Riduzione aperta e fissazione interna di una frattura periprotesica umera diafisaria

CAPITOLO 1

Sono Mike Weaver. Sono uno dei chirurghi traumatologici ortopedici qui al Brigham e Women's Hospital. Oggi abbiamo una donna di 57 anni che ha subito una caduta, e ha una frattura distale del terzo membro dell'omulo. In precedenza, aveva un Sostituzione della spalla fallita e così anche questa revisione a una protesi totale inversa della spalla. È difficile vedere alla radiografia, ma c'è un cemento il mantello che scende - e tu Puoi vedere il restrittore in cemento qui. Quindi un po' Come previsto, hai la struttura rigida, E quindi hai una frattura Sotto di essa. Questo rende le cose un po' più complicate Un po' complicato. Ha una paralisi del nervo radiale. Non tollera molto bene una stecca, E lei è un po' abitudini corpore più grandi. E quindi questa combinazione di fattori ci sta spingendo a risolvere Serve al controllo del dolore e alla funzione. Quindi il piano di oggi sarà per fare un approccio posteriore. L'approccio che uso è un po' un po' diverso. Non divido i tricipiti, ma è più una questione posterolaterale Avvicinamento - quindi un'incisione cutanea posteriore e poi il giro. Quello che sto cercando è la cutana brachiale nervo, e questo mi porterà al nervo radiale, Che è davvero la chiave di questo caso. Sai, molte persone Avere ansia che opera sull'omero per il rischio di paralisi del nervo radiale, e quindi penso che tu voglia trovarlo e proteggerlo ogni singola volta. Questo approccio ti permette di vedere il Nervo radiale molto bene. Stiamo per dissezionare Fuori tutto il corpo nella parte posteriore del braccio per cercare un ingresso diretto, Anche se la stragrande maggioranza delle volte in situazioni come È solo una neuropraxia dovuta a un livido. Quindi passeremo intorno al radiale Sul lato del tricipiti, espone il sito della frattura. È un modello di frattura relativamente semplice, quindi mi aspetto che dovremmo riuscire Raggiungere una stabilità assoluta. Useremo Un paio di viti di rilag e poi neutralizzare con una piastra lunga. Qui tradizionalmente nel L'omero, le persone usano la fissazione di frammenti grandi. Tuttavia, puoi usare la fissazione di piccoli frammenti. E la piastra che useremo oggi è una Prodotto Synthes, invece Tutte le altre aziende li producono. È un Placca di frammenti più spessa, quindi Anche se usi viti da 3,5, Otterrai una piastra più spessa, che sarà Ti darò un po' più di supporto per l'omero. Quel piatto viene tutto la strada più in basso distalmente, quindi otterramo. Qui c'è molta fissazione. E poi, prossimamente, siamo o Metterò viti intorno al che è piuttosto piccolo, Quindi speriamo di riuscire a mettere qualche viti intorno attraverso il camino di cemento. Se questo fallisce, Abbiamo a disposizione il set periprotesico per noi, così possiamo mettere i cavi del cerchaggio in cima. Il cerclage nell'omero è Un po' complicato, ma se stai guardando al nervo radiale, È proprio questo che ti preoccupa - quindi dovremmo andare bene. Così Dovrebbe andare bene.

CAPITOLO 2

Ecco, mi scambio con te.

Va bene, ecco qua. Quindi hai un'incisione a metà linea - forse Leggermente radiale - E ora veniamo qui E cerca quella cosina. Quindi tutto questo riguarda i tricipiti. Quindi quello che voglio che tu faccia è analizzarti qui sopra usando il tuo Metz. E sarà proprio qui sopra. Aspetta - analizziamo un po' di più qui sotto. E poi cambia questo Perché penso che questo sarà un retrattore migliore in alto. Quindi l'incisione cutanea è posteriore, ma davvero, La dissezione profonda è laterale perché cosa Lo faremo è proteggere - preservare l'intero tricipiti. Arrivo subito. Penso che tu ce l'abbia fatta qui. No, non vuoi entrare sotto il muscolo - è più come - Quello che devi fare è salire su questo aereo. Quindi vuoi Solleva i tricipiti. Quindi vuoi cercare. Così. Perché questo è il setto intermuscolare. Quindi quello è il suo omero, o... Sì. Quindi questo è l'omero. Sì, senti lì. Vedi, ora c'è osso. Quello è osso. È frammentato. Questa è la colonna radiale dell'omero - fino in fondo Qui giù - quindi i nostri piatti staranno tutto qui sotto, Arriva. E quindi sai che il - il tricipiti si inserisce lungo tutta la faccia del Omero, ma stiamo per Conserva tutto il resto. E puoi sentire - se senti con il dito alzato Lì, si sente la frattura laggiù. Mi serve un guanto nuovo, Paul. Lato destro, per favore. E quindi puoi iniziare - ecco il nostro - ecco quello che stiamo Cerca, giusto? Così... Non passeremo attraverso i tricipiti; Ci giriamo intorno. Quindi, questi sono i tricipiti qui quando inizi, Così. Quello è tricipiti, quindi stiamo solo girando intorno. Quello è il bordo laterale del tricipite. E poi questo è semplicemente Ti porta fino alle ossa. Sì. E poi basta sollevarla dall'osso.

