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  • 1. Einleitung
  • 2. Exposition
  • 3. Ermäßigung
  • 4. Zugschrauben
  • 5. Plattenbefestigung
  • 6. Schließung
  • 7. Anmerkungen nach dem Op
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Offene Reduktion und innere Fixierung einer periprothetischen Humerusfraktur

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Ikechukwu C. Amakiri1; Michael J. Weaver, MD2
1Geisel School of Medicine, Dartmouth College
2Brigham and Women's Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Ich bin Mike Weaver. Ich gehöre zu den orthopädische Unfallchirurgen hier im Brigham und Frauenkrankenhaus. Heute haben wir eine 57-jährige Frau, die gestürzt ist, und sie hat eine distale Fraktur des dritten Humerusschaftes. Zuvor hatte sie eine fehlgeschlagenen Schulterersatz und damit auch diese Revision zu einer umgekehrten Schultertotalprothese. Auf dem Röntgenbild ist es schwer zu erkennen, aber es gibt einen Zement Mantel, der untergeht - und du Den Zementbegrenzer können Sie hier sehen. So irgendwie Wie erwartet, haben Sie das steife Konstrukt, Und so hast du eine Fraktur darunter. Das macht die Sache ein wenig ein bisschen knifflig. Sie leidet an einer Radiallähmung. Sie verträgt eine Schienung nicht sehr gut, Und sie ist ein bisschen größeren Körperhabitus. Und diese Kombination von Dingen drängt uns dazu, das Problem zu beheben es zur Schmerzkontrolle und -funktion. Der Plan heute lautet also: um einen posterioren Zugang zu machen. Der Ansatz, den ich dafür verwende, ist ein wenig ein bisschen anders. Ich spalte den Trizeps nicht, Aber es ist eher eine posterolaterale Annäherung - also ein hinterer Hautschnitt und dann herumkommen. Was ich suche ist die brachiale kutane Nerv, und das bringt mich zum Radialnerv, Das ist wirklich der Schlüssel zu diesem Fall. Weißt du, eine Menge Leute Angstzustände haben, die am Oberarmknochen operieren für das Risiko einer Radiallähmung und also denke ich, dass man es jedes Mal finden und schützen möchte. Dieser Ansatz ermöglicht es Ihnen, die Nervus radialis sehr gut. Wir werden sezieren das Ganze im hinteren Teil des Armes heraus um einen Direkteinstieg zu suchen, obwohl die überwiegende Mehrheit der Zeit in einer Situation wie Das ist nur eine Neuropraxie von einem Bluterguss. Kommen wir also um das Radial herum Seite des Trizeps, legen Sie unsere Frakturstelle frei. Es ist ein relativ einfaches Bruchmuster, also erwarte ich, dass wir in der Lage sein sollten, Erreichen Sie absolute Stabilität. Wir werden ein paar Zugschrauben einschieben und dann mit einer langen Platte neutralisieren. Hier traditionell in der Humerus, Menschen verwenden die Fixierung großer Fragmente. Sie können jedoch die Fixierung kleiner Fragmente verwenden. Und die Platte, die wir heute verwenden werden, ist eine Synthes-Produkt, obwohl Alle anderen Unternehmen stellen diese her. Es ist ein dickere kleine Fragmentplatte, so dass auch wenn Sie 3,5 Schrauben verwenden, Sie erhalten eine dickere Platte, die Geben Sie dem Oberarmknochen etwas mehr Unterstützung. Dieser Teller kommt alle den Weg nach unten, so dass wir Hier gibt es viel Fixierung. Und dann sind wir entweder Ich werde Schrauben um die Stiel, der ziemlich klein ist, Hoffentlich können wir ein paar Schrauben darum herum bekommen durch den Zementmantel. Wenn das nicht gelingt, Wir haben das periprothetische Set zur Verfügung zu uns, damit wir Cerclage-Kabel oben anbringen können. Cerclage im Oberarmknochen ist Ein bisschen knifflig, aber wenn man sich den Radialnerv ansieht, Das ist es, worüber du dir Sorgen machst - und deshalb sollte es uns gut gehen. Also sollte in Ordnung sein.

KAPITEL 2

Hier tausche ich mit Ihnen.

