Reducción abierta y fijación interna de una fractura humeral periprotésica diafisaria

CAPÍTULO 1

Soy Mike Weaver. Yo soy uno de los cirujanos traumatólogos ortopédicos aquí en el Brigham y el Hospital de la Mujer. Hoy tenemos a una mujer de 57 años que sufrió una caída, y tiene una fractura distal de la diáfisis del tercer húmero. Anteriormente, tenía un Reemplazo de hombro fallido y también lo hizo esta revisión a una prótesis total de hombro inversa. Es difícil de ver en la radiografía, pero hay un cemento manto que baja - y tú Puede ver el limitador de cemento aquí. Así que más o menos Como era de esperar, tienes la construcción rígida, y entonces tienes una fractura debajo de ella. Esto hace que las cosas sean un poco Un poco complicado. Tiene parálisis del nervio radial. No tolera muy bien una férula, y ella es un poco habitus corporal más grande. Y esa combinación de cosas nos empuja a arreglar para el control del dolor y la función. Así que el plan de hoy va a ser para hacer un abordaje posterior. El enfoque que utilizo para esto es un poco un poco diferente. No me rompo los tríceps, pero es más bien un posterolateral por lo tanto, una incisión posterior en la piel y luego dar la vuelta. Lo que busco es la braquial cutánea nervio, y eso me va a llevar al nervio radial, que es realmente la clave de este caso. Ya sabes, mucha gente tiene ansiedad operando el húmero para el riesgo de parálisis del nervio radial, y así que creo que quieres encontrarlo y protegerlo todo el tiempo. Por lo tanto, este enfoque le permite ver el nervio radial muy bien. Vamos a diseccionar todo en la cara posterior del brazo para buscar una entrada directa, Aunque la gran mayoría de las veces en una situación como Esto es solo una neuropraxia de un moretón. Así que daremos la vuelta a la radial lado del tríceps, exponer el sitio de la fractura. Es un patrón de fractura relativamente simple, así que espero que seamos capaces de Lograr una estabilidad absoluta. Vamos a usar un par de tirafondos y luego neutralizar con una placa larga. Aquí, tradicionalmente, en el húmero, las personas utilizan la fijación de fragmentos grandes. Sin embargo, puede utilizar la fijación de fragmentos pequeños. Y la placa que vamos a usar hoy es una Synthes producto, aunque Todas las demás empresas los fabrican. Es un placa de fragmento pequeño más gruesa, por lo que A pesar de que está usando tornillos 3.5, obtienes una placa más gruesa, lo que va a darle un poco más de apoyo al húmero. Ese plato viene todo el camino hacia abajo distalmente, por lo que obtendremos Mucha fijación aquí. Y luego, proximalmente, estamos Voy a conseguir tornillos alrededor de la tallo, que es bastante pequeño, Así que espero que podamos conseguir algunos tornillos alrededor de él a través de la repisa de cemento. Si eso falla, Disponemos del set periprotésico para que podamos poner cables de cerclaje en la parte superior. El cerclaje en el húmero es un poco complicado, pero si estás mirando el nervio radial, Eso es lo que te preocupa, y por lo tanto deberíamos estar bien. Así que debería estar bien.

CAPÍTULO 2

Aquí, cambiaré contigo.

Muy bien, ahí lo tienes. Así que tienes una incisión en la línea media, tal vez ligeramente radial - Y ahora vamos a venir aquí y busca esa cosita. Así que todo esto es tríceps. Así que lo que quiero que hagas es diseccionar aquí arriba usando tu Metz. Y estará aquí arriba. Espera, vamos a diseccionar aquí abajo un poco más allá. Y luego cambia esto porque creo que este será un mejor retractor en lo alto. Así que la incisión en la piel es posterior, pero en realidad, la disección profunda es lateral porque lo que Lo que vamos a hacer es proteger, preservar todo el tríceps. Estaré contigo. Creo que lo tienes aquí. No, no quieres meterte debajo del músculo, es más como... Lo que quieres hacer es subirte a este avión. Así que quieres Eleva los tríceps. Así que quieres mirar. Así. Porque este es el tabique intermuscular. Así que ese es su húmero, o... Sí. Así que eso es el húmero. Sí, siéntete ahí. Mira, ahora hay hueso. Eso es hueso ahí. Eso está fracturado. Esta es la columna radial del húmero, hasta el final aquí abajo, así que nuestros platos van a estar todo el camino aquí abajo, próximamente. Y ya sabes que el... El tríceps se inserta a lo largo de toda la cara del húmero, pero vamos a Preserva todo lo demás. Y puedes sentir, si sientes con el dedo hacia arriba Allí, se puede sentir la fractura allá arriba. Necesito un guante nuevo, Paul. Lado derecho, por favor. Y ahí puedes empezar, ahí está nuestro, ahí está lo que estamos haciendo. buscando, ¿verdad? Así que... No vamos a pasar por los tríceps; simplemente lo rodeamos. Entonces, estos son los tríceps aquí cuando comienzas, Me gusta. Eso son los tríceps, así que vamos a darle la vuelta. Ese es el borde lateral del tríceps. Y luego eso solo te lleva hasta el hueso. Sí. Y luego simplemente lo elevas del hueso.

