Redução Aberta e Fixação Interna de uma Fratura Periprotética Diafisária do Úmero

CAPÍTULO 1

Eu sou Mike Weaver. Eu sou um dos cirurgiões de trauma ortopédico aqui no Brigham e Hospital da Mulher. Hoje temos uma mulher de 57 anos que sofreu uma queda, e ela tem uma fratura da diáfise do terceiro úmero distal. Anteriormente, ela tinha um falha na substituição do ombro e essa revisão também para uma prótese total de ombro reversa. É difícil ver no raio-x, mas há um cimento manto que desce - e você pode ver o restritor de cimento aqui. Então, meio que Como esperado, você tem a construção rígida, e então você tem uma fratura abaixo dele. Isso torna as coisas um pouco um pouco complicado. Ela tem uma paralisia do nervo radial. Ela não está tolerando uma tala muito bem, e ela é um pouco habitus corporal maior. E então essa combinação de coisas está nos empurrando para consertar para controle e função da dor. Portanto, o plano de hoje será fazer uma abordagem posterior. A abordagem que uso para isso é um pouco um pouco diferente. Eu não divido o tríceps, mas é mais um posterolateral abordagem - então uma incisão posterior na pele e depois dar a volta. O que eu estou procurando é o cutâneo braquial nervo, e isso vai me levar ao nervo radial, que é realmente a chave para este caso. Você sabe, muitas pessoas tem ansiedade operando o úmero para o risco de paralisia do nervo radial, e então eu acho que você quer encontrá-lo e protegê-lo todas as vezes. Portanto, essa abordagem permite que você veja o nervo radial muito bem. Nós vamos dissecar fora a coisa toda no aspecto posterior do braço procurar uma entrada direta, embora na grande maioria das vezes em uma situação como Isso é apenas uma neuropraxia de uma contusão. Então, vamos dar a volta no radial lado do tríceps, expõe nosso local de fratura. É um padrão de fratura relativamente simples, então espero que sejamos capazes de alcançar estabilidade absoluta. Vamos usar alguns parafusos de retardo e, em seguida, neutralize com uma placa longa. Aqui, tradicionalmente, no úmero, as pessoas usam fixação de fragmentos grandes. No entanto, você pode usar a fixação de pequenos fragmentos. E a placa que vamos usar hoje é uma Synthes produto, embora todas as outras empresas fazem isso. É um placa pequena mais grossa do fragmento, assim mesmo que você esteja usando parafusos 3,5, você está recebendo uma placa mais grossa, o que vai dar-lhe um pouco mais de suporte para o úmero. Esse prato vem tudo o caminho para baixo distalmente, então vamos conseguir Muita fixação aqui. E então, proximalmente, nós somos Vou pegar parafusos ao redor do caule, que é bem pequeno, Então, espero que possamos obter alguns parafusos em torno dele através da cornija de lareira do cimento. Se isso falhar, Temos o conjunto periprotético disponível para nós, para que possamos colocar cabos de cerclagem no topo. A cerclagem no úmero é um pouco complicado, mas se você estiver olhando para o nervo radial, É com isso que você está preocupado - e então devemos ficar bem. Então deve estar tudo bem.

CAPÍTULO 2

Aqui, vou trocar com você.

Tudo bem, então, aí está. Então você tem incisão na linha média - talvez ligeiramente radial - E agora vamos vir aqui e procure por aquela coisinha. Então tudo isso é tríceps. Então, o que eu quero que você faça é dissecar aqui usando seu Metz. E estará bem aqui em cima. Espere - vamos dissecar aqui um pouco mais ali. E então mude isso porque eu acho que este será um retrator melhor no alto. Portanto, a incisão na pele é posterior, mas realmente, a dissecação profunda é lateral porque o que Vamos fazer é proteger - preservar todo o tríceps. Eu estarei bem com você. Eu acho que você tem isso aqui. Não, você não quer ficar sob o músculo - é mais como - O que você quer fazer é entrar neste avião. Então você quer eleve o tríceps. Então você quer olhar. Assim. Porque este é o septo intermuscular. Então esse é o úmero dela, ou... Sim. Então isso é úmero. Sim, sinta-se lá. Veja, há osso agora. Isso é osso aí. Isso está fraturado. Esta é a coluna radial do úmero - até o fim aqui embaixo - então nossos pratos vão ficar aqui embaixo chegando. E então você sabe que o - o tríceps se insere ao longo de toda a face do úmero, mas vamos preservar todo o resto. E você pode sentir - se você sentir com o dedo para cima Lá, você pode sentir a fratura lá em cima. Eu preciso de uma luva nova, Paul. Lado direito, por favor. E então aí você pode começar - há o nosso - há o que somos Procurando, certo? Então... Não estamos passando pelo tríceps; nós apenas contornamos isso. Então, este é o tríceps aqui quando você começa, Como aquele. Isso é tríceps, então estamos apenas contornando isso. Essa é a borda lateral do tríceps. E então isso apenas leva você até o osso. Sim. E então você apenas o eleva do osso.