Also gut, los geht's. Sie haben also einen Mittellinienschnitt bekommen - vielleicht leicht radial - Und jetzt kommen wir einfach hierher und halte Ausschau nach diesem kleinen Ding. Das ist also alles Trizeps. Ich möchte, dass Sie hier oben mit Ihrem Metz sezieren. Und es wird genau hier oben sein. Moment mal - lass uns hier unten einfach ein bisschen mehr sezieren. Und dann schalten Sie dies um Denn ich denke, dies wird ein besserer Retraktor in der Höhe sein. Der Hautschnitt ist also posterior, aber wirklich, Die tiefe Dissektion ist lateral, weil was Wir werden den gesamten Trizeps schützen - erhalten. Ich werde gleich bei dir sein. Ich denke, Sie haben es hier. Nein, du willst nicht unter den Muskel kommen - es ist eher so - Was du tun willst, ist, in dieses Flugzeug zu steigen. Sie möchten also Hebe den Trizeps ab. Du willst also schauen. So. Denn das ist die intermuskuläre Nasenscheidewand. Das ist also ihr Oberarmknochen, oder... ja. Das ist also Oberarmknochen. Ja, fühle dich dort. Seht ihr, da ist jetzt Knochen. Das ist Knochen da. Das ist zerbrochen. Dies ist die radiale Säule des Oberarmknochens - den ganzen Weg hier unten - also werden unsere Teller den ganzen Weg hier unten sitzen, heraufkommend. Und so wisst ihr, dass die - Die Trizepseinsätze entlang der gesamten Fläche des Oberarmknochen, aber wir werden Bewahren Sie alles andere auf. Und du kannst spüren - wenn du mit dem Finger nach oben fühlst Dort kann man den Bruch weit oben spüren. Ich brauche einen neuen Handschuh, Paul. Rechte Seite, bitte. Und da kannst du anfangen - da ist unser - da ist, was wir sind Auf der Suche nach, oder? Also... Wir gehen nicht durch den Trizeps; Wir kommen einfach drumherum. Das ist also der Trizeps hier, wenn du anfängst, So. Das ist Trizeps, also gehen wir einfach drumherum. Das ist die seitliche Kante des Trizeps. Und dann ist das einfach bringt Sie bis auf die Knochen. Ja. Und dann hebst du es einfach vom Knochen ab.

In Ordnung, das haben wir gefunden. Und wir sind am Bruch, aber wir können nichts mehr tun ohne proximal zu sein. Also - aber ich denke, wir haben den Nerv gefunden, also Ich denke, es ist in Ordnung, wenn wir unser Tourniquet fallen lassen. So weißt du im Idealfall, du weißt - Jemand, der dünner ist - Sie können das Tourniquet bekommen hier oben - Mach das Ganze ohne Tourniquet. Sie - du - ich - ich dachte mir, wir müssten es tun Lassen Sie es runter, um die sehr proximale Belichtung zu erhalten Denn es ist - weißt du, es ist ein ziemlich hoher Fraktur von hinten zu machen, aber... Das macht mich viel glücklicher - weißt du, Wir werden direkt auf den Nerv schauen. Die Platte befindet sich darunter. Ja, das ist gut. Ich kümmere mich nicht darum, auch das letzte bisschen Haut zu bekommen; Ich will es einfach nur für den Großteil der Bakterien. In Ordnung, los geht's. Der Bruch ist also da. Wir müssen aufstehen Wahrscheinlich bald dorthin. Hautmesser, bitte? Ja, mein Herr. Vielen Dank. Mike, ich werde immer auf diese Weise kommen, um dir Sachen zu geben. Okay, hört sich gut an. Nur damit du dich nicht umdrehen und nach mir suchen musst. Schön gerade direkt da oben. Ja. Gut. Tourniquet ist gut für den Chirurgen, schlecht für den Patienten. Ich hab es? Also hier - sehen Sie, das ist - würde ich das einfach aufteilen mit den Fingern. Sieh dir den lockeren Warzenhof an Gewebe? Das ist es, was ich unten gemacht habe. Siehst du das? Es geht einfach gleich wieder zurück. Und dann sind wir hier oben. Sehen Sie, jetzt sind wir wieder oben auf dem Oberarmknochen - weit oben. Weg nach oben - Weg, Weg, Weg... Der schwierige Teil ist, dass wir beide Seiten davon machen müssen. Das ist alles. Ach ja, eigentlich, Die gefällt mir besser, nicht wahr - die breiteren. Vielen Dank. Jedes Mal, wenn ich eines davon anziehe, Ich möchte wirklich vorsichtig sein Denn dieser Nerv. Wir schauen also direkt auf den Nerv. Das ist nicht auf den Nerv; Es hält sie zurück. Das ist also das proximale Stück. Sie können einen Spalt darin sehen, den ich auf der - Genau da- mit denen wir uns auseinandersetzen müssen - die ich auf der Scout-Film - Sie wissen schon, unser C-Bogen-Bild, aber nicht auf dem Einfache Folie. Sodass Weißt du, das macht es ein bisschen kniffliger, aber wie gesagt, ich denke, wir werden okay sein. Das gibt es. Vielen Dank. Das ist gut. Das ist gut. Das ist gut. Na gut, man kann das wirklich schön sehen. Es gibt also proximales Fragment, distales Fragment. Es gibt die Fraktur - und dann direkt über den Bruch, direkt neben dem Knochenstachel.