Muy bien, así que lo encontramos. Y estamos en la fractura, pero no podemos hacer nada más sin ser proximal. Pero creo que encontramos el valor, así que Creo que estamos bien para bajar el torniquete. Así que ya sabes, idealmente, ya sabes... Alguien que es más delgado: puede obtener el torniquete aquí arriba - Hazlo todo sin torniquete. Ella, tú, yo, pensé que tendríamos que hacerlo Bájalo para obtener la exposición muy proximal porque es, ya sabes, es un nivel bastante alto fractura para estar haciendo desde atrás, pero... Esto me hace mucho más feliz, ya sabes, Vamos a estar mirando directamente al nervio. La placa estará debajo de él. Sí, eso es bueno. No me importa obtener hasta el último pedacito de piel; Solo lo quiero para la mayor parte de las bacterias. Muy bien, aquí tienes. Así que la fractura está aquí. Vamos a tener que estar arriba Probablemente a punto de llegar allí. ¿Cuchillo de piel, por favor? Sí, señor. Gracias. Mike, siempre vendré de esta manera para darte cosas. Vale, suena bien. Solo para que no tengas que voltear a buscarme. Bonito y recto justo encima de allí. Sí. Bien. El torniquete es bueno para el cirujano, malo para el paciente. ¿Entiendo? Así que aquí, mira, esto es, yo lo dividiría con los dedos. Mira que la areolar floja ¿tejido? Así que esto es lo que hice abajo. ¿Lo ves? Simplemente se remonta. Y luego estamos aquí arriba. Mira, ahora estamos de nuevo en el húmero, muy arriba. Camino hacia arriba, camino, camino, camino... Lo difícil es que tenemos que hacer los dos lados de eso. Eso lo hará. Oh, sí, en realidad, Me gustan más los que me gustan, ¿no?, los más anchos. Gracias. Así que cada vez que me pongo uno de estos, Quiero ser muy cuidadoso porque de ese nervio. Así que estamos mirando directamente al nervio. Eso no está en el nervio; Lo está frenando. Así que esa es la pieza proximal. Puedes ver una división en él que vi en el - Justo ahí- con la que vamos a tener que lidiar. que vi en el película de exploración, ya sabes, nuestra imagen de arco en C, pero no en el película lisa. Para ya sabes, lo hace un poco más complicado, pero como dije, creo que vamos a estar bien. Ahí está eso. Muchas gracias. Está bien. Está bien. Está bien. Muy bien, puedes ver esto muy bien. Así que hay un fragmento proximal, un fragmento distal. Está el fractura, y luego justo encima de la fractura, justo al lado de esa espiga de hueso.

Así que vamos a por el hematoma. Déjame consigue un Schnidt y saca ese pequeño coágulo. Sí. Oh, hermoso. Ahora cambiemos los consejos de los tontos, y quiero que limpies esa fractura. Me parece que el Consejo de Frazier para ser el mejor: el mejor dispositivo de limpieza porque lo chupa Y es como, es como una cureta al mismo tiempo. Así que es... Esto es lo que quieres sacar ahí mismo. Ese es el movimiento. Hay un poco de coagulación aquí. Supongo que lo haré ángulo en ese ángulo de esta manera. Bien. Bien, y ahora vamos a trabajar en esa pieza. Voy a tomar esto, y ahora estoy debajo de esa pieza allí. Así que ves aquí, Este es el coágulo del que tenemos que deshacernos aquí mismo. Así que cada vez que estoy limpiando un coágulo en un hueso largo, trato de trabajar a través de la fractura. Sabes Así que si miras el hueso, todavía está cubierto en periostio rosa. Ya sabes, no lo hemos desvitalizado. Oh, mira eso. Oh, me hace sentir mejor. Y luego trabajemos por encima de los nervios allí. Así que sube hasta el vértice. Mira, quiero ver el ápice Allí arriba. Sí, ahí está. Infortunado. Entonces, ¿tienes un ascensor Cobb? Sí. ¿Puedes guardarme eso por un segundo? ¿Pequeño o grande? Pequeño, por favor. Muy bien, ahora solo quiero hacer un camino para nuestro plato. Ya sabes, estamos no vamos a lidiar con la parte superior de nuestro plato por un tiempo, pero sabemos que tenemos que estar ahí arriba para poner un... para ponerle un cable. Y esa va a ser la parte más difícil del caso. Creo que estaría muy arriba. Muy arriba. Vaya. Bien, aquí vamos. Muy bien, vamos a rehacerlo, vamos a reducirlo. ¿Qué quieres? Pinzas reductoras de fracturas grandes o pequeñas, por favor. Sí.

CAPÍTULO 3

Veamos dónde estamos. Aquí va a ser donde va a ser a dos manos. Entonces, ¿por qué no le das un pequeño tirón? Justo Primero tira un poco y luego Vas a introducir ese pico. Bien, y sé muy consciente de ese otro diente. ¿Ves eso ahí? Sí. Estás justo detrás, debajo de él. Bien, eso es todo. Eso es todo lo que necesitas. Bien. Un clic es todo lo que necesitas. Así que ahora lo que has hecho es establecer la longitud. Ahora, miremos hacia arriba. ¿Has recuperado ese Weitlaner? Sí. ¿El más grande o el más pequeño? El más grande de los dos, sí. ¿Tienes un Freer? Oh no, es solo que tenemos que teclearlo ahí. Así que aquí, este es el pico. Está justo aquí. Está detrás de tu dedo. Creo que lo conseguí. No, está ahí. ¿Lo ves? Así que suéltalo aquí. Hueso. Creo que ese es un mejor vector allí. Solo quiero ver el vértice. El vértice está tecleado justo ahí. ¿Lo ves? Así que tenemos una reducción anatómica de de ese ápice. Bien. Muy bien, succiona ahí. ¿Crees que tal vez un vector un poco más distal? Bueno, creo que es, ¿puedo ver lo que apunta? Es más de la A a la P. Esto es, dejémoslo ahí. Creo que estoy no voy a poder hacerlo desde ese lado del nervio. Tendré que hacerlo bajo los nervios, y creo que aquí es más de este tipo de vector.

