aunque la mayoría de las fracturas femorales atípicas se encuentran en la región subtrocantérica o eje medio, este paciente presentó una fractura más distal entre el tercio medio y distal del eje femoral. En las fracturas femorales atípicas, también se debe evaluar la extremidad contralateral.
Las fracturas de fémur del eje medio tienen una incidencia anual de 10 por 100.000 personas-año. 3 Mientras que los pacientes más jóvenes son más propensos a presentar fracturas femorales de eje medio en el contexto de traumatismos de alta energía, como accidentes automovilísticos, los mecanismos de baja energía o los mecanismos atraumáticos espontáneos durante las actividades de la vida diaria son comunes en pacientes de edad avanzada. 4 Tanto la fragilidad ósea debida a la osteoporosis como el uso de bifosfonatos a largo plazo se han relacionado con fracturas femorales en mujeres de edad avanzada. 5 Este paciente tenía un mecanismo de lesión de baja energía, ya que la fractura se produjo mientras deambulaba en el contexto de un historial médico conocido de osteoporosis y uso de bifosfonatos durante más de cinco años.
Las fracturas femorales se tratan definitivamente con fijación intramedular. 6 Generalmente, se puede usar clavo retrógrado. Por el contrario, las fracturas relacionadas con la osteoporosis se pueden tratar como fracturas patológicas utilizando clavos anterógrados con una varilla intramedular a través de una uña entrelazada. Una fractura más proximal puede requerir una reducción abierta con el paciente en posición lateral en la tabla de fractura radiolúcida. En este caso de fractura cerrada, se utilizó una mesa de fractura con el paciente en posición supina para proporcionar tracción para la reducción.
Los objetivos del tratamiento son la reducción y fijación de la fractura para permitir la curación secundaria del hueso. Las técnicas quirúrgicas están diseñadas para evitar la desalineación rotacional, la no unión y la desestabilización de la prótesis en este caso.
Los pacientes deben ser candidatos adecuados para la cirugía con el fin de someterse a un tratamiento definitivo de la fractura. La fijación externa se puede realizar inmediatamente con clavo intramedular en 2-3 semanas en casos de traumatismo complicado que incluye fracturas abiertas graves y lesión vascular coexistente.
Los pacientes son monitoreados postoperatoriamente para detectar lesiones neurovasculares, síndrome compartimental e infección. 7, 8 Las complicaciones a largo plazo rara vez pueden incluir necrosis avascular, inestabilidad articular y falta de unión. 6
En este caso, una fractura de fémur diafisaria cerrada se trató con clavo cefalomedular en una tabla de fracturas para su reducción. La paciente es una mujer de 76 años con antecedentes de osteoporosis, terapia con bifosfonatos a largo plazo y una rodilla protésica que funciona bien.
El uso de bifosfonatos durante cursos de tratamiento más largos puede estar relacionado con una mayor incidencia de fracturas del eje femoral. 4 Sin embargo, la incidencia de fracturas típicas y atípicas es mayor para los pacientes con osteoporosis que no están recibiendo terapia con bifosfonatos. 9 Debido a que la terapia con bifosfonatos a largo plazo es un factor de riesgo para las fracturas atípicas, no está claro si las pacientes continúan beneficiándose del tratamiento durante más de cinco años en la osteoporosis posmenopáusica. 10
El clavo intramedular es el tratamiento estándar para las fracturas del eje femoral y se asocia con buenos resultados. 6 Hay una baja incidencia de no unión y otras complicaciones. El clavo intramedular anterógrado es el tratamiento estándar para las fracturas diafisarias del fémur con mejoría en las tasas de desalineación. 11, 12 El clavo de fijación trocantérica (TFN) utilizado en este caso se coloca para evitar la desalineación durante la fijación utilizando el trocánter mayor como punto de partida. 13 El clavado anterógrado también se puede realizar utilizando el piriforme como punto de partida, aunque la lesión de los músculos abductores se puede observar como una complicación postoperatoria. 14 Las complicaciones postoperatorias inmediatas para evaluar a los pacientes incluyen parálisis del nervio pudendo. 7 Existen casos de síndrome compartimental asociados con el uso de una mesa de fractura para la tracción, que pueden evitarse con un posicionamiento cuidadoso de la pierna contralateral.8, 15
La no unión es la causa más común de fracaso de la fijación de fracturas femorales diafisarias. 16 La fijación de clavo intramedular tiene bajos riesgos de no unión, y la no unión generalmente se observa en pacientes con hipertensión, obesidad y diabetes, o fracturas en la tercera unión proximal. 17 Un análisis retrospectivo de 51 pacientes sometidos a clavado intramedular de fracturas del eje femoral con terceros fragmentos mostró que el retraso en la unión se vio afectado por el desplazamiento del tercer fragmento. 18
Se indican estudios de investigación adicionales en casos relacionados de fracturas femorales atípicas. El régimen de tratamiento óptimo de la terapia con bifosfonatos en la osteoporosis posmenopáusica sigue siendo un área activa de investigación, con nuevos datos emergentes sobre poblaciones específicas que se benefician de la reducción del riesgo de fractura de cadera. 5 Las revisiones sistemáticas a menudo se centran en identificar los factores de riesgo y la evidencia radiográfica de la no unión en pacientes sometidos a fijación para reducir las tasas de reoperación. 19 Las técnicas robóticas son un área de investigación más reciente bajo investigación para la alineación en el clavo intramedular para fracturas femorales. 20
En este caso se utilizó el sistema de clavado cefalomedular DePuy Synthes Trochanteric Fixation Nail (TFN).