Tudo bem, então descobrimos isso. E estamos na fratura, mas não podemos fazer mais nada sem ser proximal. Então - mas acho que encontramos a coragem, então Acho que não há problema em baixar nosso torniquete. Então você sabe idealmente, você sabe - alguém que é mais magro - você pode obter o torniquete aqui em cima - Faça tudo sem torniquete. Ela - você - eu - eu - eu imaginei que teríamos que fazer isso Deixe-o para baixo para obter a exposição muito proximal Porque é - você sabe, é uma alta muito fratura para fazer pelas costas, mas... Isso me deixa muito mais feliz - você sabe, vamos olhar diretamente para o nervo. A placa estará embaixo dela. Sim, isso é bom. Eu não me importo em obter até o último pedaço de pele; Eu só quero para a maior parte das bactérias. Tudo bem, aqui está. Então a fratura está aqui. Nós vamos precisar estar de pé provavelmente prestes a chegar lá. Faca de pele, por favor? Sim senhor. Obrigado. Mike, eu sempre vou subir aqui para lhe dar coisas. Ok, parece bom. Só para que você não tenha que se virar e me procurar. Bonito e direto logo em cima. Sim. Bom. O torniquete é bom para o cirurgião, ruim para o paciente. Peguei? Então aqui - veja isso é - eu apenas dividiria isso com os dedos. Veja que a aréola solta tecido? Então foi isso que eu fiz abaixo. Vê isso? Ele simplesmente volta. E então estamos aqui. Veja, agora estamos no úmero novamente - lá em cima. Caminho para cima - caminho, caminho, caminho... A parte difícil é que temos que fazer os dois lados disso. Isso vai bastar. Oh sim, na verdade, Eu gosto mais desses, não é - os mais largos. Obrigado. Então, toda vez que eu coloco um desses, Eu quero ter muito cuidado por causa desse nervo. Então, estamos olhando diretamente para o nervo. Isso não é nervo; está segurando. Então essa é a peça proximal. Você pode ver uma divisão nele que eu vi no - bem ali - com os quais teremos que lidar - que eu vi no filme de escoteiro - você sabe, nossa imagem do arco em C, mas não no filme simples. De forma que você sabe, torna um pouco mais complicado, mas como eu disse, acho que vamos ficar bem. Tem isso. Muito Obrigado. Isso é bom. Isso é bom. Isso é bom. Tudo bem, então, você pode ver isso muito bem. Portanto, há fragmento proximal, fragmento distal. Há o fratura - e então logo acima da fratura, bem perto daquele pico de osso.

Então, vamos pegar o hematoma. Deixe que eu pegue um Schnidt e puxe aquele pequeno coágulo para fora. Sim. Oh lindo. Agora vamos trocar as dicas do, e eu quero que você limpe essa fratura. Acho que o Dica de Frazier para ser o melhor - melhor dispositivo de limpeza porque é uma E é como - é como uma cureta ao mesmo tempo. Então é... Essas são as coisas que você quer divulgar ali. Essa é a jogada. Há um pouco de coagulação aqui. Eu acho que eu vou ângulo assim. Bom. Bom, e agora vamos trabalhar nessa peça. Vou pegar isso, e agora estou embaixo dessa peça lá. Então você vê aqui, Este é o coágulo do qual temos que nos livrar aqui. Então, sempre que estou limpando um coágulo em um osso longo, tento trabalhar através da fratura. Você sabe Então, se você olhar para o osso, ele ainda está coberto em periósteo rosa. Você sabe, nós não o desvitalizamos. Oh, olhe para isso. Oh - me faz sentir melhor. E então vamos trabalhar acima do nervo. Então vá até o ápice. Veja - Quero ver o ápice lá em cima. Sim, aí está. Infeliz. Então, você tem um elevador Cobb? Sim. Você pode segurar isso para mim por um segundo? Pequeno ou grande? Pequeno, por favor. Tudo bem, então agora eu só quero fazer um caminho para o nosso prato. Você sabe, nós somos não vou lidar com o topo do nosso prato por um tempo, mas nós sabemos que temos que estar lá em cima para colocar um - para colocar um cabo nele. E essa será a parte mais difícil do caso. Acho que estaria lá em cima. Lá em cima. Oh garoto. Ok, aqui vamos nós. Tudo bem, vamos refazê-lo - vamos reduzi-lo. O que você quer? Grande - ou a pequena pinça redutora de fraturas, por favor. Sim.

CAPÍTULO 3

Vamos ver onde estamos aqui. Isso vai ser onde é de duas mãos. Então, por que você não dá um pequeno puxão? Só dê um pequeno puxão primeiro, e depois você vai digitar esse pico. Bom, e seja ultra-consciente desse outro Tine. Viu isso lá? Sim. Você está bem atrás - embaixo dele. Bom, é isso. Isso é tudo que você precisa. Bom. Um clique é tudo que você precisa. Então, agora o que você fez foi estabelecer o comprimento. Agora, vamos olhar para cima aqui. Você tem aquele Weitlaner de volta? Sim. O maior ou o menor? O maior dos dois, sim. Você tem um Freer? Oh não, é só que temos que digitar lá. Então, aqui, esse é o pico. Está bem aqui. Está atrás do seu dedo lá. Acho que entendi. Não, está bem ali. Vê isso? Então solte aqui. Osso. Eu acho que é um vetor melhor lá. Eu só quero ver o ápice. O ápice está digitado ali mesmo. Vê isso? Portanto, temos redução anatômica de desse ápice. Bom. Tudo bem, chupe lá. Você acha que talvez um vetor um pouco mais distal? Bem, eu acho que é - posso ver o pontiagudo? É mais de A a P. Isso é - vamos segurar isso aí. Eu acho que estou não vai ser capaz de fazer isso desse lado do nervo. Eu vou ter que fazê-lo sob o nervo e acho que é mais desse tipo de vetor aqui.