Muy bien, entonces... ¿Qué es qué? Ese radiopatía... ¿El punto? ¿Establo? Oh, sí, eso es algo que no movimos. Radiografía allí. Sí, parece que tenemos una reducción anatómica allí. Radiografía. Así que eso se ve bien. Muy bien, bien. Gracias. Normalmente, desea facturar en dos planos. Para comprobar un lateral aquí, debe tengo que torcer el brazo, y no tenemos una gran cantidad de abrazaderas, y No necesitamos hacerlo porque lo estamos viendo.

Weitlaner. Vaya. Al hacer esto, simplemente elimine esto. Sí. La forma de pensar en esto es como si estuvieras haciendo una osteotomía de olécranon de este lado. Y luego puedes Sigue ese mismo camino hasta el final al cúbito si querías. Estoy en el hueso allí. Bien. Entonces, solo tenemos que aclarar eso. ¿Tienes otro, el más pequeño de los Weitlaners? Sí. ¿Y el más libre? Así que aquí solo tenemos que soltar un poco de eso músculo del hueso. Justo ahí. Bien, y luego, solo para mostrarles, esa es la fosa del olécranon Justo ahí. ¿Lo ves? Así que probablemente tengo que ir un poco más distal - porque este plato, ya sabes, que estamos usando hoy en día es bastante distal. Un poco apunta hacia aquí. Bien. Aquí tienes. Bien. Bien. Así que ahí está la parte principal del nervio radial. Porque este es el nervio radial principal que está ahí. Este es ese pequeño nervio. Sí, así que ese es el principal. Sí. Oh, perdimos eso. Esta abrazadera no sostiene nada. Aguanta eso. Voy a probar una abrazadera en el medio esta vez. Eso está cerca, menos que ideal. Solo un poquito hacia arriba. ¿Puedes mantener eso ahí? Aguanta eso como si fuera tu tonto. ¿Puedo ver el Bennett? ¿Puedes retenerme esto? Más o menos así. Eso está mejor. Y ahí vamos. ¿Puedo ir a trabajar de forma paralela? Sí. Creo que estamos bien. Así que podemos verlo en el arriba, podemos verlo en la parte inferior, así que Creo que estamos listos para nuestro retraso. ¿Aquí está el ápice anterior? Sí. Está el nervio y luego... Escondido debajo de él está el verdadero nervio porque ese es el nervio radial justo ahí. Eso es bueno. Sí, así que creo que vamos a tener uno aquí Eso va a ser un poco con la mano plana así, y luego este va a ser más de la A a la P.

Así que, ya sabes, cada conjunto diferente tiene cosas diferentes, Pero estos son los dos placas de pilares radiales que se encuentran en el conjunto Synthes. Así que puedes ver que La placa superior aquí es muy delgada. Esto es bastante maleable; puedes doblar en tus dedos. Esto es realmente robusto. Así que, aunque esto requiera pequeños fragmentos, tornillos, La placa en sí es mucho más rígida, por lo que puede soportar un poco Más carga. Así que este es nuestro... Vamos a necesitar dobladoras de placas también, pero pueden ser los que están ahí.

CAPÍTULO 4

¿Por qué no, por qué no taladros el tornillo? Muy bien, ¿y eso es qué? Entonces, ¿dónde quieres tu primer tirafondos? Voy a pasar por eso y luego saldré del armario. ¿Dónde está el Bovie? Así que empieza así, y luego ven así. Y quieres empujar eso de nuevo allí y dar la vuelta. Voy a subir esto un micrón. Ahí está el nervio. Libre. Libre. Así que solo quería mover esa púa un poquito hacia arriba porque, ya sabes, el la punta de la fractura está justo aquí, así que creo que tendrías que ser bonita inclinado justo contra esa púa. Bien. Adelante. Y salgo así, ¿verdad? Pero yo estaría un poco más cerca de ese punto... no tan cerca como para La cabeza no bajará, sino un poquito más cerca. Oh, Dios mío, ahí lo tienes, así como así. ¿Darle eso? Y luego, una vez que estás empezando, Voy a soltar tu mano un poco como... Ahora detente un segundo. Aquí tienes. Bien. Eso es todo. Está bien, salga, está bien. Puedes salir de inmediato. No va a ir a ninguna parte. Bien. Quiero que detengas el simulacro cuando pase. Ha habido casos de envolver el nervio en la broca en el otro lado. Aquí, el nervio no debería estar ahí, pero... Podemos avellanar antes de profundímetro porque cambia la longitud.

