Geschlossene kephalomatte Vernagelung einer diaphysären Femurfraktur auf einem Frakturtisch

Femurfrakturen des Mittelschafts haben eine jährliche Inzidenz von 10 pro 100.000 Personenjahre. Femurfrakturen treten typischerweise in zwei Hauptumgebungen auf: hochenergetische Mechanismen, die mit Traumata zusammenhängen, und niedrigenergetische Mechanismen bei Insuffizienzfrakturen, die bei älteren Patienten mit Osteopenie beobachtet werden. Die Patienten stellen sich mit Schmerzen, Schwellungen und eingeschränkter Bewegungsfreiheit vor. Die Marknagelung ist die endgültige chirurgische Behandlung von Femurfrakturen, um eine sekundäre Heilung des Knochens zu ermöglichen. Eine solche Reparatur wird hier an einem Patienten mit einer diaphysären Femurfraktur durchgeführt. Der Chirurg bevorzugte es, eine geschlossene kephalomedulläre Nagelung durchzuführen, bei der der Patient auf einem röntgendurchlässigen Frakturtisch lag, um die Traktion zu gewährleisten.

Femurschaftfrakturen treten typischerweise in zwei Situationen auf: bei einem Trauma mit hoher Belastung und bei Frakturen mit geringen Auswirkungen bei älteren Patienten mit Osteopenie. Die endgültige Behandlung ist die Operation mit einem Markstab, um eine sekundäre Heilung des Knochens zu ermöglichen. 

Bei der Patientin handelt es sich in diesem Fall um eine 76-jährige Frau mit Osteoporose und Knietotalendoprothetik (TKA) in der Vorgeschichte, die seit über fünf Jahren mit Bisphosphonaten behandelt wird und sich mit einer diaphysären Femurfraktur vorstellte, die beim Gehen auftrat. 

Femurfrakturen sind mit Schmerzen und Schwellungen des betroffenen Oberschenkels verbunden. Bei der klinischen Untersuchung wird ein eingeschränkter Bewegungsumfang festgestellt. Es kann zu einer Verkürzung der Gliedmaße und einer groben Deformität kommen. Die Patienten sollten untersucht werden, um eine gleichzeitige neurovaskuläre und Weichteilverletzung um die Frakturstelle auszuschließen. 

Anteroposteriore (AP) und laterale Röntgenaufnahmen des Femurs werden angefertigt, um die Frakturlinie sichtbar zu machen. Es werden auch Röntgenaufnahmen der Hüfte und des Knies angefertigt, die wichtig sind, um Schenkelhalsfrakturen auszuschließen. ¹ Atypische Femurfrakturen sind quer verlaufen und können leicht schräg (<30 Grad) sein. In der AP-Ansicht ist oft ein "Schnabel" im Kortex sichtbar. ² Obwohl die meisten atypischen Femurfrakturen im subtrochantären Bereich oder im Mittelschaft auftreten, stellte sich dieser Patient mit einer eher distalen Fraktur zwischen dem mittleren und dem distalen Drittel des Femurschafts vor. Bei atypischen Femurfrakturen sollte auch die kontralaterale Extremität untersucht werden.

Femurfrakturen des Mittelschafts haben eine jährliche Inzidenz von 10 pro 100.000 Personenjahre.  3 Während jüngere Patienten häufiger Femurfrakturen im Mittelschaft im Rahmen von hochenergetischen Traumata wie Autounfällen, sind Niedrigenergiemechanismen oder spontane atraumatische Mechanismen während der Aktivitäten des täglichen Lebens bei älteren Patienten häufig. ⁴ Sowohl die Knochenbrüchigkeit aufgrund von Osteoporose als auch die langfristige Einnahme von Bisphosphonaten wurden mit Femurfrakturen bei älteren Frauen in Verbindung gebracht. ⁵ Dieser Patient hatte einen Verletzungsmechanismus mit niedriger Energie, da die Fraktur während des Gehens im Rahmen einer bekannten Krankengeschichte von Osteoporose und Bisphosphonatkonsum über einen Zeitraum von mehr als fünf Jahren auftrat. 

Femurfrakturen werden definitiv mit einer intramedullären Fixation versorgt. ⁶ Im Allgemeinen kann retrograde Nagelung verwendet werden. Im Gegensatz dazu können osteoporosebedingte Frakturen als pathologische Frakturen mittels antegrader Nagelung mit einem Markstab über einen ineinandergreifenden Nagel behandelt werden. Eine proximale Fraktur kann eine offene Reposition erfordern, bei der sich der Patient in einer lateralen Position auf dem röntgendurchlässigen Frakturtisch befindet. In diesem Fall einer geschlossenen Fraktur wurde ein Frakturtisch mit dem Patienten in Rückenlage verwendet, um die Traktion für die Reposition zu gewährleisten.

Die Ziele der Behandlung sind die Reposition und Fixierung der Fraktur, um eine sekundäre Heilung des Knochens zu ermöglichen. Chirurgische Techniken sind so konzipiert, dass in diesem Fall eine Rotationsfehlstellung, eine Pseudarthrose und eine Destabilisierung der Prothese vermieden werden. 

