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Clavo cefalomedular cerrado de una fractura de fémur diafisario en una mesa de fractura

Sarita Jamil1; Michael Weaver, MD2
1University of Central Florida College of Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

Las fracturas de fémur del eje medio tienen una incidencia anual de 10 por 100.000 personas-año. Las fracturas femorales ocurren típicamente en dos entornos principales: mecanismos de alta energía relacionados con el trauma y mecanismos de baja energía en fracturas por insuficiencia observadas en pacientes ancianos con osteopenia. Los pacientes presentan dolor, hinchazón y rango de movimiento limitado. El clavo intramedular es el tratamiento quirúrgico definitivo para las fracturas femorales para permitir la cicatrización secundaria del hueso. Mientras que el clavo retrógrado se puede usar para fracturas del eje femoral, el clavo anterógrado se usa para fracturas patológicas, incluidas las fracturas por insuficiencia relacionadas con la osteoporosis y el uso de bifosfonatos a largo plazo. En este caso, el clavado cefalomedular cerrado de una fractura femoral diafisaria se realiza con el paciente en decúbito supino sobre una mesa de fractura radiolúcida para la tracción.

Las fracturas del eje femoral generalmente ocurren en dos situaciones: traumatismos de alto impacto y fracturas de bajo impacto en pacientes ancianos con osteopenia. El tratamiento definitivo es la cirugía con una varilla intramedular para permitir la cicatrización secundaria del hueso.

La paciente, en este caso, es una mujer de 76 años con antecedentes de osteoporosis y artroplastia total de rodilla (ATC) tratada con bifosfonatos durante más de cinco años que presentó una fractura femoral diafisaria que se produjo durante la deambulación.

Las fracturas femorales se presentan con dolor e hinchazón del muslo afectado. En el examen clínico, se observa un rango de movimiento restringido. El acortamiento de la extremidad y la deformidad gruesa pueden estar presentes. Los pacientes deben ser evaluados para descartar lesiones neurovasculares y de tejidos blandos concomitantes alrededor del sitio de la fractura.

Se obtienen radiografías anteroposteriores (AP) y laterales del fémur para visualizar la línea de fractura. También se obtienen radiografías de cadera y rodilla, que son importantes para descartar fracturas de cuello femoral. 1 Las fracturas femorales atípicas son transversales y pueden ser ligeramente oblicuas (<30 grados). En la vista AP, a menudo hay un "pico" visualizado en la corteza. 2 Aunque la mayoría de las fracturas femorales atípicas se encuentran en la región subtrocantérica o eje medio, este paciente presentó una fractura más distal entre el tercio medio y distal del eje femoral. En las fracturas femorales atípicas, también se debe evaluar la extremidad contralateral.

Las fracturas de fémur del eje medio tienen una incidencia anual de 10 por 100.000 personas-año. 3 Mientras que los pacientes más jóvenes son más propensos a presentar fracturas femorales de eje medio en el contexto de traumatismos de alta energía, como accidentes automovilísticos, los mecanismos de baja energía o los mecanismos atraumáticos espontáneos durante las actividades de la vida diaria son comunes en pacientes de edad avanzada. 4 Tanto la fragilidad ósea debida a la osteoporosis como el uso de bifosfonatos a largo plazo se han relacionado con fracturas femorales en mujeres de edad avanzada. 5 Este paciente tenía un mecanismo de lesión de baja energía, ya que la fractura se produjo mientras deambulaba en el contexto de un historial médico conocido de osteoporosis y uso de bifosfonatos durante más de cinco años.

Las fracturas femorales se tratan definitivamente con fijación intramedular. 6 Generalmente, se puede usar clavo retrógrado. Por el contrario, las fracturas relacionadas con la osteoporosis se pueden tratar como fracturas patológicas utilizando clavos anterógrados con una varilla intramedular a través de una uña entrelazada. Una fractura más proximal puede requerir una reducción abierta con el paciente en posición lateral en la tabla de fractura radiolúcida. En este caso de fractura cerrada, se utilizó una mesa de fractura con el paciente en posición supina para proporcionar tracción para la reducción.