Tudo bem, então... O que é o quê? Aquele radiopata - O ponto? Estábulo? Oh sim, isso é algo que não nos movemos. Raio-X lá. Sim, parece que temos uma redução anatômica lá. Raio X. Então isso parece bom. Tudo bem, bom. Obrigado. Normalmente, você deseja fazer o check-in de dois planos. Para verificar uma lateral aqui, você tem que torcer o braço, e não temos grampos tão bons - e não precisamos porque estamos olhando para isso.

Weitlaner. Oh garoto. Fazendo isso - apenas retire isso. Sim. A maneira de pensar nisso é como se você estivesse fazendo uma osteotomia do olécrano deste lado. E então você pode siga o mesmo caminho por todo o caminho para a ulna, se você quiser. Estou no osso lá. Bom. Então, só precisamos esclarecer isso. Você tem outro - o menor dos Weitlaners? Sim. E o mais livre? Então, aqui só precisamos liberar um pouco disso músculo fora do osso. Bem ali. Bom, e só para mostrar a você, essa é a fossa do olécrano bem ali. Vê isso? Então, provavelmente tem que ir um pouco mais distal - porque este prato, você sabe que estamos usando hoje é bastante distal. Meio que mire de volta para aqui. Bom. Aí está. Bom. Bom. Portanto, há a parte principal do nervo radial lá embaixo. Porque este é o - esse é o nervo radial principal ali. Este é aquele pequeno nervo. Sim, então esse é o principal ali. Sim. Oh, nós perdemos isso. Este grampo não está segurando nada. Segure isso. Vou tentar uma braçadeira no meio desta vez. Isso é perto - menos do que o ideal. Só um pouco para cima. Você pode segurar isso aí? Segure isso como seu. Posso ver o Bennett? Você pode segurar isso para mim? Bem assim. Isso é melhor. E lá vamos nós. Posso ir trabalhar paralelamente? Sim. Acho que estamos bem. Então podemos ver no acima, podemos vê-lo na parte inferior, então Acho que estamos prontos para o nosso atraso. Aqui está o ápice anterior? Sim. Há a coragem e então - Escondido embaixo dele está o verdadeiro nervo porque esse é o nervo radial bem ali. Isso é bom lá. Sim, então acho que vamos ter um aqui isso vai ser meio com a mão espalmada assim, e então este vai ser mais de A a P.

Então, você sabe, cada conjunto diferente tem coisas diferentes, mas estes são os dois placas de coluna radial que estão no conjunto Sintetizadores. Então você pode ver isso A placa superior aqui é muito fina. Isso é bastante maleável; você pode dobrar em seus dedos. Isso é realmente robusto. Então, mesmo que isso leve pequenos fragmentos parafusos, A placa em si é muito mais rígida, então pode suportar um pouco mais carga. Então este é o nosso - vamos precisar de dobradores de placas também, mas eles pode ser o único - lá.

CAPÍTULO 4

Por que não - por que não perfuramos o parafuso? Tudo bem, então é isso que... Então, onde você quer seu primeiro parafuso de retardo? Vou passar por isso e depois sair. Onde está o Bovie? Então comece assim, e depois venha assim. E você quer empurrar isso de volta para lá e voltar. Vou apenas aumentar isso um mícron. Aí está o nervo ali. Livre. Livre. Então, eu só queria mover esse dente um pouquinho para cima porque, você sabe, o ponta da fratura está bem aqui, então eu acho que você teria que ser bonita inclinado contra aquele dente. Okey. Vá em frente. E eu estou saindo assim, certo? Mas eu estaria um pouco mais perto desse dente - não tão perto que a cabeça não vai descer, mas um pouco mais perto. Oh meu - aí está - assim mesmo. Dar isso a ela? E então, como você - uma vez que você está começando, Vou soltar sua mão um pouco como - Agora pare por um segundo. Aí está. Bom. É isso. Ok, venha - tudo bem. Você pode sair imediatamente. Não vai a lugar nenhum. Bom. Eu quero que você pare a broca quando ela passar. Houve casos de embrulho do nervo na broca do outro lado. Aqui, o nervo não deveria estar lá, mas... Podemos escarear antes de medir a profundidade porque altera o comprimento.

Obrigado. Então Usamos apenas um escareador um pouco menor para um parafuso de 2,7. Um pouco mais. Lembre-se de que seu ângulo é assim. Bom. É importante manter esse ângulo porque, Se você pensar sobre isso, o osso que você deseja remover é aquele osso lá atrás. De modo que quando a cabeça do parafuso engata, Vai ter a mesma forma do escareador. Lá vamos nós. Então lá estamos - agora estou feliz.