Nehmen wir also das Hämatom. Lass mich Holen Sie sich einen Schnidt und ziehen Sie das kleine Gerinnsel heraus. Ja. Oh schön. Wechseln wir nun die Saugerspitzen, und ich möchte, dass du diesen Bruch ausräumst. Ich finde die Frazier-Tipp, um der Beste zu sein - bestes Reinigungsgerät Denn es saugt es Und es ist wie - es ist wie eine Kürette zur gleichen Zeit. Es ist also... Das ist das Zeug, das Sie sofort loswerden wollen. Das ist der Umzug. Hier gibt es ein wenig Gerinnung. Ich denke, ich werde Winkel auf das so. Gut. Gut, und jetzt lasst uns an diesem Stück arbeiten. Ich werde das nehmen, und jetzt bin ich dort unter diesem Stück. Ihr seht hier, Das ist das Gerinnsel, das wir hier loswerden müssen. Wenn ich also ein Gerinnsel in einem langen Knochen reinige, versuche ich zu arbeiten durch die Fraktur. Weißt du Wenn man sich also den Knochen ansieht, ist er immer noch bedeckt im rosafarbenen Periost. Wissen Sie, wir haben es nicht devitalisiert. Oh, schau dir das an. Oh - ich fühle mich besser. Und dann arbeiten wir über dem Nerv dort. Gehen Sie also den ganzen Weg bis zum Scheitelpunkt. See - Ich möchte den Scheitelpunkt sehen droben. Ja, da ist es. Unglückselig. Haben Sie einen Cobb-Aufzug? ja. Kannst du das für eine Sekunde für mich halten? Klein oder groß? Klein, bitte. Na gut, jetzt will ich nur noch einen Weg für unseren Teller machen. Ihr wisst schon, wir sind Wir werden uns nicht mit der Spitze unseres Tellers befassen für eine kleine Weile, aber wir wissen, dass wir da oben sein müssen, um eine - , um ein Kabel darauf zu legen. Und das wird der schwierigste Teil des Falles sein. Ich denke, es wäre weit oben. Weit oben. Oh Mann. Okay, los geht's. In Ordnung, machen wir es noch einmal - reduzieren wir es. Was willst du? Groß - oder die kleine bruchreduzierende Pinzette, bitte. Ja.