Gracias. Así que Solo usamos un avellanador un poco más pequeño para un tornillo de 2.7. Un poco más. Recuerda que tu ángulo se ve así. Bien. Es importante mantener ese ángulo porque, Si lo piensas, el hueso que quieres extirpar ¿Está ese hueso de atrás? De modo que cuando la cabeza del tornillo se enganche, Va a tener la misma forma que el avellanado. Aquí vamos. Así que ahí estamos... ahora soy feliz.

Profundímetro. Podría ser corto. 24. 24 Por favor. 24? Sí.

2-4 está aquí. ¿Lo entiendes? Sí. ¿Vas a hacer otra? Simplemente, solo gíralo. Quiero ser súper amable aquí. Sí, uno más como ese. Inclina un poco más así. Aquí tienes. No va a morder. Son dos dedos. Es más bien aprovechar la corteza lejana. Dale un poco más a eso. Eso es en realidad ahí abajo.

Espera. Eso es, eso es, tienes el valor. Ahí tienes el nervio. ¿Puedo obtener el Freer? Sí, señor. Así que ese tejido areolar, lo obtienes debajo del taladro Y voy a terminarlo. Entonces, ¿ves esas cosas justo ahí? Así que solo tenemos que asegurarnos de que eso esté totalmente lejos. Bien, y tu ángulo va a ser Me gusta. Y luego hacia abajo. Va a estar justo al lado del nervio radial. Espero no tener que sacar este. Aquí tienes. Bien. Bien. No necesita tanto en esto porque no es tan oblicuo como el - ¿Ves eso? Su circunferencial. Eso es todo lo que necesitas. Profundímetro. 22. ¿Perdón? 22. 22. Bien, eso es bueno. Bien, muy bien. Así que ahora lo tenemos reducido. El nervio está fuera del camino. Justo ahí. Muy bien, ahora es el momento de poner un plato. Muy bien, entonces... ¿Libre? Esa abrazadera, creo, puede quedarse ahí. Esta abrazadera puede salirse, pero Para ser honesto, sería bueno dejarlo si podemos porque es una especie de solo protegiendo esto. Entonces, ¿por qué no vemos si podemos deslizarlo hacia arriba y hacia arriba? ¿De acuerdo, plato?

CAPÍTULO 5

Ese es el que habías elegido: el hoyo 10. Creo que este es el que tiene que irse. Así que ya ves que no encaja perfectamente. Esto se debe a que nadie está construido como los modelos. En realidad, encaja bastante bien. Oh, no, no es así. ¿Lo ves? ¿Ves esa roca ahí? Así que tenemos que darle un poco de un poco de curva en la parte media justo donde está el nervio radial. ¿Lo ves? ¿Lo ves? Sí. Pero eso me gusta distalmente. ¿Por qué no entramos, puedo ver? para una inyección, por favor. Lo que quiero hacer es ver que soy feliz distalmente, y si ahí es donde lo queremos, que creo que es, entonces nos doblaremos en la parte superior.

Sí. Tiro. Muy bien, definitivamente estamos lo suficientemente altos con el plato. Y... Dónde, ni siquiera veo el problema. Está debajo de todas esas abrazaderas. Distalmente, no lo vamos a ver. Muy bien, bien. Y no quiero... Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Bien, para que veas que estamos lo suficientemente distales con la placa. Así que ahora vamos a marcar dónde lo vamos a doblar. Vamos a doblarlo a la derecha acerca de- Basta con mirar. ¿Ven?, esa es la curva justo en el nervio radial. Sí. Así que ese es el pliegue del nervio radial justo ahí. Así que mantén el dedo ahí. Mantén el dedo, así que ahí mismo. Ese es el agujero. Bien.

Dobladoras de placas. Dale un contorno allí. Aquí tienes. Dale un contorno. Es un... quieres doblarlo de esa manera. Voy a seguir así, así que quiero doblarlo como... Bueno, se va a asentar de esta manera, así que debes doblarlo hacia abajo. Quieres estar fuera del camino - Al revés, al revés. De esa manera, sí. Eso es todo. ¿Eso suena bien o qué? Sí, eso suena bien. ¿Puedes chuparme eso? Aquí mismo, por favor. Yo diría que estamos a mitad de camino. En realidad, el húmero de nadie es recto. Tiene un poco de lazo en el plano AP. Así que si miras aquí- Así que hay un estrecho y un grande. Así que tienes que convertirlo en lo opuesto, para que uno sea na- grande y luego estrecho. Eso es hacia ti, para obtener un... Sí, ahí lo tienes. ¿Sientes que cede? Un poco. Sí, parece que se dobló más. Ya sabes, es difícil, es algo que te apetece. Ya sabes, te sientes como, oh, ya no está siendo... Ya sabes, elástico y deforme, es elástico. Eso es bastante bueno. Quizás Un pequeñito, diminuto, diminuto, diminuto, diminuto, diminuto, prueba un poquito más. No, es como flexionarse sobre él, así que está bien. Muy bien, bien. Cerradura de la torre, por favor. Así que pon una torre de bloqueo justo ahí arriba junto a mi dedo índice.