Medidor de profundidade. Pode ser curto. 24. 24 por favor. 24? Sim.

2-4 está aqui. Entendeu? Sim. Você vai fazer outro? Apenas - apenas torça. Eu quero ser super gentil aqui. Sim, mais um assim. Ângulo um pouco mais assim. Aí está. Não vai morder. São dois dedos. É mais apenas tocar no córtex distante lá. Dê um pouco mais a isso. Na verdade, isso está lá embaixo.

Esperar. Isso é - isso é - você tem coragem. Você tem coragem aí. Posso obter o Freer? Sim senhor. Então esse tecido areolar - você consegue isso sob a broca e só vou encerrá-lo. Então vê essas coisas ali? Então, só precisamos ter certeza de que isso está totalmente ausente. Bom, e seu ângulo vai ser Como aquele. E depois para baixo. Vai estar bem perto do nervo radial. Espero não ter que tirar este. Aí está. Bom. Bom. Não precisa de tanto nisso porque não é tão oblíquo quanto o - Viu isso? Seu circunferencial. Isso é tudo que você precisa. Medidor de profundidade. 22. Perdão? 22. 22. Bom, isso é bom. Bom, tudo bem. Então agora nós o reduzimos. O nervo está fora do caminho. Bem ali. Tudo bem, agora é hora de colocar um prato. Tudo bem, então... Livre? Esse grampo, eu acho, pode ficar lá. Este grampo pode sair, mas Para ser honesto, seria bom deixá-lo se pudermos, porque é meio que apenas protegendo isso. Então, por que não vemos se podemos deslizá-lo para cima e para cima. Tudo bem, prato?

CAPÍTULO 5

Esse é o que você escolheu - o buraco 10. Eu acho que este é o que tem que ir. Então você vê que não se encaixa perfeitamente. Isso porque ninguém é construído como os modelos. Na verdade, ele se encaixa muito bem. Oh - não, não. Vê isso? Vê aquela pedra lá? Então temos que dar um pouco um pouco de curvatura na parte do meio exatamente onde está o nervo radial. Vê isso? Vê isso? Sim. Mas eu gosto disso distalmente. Por que não nós - posso ver - entramos Para uma foto, por favor. O que eu quero fazer é ver que estou feliz distalmente, e se é exatamente onde queremos, o que eu acho que é, então vamos dobrar no topo.

Sim. Injeção. Tudo bem, estamos definitivamente altos o suficiente com a placa. E... Onde - eu nem vejo o problema. É - está sob todos aqueles grampos. Distalmente, não vamos ver isso. Tudo bem, bom. E eu não quero... Raio-X lá. Raio-X lá. Raio-X lá. Bom, então você pode ver que estamos distais o suficiente com a placa. Então, agora vamos marcar onde vamos dobrá-lo. Nós vamos dobrá-lo direito sobre- apenas olhe. Veja, essa é a curva bem no nervo radial. Sim. Então essa é a dobra do nervo radial bem ali. Portanto, mantenha seu dedo lá. Mantenha seu dedo - tão bem ali. Esse é o buraco. Okey.

Dobradores de placas. Dê um contorno lá. Aqui está. Dê um contorno. É um - você quer dobrá-lo dessa maneira. Eu estou indo assim, então eu quero dobrá-lo como... Bem, ele vai ficar assim, então você quer dobrá-lo. Você quer estar fora do caminho - o outro caminho - o outro caminho. Dessa forma, sim. É isso. Isso soa bem ou o quê? Sim, isso soa bem. Você pode chupar isso para mim? Bem aqui, por favor. Eu diria que estamos na metade do caminho. O úmero de ninguém é realmente reto. Tem um pouco de arco nele no plano AP. Então, se você olhar aqui - Portanto, há um estreito e um grande. Então você tem que fazer o oposto, para que um seja ingênuo- grande e depois estreitar. Isso é para você - para obter um - Sim, aí está. Você sente que dá? Um pouco. Sim, parece que - parece que dobrou mais. Você sabe, é difícil - é algo que você sente - Você sabe, você se sente como, oh, não está mais sendo - você sabe, elástico e deformado - é elástico. Isso é muito bom. Talvez Um minúsculo, minúsculo, minúsculo, minúsculo, minúsculo, minúsculo - tente um pouquinho mais. Não, é como flexionar sobre ele, então está tudo bem. Tudo bem, bom. Torre de bloqueio, por favor. Então coloque uma torre de travamento lá em cima pelo meu dedo indicador.