KAPITEL 3

Mal sehen, wo wir hier stehen. Das wird der Punkt sein, an dem es beidhändig ist. Warum gibst du ihm also nicht einfach einen kleinen Zug? Gerade Ziehen Sie zuerst ein wenig und dann Sie werden diese Spitze eingeben. Gut, und seien Sie extrem achtsam mit dem anderen Zacke. Siehst du das dort? ja. Du bist direkt dahinter - darunter. Gut, das war's. Das ist alles, was Sie brauchen. Gut. Ein Klick genügt. Was Sie jetzt getan haben, ist die Länge festzulegen. Schauen wir nun hier nach oben. Hast du den Weitlaner wieder da? ja. Je größer oder je kleiner? Der größere der beiden, ja. Hast du einen Freer? Oh nein, es ist nur so, dass wir es dort eingeben müssen. Hier ist also die Spitze. Es ist genau hier drüben. Es ist hinter deinem Finger. Ich glaube, ich habe es verstanden. Nein, es ist genau da. Siehst du das? Also hier veröffentlichen. Knochen. Ich denke, das ist ein besserer Vektor. Ich will nur den Scheitelpunkt sehen. Der Scheitelpunkt wird genau dort eingegeben. Siehst du das? Wir haben also eine anatomische Reduktion von dieses Scheitelpunkts. Gut. In Ordnung, saug dich da rein. Denkst du, vielleicht ein Vektor, der etwas distaler ist? Nun, ich denke, es ist - kann ich die Spitze sehen? Es ist mehr A bis P. Das ist - lassen Sie uns das dort festhalten. Ich glaube, ich bin Ich werde nicht in der Lage sein, es von dieser Seite des Nervs aus zu tun. Ich werde es unter den Nerven tun müssen, und ich denke, es ist eher diese Art von Vektor hier.

In Ordnung, also... Was ist was? Dieser Radiopath - Der Punkt? Stall? Oh ja, das ist Etwas, das wir nicht bewegt haben. Röntgen dort. Ja, wir sehen also so aus, als hätten wir dort eine anatomische Reduktion. Röntgen. Das sieht also gut aus. In Ordnung, gut. Vielen Dank. Normalerweise möchten Sie in zwei Flugzeugen einchecken. Um hier einen Quereinsteiger zu überprüfen, müssen Sie den Arm verdrehen müssen, Und wir haben nicht so tolle Klemmen - und Wir brauchen es nicht, denn wir schauen es uns an.

Weitlaner. Oh Mann. Wenn Sie dies tun, nehmen Sie es einfach herunter. ja. Die Art und Weise, wie man sich das vorstellt, ist, als ob man eine Olecranon-Osteotomie auf dieser Seite. Und dann können Sie Folgen Sie dem gleichen Weg den ganzen Weg hinunter zur Ulna, wenn du wolltest. Da bin ich auf Knochen. Gut. Dann müssen wir das nur noch klären. Habt ihr noch einen - den kleineren der Weitlaner? Ja. Und der Freiere? Hier müssen wir also nur ein wenig davon loslassen Muskel vom Knochen ab. Genau da. Gut, und dann nur um es Ihnen zu zeigen, das ist die Fossa olecranon Genau da. Siehst du das? Also haben wir wahrscheinlich müssen einen Hauch distaler gehen - Denn dieser Teller, weißt du, Die wir heute verwenden, ist ziemlich distal. Irgendwie zurück hierher. Gut. Bitte schön. Gut. Gut. Da unten befindet sich also der Hauptteil des Radialnervs. Denn das ist der Hauptradialnerv genau dort. Das ist dieser kleine Nerv. Ja, das ist also die Hauptsache. ja. Oh, das haben wir verloren. Diese Klemme hält nichts. Halten Sie das. Ich werde es diesmal mit einer Klemme in der Mitte versuchen. Das ist nah dran - alles andere als ideal. Nur ein kleines bisschen nach oben. Kannst du das dort halten? Halte das mit deinem Trottel fest. Kann ich den Bennett sehen? Kannst du das für mich zurückhalten? Genau so. Das ist besser. Und los geht's. Kann ich nebenbei arbeiten gehen? ja. Ich denke, wir sind gut. Wir können es also auf der oben, können wir es unten sehen, also Ich denke, wir sind bereit für unsere Verzögerung. Hier ist die vordere Spitze? ja. Da ist der Nerv und dann - Darunter verbirgt sich der eigentliche Nerv Denn das ist der Radialnerv genau dort. Das ist gut so. Ja, also ich denke, wir werden hier einen haben Das wird irgendwie sein mit deiner Hand so flach, und dann wird es mehr A bis P sein.

Also, wisst ihr, jedes Set hat unterschiedliche Dinge, Aber das sind die beiden radiale Säulenplatten, die im Synthes-Set enthalten sind. Sie können also sehen, dass Die Deckplatte ist hier sehr dünn. Das ist ziemlich formbar; du kannst dich verbiegen es in den Fingern. Das ist wirklich kräftig. Auch wenn es kleine Fragmente braucht, Schrauben, Die Platte selbst ist viel steifer und kann daher ein wenig stützen mehr Belastung. Das ist also unsere - Wir werden auch Tellerbieger brauchen, aber die können die sein, die da drin sind.

