Geschlossene kephalomatte Vernagelung einer diaphysären Femurfraktur auf einem Frakturtisch

Oberschenkelfrakturen im Mittelschaft haben eine jährliche Inzidenz von 10 pro 100.000 Personenjahre. Femurfrakturen treten typischerweise in zwei Hauptsituationen auf: hochenergetische Mechanismen im Zusammenhang mit Traumata und niederenergetische Mechanismen bei Insuffizienzfrakturen, die bei älteren Patienten mit Osteopenie beobachtet werden. Die Patienten stellen sich mit Schmerzen, Schwellungen und eingeschränktem Bewegungsumfang vor. Die Marknagelung ist die definitive chirurgische Behandlung von Femurfrakturen, um eine sekundäre Heilung des Knochens zu ermöglichen. Eine solche Reparatur wird hier bei einem Patienten mit einer diaphysären Femurfraktur durchgeführt. Der Chirurg bevorzugte eine geschlossene Kopfmarknagelung mit dem Patienten in Rückenlage auf einem röntgendurchlässigen Frakturtisch zur Traktion.

Femurschaftfrakturen treten typischerweise in zwei Situationen auf: High-Impact-Traumata und Low-Impact-Frakturen bei älteren Patienten mit Osteopenie. Die definitive Behandlung ist die Operation mit einem Markstab, um eine sekundäre Heilung des Knochens zu ermöglichen.

Bei der Patientin handelt es sich in diesem Fall um eine 76-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Osteoporose und Knietotalendoprothetik (TKA), die seit über fünf Jahren mit Bisphosphonaten behandelt wird und sich mit einer diaphysären Femurfraktur vorstellte, die während des Gehens auftrat.

Femurfrakturen zeigen sich mit Schmerzen und Schwellungen des betroffenen Oberschenkels. Bei der klinischen Untersuchung wird ein eingeschränkter Bewegungsumfang beobachtet. Es kann zu einer Verkürzung der Gliedmaße und einer groben Deformität kommen. Die Patienten sollten untersucht werden, um eine gleichzeitige neurovaskuläre und Weichteilverletzung um die Frakturstelle herum auszuschließen.

Es werden anteroposteriore (AP) und laterale Röntgenaufnahmen des Femurs angefertigt, um die Frakturlinie sichtbar zu machen. Außerdem werden Röntgenaufnahmen von Hüfte und Knie angefertigt, die wichtig sind, um Oberschenkelhalsfrakturen auszuschließen. ¹ Atypische Femurfrakturen verlaufen quer und können leicht schräg (<30 Grad) verlaufen. In der AP-Ansicht ist oft ein "Schnabel" in der Großhirnrinde zu sehen. ² Obwohl die meisten atypischen Femurfrakturen in der subtrochantären Region oder im mittleren Schaft auftreten, stellte sich dieser Patient mit einer distaleren Fraktur zwischen dem mittleren und distalen Drittel des Femurschaftes vor. Bei atypischen Femurfrakturen sollte auch die kontralaterale Extremität beurteilt werden.

Oberschenkelfrakturen im Mittelschaft haben eine jährliche Inzidenz von 10 pro 100.000 Personenjahre. ³ Während jüngere Patienten häufiger mit Femurfrakturen in der Mitte des Schaftes im Rahmen von hochenergetischen Traumata wie Autounfällen auftreten, sind niederenergetische Mechanismen oder spontane atraumatische Mechanismen bei Aktivitäten des täglichen Lebens bei älteren Patienten häufig. ⁴ Sowohl Knochenbrüchigkeit aufgrund von Osteoporose als auch die langfristige Einnahme von Bisphosphonaten wurden mit Femurfrakturen bei älteren Frauen in Verbindung gebracht. ⁵ Dieser Patient hatte einen niederenergetischen Verletzungsmechanismus, da die Fraktur während des Gehens im Rahmen einer bekannten Krankengeschichte von Osteoporose und Bisphosphonateinnahme über fünf Jahre auftrat.

Femurfrakturen werden definitiv mit einer intramedullären Fixation behandelt. ⁶ Im Allgemeinen kann retrograde Nägel verwendet werden. Im Gegensatz dazu können osteoporosebedingte Frakturen als pathologische Frakturen durch antegrade Nagelung mit einem Markstab über einen ineinandergreifenden Nagel behandelt werden. Eine proximale Fraktur kann eine offene Reposition erfordern, bei der sich der Patient in einer lateralen Position auf dem röntgendurchlässigen Frakturtisch befindet. In diesem Fall einer geschlossenen Fraktur wurde ein Frakturtisch mit dem Patienten in Rückenlage verwendet, um die Traktion für die Reposition zu gewährleisten.

Die Ziele der Behandlung sind die Reposition und Fixierung der Fraktur, um eine sekundäre Heilung des Knochens zu ermöglichen. Die Operationstechniken sind so konzipiert, dass in diesem Fall Rotationsfehlstellungen, Pseudarthrosen und Destabilisierungen der Prothese vermieden werden.