Ok, quindi l'abbiamo trovato. E siamo alla frattura, ma non possiamo fare altro senza essere prossimale. Quindi - ma penso che abbiamo trovato il coraggio, quindi Penso che possiamo abbassare il laccio emostatico. Quindi sai, idealmente, sai - Qualcuno più magro - puoi prendere il laccio emostatico Qui sopra - Fai tutto senza l'emostatico. È la sua - tu - io - ho pensato che dovessimo Abbassalo per ottenere l'esposizione molto prossima Perché è - sai, è un livello piuttosto alto frattura da fare da dietro, ma... Questo mi rende molto più felice - sai, Guarderemo proprio al coraggio. La piastra sarà sotto. Sì, è una buona cosa. Non mi interessa prendere ogni singolo pezzo di pelle; Lo voglio solo per la maggior parte dei batteri. Ecco qua. Quindi la frattura è qui. Dovremo alzarci Probabilmente ci andrò. Coltello da pelle, per favore? Sì signore. Grazie. Mike, verrò sempre da questa parte per darti delle cose. Ok, va bene. Solo per non dover voltarti a cercarmi. Proprio dritta proprio sopra di lì. Sì. Buono. Il laccio emostatico fa bene al chirurgo, fa male al paziente. Capito? Quindi qui - vedi questo è - io dividerei semplicemente quello con le dita. Guarda quell'areolare allentata fazzoletto? Ecco cosa ho fatto qui sotto. Vedi? Torna subito indietro. E poi siamo qui sopra. Vedi, ora siamo di nuovo su l'omero - molto in alto. Molto in alto - molto, molto, tanto... La parte difficile è che dobbiamo fare entrambi i lati della questione. Basta così. Oh sì, in realtà, Mi piacciono di più quelli più larghi. Grazie. Quindi ogni volta che ne metto uno di questi, Voglio stare davvero attento Per quel coraggio. Quindi stiamo guardando dritto al punto di sfida. Non è il nervo che ti fa scorrere la testa; Lo sta trattenendo. Quindi questa è la parte prossimale. Si vede una spaccatura che ho visto sul - Proprio lì- con cui dovremo fare i conti - che ho visto sul Scout film - sai, la nostra immagine C-arm, ma non sul Pellicola semplice. In modo che Sai, rende tutto un po' più complicato, ma come ho detto, penso che andrà tutto bene. C'è anche questo. Mille Grazie. Va bene. Va bene. Va bene. Va bene, puoi vedere questo molto bene. Quindi c'è frammento prossimale, frammento distale. C'è il frattura - e poi proprio sopra la frattura, Proprio vicino a quella punta d'osso.

Quindi facciamo l'ematoma. Permettimi Prendi uno Schnidt e tira fuori quel piccolo coagulo. Sì. Oh, bellissimo. Ora cambiiamo le punte dei succhioni, e voglio che pulisci quella frattura. Trovo che il Consiglio frazier per essere il migliore - il miglior dispositivo per la pulizia Perché fa schifo Ed è come - è come una curetta allo stesso tempo. Quindi è... Queste sono le cose che vuoi far uscire subito. Questa è la mossa. C'è un po' di coagulo proprio qui. Credo che sì Angola così. Buono. Bene, ora lavoriamo su quel pezzo. Prendo questo, e ora sono sotto quel pezzo lì. Quindi vedi qui, Questo è il coagulo che dobbiamo eliminare proprio qui. Quindi, ogni volta che pulo un coagulo in un osso lungo, cerco di lavorare attraverso la frattura. Sai Quindi, se guardi l'osso, è ancora coperto in periosto rosa. Sai, non l'abbiamo devitalizzato. Oh, guarda lì. Oh - mi fa sentire meglio. E poi lavoriamo sopra il nervo lì. Quindi vai fino all'apice. Vedi - voglio vedere l'apice lassù. Sì, eccolo. Sfortunato. Allora, hai un ascensore Cobb? Sì. Puoi tenerlo per un secondo? Piccolo o grande? Piccolo, per favore. Ok, ora voglio solo fare un percorso per il nostro piatto. Sai, siamo Non dovremo occuparci del peso del nostro piatto per un po', ma noi sappi che dobbiamo essere lassù per mettere un - per metterci un cavo. E questa sarà la parte più difficile del caso. Penso che sarebbe molto in alto. Lassù in alto. Oh cielo. Ok, andiamo. Va bene, rifacciamolo - riduciamolo. Cosa vuoi? Grande - o la pinza piccola che riduce la frattura, per favore. Sì.