KAPITEL 4

Warum tun wir es nicht - warum bohren wir nicht nach der Schraube? In Ordnung, das ist es auch... Wo willst du also deine erste Zugschraube? Ich werde das durchmachen und dann wieder rauskommen. Wo ist der Bovie? Fangen Sie also so an, und dann kommen Sie so. Und du willst das wieder hineinschieben und herumkommen. Ich werde das nur um einen Mikrometer nach oben verschieben. Da ist der Nerv. Freier. Freier. Also wollte ich den Zinken nur ein kleines bisschen nach oben verschieben Denn, ihr wisst schon, die Die Spitze des Bruches ist genau hier, also denke ich, du müsstest hübsch sein direkt gegen diesen Zinken abgewinkelt. Okay. Nur zu. Und so mache ich mich auf den Weg, richtig? Aber ich wäre ein bisschen näher an diesem Zinken - nicht so nah, dass Der Kopf geht nicht nach unten, sondern ein kleines bisschen näher. Oh mein Gott, da hast du es - einfach so. Gib ihr das? Und dann, wenn du - wenn du anfängst, Ich werde deine Hand ein bisschen fallen lassen, wie - Halten Sie nun für eine Sekunde inne. Bitte schön. Gut. Das wars. Okay, komm raus - in Ordnung. Du kannst direkt rauskommen. Es wird nirgendwo hingehen. Gut. Ich möchte, dass Ihr den Bohrer stoppt, wenn er durchgeht. Es gab Fälle, in denen der Nerv eingewickelt wurde im Bohrer auf der anderen Seite. Hier sollte der Nerv nicht da sein, aber... Wir können gegensenken vor dem Tiefenmesser, da sich dadurch die Länge ändert.

Vielen Dank. Also Wir verwenden nur einen etwas kleineren Senker für eine 2,7er Schraube. Ein bisschen mehr. Denken Sie daran, dass Ihr Blickwinkel so aussieht. Gut. Es ist wichtig, diesen Winkel beizubehalten, denn Wenn du darüber nachdenkst, der Knochen, den du entfernen willst Ist der Knochen da hinten? Damit beim Einrasten des Schraubenkopfes Es wird die gleiche Form wie der Senker haben. Na bitte. Da haben wir also - jetzt bin ich glücklich.

Tiefenmesser. Könnte kurz sein. 24. 24 Bitte. 24? Ja.

2-4 sind hier. Verstanden? ja. Wirst du eine weitere machen? Drehen Sie es einfach. Ich möchte hier super sanft sein. Ja, noch einer, einfach so. Winkeln Sie nur ein bisschen mehr in diese Richtung. Bitte schön. Es wird nicht beißen. Es sind zwei Finger. Es geht vielmehr darum, den entfernten Kortex dort anzuzapfen. Gib dem ein bisschen mehr. Das ist eigentlich da unten.

Abwarten. Das ist - das ist - du hast die Nerven. Da hast du den Nerv. Kann ich den Freer bekommen? Ja, mein Herr. Also das Warzenhofgewebe - das bekommt man unter dem Bohrer Und ich werde es einfach gleich einpacken. Siehst du das Zeug also genau dort? Wir müssen also nur sicherstellen, dass das völlig weg ist. Gut, und Ihr Blickwinkel wird sein So. Und dann runter. Ich werde direkt am Radialnerv sein. Ich hoffe, ich muss das hier nicht rausnehmen. Bitte schön. Gut. Gut. Braucht nicht so viel dafür weil es nicht so schräg ist wie das - Siehst du das? Ihr Umfang. Das ist alles, was Sie brauchen. Tiefenmesser. 22. Verzeihen? 22. 22. Gut, das ist schön. Gut, in Ordnung. Jetzt haben wir es reduziert. Der Nerv ist aus dem Weg geräumt. Genau da. So, jetzt ist es an der Zeit, einen Teller aufzustellen. In Ordnung, also... Freier? Diese Klemme, denke ich, kann dort bleiben. Diese Klemme kann sich lösen, aber Um ehrlich zu sein, wäre es schön, es zu lassen, wenn wir können, denn es ist irgendwie nur um dies zu schützen. Warum schauen wir also nicht, ob wir es immer weiter nach oben schieben können? Alles klar, Teller?