Vamos a hacer de 1 a 6 cables K ahora. Bien. ¿Quieres insertos para eso? Sí. Así que esta es una técnica que utilizo mucho: usar torres de bloqueo, insertos, alambres K para sostener el plato exactamente donde quiero, y luego, cuando estoy feliz, lo lleno. Quiere vivir allí. Muy bien, K-wire. Muy bien. Ahora bien, estos distales son unicorticales, de bloqueo. Están terminando justo en el capítulo. Por lo general, solo uno o dos distales son así. Bien. Ahora, ¿puedo ver un Freer? Así que aquí tenemos que sentir: ¿estamos realmente centrados en el hueso? Se siente muy bien. Se ve bastante bien, así que ¿por qué no lo probamos? ¿Ves cómo se ve? Una sola corteza. Sé amable. Bien, eso es todo. Solo pequeños bocados. Muy bien, bien. Muy bien, entra. Oh, justo ahí. Muy bien, así que deshagámonos de algunas de estas cosas para que podamos interpretar un poco mejor nuestras radiografías. Allí se disparó. Muy bien, para que puedan ver proximalmente, somos un poco cubitales, y distalmente, estamos un poco radial. Así que todo lo que tenemos que hacer es centrar un poco el plato. Muy bien, retroceda por un segundo. Se siente así también, Así que empecemos por aquí. Así que solo tenemos que moverlo hacia un poquito. Cuidado. Acercarse. Váyanse, por favor. Muy bien, entra. Así que eso también se sienta un poco mejor. Ahora está sentado. Allí se disparó. Sí, eso es mucho mejor. Entonces, estamos centrados en la parte superior, me gusta eso, y luego Distalmente, esa es la parte más difícil. Radiografía. Radiografía. Tenemos que ser aún más. un poco más radial. Creo que tal vez, en realidad, si hacemos eso, estará bien. Radiografía. Esto es realmente molesto. Radiografía. Sí. Si pudiéramos ser justos 1 o 2 mm más cubital. Cuidado. Salir. Voy a cambiarlo a ahí, para que tenga un nuevo agujero. Voy a moverlo más a mi manera. Bien. Bien. Adelante. Muy bien, creo que eso va a ser bueno. Si nos gusta eso... rodó allí. Así que estamos centrados todo el camino hacia arriba, lo cual es realmente agradable, y luego solo para ver esa última parte: rayos X. Está bien. Y cuando realmente pones la placa en el hueso, radiografías. Radiografía. Está justo donde lo queremos, así que eso es bueno. Bien. En todo caso, parece que podríamos ser más... Creo que tenemos que darle más vueltas. Entonces, porque creo que estamos un poco fuera de lugar aquí. ¿Lo ves? Eso es solo va a ser, tenemos que moverlo. Esto, creo Esta abrazadera nos estaba bloqueando. Muy bien, lo siento, controlador de cable. Quitémoslo. Normalmente, odio que me quiten esa abrazadera. Ya sabes, me gusta tener una abrazadera sobre mi fractura. Aquí tienes. Muy amable, por favor. Estás presionando muy fuerte. Sé amable, por favor. Bien. Allí, ahora está sentado en el hueso. No lo lleves demasiado lejos, por favor. Sí.

