骨干假体周围肱骨骨折的切开复位和内固定

随着肩关节置换术变得越来越普遍，假体周围肱骨干骨折的发生率正在增加。只有在考虑疼痛程度、残疾程度和合并症的数量时，才能认为肱骨干骨折的手术治疗是合适的。在创伤外科医生中，没有针对肱骨不同节段骨折的首选手术方法;然而，尽管存在可行的替代方法，但骨干中部骨折的前外侧入路是最常见的。在这种情况下，我们采用保留肱三头肌后路入路对骨干假体周围骨折进行切开复位和内固定。

肱骨干骨折是最常见的上肢骨折之一。桡神经的解剖结构使切开复位和内固定 （ORIF） 期间的入路变得困难。虽然前外侧入路常用于近端和中三分之一轴骨折，但肱骨后入路可用于整个肱骨干的骨折。本视频概述了骨干假体周围骨折 ORIF 的肱三头肌后保留方法。

这是一名 57 岁的女性，有左全肩置换术失败的病史，并进行了翻修以逆转全肩置换术，并且在最近的一次跌倒中遭受了远端第三肱骨干骨折并导致桡神经麻痹。值得注意的是，该患者有继发于庆大霉素中毒的共济失调病史，导致她严重依赖上肢。

肱骨干骨折患者经常出现上肢疼痛、肿胀和无力。患者还会出现内翻的肢体缩短，并伴有一些捻发音。评估皮肤完整性是否受损很重要，因为上覆撕裂伤会被描述为开放性骨折。¹

确认损伤远端肢体的神经血管完整很重要，因为桡神经和肱动脉处于高风险中。很大一部分肱骨干骨折患者会出现神经血管并发症，例如桡神经麻痹。手臂中三分之一的桡神经麻痹可表现为手腕和手指伸展困难，以及前臂旋后困难。桡神经麻痹也可能表现为拇指、食指和中指的背侧麻木。¹

评估应从前后位 （AP） 和侧位 X 线片开始。如果肢体明显移位或粉碎，牵引视图 X 线片和 CT 扫描可能有助于术前计划。

在这种情况下，X 线片显示骨骼成熟的 AP 和侧位片，假体完整，骨水泥外套膜向远端延伸。骨水泥地幔远端有肱骨干骨折。

如果不及时治疗，该患者病情的自然病程是疼痛和残疾加剧的病程之一。由于骨折部位及其周围的肌肉和神经血管结构受损，患者在骨折远端肢体屈曲和伸展时可能会出现明显的无力。考虑到患者的桡神经麻痹和较大的体型，也可能出现肢体僵硬和活动范围受限。

肱骨干骨折的标准治疗是非手术治疗，立即通过接合夹板、吊带和/或割带固定，然后进行功能性支具固定。手术治疗通常仅用于开放性骨折、多发性创伤以及无法耐受或保持功能性支具对齐的患者。² 手术治疗的主要包括 ORIF 以及肱骨髓内钉。^2,3

考虑到上肢的疼痛程度和功能丧失，很明显，这种人工体肱骨周围骨折的非手术治疗不是一个现实的选择。由于肱骨近端存在假体，髓内钉不是一个可行的选择。治疗的目标是通过提供绝对稳定性和初级骨骼愈合来减轻疼痛和改善功能。由于假体完好无损且没有已知的并发症，因此用较长的柄替换假体是一种不太理想的治疗策略。在这种情况下，使用方头螺钉和带有轮廓板的中和板的 ORIF 可以最好地实现治疗目标，因为使用环扎线固定在肱骨周围具有挑战性，并且可能会损伤肱骨中的许多周围神经血管结构。此外，特别是在这种情况下，人们认为与水泥地幔周围的短锁定螺钉相比，方头螺钉具有更好的固定能力。⁴

从历史上看，关于桡神经麻痹是否是手术指征存在争议。^5-8 然而，鉴于我们知道，在闭合性骨折中，桡神经损伤通常是神经失用症，桡神经麻痹不再是闭合性骨折手术探查和 ORIF 的明确指征。然而，开放性骨折伴有桡神经麻痹，60% 的时间代表桡神经撕裂伤，并且仍然是手术探查桡神经和骨折 ORIF 的指征。^1,9,10 元此外，需要骨折 ORIF 的适应症包括那些导致严重衰弱的适应症，包括多发性创伤和病理性骨折。

骨折的 ORIF 存在几种进入肱骨干中段的入路。前外侧入路是常用的，但后入路也具有明显的优势，包括远端暴露延伸的能力和由于在肱骨张力侧钢板而具有生物力学优势。^11,12目前，对于每个细分市场来说哪种方法更可取，还没有达成共识。¹²

在这种情况下使用的后肱三头肌保留方法比后肱三头肌劈裂方法具有多项优势。一个优点包括避免对肱三头肌的损伤，从而降低了肘部挛缩和术后肱三头肌无力的风险。¹² 此外，保留肱三头肌的方法允许完全可视化桡神经，并且不需要使用止血带，因为解剖平面涉及的血管结构很少。¹² 最后，Schildhauer 等人和 Jamali 等人的两项研究表明，这种方法减少了肱骨远端骨折的手术时间。^13,14 元

尽管后外侧入路和后外侧入路提供了更清晰的骨折和桡神经可视化，但 Lotzien 等人的一项研究和 Saracco 等人的一项荟萃分析表明，前入路和后入路在愈合率、术后运动范围或出血方面没有显著差异。^11,15 元因此，在这种情况下使用的后路保留肱三头肌的方法仍然适用于最佳患者结局。

肱骨干骨折的结局通常是良好的，近 90% 的骨折愈合令人满意。¹ Lotzien 等人的研究表明，肱骨干骨折的愈合率为 98%。此外，肱骨假体周围骨折与手术治疗的结合率良好，据报道愈合率超过 98%。^16,17 元据报道，人工体肱骨周围骨折平均需要 6.8 个月才能愈合。¹⁷

手术的可能并发症包括僵硬、感染、有症状的硬件、肱动脉损伤、桡神经损伤、延迟愈合、畸形愈合和骨不连。^{18,19 元}

康复取决于骨折固定的充分性。术后第一天允许在肩部和肘部进行被动和主动辅助运动范围。如果在术后第 6 周左右有骨折愈合进展的影像学证据，则可以开始主动活动度。^{20 元、21} 元如果没有放射学愈合的迹象，康复的进展将延迟。

• DePuy Synthes 3.5 毫米 LCP 肱骨远端钢板
• 方头螺钉

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。