KAPITEL 5

Das ist das Loch, das du dir ausgesucht hast - das 10-Loch. Ich denke, das ist es, was gehen muss. Du siehst also, es passt nicht perfekt. Das liegt daran, dass niemand so gebaut ist wie die Models. Eigentlich passt es ganz gut. Oh - nein, das tut es nicht. Siehst du das? Siehst du den Felsen dort? Also müssen wir ihm ein wenig Leichte Biegung im mittleren Teil genau dort, wo sich der Radialnerv befindet. Siehst du das? Siehst du das? ja. Aber ich mag das distal. Warum kommen wir nicht - wie ich sehen kann - herein für einen Schuss, bitte. Was ich tun möchte, ist zu sehen, dass ich distal glücklich bin, und wenn das ist genau da, wo wir es haben wollen, was ich denke, dann werden wir uns verbiegen es oben an der Spitze.

Ja. Schuss. Na gut, wir sind auf jeden Fall hoch genug mit dem Teller. Und... Wo - ich sehe nicht einmal das Problem. Es ist - es ist unter all diesen Klammern. Distal gesehen werden wir es nicht sehen. In Ordnung, gut. Und ich will nicht... Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Gut, Sie können also sehen, dass wir mit der Platte distal genug sind. Markieren wir nun, wo wir es verbiegen werden. Wir werden es richtig biegen über- Schauen Sie nur. Sehen Sie, das ist die Biegung direkt am Radialnerv. ja. Das ist also die radiale Nervenfalte. Halten Sie also Ihren Finger dort. Behalte deinen Finger - also genau dort. Das ist das Loch. Okay.

Blechbieger. Geben Sie ihm dort eine Kontur. Bitte schön. Gib ihm eine Kontur. Es ist ein - du willst es so biegen. Ich mache so weiter, also will ich es so biegen... Nun, es wird so sitzen, also solltest du es nach unten biegen. Du willst aus dem Weg sein - Der andere Weg - der andere Weg. So entlang, ja. Das wars. Das hört sich gut an oder was? Ja, das hört sich gut an. Kannst du das für mich lutschen? Genau hier, bitte. Ich würde sagen, wir haben die Hälfte des Weges geschafft. Niemandes Oberarmknochen ist tatsächlich gerade. Es hat ein bisschen Schleife drin in der AP-Ebene. Wenn Sie also hier nachschauen - Es gibt also eine schmale und eine große. Also muss man es in das Gegenteil machen, so dass man na- big ist und dann schmal. Das ist für dich - um eine - Ja, das war's. Fühlst du, dass es gibt? Ein bisschen. Ja, es sieht so aus - sieht so aus, als hätte es sich mehr verbogen. Weißt du, es ist schwer - es ist etwas, auf das du Lust hast - Weißt du, du fühlst dich wie, oh, es ist nicht mehr - Weißt du, elastisch und verformt - es ist elastisch. Das ist ziemlich gut. Vielleicht Ein winziges, winziges, winziges, winziges, winziges - probieren Sie ein kleines bisschen mehr. Nein, es ist, als würde man sich darauf beugen, also ist es in Ordnung. In Ordnung, gut. Schließturm, bitte. Also setze einen Schließturm direkt neben meinen Zeigefinger.