Los objetivos del tratamiento son la reducción y fijación de la fractura para permitir la curación secundaria del hueso. Las técnicas quirúrgicas están diseñadas para evitar la desalineación rotacional, la no unión y la desestabilización de la prótesis en este caso.

Los pacientes deben ser candidatos adecuados para la cirugía con el fin de someterse a un tratamiento definitivo de la fractura. La fijación externa se puede realizar inmediatamente con clavo intramedular en 2-3 semanas en casos de traumatismo complicado que incluye fracturas abiertas graves y lesión vascular coexistente.

Los pacientes son monitoreados postoperatoriamente para detectar lesiones neurovasculares, síndrome compartimental e infección. 7, 8 Las complicaciones a largo plazo rara vez pueden incluir necrosis avascular, inestabilidad articular y falta de unión. 6 

En este caso, una fractura de fémur diafisaria cerrada se trató con clavo cefalomedular en una tabla de fracturas para su reducción. La paciente es una mujer de 76 años con antecedentes de osteoporosis, terapia con bifosfonatos a largo plazo y una rodilla protésica que funciona bien.

El uso de bifosfonatos durante cursos de tratamiento más largos puede estar relacionado con una mayor incidencia de fracturas del eje femoral. 4 Sin embargo, la incidencia de fracturas típicas y atípicas es mayor para los pacientes con osteoporosis que no están recibiendo terapia con bifosfonatos. 9 Debido a que la terapia con bifosfonatos a largo plazo es un factor de riesgo para las fracturas atípicas, no está claro si las pacientes continúan beneficiándose del tratamiento durante más de cinco años en la osteoporosis posmenopáusica. 10

El clavo intramedular es el tratamiento estándar para las fracturas del eje femoral y se asocia con buenos resultados. 6 Hay una baja incidencia de no unión y otras complicaciones. El clavo intramedular anterógrado es el tratamiento estándar para las fracturas diafisarias del fémur con mejoría en las tasas de desalineación. 11, 12 El clavo de fijación trocantérica (TFN) utilizado en este caso se coloca para evitar la desalineación durante la fijación utilizando el trocánter mayor como punto de partida. 13 El clavado anterógrado también se puede realizar utilizando el piriforme como punto de partida, aunque la lesión de los músculos abductores se puede observar como una complicación postoperatoria. 14 Las complicaciones postoperatorias inmediatas para evaluar a los pacientes incluyen parálisis del nervio pudendo. 7 Existen casos de síndrome compartimental asociados con el uso de una mesa de fractura para la tracción, que pueden evitarse con un posicionamiento cuidadoso de la pierna contralateral.8, 15

La no unión es la causa más común de fracaso de la fijación de fracturas femorales diafisarias. 16 La fijación de clavo intramedular tiene bajos riesgos de no unión, y la no unión generalmente se observa en pacientes con hipertensión, obesidad y diabetes, o fracturas en la tercera unión proximal. 17 Un análisis retrospectivo de 51 pacientes sometidos a clavado intramedular de fracturas del eje femoral con terceros fragmentos mostró que el retraso en la unión se vio afectado por el desplazamiento del tercer fragmento. 18 

Se indican estudios de investigación adicionales en casos relacionados de fracturas femorales atípicas. El régimen de tratamiento óptimo de la terapia con bifosfonatos en la osteoporosis posmenopáusica sigue siendo un área activa de investigación, con nuevos datos emergentes sobre poblaciones específicas que se benefician de la reducción del riesgo de fractura de cadera. 5 Las revisiones sistemáticas a menudo se centran en identificar los factores de riesgo y la evidencia radiográfica de la no unión en pacientes sometidos a fijación para reducir las tasas de reoperación. 19 Las técnicas robóticas son un área de investigación más reciente bajo investigación para la alineación en el clavo intramedular para fracturas femorales. 20

En este caso se utilizó el sistema de clavado cefalomedular DePuy Synthes Trochanteric Fixation Nail (TFN).

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

El artículo está escrito por Sarita Jamil y bajo revisión por el Dr. Michael J. Weaver.

Citations

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