CAPITOLO 3

Vediamo a che punto siamo. Qui sarà il gioco a due mani. Allora perché non dai una tirata? Solo Dai prima una piccola tirata, poi Devi inserire quel picco. Bene, e sii estremamente attento a quell'altro Tine. Vedi quello lì? Sì. Sei proprio dietro - sotto di esso. Bene, è tutto. È tutto ciò che ti serve. Buono. Basta un clic. Quindi ora hai stabilito la lunghezza. Ora, guardiamo qui sopra. Hai indietro quel Weitlaner? Sì. Il più grande o il più piccolo? La più grande delle due, sì. Hai un Freer? Oh no, è solo che dobbiamo inserirlo lì. Ecco, questo è il picco. È proprio qui. È dietro il dito lì. Credo di averlo fatto. No, è proprio lì. Vedi? Quindi pubblica qui. Osso. Penso che sia un vettore migliore lì. Voglio solo vedere l'apice. L'apice è fissato proprio lì. Vedi? Quindi abbiamo una riduzione anatomica di di quell'apice. Buono. Va bene, risucchia lì. Pensi che forse un vettore sia un po' più distal? Beh, penso che sia - posso vedere il punto puntato? È più da A a P. Questo è - teniamo quello lì. Credo di essere Non potrò farlo da quel lato del nervo. Dovrò farlo sotto il coraggio, e penso che qui sia più un tipo di vettore.

Va bene, quindi... Cosa? Quel radiopata - Il punto? Stabile? Oh sì, è proprio qualcosa che non abbiamo spostato. Radiografia lì. Sì, quindi, sembra che ci sia una riduzione anatomica lì. Raggi X. Quindi sembra una buona cosa. Va bene, perfetto. Grazie. Normalmente, si vuole fare il check-in su due aerei. Per controllare un laterale qui, tu bisogna torcere il braccio, E non abbiamo così grandi morsetti - e Non ne abbiamo bisogno perché lo stiamo guardando.

Weitlaner. Oh cielo. Facendo così - basta togliere questo. Sì. Il modo in cui si può pensare a questo è come se tu stessi facendo Una osteotomia di olecranon da questa parte. E poi puoi Segui lo stesso percorso fino in fondo Alla ulna, se vuoi. Sono sotto effetto di ossa lì. Buono. Quindi dobbiamo solo chiarire questo. Ne hai un'altra - la più piccola dei Weitlaner? Sì. E il più libero? Quindi qui dobbiamo solo liberare un po' di questo muscoli fuori dall'osso. Proprio lì. Bene, e poi, giusto per mostrarti, quella è la fossa dell'olecranon Proprio lì. Vedi? Quindi probabilmente Bisogna andare un po' più distale - Perché questo piatto, sai, Quello che stiamo usando oggi è piuttosto dissimile. Puntare un po' di nuovo verso qui. Buono. Ecco. Buono. Buono. Quindi c'è la parte principale del nervo radiale lì sotto. Perché questo è il nervo radiale principale proprio lì. È proprio quel piccolo coraggio. Sì, quindi questa è la principale. Sì. Oh, l'abbiamo perso. Questa pinza non tiene nulla. Tieni questo. Questa volta proverò una pinza al centro. È vicino - meno che ideale. Solo un po' più in alto. Puoi tenerlo lì? Tieni dentro con il tuo succhione. Posso vedere il Bennett? Puoi tenerlo nascosto per me? Proprio così. Così va meglio. Ecco fatto. Posso andare a lavorare a parte? Sì. Penso che siamo a posto. Quindi possiamo vederlo al In alto, lo vediamo in basso, quindi Penso che siamo pronti per il nostro lag. Ecco l'apice anteriore? Sì. C'è il coraggio e poi - nascondersi sotto di esso c'è il vero coraggio Perché quello è proprio il nervo radiale. Va bene lì. Sì, quindi penso che ne avremo uno qui Sarà un po' con la mano piatta così, e questo sarà più da A a P.

Quindi, sai, ogni set diverso ha cose diverse, Ma questi sono i due piastre radiali che si trovano nel set Synthes. Quindi puoi vedere che La piastra superiore qui è molto sottile. Questo è piuttosto malleabile; Puoi piegarti È tra le dita. È davvero robusto. Quindi, anche se questo richiede piccoli frammenti di viti, La piastra stessa è molto più rigida quindi può sostenere un po' Più carico. Quindi questo è il nostro - Avremo bisogno anche di piegatori di piastre, ma loro possono essere quelli - lì dentro.

CAPITOLO 4

Perché non - perché non trivelliamo per la vite? Va bene, quindi è questo che... Quindi, dove vuoi mettere la prima vite lag? Affronterò tutto questo e poi uscirò. Dov'è il Bovie? Quindi inizia così, e poi vieni così. E vuoi rimetterlo lì dentro e tornare indietro lì. Sposterò questo di un micron in più. Ecco proprio il coraggio. Più libero. Più libero. Volevo solo spostare un po' quella dentina verso l'alto Perché, sai, il La punta della frattura è proprio qui, quindi penso che dovresti essere carina angolata proprio contro quella puntina. Ok. Continua. E io me ne vado così, giusto? Ma sarei un po' più vicino a quel momento - Non così vicino che La testa non scenderà, ma un po' più vicina. Oh mio - ecco - proprio così. Glielo dare? E poi, quando - una volta che inizi, Ti lascerò cadere un po' la mano come - Ora fermati un attimo. Ecco. Buono. Questo è tutto. Ok, vieni fuori - va bene. Puoi uscire direttamente. Non andrà da nessuna parte. Buono. Voglio che fermi il trapano quando passa. Ci sono stati casi di chiudere il coraggio nella punta del trapano dall'altra parte. Qui, il coraggio non dovrebbe esserci, ma... Potremmo scherzare Prima di usare il misuratore di profondità perché cambia la lunghezza.