Wir werden jetzt 1-6 K-Drähte machen. Okay. Willst du dafür Einsätze? Ja. Das ist also eine Technik, die ich oft verwende - mit Schließtürmen, Einsätze, K-Drähte um die Platte genau dort zu halten, wo ich sie haben möchte, und wenn ich dann glücklich bin, fülle ich es auf. Er will dort leben. In Ordnung, K-Draht. Alles klar. Jetzt sind diese distalen unikortisch, verriegelnd. Sie enden direkt am Kapitulum. Normalerweise sind es nur die distalen ein oder zwei, die so sind. Gut. Nun, kann ich einen Freer sehen? Hier müssen wir also spüren - sind wir wirklich auf den Knochen zentriert? Es fühlt sich verdammt gut an. Es sieht verdammt gut aus, also warum probieren wir es nicht einfach aus - Sehen Sie, wie es aussieht? Nur ein Kortex. Sei sanft. Gut, das war's. Nur kleine Häppchen. In Ordnung, gut. Okay, komm rein. Oh, genau da. In Ordnung, also lasst uns etwas von diesem Zeug loswerden damit wir unsere Röntgenbilder etwas besser interpretieren können. Erschossen dort. In Ordnung, damit du proximal sehen kannst, wir sind ein kleiner Ulnar, Und distal sind wir ein bisschen radial. Alles, was wir tun müssen, ist, die Platte etwas zu zentrieren. In Ordnung, zieh dich für eine Sekunde zurück. Es fühlt sich auch so an, Fangen wir also hier an. Wir müssen es also nur in Richtung Sie ein kleines bisschen. Vorsicht. Kommen Sie. Komm raus, bitte. In Ordnung, komm rein. Das sitzt also auch ein bisschen besser. Jetzt sitzt es. Erschossen dort. Ja, das ist viel besser. Also - wir sind dort oben zentriert - das gefällt mir - und dann Distal gesehen ist das der schwierigste Teil. Röntgen. Röntgen. Wir müssen noch mehr sein - noch ein bisschen mehr radial. Ich denke, wenn wir das tun, wird es vielleicht in Ordnung sein. Röntgen. Das ist wirklich ärgerlich. Röntgen. ja. Wenn wir gerecht sein könnten 1 oder 2 mm mehr Ulnar. Vorsicht. Komm raus. Ich werde es dort ändern, damit es ein neues Loch bekommt. Ich werde es mehr in meine Richtung bewegen. Okay. Gut. Komm rein. In Ordnung, also denke ich, dass das gut sein wird. Wenn uns das gefällt - dort erschossen. Wir sind also ganz oben zentriert, was wirklich schön ist, und dann einfach um das letzte Stück zu sehen - Röntgen. Das ist gut. Und wenn man die Platte tatsächlich auf den Knochen legt - Röntgen. Röntgen. Es sitzt genau dort, wo wir es haben wollen, das ist schön. Gut. Wenn überhaupt, dann sieht es so aus, als könnten wir mehr sein - Ich denke, wir müssen es mehr verschieben. Also - weil ich denke, dass wir hier ein bisschen aus dem Häuschen sind. Siehst du das? Das ist nur - wir müssen es verschieben. Das - denke ich Diese Klemme blockierte uns. In Ordnung, sorry - Drahttreiber. Lassen Sie uns das abnehmen. Normalerweise hasse ich es, wenn die Klemme abgenommen wird. Weißt du, ich mag es, eine Klemme zu haben über meine Fraktur. Bitte schön. Ganz sanft, bitte. Du gibst wirklich Gas. Seien Sie bitte sanft. Gut. Da - jetzt sitzt es auf dem Knochen. Treiben Sie es bitte nicht zu weit. Ja.

