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  • 1. Einleitung
  • 2. Positionierung
  • 3. Markierung und Einschnitt
  • 4. Nagel einfügen
  • 5. Proximale Sperre
  • 6. Distale Verriegelung
  • 7. Schließen
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Geschlossene kephalomatte Vernagelung einer diaphysären Femurfraktur auf einem Frakturtisch

Sarita Jamil1; Michael Weaver, MD2
1University of Central Florida College of Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

Femurfrakturen im mittleren Schaft haben eine jährliche Inzidenz von 10 pro 100.000 Personenjahre. Femurfrakturen treten typischerweise in zwei Hauptsituationen auf: hochenergetische Mechanismen im Zusammenhang mit Traumata und niederenergetische Mechanismen bei Insuffizienzfrakturen, die bei älteren Patienten mit Osteopenie beobachtet wurden. Die Patienten zeigen Schmerzen, Schwellungen und eingeschränkten Bewegungsumfang. Das intramedulläre Nageln ist die definitive chirurgische Behandlung von Oberschenkelfrakturen, um eine sekundäre Heilung des Knochens zu ermöglichen. Während das retrograde Nageln für Oberschenkelschaftfrakturen verwendet werden kann, wird das antegrade Nageln für pathologische Frakturen verwendet, einschließlich Insuffizienzfrakturen im Zusammenhang mit Osteoporose und langfristiger Bisphosphonatanwendung. In diesem Fall wird eine geschlossene kephalometräre Vernagelung einer diaphysären Femurfraktur mit der Patientenunterstützung auf einem radioluzenten Frakturtisch zur Traktion durchgeführt.

Femurschaftfrakturen treten typischerweise in zwei Situationen auf: bei älteren Patienten mit Osteopenie treten schwere Traumata und Frakturen mit geringer Auswirkung auf. Endgültige Behandlung ist eine Operation mit einem intramedullären Stab, um eine sekundäre Heilung des Knochens zu ermöglichen.

Die Patientin ist in diesem Fall eine 76-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Osteoporose und totaler Knieendoprothetik (TKA), die seit über fünf Jahren mit Bisphosphonaten behandelt wurde und eine diaphysäre Oberschenkelfraktur aufwies, die während der Ambulanz auftrat.

Oberschenkelfrakturen mit Schmerzen und Schwellungen des betroffenen Oberschenkels. Bei der klinischen Untersuchung wird ein eingeschränkter Bewegungsumfang beobachtet. Eine Verkürzung der Extremität und eine grobe Deformität können vorliegen. Die Patienten sollten untersucht werden, um eine gleichzeitige neurovaskuläre Verletzung und Weichteilverletzung an der Frakturstelle auszuschließen.

Anteroposterior (AP) und laterale Röntgenaufnahmen des Femurs werden erhalten, um die Frakturlinie sichtbar zu machen. Hüft- und Knieröntgenaufnahmen werden ebenfalls erhalten, die wichtig sind, um Oberschenkelhalsfrakturen auszuschließen. 1 Atypische Oberschenkelfrakturen sind quer und können leicht schräg sein (<30 Grad). In der AP-Ansicht wird oft ein "Schnabel" im Kortex visualisiert. 2 Obwohl sich die meisten atypischen Oberschenkelfrakturen in der subtrochanterischen Region oder im Mittelschaft befinden, zeigte dieser Patient eine distale Fraktur zwischen dem mittleren und distalen Drittel des Oberschenkelschaftes. Bei atypischen Oberschenkelfrakturen sollte auch die kontralaterale Extremität untersucht werden.

Femurfrakturen im mittleren Schaft haben eine jährliche Inzidenz von 10 pro 100.000 Personenjahre. 3 Während jüngere Patienten häufiger mit Femurfrakturen im Mittelschaft im Rahmen von hochenergetischen Traumata wie Kraftfahrzeugunfällen, niederenergetischen Mechanismen oder spontanen atraumatischen Mechanismen während Aktivitäten des täglichen Lebens auftreten, sind bei älteren Patienten häufig. 4 Sowohl die Knochenzerbrechlichkeit aufgrund von Osteoporose als auch die langfristige Anwendung von Bisphosphonat wurden mit Oberschenkelfrakturen bei älteren Frauen in Verbindung gebracht. 5 Dieser Patient hatte einen niederenergetischen Verletzungsmechanismus, da die Fraktur während des Ambulierens im Rahmen einer bekannten Anamnese von Osteoporose und Bisphosphonatgebrauch für über fünf Jahre auftrat.

Oberschenkelfrakturen werden endgültig mit intramedullärer Fixation behandelt. 6 Im Allgemeinen kann retrograde Nagelung verwendet werden. Im Gegensatz dazu können osteoporosebedingte Frakturen als pathologische Frakturen behandelt werden, indem vorläufige Vernagelung mit einem intramedullären Stab über einen ineinandergreifenden Nagel verwendet wird. Eine proximale Fraktur kann eine offene Reduktion erfordern, wobei sich der Patient in einer lateralen Position auf dem strahlendurchscheinenden Frakturtisch befindet. In diesem Fall einer geschlossenen Fraktur wurde ein Frakturtisch mit dem Patienten in Rückenlage verwendet, um Traktion für die Reduktion zu schaffen.