Grazie. Così Noi usiamo solo un lavatore leggermente più piccolo per una vite da 2.7. Ancora un po'. Ricorda che il tuo angolo è così. Buono. È importante mantenere quell'angolo perché, Se ci pensi, l'osso che vuoi rimuovere È quell'osso laggiù. Così quando la testa della vite si innesta, Avrà la stessa forma del lavandino. Ecco fatto. Ecco quindi - ora sono felice.

Profondità. Potrebbe essere breve. 24. 24, per favore. 24? Sì.

2-4 qui. Capito? Sì. Ne farai un altro? Solo... solo ruotalo. Voglio essere molto gentile qui. Sì, un altro proprio così. Angolazione un po' più simile a questa. Ecco. Non morderà. Sono due dita. È più che altro collegarsi alla corteccia lontana. Dagli un po' di più. In realtà è laggiù.

Aspettare. Ecco - hai - hai il coraggio. Hai proprio il coraggio. Posso avere il Freer? Sì signore. Quindi quel tessuto areolare - lo metti sotto il trapano E concluderò subito. Vedi quella roba proprio lì? Quindi dobbiamo solo assicurarci che sia completamente fuori uso. Bene, e il tuo angolo sarà Così. E poi giù. Sarà proprio vicino al nervo radiale. Spero di non dover togliere questo. Ecco. Buono. Buono. Non serve così tanto su questo Perché non è così obliqua come il - Vedi? La tua circonferenza. È tutto ciò che ti serve. Profondità. 22. Come? 22. 22. Bene, che bello. Bene, va bene. Quindi ora l'abbiamo ridotto. Il coraggio è fuori dai piedi. Proprio lì. Bene, ora è il momento di mettere un piatto. Va bene, quindi... Più libero? Quella pinza, credo, può restare lì. Questa pinza può staccarsi, ma Ad essere onesti, sarebbe bello lasciarlo perdere se possibile, perché è un po' Sto solo proteggendo questo. Allora perché non vediamo se riusciamo a farla scorrere sempre più su. Va bene, piatto?

CAPITOLO 5

Quella era quella che avevi scelto - la buca 10. Penso che questa sia quella che deve andare via. Quindi vedi che non calza perfettamente. Questo perché nessuno è costruito come i modelli. In realtà, calza abbastanza bene. Oh - no, non è così. Vedi? Vedi quella roccia lì? Quindi dobbiamo aspettare un po' Una piccola piega nella parte centrale Proprio dove si trova il nervo radiale. Vedi? Vedi? Sì. Ma mi piace così in senso distale. Perché non - posso vedere - entrare Per un shot, per favore. Quello che voglio fare è vedere che sono felice a livello distale, e se È proprio dove vogliamo, che penso di sì, allora piegheremo È in cima.

Sì. Colpito. Ok, siamo sicuramente abbastanza in alto con la piastra. E... Dove - non vedo nemmeno il problema. È... è sotto tutte quelle pinze. Distalmente, non lo vedremo. Va bene, perfetto. E non voglio... Radiografia lì. Radiografia lì. Radiografia lì. Bene, quindi puoi vedere che siamo abbastanza distali con la placca. Ora segniamo dove la pieremo. La piegheremo a destra Informazioni - Guarda e basta. Vedi, quella è la piega proprio al nervo radiale. Sì. Quindi quella è la piega nervosa radiale proprio lì. Quindi tieni il dito lì. Tieni il dito - proprio lì. Quello è il buco. Ok.

Piegatori di piastre. Dagli un contorno lì. Ecco qui. Dagli un contorno. È un - vuoi piegarla in quel modo. Sto andando avanti così quindi voglio piegarlo come... Beh, starà così, quindi devi piegarla. Vuoi farti da parte - dall'altra parte - dall'altra parte. Da quella parte, sì. Questo è tutto. Ti sembra una buona idea? Sì, sembra una buona idea. Puoi succhiarla per me? Proprio qui, per favore. Direi che siamo a metà strada. Nessuno ha davvero l'omero dritto. Ha un po' di arco sull'aereo AP. Quindi, se guardi qui - Quindi c'è una stretta e una grande. Quindi devi trasformarlo nell'opposto, così che quello sia na- grande e poi più stretto. Questo è verso di te - per ottenere un - Sì, ecco fatto. Senti che cede? Un pochino. Sì, sembra che - sembra che si sia piegato di più. Sai, è difficile - è qualcosa che senti - sai, ti senti come, oh, non è più essere - Sai, elastico e deformato - è elastico. È abbastanza buono. Forse Un piccolo, piccolissimo, piccolissimo, piccolissimo, minuscolo - prova ancora un pochino. No, è come flettirsi sopra, quindi va bene. Va bene, perfetto. Torre chiusa a chiave, per favore. Quindi ho messo una torre di chiusura proprio lì vicino al mio indice.