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
El artículo está escrito por Sarita Jamil y bajo revisión por el Dr. Michael J. Weaver.
Citations
-
Tornetta III P, Kain MSH, Creevy WR. Diagnóstico de fracturas de cuello femoral en pacientes con fractura de eje femoral: mejoría con un protocolo estándar. JBJS. 2007;89(1):39-43.
https://doi.org/10.2106/jbjs.f.00297 - Marshall RA, Mandell JC, Weaver MJ, Ferrone M, Sodickson A, Khurana B. Características de imágenes y manejo de fracturas por estrés, atípicas y patológicas. Radiográficos. 2018;38(7):2173-2192. https://doi.org/10.1148/rg.2018180073
- Weiss RJ, Montgomery SM, Al Dabbagh Z, Jansson K-Å. Datos nacionales de 6409 pacientes hospitalizados suecos con fracturas del eje femoral: incidencia estable entre 1998 y 2004. Lesión. 2009;40(3):304-308. https://doi.org/10.1016/j.injury.2008.07.017
- Isaacs JD, Shidiak L, Harris IA, Szomor ZL. Fracturas por insuficiencia femoral asociadas con la terapia prolongada con bifosfonatos. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(12):3384-3392. https://doi.org/10.1007/s11999-010-1535-x
- Black DM, Geiger EJ, Eastell R, et al. Riesgo atípico de fractura de fémur versus prevención de fracturas por fragilidad con bifosfonatos. N Engl J Med. 2020;383(8):743-753. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916525
- Ricci WM, Gallagher B, Haidukewych GJ. Clavado intramedular de fracturas del eje femoral: conceptos actuales. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(5):296-305. https://doi.org/10.5435/00124635-200905000-00004
- Brumback, R. J., Ellison, T. S., Molligan, H., Molligan, D. J., Mahaffey, S., & Schmidhauser, C. (1992). Parálisis del nervio pudendo que complica el clavado intramedular del fémur. The Journal of Bone & Joint Surgery, 74(10), 1450–1455. https://doi.org/10.2106/00004623-199274100-00003
- Anglen J, Banovetz J. Síndrome compartimental en la pierna sana resultante del posicionamiento de la mesa de fractura. Clin Orthop Relat Res. 1994;301(301):239-242. https://doi.org/10.1097/00003086-199404000-00037
- Rizzoli R, Akesson K, Bouxsein M, et al. Fracturas subtrocantéricas después del tratamiento a largo plazo con bifosfonatos: una sociedad europea sobre aspectos clínicos y económicos de la osteoporosis y la osteoartritis, e informe del grupo de trabajo de la Fundación Internacional de Osteoporosis. Osteoporos Int. 2011;22(2):373-390. https://doi.org/10.1007/s00198-010-1453-5
- Donnelly E, Saleh A, Unnanuntana A, Lane JM. Fracturas femorales atípicas: epidemiología, etiología y manejo del paciente. Curr Opin Support Palliat Care. 2012;6(3):348-354. https://doi.org/10.1097/SPC.0b013e3283552d7d
- Ricci WM, Bellabarba C, Lewis R, et al. Desalineación angular después del clavado intramedular de fracturas del eje femoral. J Orthop Trauma. 2001;15(2):90-95. https://doi.org/10.1097/00005131-200102000-00003
- Winquist, R. A., Hansen, S. T., & Clawson, D. K. (1984). Clavo intramedular cerrado de fracturas femorales. Un informe de quinientos veinte casos. The Journal of Bone & Joint Surgery, 66(4), 529–539. https://doi.org/10.2106/00004623-198466040-00006
- Ricci, W. M., Devinney, S., Haidukewych, G., Herscovici, D., & Sanders, R. (2005). Inserción de uñas trocantéricas para el tratamiento de fracturas del eje femoral. Revista de Trauma Ortopédico, 19(8), 511–517. https://doi.org/10.1097/01.bot.0000164594.04348.2b
- Ricci, W. M., Schwappach, J., Tucker, M., Coupe, K., Brandt, A., Sanders, R., & Leighton, R. (2006). Portal de entrada trocantérica versus piriforme para el tratamiento de fracturas del eje femoral. Revista de Trauma Ortopédico, 20(10), 663–667. https://doi.org/10.1097/01.bot.0000248472.53154.14
- Tan V, Pepe MD, Glaser DL, Seldes RM, Heppenstall RB, Esterhai JL, Jr. Presiones del compartimento de la pierna sana durante la posición de hemilitotomía para la fijación de fracturas. J Orthop Trauma. 2000;14(3):157-161. https://doi.org/10.1097/00005131-200003000-00001
- Koso RE, Terhoeve C, Steen RG, Zura R. Curación, no unión y reoperación después de la fijación interna de fracturas femorales diafisarias y distales: una revisión sistemática y un metanálisis. Int Orthop. 2018;42(11):2675-2683. https://doi.org/10.1007/s00264-018-3864-4
- Wu KJ, Li SH, Yeh KT, et al. Los factores de riesgo de no unión después de la fijación de clavo intramedular de la fractura del eje del fémur en pacientes de mediana edad. Medicina (Baltimore). 2019;98(29):e16559. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000016559