Bien, iré aquí mismo. Ahora recuerda, no eres... justo en el medio, justo ahí. Y luego recuerda que no eres... No estás centrado en el hueso. Estás en el lado radial de la misma. Es una placa de columna radial. Así que tienes que apuntar, tienes que apuntar un poco por aquí. Bien. Bien. Profundímetro. Ahora pienso para mis adentros, eso fue Un buen boomp-boomp. Ya sabes, así que estás bastante centrado en el hueso, Así que tu ángulo debe haber sido bastante bueno. 24, por favor. Así que lo que quiero son dos buenos tornillos distalmente, dos tornillos proximalmente. Y luego podemos comprobar un AP y un lateral, y luego lo llenaremos. Bien. Este no lo pondría del todo súper ajustado, solo hacia abajo. Muy bien, y ahora vamos a trabajar aquí. De nuevo, ese plato está bien sentado en el hueso, Así que hiciste un buen trabajo contorneándolo. Se ve perfecto. Gracias. Bien. Justo en ese agujero. Sí, en paralelo a esta guía. Aquí estás centrado. Sí. Aquí estás centrado. No vas a tener una corteza aquí, no creo. Cemento o plástico. Sigue. Plástico. Ahora esa va a ser la corteza lejana. Bien. Profundímetro. Sí. Algunos de los cirujanos de artroplastia realmente lo desaprueban, pero Creo que perforar a través del cemento te da el mejor bocado que jamás obtendrás. 24 tal vez. Está fuera del hueso un toque. ¿Listo? Aquí tienes. Solo bájalo. Succiona ahí. Chupa aquí. Bien. ¿Por qué no haces otro no-locker? Sí... Ya sabes, mirando tu radiografía, ya sabes, esta de aquí debería estar bien. Este de aquí también está bien. Entonces, ¿por qué no pones este, porque eso es... Ese será un mejor bocado. Tengo el destornillador. ¿Puede darnos el simulacro? Estoy dando un ángulo. Justo ahí. Justo en la parte superior del hoyo, por favor. Sí, ahí, así. Recuerde su ángulo sobre la parte superior de esa manera. Aquí tienes. Aquí tienes. Bien. Profundímetro. 24, por favor. Una cosa de la que debes asegurarte es de que no estás en la fosa del olécranon, que no somos porque lo estamos viendo, pero quieres para poder extender el brazo. Muy bien. ¿Listo? Lo que era - es que un - ¿Qué tornillos hemos puesto hasta ahora? Solo 24 segundos. Muy bien, increíble. De hecho, quiero tomar una foto antes de poner la siguiente porque no sé dónde estamos aquí arriba con respecto a la tallo. Y creo que queremos hacer algunos tornillos de bloqueo, así que quiero para averiguar si hay espacio para conseguir un tornillo de bloqueo en esa zona. Eso debería ser un poco mejor. Eso, sí, eso es mejor de lo que era este. Sí. Allí se disparó. Así que eso está justo en la punta. Parece que... Radiografía allí. La punta del implante está en el orificio de bloqueo justo al lado de donde estamos. Sí, está bien. Así que creo que lo que podemos hacer allí es... radiografías. Eso no es tan caliente. radiografías allí. Radiografía allí. Sí, así que creo que podemos pasar por alto el implante con unos tornillos. Estará cerca, pero creo que podemos hacerlo. Radiografía de nuevo. Así que sería de esta manera, Así que eso va a faltar en este lado. Radiografía. Radiografía. O bien, radiografías allí. Bueno, no te lo puedes perder con los tornillos de bloqueo. Radiografía de nuevo. Bueno, hiciste un buen trabajo centrándolo. Es como demasiado centrado. Está bien, está bien. Retrocede por un segundo. Muy bien, creo que vamos a tener que poner uno aquí. Un ejercicio de 2-5. Sí. Sí. ¿Tienes un Weitlaner primero? ¿Y luego un bebé Bennett? Seguro. Sí. Ahí, así, sin más. No lo necesitamos muy lejos. Eso es suficiente. Profundímetro. Bien, esos dos tornillos largos... ¿Necesita un unicortical? ¿De la pericostal hasta aquí? No, esos son fragmentos grandes. Y yo no, no creo en eso reduciendo el efecto de elevación de la tensión de todos modos. Son buenos para las fracturas periprotésicas de fémur pero no tan bueno para estos. Espera, yo... Permítanme decir esto. ¿Puedo conseguir otro Bennett? Sí. Bien. Parte superior del agujero. Guía todo el camino hacia abajo. Guía todo el camino hacia abajo. Todavía no ha bajado. Aquí tienes. Y luego inténtalo así. Sí. Trata de ser lo más AP que puedas. Sí, eso funcionará. Bien. Muy bien. Muy bien. Asegúrate de obtener tu ángulo. Aquí tienes. Es un poco más hacia mí. Aquí tienes. No creo que vayamos a usar... podemos salirnos con la nuestra sin cables, Paul. Claro. Muy bien, ¿puedes succionar ahí para mí? Mantén esto por un segundo. Sí, señor. ¿Puedes mantenerlos separados? Por eso es tan importante para mí para tener la guía de perforación hacia abajo porque, si no está abajo, la cabeza del tornillo se engancha en el costado de la placa antes de que baje. Bien. Y entonces Tienes que superar eso para estar realmente deprimido. ¿Ven?, ahora está sentado en el agujero. Está bien, bien. Controlador de cable. Muy bien, 2-5 taladros. Sí. Eso funcionará. Eso funcionará. Aquí vamos. Ya sabes, para ese no necesitábamos hacer eso, pero ya que tenemos que hacerlo de todos modos, me imagino... Aquí vamos. Todo el camino hacia abajo con la guía de perforación. Esto va a estar bastante cerca de un AP. Va a ser así. Cemento. Está bien. Eso es cemento. Y eso es bueno. Sí. Puedes sentir la diferencia - pellizcando eso a medida que avanzas por allí. Gracias. Muy bien, eso es apretado. Muy bien. Muy bien, ¿quieres llamar a eso bueno, proximalmente? ¿Puedo ver ese destornillador de vuelta? Ya sabes, quiero hacer uno más. La razón es Había esa grieta no desplazada aquí. Así que esos dos tornillos son realmente como... un poco comprometido. Bien. Solo tenemos dos tornillos realmente por encima de eso. Entonces, ¿por qué no? ¿Por qué no hacemos otro aquí? Un par de tornillos antibloqueo no va a romper el banco. Esa vez que estás deslizándote por el implante, ¿oyes eso? El titanio es incluso mejor mordida que... Aquí tienes. Vamos a cambiar a non - o a bloqueo aquí. De acuerdo, gracias. Así que se vuelve más difícil, luego más fácil, luego Más difícil otra vez. Sí, ese es el... Mucha gente deja esos tornillos sueltos, y eso es Un grande, no puedes hacer eso. Muy bien. Así que elijamos nuestro patrón. Por convención, siempre me gusta que se llene el último agujero. Y esto va a ser como una especie de ángulo divertido. Va a ser así. Así que extendiéndose hacia el capítulo, así. Bien. Y luego, probablemente ese. 2-8. 2-7. 2-7 2-8. 2-8. Así que vamos a ir 1, 2, 3, y de esa manera tendremos cinco a ambos lados. Este será bicortical. ¿Tiene un controlador de cable? Puedes perforar ese. Esto será unicortical. ¿Debo perforar? Está bien. ¿Tiene un controlador de cable? Sí, y luego simplemente Taladradlos todos y habremos terminado de perforar. Seguro. ¿Podemos conseguir un gramo de polvo de vanco? Sí, no creo que necesitemos un desagüe porque está bastante seco. Esto es lo que me da miedo. Mira, eso ni siquiera es el nervio, ¿verdad? Eso es solo que... Ese es el que... Ese es el nervio cutáneo braquial, Y luego ves que se esconde allí. Este es el momento en el que yo diría No necesitamos usar un cable. Este es un 2-6 que viene a continuación. Así es. Vamos a tomar nuestras fotos, y a menos que algo se vea Realmente, hemos terminado. Así que una de las cosas Siempre documento en el informe operativo es la ubicación del nervio. Así que en este... y yo, ya sabes, por lo general, trato de no poner un tornillo cabeza debajo de él. Así que aquí lo documentaré como debajo de la - ya sabes, bajo el - está entre el Tirafondo más proximal y el tornillo de placa más distal. Realmente, está debajo de eso. Sabes cuando el - cuando el músculo se pliega hacia atrás, Está justo encima de ese tornillo. ¿Y por qué, por qué lo haces? ¿En caso de que tengas que sacarlo? Porque quieres, si eres tú quien tiene que hacerlo Sácalo, quieres saber dónde está. Tomando estos Sacar platos es una de las cosas más difíciles. La parte distal aquí es prominente. Consideraría incluso cortar el plato en lugar de arriesgar el nervio. Creo Ya sabes, diseccionar el nervio, ya sabes, es... Sería genial conseguir todo el plato, pero creo que... ya sabes, si te molestaba ella, simplemente cortaría el extremo del plato porque de esa manera No tienes que preocuparte por eso. Muy bien, así que tenemos el final del plato. ¿Puedo ver ese destornillador? Sí. Excelente. Muy bien. Así que esta es una cirugía realmente satisfactoria porque, Es decir, estas personas son miserables, y cuando Despierta, todavía son miserables - pero unos días después, no lo son miserable- ya sabes, porque su brazo funciona. Muy bien. Adelante.