Ora metteremo 1-6 fili K. Ok. Vuoi degli inserti per quello? Sì. Questa è una tecnica che uso molto: usare torri di chiusura, inserti, fili K tenere il piatto esattamente dove voglio, e poi, quando sono felice, la riempio. Vuole vivere lì. Va bene, K-wire. Va bene. Ora questi distali sono unicorticali, bloccanti. Stanno finendo proprio al capitolo. Di solito, sono solo quelli distali o due a essere così. Buono. Ora, posso vedere un Freer? Quindi qui dobbiamo sentirci - siamo davvero centrati sull'osso? È davvero una sensazione dannatamente piacevole. Sembra davvero buono, quindi perché non proviamo - Vedi com'è? Solo una corteccia. Sii delicato. Bene, è tutto. Solo piccoli morsi. Va bene, perfetto. Va bene, entra pure. Oh, proprio lì. Ok, allora liberiamoci di alcune di queste cose così possiamo interpretare meglio le nostre radiografie. Sparato lì. Va bene, quindi puoi vedere prossimamente, siamo un piccolo ulnare, E distalmente, siamo un po' radiale. Quindi tutto quello che dobbiamo fare è centrare un po' il piatto. Va bene, fatti un passo indietro. Anche la sensazione è così, Quindi iniziamo da qui. Quindi dobbiamo solo spostarlo verso Un pochino. Attento. Vieni su. Vieni via, per favore. Va bene, entra pure. Quindi anche questo va un po' meglio. Ora è lì. Sparato lì. Sì, è molto meglio. Quindi - siamo centrati lì in alto - mi piace - e poi distalmente, questa è la parte più difficile. Raggi X. Raggi X. Dobbiamo essere ancora più - Leggermente di più radiale. Penso che forse, se lo facciamo, andrà tutto bene. Raggi X. È davvero fastidioso. Raggi X. Sì. Se potessimo essere giusti 1 o 2 mm in più ulnare. Attento. Vieni fuori. Lo cambierò lì, così farà un nuovo foro. Lo sposterò più a modo mio. Ok. Buono. Entra pure. Va bene, penso che sarà una buona cosa. Se ci piace - Sparato lì. Quindi siamo centrati fino in alto, Il che è davvero bello, e poi semplicemente Per vedere quell'ultima parte - radiografia. Va bene. E quando metti effettivamente la piastra sull'osso - radiografia. Raggi X. È proprio dove vogliamo, quindi è bello. Buono. Se mai, sembra che potremmo essere più - Penso che dovremmo spostarlo di più. Quindi - perché penso che qui siamo un po' fuori dall'osso. Vedi? È solo Sarà - dobbiamo spostarla. Questo - credo Questa pinza ci bloccava. Va bene, scusa - driver di filo. Togliamolo. Normalmente odio avere quella pinza tolta. Sai, mi piace avere una pinza sulla mia frattura. Ecco. Molto delicato, per favore. Stai spingendo davvero forte. Sii gentile, per favore. Buono. Ecco - ora è appoggiato sull'osso. Non esagerare, per favore. Sì.