- Hamahashi K, Uchiyama Y, Kobayashi Y, Ebihara G, Ukai T, Watanabe M. Resultados clínicos del clavo intramedular de fracturas del eje femoral con terceros fragmentos: un análisis retrospectivo de los factores de riesgo para la unión retardada. Trauma Surg Acute Care Abierto. 2019;4(1):e000203. https://doi.org/10.1136/tsaco-2018-000203
- Koso REK, Zura R, Steen RG. No unión y reoperación después de la fijación interna de fracturas de fémur proximal: una revisión sistemática. Ortopedia. 2019;42(2):e162-e171. https://doi.org/10.3928/01477447-20190125-06
- Suero EM, Westphal R, Citak M, et al. La técnica robótica mejora la alineación del punto de entrada para el clavado intramedular de fracturas de fémur en comparación con la técnica convencional: un estudio cadavérico. J Robot Surg. 2018;12(2):311-315. https://doi.org/10.1007/s11701-017-0735-8
Procedure Outline
Table of Contents
- Obtener el punto de partida para Guidewire
- Alambre guía de perforación
- Canal Abierto
- Pasar el alambre a través de la fractura reducida
- Medir y resmar
- Inserte la uña mientras comprueba la colocación
- Alambre guía de perforación para bloquear perno
- Punción Iliotibial Band
- Medir
- Resma a través del cuello femoral
- Coloque el perno de bloqueo
- Activar mecanismo de bloqueo
- Compruebe la reducción y la colocación de las uñas
- Taladro para 1er tornillo de bloqueo distal
- Medir
- Tornillo de inserción
- Taladrar e insertar 2º tornillo
- Verificación final de rayos X
Transcription
CAPÍTULO 1
Soy Mike Weaver. Soy uno de los cirujanos ortopédicos de trauma aquí en el Brigham and Women's Hospital. Hoy, este caso es una mujer de 76 años. Tiene antecedentes de osteoporosis y ha estado tomando bifosfonatos durante mucho tiempo, más de 5 años. Y así, tiene una fractura femoral atípica, que ocurrió simplemente deambulando. Tiene las características clásicas. Es bastante transversal a ligeramente oblicuo, y se puede ver en el AP, hay un ligero pico en la fractura, que es un hallazgo común. Lo que lo hace un poco inusual es que es un poco más distal que la mayoría de las fracturas femorales atípicas que vemos. La mayoría de ellos se encuentran en la región subtrocantérica o eje medio. Esto es entrar en la unión entre el tercio medio y distal, por lo que es un poco inusual así. Ha tenido una rodilla previa que ha estado funcionando bien.
Así que hoy el plan es arreglar esto con fijación intramedular. Ese es un tratamiento estándar para esto. Podrías tratar esto con una uña retrógrada - retrógrada. Sin embargo, en alguien con osteoporosis, me gusta, ya sabes, tratar esto como una fractura patológica, así que uso un dispositivo cefalomedular. Hoy en día, estamos usando el DePuy Synthes Trochanteric Fixation Nail, pero cualquier clavo cefalomedular funcionaría bien para esto. Para este tipo de caso, utilizo una tabla de fracturas. Puedo obtener mi reducción. Hace las cosas un poco más fáciles. Para los casos en los que necesito hacer una reducción abierta, así que eso es más a menudo las fracturas proximales, voy a usar un frac, voy a usar una mesa radiolúcida y lo hago en la posición lateral cuz encuentro que trabajar en un entorno abierto funciona un poco más fácil allí. Pero aquí la tabla de fracturas debería sacarnos a alargarnos. Una fractura de menor energía debería unirse muy bien.
CAPÍTULO 2
Por lo tanto, configurar la mesa de fractura es una parte crítica de este caso. Número uno - para la seguridad del paciente. Ya sabes, si el paciente se cae de la mesa, es una cama muy estrecha, eso puede ser un desastre, y luego, en segundo lugar, la mesa de fractura es realmente tu herramienta para facilitar este caso. Así que hay algunas cosas que son importantes.
El número uno es el poste peritoneal, eso es lo primero que sucede, tan pronto como el paciente está en la mesa, y eso es lo último en salir del cuz que realmente será la manta de seguridad para asegurarse de que permanezcan puestos. Hay dos formas de posicionar la pierna bien. Puedes colgarlo así, que es la forma que prefiero - las piernas acolchadas con un - con mucha espuma entonces - y luego aseguradas al - el poste aquí. La otra forma es usar un soporte para las piernas bien. Cualquiera de los dos está bien, pero con un soporte para las piernas bien, hay que tener mucho cuidado. Hay incidencias de síndrome compartimental, parálisis peronea e incluso una fractura femoral - una mujer - si se estresa la posición de la pierna.