Vamos fazer 1-6 fios K agora. Okey. Você quer inserções para isso? Sim. Portanto, esta é uma técnica que eu uso muito - usando torres de bloqueio, insertos, fios K para segurar o prato exatamente onde eu quero, e então, quando estou feliz, eu o preencho. Ele quer morar lá. Tudo bem, fio K. Está bem. Agora, esses distais são unicorticais, travados. Eles estão terminando bem no capítulo. Normalmente, é apenas o distal ou dois que são assim. Bom. Agora, posso ver um Freer? Então aqui temos que sentir - estamos realmente centrados no osso? É uma sensação muito boa. Parece muito bom, então por que não tentamos - Veja como é? Apenas um córtex. Seja gentil. Bom, é isso. Apenas pequenas mordidas. Tudo bem, bom. Tudo bem, entre. Oh, bem ali. Tudo bem, então vamos nos livrar de algumas dessas coisas para que possamos interpretar nossos raios-X um pouco melhor. Tiro lá. Tudo bem, então você pode ver proximalmente, estamos um pouco ulnares, e distalmente, estamos um pouco Radial. Então, tudo o que precisamos fazer é centralizar um pouco o prato. Tudo bem, volte por um segundo. Parece assim também, Então, vamos começar aqui. Então, só precisamos movê-lo em direção a você um pouquinho. Tomar cuidado. Suba. Saia, por favor. Tudo bem, entre. Então isso também fica um pouco melhor. Agora está parado. Tiro lá. Sim, isso é muito melhor. Então - estamos centrados no topo - eu gosto disso - e então Distalmente, essa é a parte mais difícil. Raio X. Raio X. Temos que ser ainda mais - sempre um pouco mais Radial. Acho que talvez, na verdade, se fizermos isso, tudo ficará bem. Raio X. Isso é realmente irritante. Raio X. Sim. Se pudéssemos ser apenas 1 ou 2 mm a mais ulnar. Tomar cuidado. Sair. Vou mudá-lo para lá, para que fique com um novo buraco. Vou movê-lo mais do meu jeito. Okey. Bom. Entre. Tudo bem, então acho que vai ser bom. Se gostamos disso - tiro lá. Então, estamos centrados em todo o caminho para cima, o que é muito bom, e então apenas Para ver essa última parte - raio-x. Isso é bom. E quando você realmente coloca a placa no osso - raio-x. Raio X. Está exatamente onde queremos, então isso é bom. Bom. Se alguma coisa, parece que poderíamos ser mais - Acho que precisamos mudar mais. Então - porque acho que estamos um pouco fora do osso aqui. Vê isso? Isso é apenas vai ser - precisamos movê-lo. Isso - eu acho Este grampo estava nos bloqueando. Tudo bem, desculpe - driver de fio. Vamos tirar isso. Normalmente, eu odeio ter esse grampo desligado. Você sabe, eu gosto de ter um grampo sobre minha fratura. Aí está. Muito gentil, por favor. Você está se esforçando muito. Seja gentil, por favor. Bom. Lá - agora está sentado no osso. Não vá longe demais, por favor. Sim.