Die Ziele für die Behandlung sind die Reduktion und Fixierung der Fraktur, um eine sekundäre Heilung des Knochens zu ermöglichen. Chirurgische Techniken sind so konzipiert, dass in diesem Fall eine Rotationsfehlausrichtung, Nichtvereinigung und Destabilisierung der Prothese vermieden wird.

Die Patienten müssen geeignete Kandidaten für eine Operation sein, um sich einer definitiven Behandlung der Fraktur zu unterziehen. Die externe Fixierung kann sofort mit intramedullärer Nagelung in 2-3 Wochen bei komplizierten Traumata einschließlich schwerer offener Frakturen und koexistierender Gefäßverletzungen durchgeführt werden.

Die Patienten werden postoperativ auf neurovaskuläre Verletzungen, Kompartmentsyndrom und Infektionen überwacht. 7, 8 Langfristige Komplikationen können selten avaskuläre Nekrose, Gelenkinstabilität und Nicht-Vereinigung umfassen. 6 

In diesem Fall wurde eine geschlossene diaphysäre Femurfraktur mit cephalomedullärer Nagelung auf einem Frakturtisch zur Reduktion behandelt. Die Patientin ist eine 76-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Osteoporose, Langzeit-Bisphosphonat-Therapie und einer gut funktionierenden Knieprothese.

Die Anwendung von Bisphosphonat über längere Behandlungszyklen kann mit einer erhöhten Inzidenz von Oberschenkelschaftfrakturen in Verbindung gebracht werden. 4 Die Inzidenz sowohl typischer als auch atypischer Frakturen ist jedoch bei Patienten mit Osteoporose, die keine Bisphosphonattherapie erhalten, höher. 9 Da die Langzeittherapie mit Bisphosphonat ein Risikofaktor für atypische Frakturen ist, ist unklar, ob Patienten bei postmenopausaler Osteoporose länger als fünf Jahre von einer Behandlung profitieren. 10 Einwohner

Das intramedulläre Nageln ist die Standardbehandlung für Oberschenkelschaftfrakturen und ist mit guten Ergebnissen verbunden. 6 Es gibt eine geringe Inzidenz von Nichtvereinigung und anderen Komplikationen. Antegrade intramedulläre Nagelung ist die Standardbehandlung für diaphysäre Femurfrakturen mit Verbesserung der Fehlstellungsraten. 11, 12 Der in diesem Fall verwendete Trochanteric Fixation Nail (TFN) wird positioniert, um eine Fehlausrichtung während der Fixierung zu vermeiden, wobei der größere Trochanter als Ausgangspunkt verwendet wird. 13 Das antegrade Nageln kann auch mit dem Piriformis als Ausgangspunkt durchgeführt werden, obwohl die Verletzung der Abduktormuskulatur als postoperative Komplikation beobachtet werden kann. 14 Sofortige postoperative Komplikationen zur Beurteilung von Patienten umfassen Pudendusnervenlähmung. 7 Es gibt Fälle von Kompartmentsyndrom, die mit der Verwendung eines Frakturtisches für die Traktion verbunden sind, was durch sorgfältige Positionierung des kontralateralen Beines vermieden werden kann.8, 15

Nicht-Vereinigung ist die häufigste Ursache für das Versagen der Fixierung von diaphysären Femurfrakturen. 16 Die intramedulläre Nagelfixierung hat ein geringes Risiko einer Nicht-Vereinigung, wobei eine Nichtvereinigung normalerweise bei Patienten mit Bluthochdruck, Fettleibigkeit und Diabetes oder Frakturen im proximalen dritten Übergang beobachtet wird. 17 Eine retrospektive Analyse von 51 Patienten, die sich einer intramedullären Vernagelung von Oberschenkelschaftfrakturen mit dritten Fragmenten unterzogen, zeigte, dass die verzögerte Vereinigung durch die Verschiebung des dritten Fragments beeinflusst wurde. 18 

Weitere Untersuchungen sind in verwandten Fällen von atypischen Oberschenkelfrakturen indiziert. Das optimale Behandlungsschema der Bisphosphonat-Therapie bei postmenopausaler Osteoporose ist nach wie vor ein aktives Forschungsgebiet, wobei neue Daten zu bestimmten Populationen auftauchen, die vom reduzierten Risiko einer Hüftfraktur profitieren. 5 Systematische Übersichtsarbeiten konzentrieren sich häufig auf die Identifizierung von Risikofaktoren und röntgenologischen Beweisen für Nicht-Union bei Patienten, die sich einer Fixierung unterziehen, um die Reoperationsraten zu reduzieren. 19 Robotertechniken sind ein neueres Forschungsgebiet, das für die Ausrichtung beim intramedullären Nageln bei Oberschenkelfrakturen untersucht wird. 20

Das kephalomatte Nagelsystem DePuy Synthes Trochanteric Fixation Nail (TFN) wurde in diesem Fall verwendet.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Der Artikel wurde von Sarita Jamil geschrieben und von Dr. Michael J. Weaver überprüft.

Citations

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