El pie debe estar bien unido a la bota, y me gusta envolver esto con algún tipo de vendaje elástico como Coban para asegurarme de que realmente tenga una buena compra. Particularmente, en un caso como este para una fractura de fémur, vas a estar tirando muy fuerte, y si el pie se afloja durante el caso, eso puede ser un gran problema.
Y luego, finalmente, desea que la cama sea lo más alta posible para que sea cómoda colocar la uña, y desea que el pie y la pierna estén bajos para que la trayectoria de la uña esté en línea con la cama y el fémur. Si tienes la cadera flexionada, te vas a topar con la mesa con la uña cuando intentes ponerla. Así que esas son las cosas clave. Me gusta comenzar con la rodilla en una posición bastante neutral, y luego siempre puedes ajustar. Si descubre que realmente está rotando interna o externamente la rodilla, probablemente esté haciendo algo mal y desalineando la fractura.
CAPÍTULO 3
Muy bien, así que lo primero que me gusta hacer es tomar un marcador, y marcaré el exceso del fémur. Y es así, cuando pones tu vara, estás pensando en el acceso al fémur. No estás saliendo por delante o por detrás. Lo único que creo que probablemente tengamos que hacer es aducir un poco. Cheryl, ¿te importaría aducirnos las piernas? No lo va a hacer demasiado grande. Lo haremos así, por favor. Solo ten cuidado, no queremos guadañar la piel. Ya sabes, estás parado por encima del paciente, así que tú, es, estás cortando un poco allí. Solo quieres ser como directo. Así, y luego, bueno.
CAPÍTULO 4
Y luego yo, ya sabes, todo es radiográfico. No hay forma de sentir, y algo de eso tiene una cantidad real de tejido blando, el troco, así que lo hago todo radiográficamente. Recuerda, tienes que dejar caer esa mano para que estés en línea con esto. Radiografía. Radiografía. Bien, así que estás ahí mismo.
Ahora bien, lo importante con el punto de partida es que, aunque sea una entrada trocantérica o lateral, realmente quieres estar en el aspecto más medial del troc. Así que diría que es incluso un poco demasiado lateral, pero estás, estás bastante cerca. Así que solo un pequeño movimiento, movimiento allí. La otra cosa que es tranquilizadora es que estás justo en la punta allí, así que eso es una señal de que probablemente estés bien en el plano anteroposterior. Ya sabes, si eres demasiado anterior o demasiado posterior, la punta del alambre en realidad aparecerá hundida en el hueso. Radiografía. Bien. Así que eso me gusta más. Creo que es un conjunto realmente agradable, pero solo tenemos que obtener el ángulo correcto. Radiografía. Una vez más creo. Radiografía. Bueno, rayos X allí. Ahora, oh, se deslizó. Radiografía. Ya sabes, creo, creo que podríamos estar fuera del troc. Radiografía. Creo que eres demasiado anterior. Radiografía. Eso está mejor. Radiografía. Radiografía allí. Bien. Así que eso, yo llamaría a eso ideal.
Y luego lo que vamos a hacer es morderlo con el mazo. Radiografía. Así que solo dale un par de toques, no para conducirlo, sino más para que no se deslice. Bien. Radiografía allí. Bien. Radiografía. Muy bien, conduzca en otras 2 pulgadas. No lo vas a ajustar ahora. No hay forma de que puedas hacerlo, así que simplemente ponlo. Bien. Rayos X por favor. Ven a un lateral. Así que me gusta nuestro punto de partida. Solo estamos apuntando un poco demasiado hacia atrás, así que volvamos a la AP. Así que aquí es cuando vamos a respaldarlo, pero no todo el camino fuera del hueso, dejarlo en un poco, y luego podemos corregirlo en ambos puntos. Así que sabemos que tenemos que dejar caer un poco más la mano y traerla de nuevo. Y es por eso que quiero que ese pie tan bajo como puedas ver que ya estás peleando contra la mesa, particularmente en alguien que es un poco más grande, es difícil. Recuerde, usted va a usar su - use su ojo - use su radiografía. Rayos X por favor. Para asegurarse de que todavía está en el hueso. Radiografía. Luego respalde un poco más. Radiografía. Radiografía. Aquí tienes. Así que ahora, ahora, detente.
Ahora puedes ajustarlo. Así que ahora vas a caer y luego en - y luego el - el movimiento - ¿tienes un Lady Finger para mí o uno por uno? Empuja aquí. Y luego esto, esto va a doblar un poco el cable. Muy bien, adelante. Radiografía. Sí, eso no se va a cambiar. Puedes probarlo. Quieres tomar una foto o simplemente quieres retroceder, hazlo. Ir a un lateral. Disparo por favor. Copia de seguridad en un AP.