Die Patienten müssen geeignete Kandidaten für eine Operation sein, um sich einer endgültigen Behandlung der Fraktur zu unterziehen. Bei komplizierten Traumata, einschließlich schwerer offener Frakturen und koexistierender Gefäßverletzungen, kann die externe Fixation sofort mit einer intramedullären Nagelung in 2–3 Wochen durchgeführt werden. 

Die Patienten werden postoperativ auf neurovaskuläre Verletzungen, Kompartmentsyndrom und Infektionen überwacht. ^7, 8 Zu den Langzeitkomplikationen gehören in seltenen Fällen avaskuläre Nekrose, Gelenkinstabilität und Pseudarthrose.  6

Von größter Bedeutung für eine adäquate Heilung der Fraktur ist ein Blick auf das klinische Management von Patienten wie dem hier gezeigten. Insbesondere die Notwendigkeit, die antiresporptive Medikation (in diesem Fall ein Bisphosphonat) sofort zu unterbrechen und die Geschwindigkeit der Knochenheilung zu beobachten, da viele Autoren die Anwendung anaboler Maßnahmen durch Verabreichung von Teriparatid (r-PTH-Hormon) empfehlen. 

In diesem Fall wurde eine geschlossene diaphysäre Femurfraktur zur Reposition mit einer kephalomedullären Nagelung auf einem Frakturtisch behandelt. Bei der Patientin handelt es sich um eine 76-jährige Frau mit Osteoporose in der Vorgeschichte, Langzeit-Bisphosphonat-Therapie und einer gut funktionierenden Knieprothese.

Die Einnahme von Bisphosphonaten über längere Behandlungszyklen kann mit einer erhöhten Inzidenz von Femurschaftfrakturen in Verbindung gebracht werden. ⁴ Die Inzidenz sowohl typischer als auch atypischer Frakturen ist jedoch bei Patienten mit Osteoporose, die keine Bisphosphonattherapie erhalten, höher. ⁹ Da eine Langzeittherapie mit Bisphosphonaten ein Risikofaktor für atypische Frakturen ist, ist unklar, ob die Patientinnen bei postmenopausaler Osteoporose länger als fünf Jahre von der Behandlung profitieren. ¹⁰

Die Marknagelung ist die Standardbehandlung bei Femurschaftfrakturen und wird mit guten Ergebnissen in Verbindung gebracht. ⁶ Es gibt eine geringe Inzidenz von Pseudarthrosen und anderen Komplikationen. Die antegrade intramedulläre Nagelung ist die Standardbehandlung von diaphysären Femurfrakturen mit einer Verbesserung der Fehlstellungsraten. ^11, 12 Der in diesem Fall verwendete Trochanter-Fixationsnagel (TFN) wird so positioniert, dass eine Fehlstellung während der Fixation unter Verwendung des Trochanters major als Ausgangspunkt vermieden wird. ¹³ Die antegrade Nagelung kann auch ausgehend von der Piriformis durchgeführt werden, obwohl die Verletzung der Abduktorenmuskulatur als postoperative Komplikation beobachtet werden kann. ¹⁴ Zu den unmittelbaren postoperativen Komplikationen, auf die Patienten untersucht werden müssen, gehört die Lähmung des Nervus pudendus. ⁷ Es gibt Fälle von Kompartmentsyndrom, die mit der Verwendung eines Frakturtisches für die Traktion verbunden sind, was durch eine sorgfältige Positionierung des kontralateralen Beins vermieden werden ^kann.8, 15

Die Pseudarthrose ist die häufigste Ursache für das Versagen der Fixation von diaphysären Femurfrakturen. ¹⁶  Die intramedulläre Nagelfixation hat ein geringes Risiko für eine Pseudarthrose, wobei eine Pseudarthrose in der Regel bei Patienten mit Bluthochdruck, Adipositas und Diabetes oder Frakturen im proximalen dritten Übergang beobachtet wird. ¹⁷ Eine retrospektive Analyse von 51 Patienten, die sich einer intramedullären Nagelung von Femurschaftfrakturen mit dritten Fragmenten unterzogen, zeigte, dass die verzögerte Vereinigung durch die Verschiebung des dritten Fragments beeinflusst wurde. ¹⁸ Aufgrund der veränderten Knochenbiologie bei Patienten wie dem hier kann eine adjuvante medikamentöse Therapie erforderlich sein, um das Risiko für die Entwicklung einer Pseudarthrose zu verringern.

Weitere Untersuchungen sind in verwandten Fällen von atypischen Femurfrakturen indiziert. Das optimale Behandlungsschema der Bisphosphonat-Therapie bei postmenopausaler Osteoporose ist nach wie vor ein aktives Forschungsgebiet, wobei neue Daten zu bestimmten Bevölkerungsgruppen auftauchen, die von dem verringerten Risiko einer Hüftfraktur profitieren. ⁵ Systematische Übersichtsarbeiten konzentrieren sich häufig auf die Identifizierung von Risikofaktoren und röntgenologischen Beweisen für eine Pseudarthrose bei Patienten, die sich einer Fixierung unterziehen, um die Reoperationsraten zu senken. ¹⁹ Robotertechniken sind ein neueres Forschungsgebiet, das derzeit für die Ausrichtung beim intramedullären Nageln von Femurfrakturen untersucht wird. ²⁰

In diesem Fall kam das Cephalomedulläre Nagelsystem, der DePuy Synthes Trochanteric Fixation Nail (TFN), zum Einsatz.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.