Ok, allora vado proprio qui. Ora ricorda, non sei - proprio al centro - proprio lì. E poi ricordati che non sei - Non sei concentrato sull'osso. Affare il lato radiale. È una piastra radiale a colonna. Quindi devi mirare - devi mirare Un po' qui. Buono. Buono. Profondità. Ora penso tra me e me, quello era Un bel boomp-boomp. Sai, quindi sei Abbastanza centrato sull'osso, Quindi il tuo punto di vista deve essere stato piuttosto buono. 24, per favore. Quindi quello che voglio sono due buone viti distali, Due viti prossimali. E poi possiamo controllare un AP e un laterale, E poi lo riempiamo. Ok. Questo non lo metterei del tutto stretto - solo abbassarlo. Bene, ora lavoriamo qui. Ancora una volta, quel piatto si appoggia bene sull'osso, Quindi hai fatto un buon lavoro a rimodellarlo. Sembra perfetto. Grazie. Ok. Proprio a quel buco. Sì, parallelo a questa guida. Qui sei centrato. Sì. Ecco che sei centrato. Non credo che qui ti verrà una corteccia. Cemento o plastica. Continua ad andare avanti. Plastica. Quello sarà il corteccia lontana. Buono. Profondità. Sì. Alcuni chirurghi artroplastici la vedono con disapprovazione, ma Penso che si stia forando nel cemento Ti dà il miglior morso che potrai mai avure. Forse 24. È un po' fuori dall'osso. Pronto? Ecco. Buttalo giù. Fai il rito. Fai la schifo qui. Buono. Perché non fai un altro non armadietto? Sì... Sai, guardando la tua radiografia - sai, questa qui Dovrebbe andare bene. Anche questo qui va bene. Quindi perché non metti semplicemente questo, perché è - Sarà un morso migliore. Ho preso il cacciavite. Puoi darci il buon trucco? Sto dando un punto di vista. Proprio lì. Proprio in cima al buco, per favore. Sì, lì - così. Ricorda l'angolo sopra così. Ecco. Ecco qui. Buono. Profondità. 24, per favore. Una cosa di cui devi essere sicuro è che non sei in la fossa di Olecranon, che noi non siamo Perché lo stiamo guardando, ma tu vuoi poter estendere il braccio. Va bene. Pronto? Cos'era - è un - Quali - quali viti abbiamo messo finora? Solo 24s. Va bene, fantastico. Voglio davvero fare una foto prima di mettere la prossima Al diavolo perché non so dove siamo Qui sopra rispetto al Stelo. E penso che vogliamo mettere delle viti di bloccaggio, quindi voglio per capire se c'è spazio per mettere una vite di chiusura in quella zona. Dovrebbe essere un po' meglio. Quello - sì, è meglio di questo. Sì. Sparato lì. Quindi è proprio all'estremità. Sembra... Radiografia lì. La punta dell'impianto è nel foro di bloccaggio proprio accanto a dove siamo. Sì - ok. Quindi penso che quello che possiamo fare lì è - una radiografia lì. Non è così eccitante. Radiografia lì. Radiografia lì. Sì, quindi penso che possiamo perderci l'impianto con qualche viti. Sai, sarà un po' serrato, ma penso che possiamo farcela. Ancora una radiografia. Quindi sarebbe così, Quindi questo aspetto manca. Raggi X. Raggi X. Oppure - radiografia lì. Beh, con le viti di chiusura non puoi mancarla. Ancora una radiografia. Beh, hai fatto un buon lavoro a centrarla. È come se fosse troppo centrato. Ok, va bene. Fatti un passo indietro. Va bene, penso che dovremo metterne uno qui. Un esercizio da 2 a 5. Sì. Sì. Hai un Weitlaner per primo - e poi un piccolo Bennett? Certo. Sì. Lì - proprio così. Non ci serve molto lontano. È più che sufficiente. Profondità. Ok, quindi quelle due viti lunghe... Hai bisogno di un unicorticale? Dal pericostale fino a qui? No, quelli sono frammenti grossi. E io non - non credo in quelle Riducendo comunque l'effetto di aumento dello stress. Sono utili per le fratture del femore periprotetico ma non così bene per questi. Aspetta, io... Lascia che dica subito. Posso avere un altro Bennett? Sì. Ok. La parte superiore del buco. Guida fino in fondo. Guida fino in fondo. Non è ancora giù. Ecco. E poi prova così. Sì. Cerca di essere il più AP possibile. Sì, funzionerà. Buono. Va bene. Va bene. Assicurati di trovare il tuo angolo. Ecco. È un po' più verso di me. Ecco. Non credo che useremo - potremmo farla senza cavi, Paul. Certo. Va bene, puoi succhiare lì dentro per me? Tieni questo un attimo. Sì signore. Puoi tenerli separati? Ecco perché per me è così importante per avere la guida al trapano Perché, se non è abbassata, la testa della vite si incastra sul lato della piastra prima che si abbassi. Ok. E poi Devi superare questo Essere davvero giù. Vedi, ora è nel buco. Ok, bene. Driver di filo. Ok, esercitazione 2-5. Sì. Funzionerà. Funzionerà. Ecco fatto. Sai, quella non era necessaria, ma visto che dobbiamo comunque, penso... Ecco fatto. Fino in fondo con la guida di trapano. Questo sarà molto simile a un AP. Sarà così. Cemento. Va bene. Quello è cemento. E questo è positivo. Sì. Si percepisce la differenza - pizzichi quello mentre attraversi lì. Grazie. Va bene, è stretto. Va bene. Va bene, vuoi chiamarlo buono, prossimalmente? Posso vedere quel cacciavite indietro? Sai - voglio farne un'altra. La ragione è C'era quella crepa non spostata qui. Quindi quelle due viti sono davvero un po' - un po' compromesso. Ok. Abbiamo solo due viti davvero sopra di quello. Allora perché non - Perché non ne facciamo un altro qui? Un paio di viti antibloccaggio non spenderà una fortuna. Quella volta che scivoli sull'impianto, hai sentito? Il titanio è ancora più resistente di... Ecco qui. Passeremo a non - o a chiudersi qui. Ok, grazie. Quindi diventa più difficile, poi più facile, poi Ancora più forte. Sì, è il - Molte persone lasciano quelle viti allentate, e questo è Un grande - non puoi farlo. Va bene. Quindi scegliamo il nostro modello. Per convenzione, preferisco sempre che l'ultimo buco sia riempito. E questa sarà una specie di angolazione divertente. Sarà così. Quindi estendendosi nel capitolo - così. Ok. E poi, probabilmente quello. 2-8. 2-7. 2-7 2-8. 2-8. Quindi andiamo 1, 2, 3, e così ne avremo cinque Entrambe le parti. Sarà bicorticale. Hai un driver per fili? Puoi provare quello. Questo sarà unicortico. Devo forare? Va bene. Hai un driver per fili? Sì, e poi semplicemente Perforateli tutti, e avremo finito di perforare. Certo. Possiamo avere un grammo di polvere di vanco? Sì, non credo che serva uno scarico perché è piuttosto asciutto. Questa è la cosa che mi spaventa. Vedi, non è nemmeno il buon coraggio - no, vero? È solo... È quello dove... Quello è il nervo brachiale cutaneo, E poi vedi che si nasconde lì. Questo è il momento in cui direi Non abbiamo bisogno di un cavo. Questo è un 2-6 in arrivo. Esatto. Faremo le nostre foto, e a meno che qualcosa non sembri Davvero fuori di testa, abbiamo finito. Quindi una delle cose Documento sempre nel referto operatorio è la posizione del nervo. Quindi, in questo - e io - sai, di solito cerco di non mettere una vite Testa sotto. Quindi qui lo documenterò come sotto il - sai, sotto il - è tra il La maggior parte delle vite lag prossimali e la vite della piastra più distale. Davvero, è sotto quello. Sai quando il - quando il muscolo si piega all'indietro, È proprio sopra quella vite. E perché - perché lo fai? Nel caso dovessi toglierlo? Perché vuoi - se sei tu quello che deve farlo Tiralo fuori, vuoi sapere dov'è. Prendendo questi Uscire i piatti è una delle cose più difficili. La parte distale qui è prominente. Prenderei persino in considerazione di tagliare il piatto invece di rischiare il coraggio. Credo sai, dissezionare il nervo - sai, è - Sarebbe bello ottenerlo l'intero piatto fuori, ma penso che - sai, se ti dava fastidio lei, io taglierei semplicemente l'estremità del piatto perché così Non devi preoccuparti. Bene, quindi abbiamo la fine del piatto - posso vedere quel cacciavite? Sì. Eccellente. Va bene. Quindi questo è un intervento davvero soddisfacente perché, Tipo, queste persone sono infelici, e quando Svegliati, sono ancora infelici. Ma qualche giorno dopo, non lo sono miserabile - Sai, perché il loro braccio funziona. Va bene. Entra pure.