Así que una de las cosas que trato de hacer es separar los diferentes movimientos. Así que tuve la sensación de que estabas tratando de respaldarlo y cambiarlo al mismo tiempo, así que lo primero que voy a hacer es respaldarlo. Radiografía. Así que no estoy tratando de cambiar su dirección en absoluto. Radiografía. Radiografía. Así que todavía estoy en el hueso, pero estoy en él. Ahora puedo cambiarlo. Radiografía. Eso no lo va a cambiar mucho allí. Y luego radiografía. Radiografía. Definitivamente es más grande de lo que parece. Radiografía. Radiografía. Rayos X. Radiografía allí. Radiografía. ¿Tomarás el mazo? Voy a probar un truco diferente aquí. Radiografía. Radiografía. Aquí, adelante. Es como si no funcionara, ya sabes, como, parece un gran retraso brutal. Radiografía. Sigue. Radiografía. Sigue. Radiografía. No me gusta este. Yo tampoco. Radiografía. Lucha real. ¿Tienes un cable diferente? Radiografía. Radiografía. Radiografía. Mazo. Radiografía. Radiografía. ¿Qué es esto? Radiografía. Radiografía. Va a ser muy por aquí. Radiografía. Radiografía. Toque, toque, toque. Radiografía. Radiografía. Adelante. Toque, toque. Realmente lo consigues allí abajo. Realmente bájalo. Bien. Radiografía. Déjame verlo. Radiografía. Radiografía. ¿Vendrás al sur para centrar el fémur, por favor? Muy bien, bien. Guarda eso, y ven a un lateral.
Entonces, al tocarlo, golpea esa corteza y luego la expulsa, ya sabes, particularmente en alguien con una buena cantidad de tejido blando, eso está en tu camino. De esa manera, corregirá el ángulo en la parte superior del eje. Y luego dejaremos el tejido blando protegido con seguridad. Trato de no hacerlo, de rotar demasiado cuz que puede ver, y luego simplemente darle algunos golpes. Recuerda, ese es tu ángulo, así que solo dale unos golpes con la mano. Es así: golpes duros como puedas. Aquí tienes. Bien. Tiro.
Bien, así que ahora estás deprimido. Y ahora la clave es que tengo que empujarte de esta manera, ya sabes, para medializar ese escariador, ¿de acuerdo? Alta velocidad, toque ligero. Radiografía. No necesitas una imagen. Puedes empezar. Esto quieres ir - quieres alta velocidad, pero ir despacio. Radiografía. Bien. Así que me gusta mucho ese punto de partida. Radiografía. Sigue. Radiografía. Radiografía. Ahí está. Es perfecto. Todo el camino de entrada y luego de salida. Simplemente sácalo de inmediato. Solo sácalo. Y esto es lo mismo, ¿verdad? Si lo pones en línea recta así o te perdiste el agujero, pero si puedes, si lo doblas hacia atrás de esta manera, cambia donde está la punta, por lo que puedes usar ese truco aquí para encontrar ese agujero dentro. Cuz de nuevo, va a ser muy difícil en alguien como este sentir el punto de entrada con el dedo cuz es tan profundo. Radiografía. Bien. Bajen a la fractura por favor, que es un tercio distal. Radiografía allí. Radiografía. ¿Puede venir más al sur a la fractura, por favor? Bien. Radiografía allí. Así que adelante y condúcelo a través. Radiografía. ¿Sientes que estás en el hueso? No, se siente como si fuera suave. No, no lo creo, ¿verdad? Entonces, así que déjalo, ¿verdad? Cuz ¿sabes? No, tu no. No, entonces, ¿cómo se verifica? Haces un lateral. Sí, así que ven a un lateral, por favor. Tiro.
Así que está en el frente, y eso nos da mucha información, ¿verdad? Así que muchas veces se hunde al revés, así que sabemos que tenemos que retroceder. Entonces, si solo alcanzas y tiras de eso un poco hacia atrás, solo hasta que esté en el fragmento. Radiografía allí. Empuja un poco hacia abajo. Radiografía. Muy rígido hoy. Radiografía allí. Radiografía. Tiro. Tiro. Tiro. Bien. Mazo. Radiografía. Adelante y avanza en eso. Eso se siente como un hueso. Baja todo el camino. Radiografía. Bien. Radiografía allí. Y se nota que es mantener la reducción. Entonces, incluso ese pequeño cable sostendrá la reducción aproximadamente si estás bien. Acércate a un AP. Y eso se ve bien allí. Realmente se pueden ver las cortezas. Son todos los pequeños rincones y grietas que se alinean bien. Rodado allí. Bien.
Así que esa es probablemente la altura ideal. Tú, lo quieres justo en la parte superior de la rótula, que probablemente esté por ahí. Ya sabes, y justo al final, aquí hay una tercera fractura distal, por lo que queremos ser lo más distales que podamos, con seguridad. ¿Puedes llegar a la cadera, por favor? Bien, así que estás justo donde quieres estar. Así que hay un tres cuarenta y cinco , tres sesenta o tres cuarenta. ¿Entonces tres cuarenta? Sí, estoy de acuerdo con eso. Once por tres cuarenta. Comenzaremos con un - comenzaremos con un reamer 12. Así que acabo de pasar el 12 escariador. Ya sabes, uso un clavo de 11 mm para el intertroch estándar o el eje femoral en una persona mayor. Si tienes mucha charla o resistencia, entonces me detengo y me levanto. Pero la mayoría de las personas son bastante espaciosas, y simplemente se desliza hacia abajo. Ella midió alrededor de un 12 en su trabajo. No tenemos que preocuparnos por mantener la reducción cuz se redujo en ambos puntos de vista sin hacer nada. Ya sabes, si no lo fuera, entonces trataría de mantenerlo reducido a medida que resmas, pero. ¿Puedo tener el obturador, por favor? Y está bien detenerse si no lo está avanzando. Así que como - detente. Y aquí quieres presionar para llegar realmente al punto final allí. Bien. Ya no necesitarás eso.