Ok, então eu vou direto aqui. Agora lembre-se, você não é - bem no meio - bem ali. E então lembre-se de que você não é - você não está centrado no osso. Você está em o lado radial dele. É uma placa de coluna radial. Então você tem que mirar - você tem que mirar um pouco aqui. Bom. Bom. Medidor de profundidade. Agora estou pensando comigo mesmo, isso foi um bom boomp-boomp. Você sabe, então você está muito centrado no osso, então seu ângulo deve ter sido muito bom. 24, por favor. Então, o que eu quero é uns bons dois parafusos distalmente, dois parafusos proximalmente. E então podemos verificar um AP e um lateral, e então vamos preenchê-lo. Okey. Este eu não conseguiria ficar super confortável - apenas para baixo. Tudo bem, e agora vamos trabalhar aqui. Mais uma vez, esse prato está bem no osso, Então você fez um bom trabalho contornando-o. Parece perfeito. Obrigado. Okey. Bem naquele buraco. Sim, paralelo a este guia. Aqui você está centrado. Sim. Aqui você está centrado. Você não vai ter um córtex aqui, eu não acho. Cimento ou plástico. Continue. Plástico. Agora esse será o córtex distante. Bom. Medidor de profundidade. Sim. Alguns dos cirurgiões de artroplastia realmente desaprovam isso, mas Acho que perfurar cimento dá a você a melhor mordida que você já recebeu. 24 talvez. É um toque fora do osso. Pronto? Aí está. Apenas anote. Chupe lá. Chupe aqui. Bom. Por que você não faz outro não-armário? Sim... Você sabe, olhando para o seu raio-x - você sabe, este aqui deve ficar bem. Este aqui também é bom. Então, por que você não coloca este porque isso é - essa será uma mordida melhor. Eu peguei a chave de fenda. Você pode nos dar a broca? Estou dando um ângulo. Bem ali. Bem no topo do buraco, por favor. Sim, lá - assim. Lembre-se do seu ângulo por cima assim. Aí está. Aqui está. Bom. Medidor de profundidade. 24, por favor. Uma coisa que você quer ter certeza é que você não está em a fossa do olécrano, que não somos porque estamos olhando para isso, mas você quer para poder estender o braço. Está bem. Pronto? O que foi - é que um - O que - que parafusos colocamos até agora? Apenas 24s. Tudo bem, incrível. Na verdade, quero tirar uma foto antes de colocarmos a próxima parafuso porque eu não sei onde estamos aqui em cima com relação ao caule. E acho que queremos fazer alguns parafusos de travamento, então eu quero para descobrir se há espaço para obter um parafuso de travamento nessa área. Isso deve ser um pouco melhor. Isso - sim, isso é melhor do que este. Sim. Tiro lá. Então isso está bem na ponta. Parece que... Raio-X lá. A ponta do implante está no orifício de travamento bem ao lado de onde estamos. Sim - tudo bem. Então eu acho que o que podemos fazer lá é - raio-x lá. Isso não é tão quente. raio-x lá. Raio-X lá. Sim, então acho que podemos perder o implante com alguns parafusos. Você sabe, vai ser perto, mas acho que podemos fazer isso. Raio-X novamente. Então seria assim, Então isso vai faltar neste lado. Raio X. Raio X. Ou - raio-x lá. Bem, você não pode perder com parafusos de travamento. Raio-X novamente. Bem, você fez um bom trabalho ao centralizá-lo. É muito centrado. Ok, tudo bem. Volte por um segundo. Tudo bem, acho que vamos ter que colocar um aqui. Um exercício de 2-5. Sim. Sim. Você tem um Weitlaner primeiro - e depois um bebê Bennett? Certo. Sim. Lá - assim mesmo. Não precisamos muito disso. Isso é suficiente. Medidor de profundidade. Ok, então esses dois parafusos longos ... Você precisa de um unicortical do pericostal para cá? Não, esses são fragmentos grandes. E eu não - eu não acredito neles reduzindo o efeito do elevador de tensão de qualquer maneira. Eles são bons para fraturas periprotéticas do fêmur mas não tão bom para estes. Espere, eu vou... Deixe-me sair com isso. Posso pegar outro Bennett? Sim. Okey. Parte superior do buraco. Guie todo o caminho para baixo. Guie todo o caminho para baixo. Ainda não caiu. Aí está. E então tente assim. Sim. Tente ser o mais AP possível. Sim, isso vai funcionar. Bom. Está bem. Está bem. Certifique-se de obter o seu ângulo. Aí está. É um pouco mais para mim. Aí está. Eu não acho que vamos usar - podemos fugir sem cabos, Paul. Com certeza. Tudo bem, você pode chupar lá para mim? Segure isso por um segundo. Sim senhor. Você pode mantê-los separados? Então é por isso que é tão importante para mim para ter seu guia de perfuração para baixo porque, se não estiver para baixo, a cabeça do parafuso engata na lateral da placa antes que desça. Okey. E então você tem que superar isso para realmente estar para baixo. Veja, agora está sentado no buraco. Ok, bom. Driver de fio. Tudo bem, 2-5 broca. Sim. Isso vai funcionar. Isso vai funcionar. Lá vamos nós. Você sabe, aquele para o qual não precisávamos fazer isso, mas já que temos que fazer de qualquer maneira, eu acho ... Lá vamos nós. Todo o caminho para baixo com a guia de perfuração. Isso vai ser muito próximo de um AP. Vai ser assim. Cimento. Isso é bom. Isso é cimento. E isso é bom. Sim. Você pode sentir a diferença - beliscando isso enquanto você passa por lá. Obrigado. Tudo bem, isso é apertado. Está bem. Tudo bem, você quer chamar isso de bom, proximalmente? Posso ver essa chave de fenda de volta? Você sabe - eu quero fazer mais um. A razão é havia aquele crack não deslocado aqui. Então, esses dois parafusos são realmente meio que - um pouco comprometido. Okey. Temos apenas dois parafusos realmente acima disso. Então, por que não - Por que não fazemos outro aqui? Um par de parafusos sem travamento não vai quebrar o banco. Naquela vez que você está derrapando no implante, você ouve isso? O titânio é ainda melhor do que... Aqui está. Vamos mudar para não - ou para bloqueio aqui. Ok, obrigado. Então fica mais difícil, depois mais fácil, então mais difícil novamente. Sim, esse é o - muitas pessoas deixam esses parafusos soltos, e isso é um grande - você não pode fazer isso. Está bem. Então, vamos escolher nosso padrão. Fora da convenção, eu sempre gosto do último buraco preenchido. E isso vai ser como uma espécie de ângulo engraçado. Vai ser assim. Então, estendendo-se para o capítulo - assim. Okey. E então, provavelmente aquele. 2-8. 2-7. 2-7 2-8. 2-8. Então vamos 1, 2, 3, e dessa forma teremos cinco ambos os lados. Isso será bicortical. Você tem um driver de fio? Você pode perfurar esse. Isso será unicortical. Devo perfurar? Isso é bom. Você tem um driver de fio? Sim, e então vamos apenas Perfure todos eles e terminaremos de perfurar. Certo. Podemos obter um grama de pó de vanco? Sim, não acho que precisamos de um ralo porque está bem seco. Esta é a coisa assustadora para mim. Veja, isso nem é a coragem - tipo, certo? Isso é apenas... Esse é o único onde... Esse é o nervo cutâneo braquial, e então você vê que está escondido lá. Este é o momento em que eu diria não precisamos usar um cabo. Este é um 2-6 que vem a seguir. Isso está correto. Vamos tirar nossas fotos e, a menos que algo pareça realmente maluco, terminamos. Então, uma das coisas Eu sempre documento no relatório operatório é a localização do nervo. Então, neste - e eu - você sabe, geralmente, eu tento não colocar um parafuso cabeça sob ele. Então, aqui vou documentá-lo como sob o - você sabe, sob o - está entre o parafuso de retardo mais proximal e o parafuso de placa mais distal. Realmente, está sob isso. Você sabe quando o - quando o músculo se dobra para trás, Está bem acima daquele parafuso. E por que - por que você faz isso? Caso você tenha que retirá-lo? Porque você quer - se você é o único que tem que tire-o, você quer saber onde está. Tomando estes placas para fora é uma das coisas mais difíceis. A parte distal aqui é proeminente. Eu consideraria até mesmo cortar o prato em vez de arriscar o nervo. Eu acho você sabe, dissecando o nervo - você sabe, é - seria legal conseguir o prato inteiro fora, mas eu acho - você sabe, se estava incomodando ela, eu apenas cortaria a ponta do prato porque assim você não precisa se preocupar com isso. Tudo bem, então temos o fim da placa - posso ver essa chave de fenda? Sim. Excelente. Está bem. Portanto, esta é uma cirurgia realmente satisfatória porque, tipo, essas pessoas são infelizes, e quando elas acordem, eles ainda estão infelizes - mas alguns dias depois, eles não estão miserável- você sabe, porque o braço deles funciona. Está bem. Entre.