Proprio lì. Shot-sky. Colpito. Radiografia lì. Ecco il nostro piatto. Mi piace dove si posiziona distalmente. Puoi renderlo chiaro per noi? Radiografia lì. Ora puoi capovolgerlo? Tipo capovolto o... Sparato lì. Radiografia lì. Radiografia lì. E ora, la radiografia lì. Radiografia lì. Così puoi vedere che siamo dritti lì sopra, Quindi sembra davvero buono. Raggi X. Raggi X. Raggi X. Raggi X. Raggi X. Raggi X. Raggi X. Raggi X. Quello è il restrittore di cemento. Raggi X. Radiografia lì. E ora vai oltre la superficie. No - anzi, fammi provare questo. Radiografia lì. Raggi X. Qui puoi vedere - sai, che c'è una leggera curvatura all'omero, ma abbiamo un riduzione anatomica. Quindi sembra davvero buono. Va bene, grazie. Risparmia quello. Sì. Quindi questo - Questo è il nervo brachiale cutaneo. Va bene? Quindi abbiamo scoperto che all'intermuscolare setto e lo ha ricondotto fino al nervo radiale Proprio qui. E quindi il radiale Il nervo è un po' difficile da vedere, e non voglio vederlo del tutto Dissezionarlo perché non voglio devitalizzarlo, ma Sotto questo tu Si vede che c'è il nervo radiale. Inizia da qui e percorsi in discesa e poi giù per tutto il percorso. Quindi abbiamo una bella vista da tutto il basso distalmente lontano dal Omero, attraverso la scanalatura a spirale, Sopra la placca, e poi di nuovo qui su, prossimamente. Va bene. Bel lavoro.

CAPITOLO 6

Falla finire. Va bene, prendiamo la roba. Polvere magica, per favore. Sì signore. E la cosa bella è che questo è un vero punto internervoso - cioè, non abbiamo disturbato nessun muscolo. Quindi questo - la gente adora questo. Beh, non dovrei dire che lo adoro, ma loro - Sai, si ripresero abbastanza in fretta da questo. Lo tollerano. Sai, preferirei di gran lunga avere qualcuno più grande così che più grande in quest'altra. Va bene, quindi... Un ragazzo di 20 anni che passa troppo tempo alla palestra di Gold è più difficile di così. Con un indice di massa corporea di meno 3 o qualunque cosa sia. Ok.