Justo ahí. Cielo de tiro. Tiro. Radiografía allí. Así que ahí está nuestro plato. Me gusta dónde se asienta distalmente. ¿Puedes aclarar eso para nosotros? Radiografía allí. ¿Ahora puedes darle la vuelta? Como al revés o... Allí se disparó. Radiografía allí. Radiografía allí. Y ahora, radiografías ahí. Radiografía allí. Así que puedes ver que estamos cuadrados allí, Así que eso se ve muy bien. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Ese es el limitador de cemento. Radiografía. Radiografía allí. Y ahora ve por encima. No, en realidad, déjame probar esto. Radiografía allí. Radiografía. Aquí puedes ver: ya sabes, que hay una ligera inclinación hacia el húmero, Pero tenemos un reducción anatómica. Así que eso se ve muy bien. Muy bien, gracias. Guárdalo. Sí. Así que esto... Este es el nervio cutáneo braquial. ¿Muy bien? Así que encontramos que en el intermuscular tabique y lo rastreó hasta el nervio radial Aquí mismo. Y así, el radial El nervio es un poco difícil de ver, y no quiero diseccionarlo porque no quiero desvitalizarlo, pero Debajo de esto, puede ver que está el nervio radial. Empieza aquí y cursos hacia abajo y luego todo el camino. Así que tenemos una bonita vista de todo el camino desde abajo distalmente lejos de la húmero, a través del surco en espiral, sobre el plato, y luego de nuevo aquí arriba, proximalmente. Muy bien. Buen trabajo.

CAPÍTULO 6

Hazla. Muy bien, nos llevaremos las cosas. Polvo mágico, por favor. Sí, señor. Y lo bueno es que se trata de un Es decir, no alteramos ningún músculo. Así que a la gente le encanta esto. Bueno, no debería decir que me encanta, pero ellos... Ya sabes, se recuperan bastante rápido de esto. Lo toleran. Sabes, preferiría tener a alguien más grande de esta manera que más grande de esta manera. Muy bien, entonces... Un chico de 20 años que pasa demasiado tiempo en Gold's Gym es más difícil que esto. Con un índice de masa corporal de menos 3 o lo que sea. Bien.