Y este es uno en el que estás, tienes razón en tener cuidado. Ya sabes, si tiras de ese alambre guía por encima de la fractura, ya sabes, este no fue demasiado difícil para obtener la reducción, y luego aquí simplemente no quieres dañar los tejidos blandos. Así que aquí, quieres que este clavo entre como este cuz que es la curva para entrar en el troc, y luego, a medida que lo insertas y lo estás martillando, quieres bajar la muestra. Radiografía. Así que tenemos que conseguirlo primero. Aquí tienes. Así que ahora que entra, simplemente gírelo. Es como un sacacorchos allí. Bien. Muy bien. Y luego toca tocar. Radiografía allí.
Bajemos al sitio de la fractura y veamos cómo están las cosas allí. Ya sabes, en general, cuando estoy clavando una fractura diafisaria, cualquier fractura, quiero ver la uña cruzar el sitio de la fractura cuz que es donde puedes meterte en problemas si hay algo realmente divertido. Así que aquí cruzó el sitio de la fractura sin demasiado golpe, así que esa es una buena señal. Bien. Radiografía allí. Un poco más. Ahora bien, esto es algo interesante de notar, ¿verdad? Nuestro cable guía era lateral en el eje, ¿verdad? Pero ahora, puedes ver que incluso se está doblando y la uña es más central, ¿de acuerdo? ¿Sabes por qué está sucediendo eso? Cuz la uña entrará en contacto con el istmo mientras que el alambre no lo haría? Sí, así que el istmo es - está forzando, el - el cable guía es flexible. Así que ya sabes, el istmo tiene que estar absolutamente ahí.
Muy bien, así que sube a la cadera. Así que lo que haré aquí es decir que está bien, tenemos dos o tres centímetros antes de llegar a la parte superior de la prótesis. Y entonces, aquí, ya sabes, parece que somos buenos, ya sabes, cuz ahora solo tengo una idea aproximada como, oh, estoy a salvo. Sabes, si pareciera que estaba a un centímetro de distancia y yo estaba mirando aquí, sería como si tal vez necesitáramos revisar un lateral o algo así, pero creo que estamos en buena forma. Aquí la flecha siempre ha sido demasiado alta. Un poco más. Y obviamente, si se siente muy duro y hay mucha resistencia, siempre reviso la rodilla, tal vez, algo está pasando. Radiografía.
Bien. Así que bajemos a la rodilla una última vez. Yo diría que probablemente sea solo una sombra alta. Sí. Y ahora vayamos a un lateral solo para asegurarnos de que todo no sea gracioso. Eres bueno. Muy bien. Así que la reducción se ve bien. Puedes ver, ya sabes, y es oblicuo, pero no estamos abrazando esa corteza anterior. No estamos golpeando esa brida de la prótesis, y esa es la que me preocuparía si fuera un desajuste entre la forma del fémur y la uña. Muchas de estas uñas son demasiado rectas. Si salía por delante y empezabas a golpear esa prótesis con fuerza, podías aflojarla. Probablemente se trate de la anteversión que queremos. Bien. Sube a la cadera por favor.
CAPÍTULO 5
Bueno, si solo sostienes eso. Eso es bastante bueno, creo. Bien. Sí. Hazlo, recuerda, un poco más grande que eso. Va a ser un agujero de tamaño bastante decente para levantar esto. No me preocuparía demasiado por eso. No hay una forma real de planificar ese agujero. Tiro. Así que no me preocupo por conseguir que esa cosa caiga bien en el hueso todavía, pero con cualquiera de estos sistemas, eso tiene que estar perfectamente en el hueso antes de poner su cuchilla.
Muy bien, así que disparó allí. Así que eso me gusta. Eso se ve bien. Así que vamos a un lateral, y así es como vamos a apuntar a la cabeza. Así que aquí puedes ver, estamos apuntando un poco demasiado antevertido, así que si voy así: rayos X. ¿Puedes levantar un poco la máquina para mí? Entonces, si miras eso, elevarlo, elevarlo un poco más. Esto es algo realmente genial. ¿Ves el cuello a ambos lados? Sí, puedes ver que el cuello está en ambos lados. Radiografía. Y tienes cabeza, brazo apuntando y clavo, todo en una línea. Entonces, cuando pongas tu cable guía aquí, va a ir, va a seguir adelante, y luego radiográficamente, va a estar justo en la punta allí. Entonces, al sostenerlo así, puedes apuntar al centro de la cabeza, pero tienes que tener esta vista lateral, que no es realmente un lateral del fémur, es un lateral de la cabeza femoral y el cuello cuz es, ya sabes, tiene en cuenta la anteversión. Rodado allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Así que me gusta eso, tal vez un poco más posterior.