Bem ali. Céu de tiro. Injeção. Raio-X lá. Então aí está o nosso prato. Eu gosto de onde ele fica distalmente. Você pode fazer isso direto para cima e para baixo para nós? Raio-X lá. Agora você pode virar de cabeça para baixo? Como de cabeça para baixo ou... Tiro lá. Raio-X lá. Raio-X lá. E agora, raio-x lá. Raio-X lá. Então você pode ver que estamos quadrados lá em cima então isso parece muito bom. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Esse é o restritor de cimento. Raio X. Raio-X lá. E agora vá por cima. Não - na verdade, deixe-me tentar isso. Raio-X lá. Raio X. Aqui você pode ver - você sabe, que há uma ligeira curvatura no úmero, mas temos um redução anatômica. Então isso parece muito bom. Tudo bem, obrigado. Salve isso. Sim. Então isso - Este é o nervo cutâneo braquial. Está bem? Então, descobrimos que no intermuscular septo e rastreou isso de volta ao nervo radial bem aqui. E assim o radial nervo é um pouco difícil de ver, e eu não quero totalmente dissecá-lo porque não quero desvitalizá-lo, mas por baixo disso você pode ver que há o nervo radial. Começa aqui e cursos para baixo e depois para baixo todo o caminho. Portanto, temos uma bela vista de baixo distalmente longe do úmero, através do sulco espiral, sobre a placa e depois de volta agora aqui, proximalmente. Está bem. Bom trabalho.

CAPÍTULO 6

Faça com que ela seja feita. Tudo bem, vamos pegar as coisas. Pó mágico, por favor. Sim senhor. E o bom é que isso é um verdadeiro ponto internervoso - quero dizer, não interrompemos nenhum músculo. Então isso - as pessoas adoram isso. Bem, eu não deveria dizer que adoro, mas eles - Você sabe, eles se recuperam muito rapidamente disso. Eles toleram isso. Você sabe, eu prefiro ter alguém maior assim do que maior assim. Tudo bem, então... Um cara de 20 anos que passa muito tempo no Gold's Gym é mais difícil do que isso. Com um índice de massa corporal de menos 3 ou o que quer que seja. Okey.