Die Patienten müssen geeignete Kandidaten für eine Operation sein, um sich einer definitiven Behandlung der Fraktur zu unterziehen. Die externe Fixation kann bei komplizierten Traumata, einschließlich schwerer offener Frakturen und koexistierender Gefäßverletzungen, sofort mit Marknagel in 2-3 Wochen durchgeführt werden.

Die Patienten werden postoperativ auf neurovaskuläre Verletzungen, Kompartmentsyndrom und Infektionen überwacht. ^{7, 8} Langfristige Komplikationen können selten avaskuläre Nekrosen, Gelenkinstabilität und Pseudarthrosen umfassen. ⁶ 

Von größter Bedeutung für eine adäquate Heilung der Fraktur ist ein Blick auf das klinische Management von Patienten wie dem hier gezeigten. Insbesondere die Notwendigkeit, die antiresporptive Medikation (in diesem Fall ein Bisphosphonat) sofort zu unterbrechen und die Knochenheilungsrate zu beobachten, da viele Autoren die Einführung anaboler Maßnahmen durch die Verabreichung von Teriparatid (r-PTH-Hormon) empfehlen.

In diesem Fall wurde eine geschlossene diaphysäre Femurfraktur mit einer Kopfmarknagelung auf einem Frakturtisch zur Reposition versorgt. Bei der Patientin handelt es sich um eine 76-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Osteoporose, einer langfristigen Bisphosphonattherapie und einer gut funktionierenden Knieprothese.

Die Anwendung von Bisphosphonaten über längere Behandlungszyklen kann mit einer erhöhten Inzidenz von Femurschaftfrakturen verbunden sein. ⁴ Die Inzidenz sowohl typischer als auch atypischer Frakturen ist jedoch bei Patienten mit Osteoporose, die keine Bisphosphonattherapie erhalten, höher. ⁹ Da eine langfristige Bisphosphonattherapie ein Risikofaktor für atypische Frakturen ist, ist unklar, ob die Patienten bei postmenopausaler Osteoporose länger als fünf Jahre von der Behandlung profitieren. ¹⁰

Die Marknagelung ist die Standardbehandlung bei Femurschaftfrakturen und wird mit guten Ergebnissen in Verbindung gebracht. ⁶ Es gibt eine geringe Inzidenz von Pseudarthrosen und anderen Komplikationen. Die antegrade intramedulläre Nagelung ist die Standardbehandlung bei diaphysären Femurfrakturen mit Verbesserung der Fehlstellungsraten. ^{11, 12} Der in diesem Fall verwendete Trochantäre Fixationsnagel (TFN) wird so positioniert, dass eine Fehlstellung während der Fixation mit dem Trochanter major als Ausgangspunkt vermieden wird. ¹³ Die antegrade Vernagelung kann auch mit dem Piriformis als Ausgangspunkt durchgeführt werden, obwohl die Verletzung der Abduktorenmuskulatur als postoperative Komplikation beobachtet werden kann. ¹⁴ Zu den unmittelbaren postoperativen Komplikationen, auf die die Patienten untersucht werden müssen, gehört die Lähmung des Nervus pudendus. ⁷ Es gibt Fälle von Kompartmentsyndrom im Zusammenhang mit der Verwendung eines Frakturtisches zur Traktion, die durch sorgfältige Positionierung des kontralateralen Beins vermieden werden ^{können.8, 15}

Pseudarthrosen sind die häufigste Ursache für das Versagen der Fixation von diaphysären Femurfrakturen. ^{Nr. 16} Die intramedulläre Nagelfixation hat ein geringes Risiko für Pseudarthrosen, wobei Pseudarthrosen in der Regel bei Patienten mit Bluthochdruck, Fettleibigkeit und Diabetes oder Frakturen im proximalen dritten Übergang beobachtet werden. ¹⁷ Eine retrospektive Analyse von 51 Patienten, die sich einer Marknagelung von Femurschaftfrakturen mit dritten Fragmenten unterzogen, zeigte, dass die verzögerte Vereinigung durch die Verschiebung des dritten Fragments beeinflusst wurde. ¹⁸ Aufgrund der veränderten Knochenbiologie bei Patienten wie dem vorliegenden kann eine adjuvante medikamentöse Therapie erforderlich sein, um das Risiko der Entwicklung einer Pseudarthrose zu verringern.

Weitere Untersuchungen sind in verwandten Fällen von atypischen Femurfrakturen angezeigt. Das optimale Behandlungsschema der Bisphosphonattherapie bei postmenopausaler Osteoporose ist nach wie vor ein aktives Forschungsgebiet, wobei neue Daten zu bestimmten Bevölkerungsgruppen vorliegen, die von einem reduzierten Risiko für Hüftfrakturen profitieren. ⁵ Systematische Übersichtsarbeiten konzentrieren sich häufig auf die Identifizierung von Risikofaktoren und röntgenologischen Nachweisen für Pseudarthrosen bei Patienten, die sich einer Fixierung unterziehen, um die Reoperationsraten zu senken. ¹⁹ Robotische Techniken sind ein neueres Forschungsgebiet, das für die Ausrichtung bei der Marknagelung bei Femurfrakturen untersucht wird. ²⁰

In diesem Fall kam das Kephalomedullal-Nagelsystem DePuy Synthes Trochanteric Fixation Nail (TFN) zum Einsatz.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.