Entonces, para usar este truco, debe tener bastante confianza en la profundidad de su AP, pero creo que somos bastante buenos allí. Simplemente conduzca en toda esa profundidad antes de tomar una foto porque sabemos que va a ser alrededor de 80. Sí, disparo. Sigue yendo un poco más allá. Radiografía. Un poco más. Radiografía. Así que ahí lo tienes. Sale justo en la punta allí. Radiografía. Y ahí es donde lo queremos. Sí. Tal vez unos milímetros anteriores pero muy cerca de la punta. Así que eso es bueno. Ahora estamos muy cerca del ápice, discúlpenme.
Acércate a un AP. Y entonces estamos justo donde queremos estar allí. Primero, conduciría ese cable un poco más. Así que me gusta que el cable toque el hueso subcondral, no es que vayas a poner tu implante final allí, sino para que puedas medirlo. Radiografía. Radiografía. Perfecto. Esto es - esto es bastante apretado, ¿verdad? Cuz tienes la banda iliotibial allí. Así que lo que quiero que hagas es tomar tu escariador de apertura, y no vamos a hacer el escariado final en la cabeza ahora, sino perforar un agujero a través de esa banda iliotibial. Radiografía. Un poco más. Y ahora intenta darle la vuelta a eso. Radiografía. Radiografía. Voy a ejecutarlo un poco más. Radiografía. Casi. Radiografía.
Solo asegurándose de que el cable permanezca donde pertenece. Ahora vamos a medirlo y configurar nuestro destornillador, o taladro. Mide 98 al hueso subcondral, no del todo, así que póngalo en 90-ish. Sí, estoy de acuerdo con un 90 sobre esto. Usted sabe que con un implante cefalomedular, particularmente una cuchilla helicoidal, probablemente desee que su ápice de la punta sea un poco más largo que para un DHS, pero aún así, ya sabe, menos de 25. Radiografía. Ya sabes, aquí no me preocupa el deslizamiento o el recorte, ya sabes, cuz es una fractura del eje femoral. Radiografía. Bueno, eso se ve bien. Radiografía.
Lo importante a reconocer es que la hoja en realidad va a ser un poco más profunda que el - el dibujo. Esto nos ayudará a afinar nuestra reducción ahora demasiado cuz ahora que realmente tenemos el control del fragmento proximal. Así que tienes el control del fragmento proximal una vez que tienes tu cuchilla con este mango, y luego puedes, ya sabes, girar la pieza distal para asegurarte de que esté incrustada. Sabes, me gusta mucho ese punto de partida. Ya sabes, tú, vienes lateral, y para un intertroch lo malinterpretará, ¿verdad? Entonces, si estás comenzando el lateral del punto de partida para un intertroch, malreducirá la fractura, se activará en el varo, pero para una fractura del eje femoral, romperá el fémur porque, si comienzas demasiado lateral, tu uña se engancha, trata de patear, y estás tratando de poner un, ya sabes, simplemente no irá. Ya sabes, si cometes un pequeño error temprano, se magnifica al final, entonces. Radiografía. Se ve bien. Radiografía. Casi allí. Radiografía. Probablemente solo unos pocos golpes más. Radiografía. A ver si puedo bajarlo un poco más. Radiografía. Bien.
Y realmente no lo estoy bajando para la distancia del vértice de la punta. Antes era feliz. Es más justo para que no sea prominente en el lado lateral. No parece que esté ahí abajo. Mazo. Tiro. Puedes darle un par de golpes. Radiografía. Radiografía. ¿Podemos aducir un poco más la pierna, Cheryl? Bien. Radiografía allí. Dale unos toques para que veamos si podemos activarlo. Simplemente suave. Ahí va. Eso va a ser chirriantemente apretado. Bien. Entonces, antes de quitar el mango, quiero verificar un lateral, y eso es cuz el mango es su acceso para sacar la cosa. Entonces, si hay un problema, debe saberlo antes, antes de quitarse el mango unido a la uña. Radiografía allí.
Genial. Entonces, en todo caso, estamos un poco por debajo del ápice, pero si voy a errar de una manera, prefiero equivocarme de esa manera. Y luego llegar a un lateral. Radiografía allí. Radiografía allí. Bien, guarda eso. Y eso es bueno, tal vez unos grados antes del vértice allí, pero, pero justo donde queremos estar.
Muy bien, así que bajemos a la fractura. Si sostienes esto, puedo intentar torcer. Radiografía. Radiografía. Eso se ve bastante bien. Puedes ver esa fractura por estrés ahora, muy bien, cuz es anatómica en el lado medial, pero ya sabes, puedes ver dónde está el pico. Vayamos a un lateral. Rodado allí. Eso, eso se ve muy bien. Así que obtuvimos una buena reducción, y nuestro implante está justo donde lo desea. Vamos a golpear hacia el sur. Puedes ver que tenemos la pierna aducida. Bien. Rodado allí. Bien, así que guarda eso. Así que realmente me gusta nuestra posición de uñas. Sabes, no podríamos haber estado 20 más. Radiografía allí. Un poco más allá. Bien. Radiografía allí. Bueno, así que realmente me gusta eso. Esa es una buena reducción.