CAPÍTULO 7

O tratamento cirúrgico das fraturas do úmero é um pouco controverso. Até o meados dos anos 80, a grande maioria deles foi tratada não operativamente, e ainda assim, muito as pessoas usam órteses funcionais como seu modo primário de tratamento de fraturas do úmero. E, de fato, a maioria dos pacientes que eu atendo, eu tento recomendar Gestão não cirúrgica antes de decidir consertá-lo. Neste caso específico, o paciente era obesa e tinha um - um problema funcional. Ela - com sua extremidade inferior. Ela teve ataxia por toxicidade de gentamicina anos atrás, e então ela realmente precisa dela - suas extremidades superiores. Então, dado o - os problemas de controle da dor que ela tinha e dificuldade com a órtese, ela optou por consertar isso. O outro tipo de coisa que evoluiu ao longo do tempo é o afinamento do nervo radial. Então ela tinham paralisia do nervo radial. Houve um tempo em que as pessoas usavam o nervo radial paralisia como indicação para cirurgia. No entanto, agora, Eu acho que é - isso é praticamente irrelevante, exceto no caso de uma fratura exposta. A grande indicação para mim é uma fratura exposta, então, todas as fraturas expostas vou tratar cirurgicamente. Eu acho que se você está lá e você está desbridando-o então você deve estabilizá-lo ao mesmo tempo. As fraturas patológicas, novamente, são um momento em que consertar o úmero faz mais sentido. E então A outra grande indicação para mim é o politrauma. Então, muitas vezes as pessoas têm outras lesões nas extremidades, eles precisam usar o braço - e especialmente em um jovem, pessoa apta com boa qualidade óssea, você vai deixá-los suportar peso total depois consertando seu úmero, e assim permite que eles se levantem e andem, então... Então, politrauma, fraturas expostas e Fraturas patológicas são minhas três principais indicações. Tão semelhante a outras coisas de extremidade, realmente, Você sabe, estamos procurando função. O grande O problema será o nervo radial. Então ela tinha uma paralisia do nervo radial para começar, e assim a recuperação do nervo radial vai realmente afetam como ela faz. Caso contrário, estamos procurando, você sabe, o movimento do ombro e a articulação do cotovelo, que - você sabe, eu acho que consertá-lo lhe dá um vantagem porque você vai começar a movê-lo cedo. Mas, novamente, você tem que lidar com o - os problemas de cirurgia, tecido cicatricial e coisas assim. As técnicas que usamos são bastante padronizadas, certo? É- você sabe, estabilidade absoluta - então a fixação do parafuso de atraso e um placa de neutralização. A placa específica que usamos hoje Eu realmente gosto, e gosto conversamos sobre durante a cirurgia, Há muitas empresas diferentes que fazem este mesmo estilo de prato. E é essencialmente uma pequena placa de fragmento, usando pequenos parafusos de fragmento, mas é muito mais grosso. Portanto, tem a espessura de um grande fragmento prato. Então, no úmero, você quer um pouco mais de apoio e um placa de fragmento pequeno padrão - provavelmente não é forte o suficiente - enquanto uma placa como acho que isso lhe dá esse suporte extra. O tratamento cirúrgico da fratura da diáfise do úmero é extremamente gratificante para os pacientes se você não tiver uma paralisia do nervo radial. Acho que é por isso que não fazemos isso com mais frequência - esse é o grande medo do nervo radial. Você sabe pacientes com fraturas diafisárias do úmero agudamente são miseráveis. É muito difícil lidar com a cinta, é muito doloroso, é difícil de contornar - e a cirurgia corrige isso, então eles se sentem imediatamente melhor. Então É realmente gratificante desse lado, mas Você tem que aceitar esse risco de uma paralisia do nervo radial. E embora a maioria deles melhorar, alguns deles não. E essa seria a grande preocupação. Então eu acho que com essa técnica e quando você está tratando fraturas periarticulares em geral, você sabe, lá - você pode ter problemas se você confie demais em seu hardware. Então você sabe, todo o implante empresas têm feito um trabalho fantástico de projetando placas periarticulares que se ajustam à média pessoa, mas ninguém é mediano. E então, como você viu neste caso, você sabe, conseguimos uma redução muito boa e use os parafusos de retardo para consertá-lo. Se colocarmos o prato sem contornando-o ainda mais, teria Acabei de rasgar essa redução, certo? Porque o úmero não estava perfeitamente reto - havia um pouco de reverência a isso. E então eu acho - assim como em qualquer outra situação periarticular, Se você tomar seu tempo e realmente certifique-se de que as coisas se encaixam - às vezes dá um pouco de trabalho para contornar as placas - acaba funcionando um pouco melhor. No que diz respeito ao revestimento fraturas do úmero, acho que realmente o - você sabe, tem havido muitos avanços com placas e parafusos de ângulo variável, então eu acho que a tecnologia de implantes é Bom. Eu acho que há algum trabalho que pode ser feito para fraturas periprotéticas. Portanto, essa fratura foi um pouco única nisso havia um caule acima dele, E, você sabe, realmente, temos três opções. Um deles é colocar parafusos no manto de cimento, e neste caso que funcionou muito bem, Mas às vezes você não pode fazer isso. Se você não pode fazer isso, você fica com curto parafusos de travamento ou cabos de cerclagem - ambos os quais são meio complicado de usar. Os parafusos de travamento curtos são fáceis de colocar, mas eles realmente não funcionam muito bem. Eles são muito fraco, e os cabos de cerclagem - particularmente em torno de úmero - são muito desafiadores e, você sabe, repleto de riscos. Então eu acho você sabe, fixação em torno de fraturas periprotéticas tanto no úmero quanto na extremidade inferior são - são algo em que precisamos trabalhar. No pós-operatório, eu apenas uso uma tipoia. Então o paciente acorda em um envoltório ACE. Eles estão em uma tipóia. Eles saem imediatamente para o movimento. E eu normalmente limito um paciente geriátrico a 5 ou 10 libras, e então os pacientes mais jovens têm sem restrições. E isso é simplesmente um questão de qualidade óssea, e estou um pouco preocupado com a fixação. No que diz respeito ao nervo radial, Eu coloquei as pessoas em um tala de pulso cock-up. E então eles trabalham com terapia ocupacional para manter seus moção, e esperamos que melhore. Se não houver melhora em 3 meses, vamos fazer um EMG, mas há realmente nenhuma indicação para fazê-lo antes disso. Vimos o nervo radial. Sabemos que está intacto. É só uma questão de acordar.