CAPITOLO 7

Il trattamento chirurgico delle fratture dell'omero è un po' controversa. Fino a quando Dalla metà alla fine degli anni '80, la stragrande maggioranza di questi è stata trattata non operativamente, e ancora, molto Le persone usano il tutore funzionale come loro Modalità principale di trattamento delle fratture dell'omero. E infatti, La maggior parte dei pazienti che vedo cerco di raccomandarli Gestione non operativa prima di decidere di sistemarlo. In questo caso particolare, il La paziente era obesa, e aveva un - un problema funzionale. Lei - con l'estremità inferiore. Aveva avuto atasia dovuta alla tossicità da gentamicina anni fa, E quindi ha davvero bisogno di lei - le sue estremità superiori. Quindi, dato il - i problemi di controllo del dolore che aveva e difficoltà con il supporto decise di farlo correggere. L'altro tipo di La cosa che si è evoluta nel tempo è la assottigliamento del nervo radiale. Quindi lei Avevo una paralisi del nervo radiale. C'è stato un periodo in cui le persone usavano il nervo radiale paralisi come indicazione per l'intervento. Tuttavia, ora, Penso che sia - questo è Praticamente irrilevante tranne che in caso di frattura aperta. Il grande segnale per me è una frattura aperta, Quindi tutte le fratture aperte le tratterò chirurgicamente. Penso che se ci sei tu e tu lo stai sminuendo, Allora dovresti stabilizzarlo allo stesso tempo. Le fratture patologiche, ancora una volta, sono un periodo in cui Sistemare l'omero ha più senso. E poi L'altro grande segnale per me è il politrauma. Quindi molte volte la gente hanno altre lesioni agli arti, devono usare il braccio - e soprattutto in un giovane, Persona in forma con buona qualità ossea, Li lascerai sostenere completamente dopo Sistemare il tuo omero, E così permette loro di alzarsi e camminare, quindi... Quindi politrauma, fratture aperte, e Le fratture patologiche sono i miei tre principali indizi. Quindi, in realtà, simili ad altre cose sugli estremi, Sai, cerchiamo funzionalità. Il grande Il problema sarà il nervo radiale. Quindi aveva già una paralisi del nervo radiale, E quindi il recupero del nervo radiale sarà davvero influenza come si comporta. Altrimenti, cerchiamo, sai, il movimento del spalla e l'articolazione del gomito, che - sai, penso che sistemarlo ti dia un vantaggio perché inizierai a muoverlo in anticipo. Ma d'altronde, devi affrontare il - I problemi dell'intervento, il tessuto cicatriziale e cose del genere. Le tecniche che abbiamo usato sono abbastanza standard, giusto? È - Sai, stabilità assoluta - quindi fissazione a vite lag e un piastra di neutralizzazione. La piastra particolare che abbiamo usato oggi Mi piace davvero, e mi piace Abbiamo parlato durante l'intervento, Ci sono molte aziende diverse che producono Lo stesso stile di piatto. Ed è essenzialmente una piccola piastra a frammenti, usando una piccola Viti a frammentare, ma è molto più spesso. Quindi ha lo spessore di un grande frammento piatto. Quindi, nell'omero, Vuoi un po' di supporto extra e un Placca standard a frammenti piccoli - probabilmente non abbastanza forte - mentre una piastra come questo credo ti dia quel supporto extra. Il trattamento chirurgico della frattura dell'aste dell'omero è estremamente gratificante per i pazienti Se non ti viene una paralisi del nervo radiale. Penso che sia per questo che non lo facciamo più spesso - è questa una grande paura del nervo radiale. Sai Pazienti con fratture acute dell'asta dell'omero sono infelici. È molto difficile gestire il tutore, È molto doloroso, è Difficile da aggirare - e l'intervento chirurgico risolve questo, Così si sentono subito meglio. Così Da quel punto di vista è davvero gratificante, ma Devi accettare questo rischio di paralisi del nervo radiale. E anche se la maggior parte di loro Guariscono, alcuni no. E quindi questa sarebbe la grande preoccupazione. Quindi penso che con questa tecnica e quando si tratta fratture periarticolari in generale, Sai, lì - puoi metterti nei guai se tu Affidati troppo all'hardware. Così sai, tutto l'impianto Le aziende hanno fatto un lavoro fantastico di progettare piastre periarticolari che si adattino alla media Persona, ma nessuno è nella media. E quindi, come hai visto in questo caso, sai, Riusciamo a ottenere una riduzione davvero buona e usare le viti lag per Sistemalo. Se mettiamo il piatto senza Ulteriormente sagomata, avrebbe Ha appena strappato quella riduzione, giusto? Perché L'omero non era perfettamente dritto - C'era un piccolo inchino. E quindi penso - Proprio come in qualsiasi altra situazione periarticolare, Se ti prendi il tuo tempo e assicurarti davvero che tutto si adatti - A volte ci vuole un po' di lavoro per fare il contouring Le piastre - alla fine funzionano un po' meglio. Per quanto riguarda la placcatura fratture umerali, penso davvero che - sai, ci sono stati molti avanza con piastre ad angolo variabile e viti, quindi penso che la tecnologia degli impianti sia Abbastanza bene. Penso però che ci sia del lavoro che si possa fare per Fratture periprotesiche. Quindi questa frattura è stata un po' unica in questo senso c'era un fusto sopra, E, sai, in realtà abbiamo tre opzioni. Uno è mettere le viti attraverso il Mantello in cemento, e in questo caso è andato abbastanza bene, Ma a volte non si può fare. Se non puoi farlo, ti resta il short viti di bloccaggio o cavi a cerchage - entrambi Un po' macchinoso da usare. Le viti di bloccaggio corte sono facili da inserire, Ma in realtà non funzionano molto bene. Sono Piuttosto deboli, e i cavi del cerchio - soprattutto intorno l'omero - sono molto impegnativi e, sai, piena di rischi. Quindi penso, Sai, fissazione sulle fratture periprotesiche sia nell'omero che nell'estremità inferiore ci sono - sono qualcosa su cui dobbiamo lavorare. Dopo l'intervento, uso semplicemente una fascia. Quindi il paziente si sveglia in un ACE wrap. Sono in una fascia. Escono subito per il movimento. E di solito limito un paziente geriatrico a 5 o 10 libbre, e poi i pazienti più giovani hanno Nessuna restrizione. E questo è semplicemente un questione della qualità delle ossa, e sono un po' preoccupato per questa fissazione. Per quanto riguarda il nervo radiale, Ho messo le persone in un Stecca al polso fuori controllo. E poi lavorano con Terapia occupazionale per mantenere il proprio e ci aspettiamo che migliori. Se non c'è miglioramento dopo 3 mesi, Prenderemo un EMG, ma c'è Davvero nessuna indicazione per farlo prima di quello. Abbiamo visto il nervo radiale. Sappiamo che è intatto. È solo questione che si risvegli.