CAPÍTULO 6
Una cosa que noto es que mucha gente hace que la incisión sea demasiado pequeña. Como, no tiene que ser gigante, pero ya sabes, date un poco de espacio para trabajar. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Así que está perfectamente centrado. Quieres la punta justo en el centro del agujero. Qué bueno. Radiografía. Bullseye. ¿Puedo conseguir un mazo, por favor? ¿Necesita una radiografía allí? Así que tienes que pensar que tienes que estar en el mismo ángulo que este, así que si miras aquí, probablemente te estés perdiendo el clavo detrás de él. Mira si miras hacia atrás aquí, este es el - esto es todo aquí. Tiro. Radiografía. No, no, eres bueno. Así que estamos poniendo eso en cuarenta y seis. Veamos dónde se mide hasta ahí arriba. Pondría un cuarenta y seis.
Así que ahora, cuando crees que estás deprimido, lo que vamos a hacer es saltar, ¿verdad? A ver si realmente estamos deprimidos. Así que está empezando a sentirse como si estuviera bastante cerca. Sí, entonces solo quieres bajar y luego volver a subir, y de esa manera lo sabrás. Ya sabes, ¿está tu cabeza bien puesta o es ... Se siente como si estuviera a un par de milímetros de distancia. Sin embargo, ese pequeño truco te da un poco de seguridad para saber que estás allí, ¿sabes a qué me refiero? Al final, prefiero tener que conducirlo en unos pocos milímetros más en el AP que eliminarlos. Sí, se siente como si estuviera ahí abajo. Oh, está abajo, sí. Eres bueno. Bien. Tiro. Muy bien, creo que hemos terminado. ¿Puedes salir de mag, por favor? En realidad, ¿sabes qué? Hagamos un - volver a mag. Lo haremos, haremos dos tornillos. Ya sabes, es una fractura bastante distal. Radiografía, por favor. ¡Muy bien! Bullseye.
Así que la lección de que hay hueso osteoporótico no va a tener una buena sensación. Y entonces, como dije, prefiero dejarlo orgulloso y luego acercarme a un AP y decir: "Oh, estamos a un centímetro de distancia. Tengo que conducirlo", que desnudarlo. Radiografía. Radiografía. Lo importante es que realmente no importa si esto es un poco, si la compra no es excelente cuz, en realidad es solo para la estabilidad axial e incluso entonces, o la estabilidad rotacional, la fuerza de extracción no importa cuz, quiero decir, tenemos una reducción anatómica, por lo que es una longitud estable, ya sabes, situación de uso compartido de carga. Aquí tienes. Bien. ¿Es - como - incluso allí, como me sentí - sí. Bueno, eso es cuz es complicado, la segunda vez. La primera vez como literalmente. Sí, rayos X. Bien. ¿Puedes retroceder hacia ti casi una pulgada? Radiografía allí. Guarda eso. Sube un poco la pierna. Rodado allí. Empuja por favor. Rodado allí. Guarda eso. Ahora tendrás que venir a la vista angular para obtener la cabeza, por favor. Rodado allí. Hazlo recto hacia arriba y hacia abajo.
Así que, de nuevo, me gusta nuestro punto de partida. Sabes, si fuera a ser realmente crítico, sería un poco bajo en la cabeza, pero ya sabes, bastante cerca, y prefiero que sea bajo que alto. Y ya sabes, no es prominente en el troc, así que eso es bueno. Muy bien, vayamos a un lateral. Radiografía. Radiografía. Guarda eso. Así que eso es bueno, estamos centrados en el cuello, tal vez un poco antes en la cabeza. Bien. Rodado allí. Hazlo directo. Guarda eso. Y luego solo viene proximal alrededor de 6 pulgadas. Tomaremos una de las fracturas, y luego terminaremos. Bien. Rodado allí. Muy bien. Guarda eso.
CAPÍTULO 7
En este caso, tuvimos mucha suerte con nuestra reducción. Ya sabes, solo con un poco de tracción y luego manipulación manual en el fémur, pudimos bajar el cable guía. Debido a que esta fue una fractura diafisaria, el clavo hizo la reducción por nosotros, ¿verdad? Entonces, si tiene una fractura diafisaria, es un tubo hueco. Cuando lo resmas y pones un clavo allí, lo harás recto. Para las fracturas que están en la metáfisis de un hueso, eso es diferente. Debe asegurarse de que la reducción sea perfecta mientras la escaria mientras coloca la uña. Así que esto fue un poco diferente en ese sentido. Y debido a que la fractura tenía algunas pequeñas complejidades internas, pudo alinearse bien, por lo que funcionó bien. Y luego, finalmente, círculos perfectos en entrelazamiento, eso es algo con lo que mucha gente lucha. Solo tienes que tomarte tu tiempo y otra vez asegurarte de que todo esté bien. Tienes que tener una - una radiografía de círculo perfecto centrada en el brazo C v. Si está a un lado, ese eje paralelo lo hará un poco más difícil, y luego, ya sabes, solo asegúrate de medir y colocar los tornillos con cuidado.