CAPÍTULO 7

El tratamiento quirúrgico de las fracturas de húmero es un poco polémico. Hasta el mediados y finales de los años 80, la gran mayoría de estos fueron tratados no quirúrgicamente, y aún así, una gran cantidad de Las personas utilizan el aparato ortopédico funcional como su Modo primario de tratamiento de las fracturas de húmero. Y de hecho, la mayoría de los pacientes que veo, trato de recomendarlos Gestión no operativa antes de decidirse a arreglarlo. En este caso particular, el paciente era obesa y tenía una un problema funcional. Ella, con su extremidad inferior. Tenía ataxia por la toxicidad de la gentamicina hace años, Y por eso ella realmente la necesita... sus extremidades superiores. Así que, dado el - los problemas de control del dolor que tenía y dificultad con los refuerzos, optó por arreglarlo. El otro tipo de Lo que ha evolucionado con el tiempo es el Adelgazamiento del nervio radial. Así que ella tenía una parálisis del nervio radial. Hubo un tiempo en que la gente usaba el nervio radial parálisis como indicación de cirugía. Sin embargo, ahora, Creo que eso es, eso es Prácticamente irrelevante, excepto en el caso de una fractura abierta. El gran indicio para mí es una fractura abierta, así que todas las fracturas abiertas las voy a tratar quirúrgicamente. Creo que si estás ahí y lo estás desbridando, entonces debes estabilizarlo al mismo tiempo. Las fracturas patológicas, de nuevo, son un momento en el que Arreglar el húmero tiene más sentido. Y entonces El otro gran indicio para mí es el politraumatismo. Así que muchas veces la gente tienen otras lesiones en las extremidades, necesitan usar su brazo - y especialmente en un ambiente joven, persona en forma con buena calidad ósea, Vas a dejar que soporten todo el peso después arreglar tu húmero, Y así les permite levantarse y caminar, así que... Por lo tanto, los politraumatismos, las fracturas abiertas y Las fracturas patológicas son mis tres indicaciones principales. Tan similar a otras cosas extremas, realmente, Ya sabes, estamos buscando la función. El gran El problema va a ser el nervio radial. Así que, para empezar, tenía una parálisis del nervio radial, Por lo tanto, la recuperación del nervio radial realmente va a afectan su forma de hacerlo. De lo contrario, estamos buscando, ya sabes, el movimiento de la hombro y la articulación del codo, que: ya sabes, creo que arreglarlo te da una ventaja porque vas a empezar a moverlo temprano. Pero, de nuevo, tienes que lidiar con el... los problemas de la cirugía, el tejido cicatricial y cosas así. Las técnicas que utilizamos son bastante estándar, ¿verdad? Es... ya sabes, estabilidad absoluta, por lo que la fijación del tirafondos y un placa de neutralización. El plato particular que usamos hoy Me gusta mucho, y me gusta hablamos durante la cirugía, Hay muchas empresas diferentes que hacen este mismo estilo de plato. Y es esencialmente una pequeña placa de fragmentos, usando pequeños tornillos de fragmento, pero es mucho más grueso. Por lo tanto, tiene el grosor de un fragmento grande plato. Así que en el húmero, quieres un poco más de apoyo y un Placa de fragmento pequeña estándar - probablemente no lo suficientemente fuerte, mientras que una placa como esto creo que te da ese apoyo extra. El tratamiento quirúrgico de la fractura de la diáfisis humeral es Extremadamente gratificante para los pacientes si no tiene parálisis del nervio radial. Creo que es por eso que no lo hacemos más a menudo, ¿es este un gran miedo? del nervio radial. Sabes pacientes que tienen fracturas agudas de la diáfisis humeral son miserables. Es muy difícil lidiar con el aparato ortopédico, Es muy doloroso, es difícil de sortear, y la cirugía lo soluciona, por lo que se sienten mejor de inmediato. Así que Es muy gratificante por ese lado, pero Tienes que aceptar este riesgo de una parálisis del nervio radial. Y aunque la mayoría de ellos mejoran, algunos de ellos no. Y esa sería la gran preocupación. Así que creo que con esta técnica y cuando estás tratando fracturas periarticulares en general, Ya sabes, puedes meterte en problemas si Confía demasiado en tu hardware. Así que ya sabes, todo el implante empresas han hecho un trabajo fantástico diseño de placas periarticulares que se ajusten a la media persona, pero nadie es promedio. Y como viste en este caso, ya sabes, Podemos obtener una muy buena reducción y use los tirafondos para Arréglalo. Si ponemos el plato sin contorneándolo aún más, habría acaba de destrozar esa reducción, ¿verdad? Porque El húmero no estaba perfectamente recto - Había un poco de reverencia. Y por eso pienso... como en cualquier otra situación periarticular, Si te tomas tu tiempo y realmente asegurarse de que las cosas encajen. A veces se necesita un poco de trabajo para contornear las placas: termina funcionando un poco mejor. En cuanto al enchapado fracturas de húmero, creo que realmente el... Ya sabes, ha habido un montón de avanza con placas y tornillos de ángulo variable, así que creo que la tecnología de implantes es Muy bien. Sin embargo, creo que hay algo de trabajo que se puede hacer para Fracturas periprotésicas. Así que esta fractura fue un poco única en el sentido de que había un tallo encima, Y, ya sabes, en realidad, tenemos tres opciones. Una es poner tornillos a través del manto de cemento, y en este caso funcionó bastante bien, Pero a veces no puedes hacer eso. Si no puedes hacer eso, te quedas con tornillos de bloqueo o cables de cerclaje, los cuales son un poco engorroso de usar. Los tornillos de bloqueo cortos son fáciles de poner, Pero en realidad no funcionan muy bien. Son bastante débiles, y los cables de cerclaje, particularmente alrededor de el húmero- son muy desafiantes y, ya sabes, lleno de riesgos. Así que creo, ya sabes, la fijación en torno a las fracturas periprotésicas Tanto en el húmero como en la extremidad inferior se encuentran: son algo en lo que tenemos que trabajar. En el postoperatorio, solo uso un cabestrillo. Por lo tanto, el paciente se despierta en una envoltura ACE. Están en cabestrillo. Salen de ella de inmediato para moverse. Y, por lo general, limito a un paciente geriátrico a 5 o 10 libras, y luego los pacientes más jóvenes tienen Sin restricciones. Y eso es simplemente un cuestión de calidad ósea, y me preocupa un poco la fijación. En lo que respecta al nervio radial, Puse a la gente en un Férula de muñeca cock-up. Y luego trabajan con terapia ocupacional para mantener su y esperamos que mejore. Si no hay mejoría a los 3 meses, obtendremos un EMG, pero no hay Realmente no hay ninguna indicación para hacerlo antes de eso. Vimos el nervio radial. Sabemos que está intacto. Es solo cuestión de que despierte.