Okay, dann gehe ich einfach hierher. Jetzt denk daran, du bist nicht - Genau in der Mitte - genau da. Und dann erinnere dich daran, dass du nicht - Du bist nicht auf den Knochen zentriert. Sie sind auf die radiale Seite davon. Es handelt sich um eine radiale Säulenplatte. Ihr müsst also zielen - ihr müsst zielen ein wenig hier drüben. Gut. Gut. Tiefenmesser. Jetzt denke ich mir, das war Ein schöner Boomp-Boomp. Du weißt schon, also bist du ziemlich zentriert auf dem Knochen, Ihr Blickwinkel muss also ziemlich gut gewesen sein. 24, bitte. Was ich also will, sind zwei gute Schrauben distal, zwei Schrauben proximal. Und dann können wir einen AP und einen lateralen, Und dann füllen wir es auf. Okay. Diesen würde ich nicht ganz super kuschelig bekommen - nur runter. In Ordnung, und jetzt lasst uns hier oben arbeiten. Nochmals, der Teller sitzt schön auf dem Knochen, Sie haben also gute Arbeit geleistet, um es zu konturieren. Sieht perfekt aus. Danke. Okay. Genau an diesem Loch. Ja, parallel zu diesem Leitfaden. Hier bist du zentriert. Ja. Hier bist du zentriert. Ich glaube nicht, dass du hier eine Großhirnrinde bekommen wirst. Zement oder Kunststoff. Mach weiter. Plastik. Das wird der ferne Kortex sein. Gut. Tiefenmesser. Ja. Einige der Endoprothetik-Chirurgen runzeln wirklich die Stirn, aber Ich denke, durch Zement bohren gibt Ihnen den besten Biss, den Sie jemals bekommen werden. 24 vielleicht. Es ist ein bisschen von den Knochen weg. Fertig? Bitte schön. Mach es einfach runter. Saugen Sie dort ein. hier drüben. Gut. Warum machst du nicht noch ein anderes Non-Locker? ja... Weißt du, wenn du dir dein Röntgenbild anschaust - du weißt schon, dieses hier sollte in Ordnung sein. Dieser hier ist auch in Ordnung. Warum also nicht einfach diesen hier einbauen, denn das ist - Das wird ein besserer Bissen sein. Ich habe den Schraubenzieher. Können Sie uns den Bohrer geben? Ich gebe einen Blickwinkel an. Genau da. Ganz oben im Loch, bitte. Ja, da - so. Erinnern Sie sich an Ihren Winkel über die Spitze. Bitte schön. Bitte schön. Gut. Tiefenmesser. 24, bitte. Eine Sache, die Sie sicherstellen möchten, ist, dass Sie nicht in die Fossa olecranon, die wir nicht sind weil wir es uns ansehen, aber du willst um den Arm ausstrecken zu können. Alles klar. Fertig? Was war - ist das ein - Was - welche Schrauben haben wir bisher eingebaut? Nur 24 Sekunden. Alles klar, großartig. Eigentlich möchte ich noch ein Foto machen, bevor wir das nächste , weil ich nicht weiß, wo wir sind hier oben in Bezug auf die Stamm. Und ich denke, wir wollen ein paar Feststellschrauben machen, also will ich um herauszufinden, ob es Platz für eine Feststellschraube gibt in diesem Bereich. Das sollte ein bisschen besser sein. Das - ja, das ist besser als dieses. Ja. Erschossen dort. Das ist also genau die Spitze. Es sieht aus wie... Röntgen dort. Die Spitze des Implantats befindet sich im Verriegelungsloch direkt neben dem Ort, an dem wir uns befinden. Ja - okay. Ich denke, was wir dort tun können, ist Röntgen. Das ist nicht so heiß. Röntgen dort. Röntgen dort. Ja, also ich denke, wir können das Implantat vermissen mit ein paar Schrauben. Wissen Sie, es wird knapp, aber ich denke, wir können es schaffen. Wieder Röntgen. Das wäre also so, Das wird also auf dieser Seite fehlen. Röntgen. Röntgen. Oder - Röntgen dort. Nun, mit Feststellschrauben ist es nicht zu übersehen. Wieder Röntgen. Nun, Sie haben gute Arbeit geleistet, um es zu zentrieren. Es ist zu zentriert. Okay, in Ordnung. Ziehe dich für eine Sekunde zurück. Okay, ich denke, wir müssen hier einen hinstellen. Eine 2-5 Übung. ja. ja. Haben Sie zuerst einen Weitlaner - und dann ein Baby Bennett? Sicher. Ja. Da - einfach so. Wir brauchen es nicht sehr weit. Das ist eine ganze Menge. Tiefenmesser. Okay, also diese beiden langen Schrauben... Benötigen Sie eine unikortikale Vom Periktal bis hierher? Nein, das sind große Splitter. Und ich glaube nicht - ich glaube nicht an diese Reduzierung des Stress-Riser-Effekts sowieso. Sie eignen sich gut für periprothetische Oberschenkelfrakturen aber nicht so gut für diese. Moment mal, ich werde... Lassen Sie mich damit herauskommen. Kann ich einen weiteren Bennett bekommen? ja. Okay. Oberer Teil des Lochs. Führe den ganzen Weg nach unten. Führe den ganzen Weg nach unten. Es ist noch nicht unten. Bitte schön. Und dann versuchen Sie es so. Ja. Versuchen Sie, so AP wie möglich zu sein. Ja, das wird funktionieren. Gut. Alles klar. Alles klar. Stellen Sie sicher, dass Sie Ihren Blickwinkel finden. Bitte schön. Es ist ein bisschen mehr auf mich zu. Bitte schön. Ich glaube nicht, dass wir - wir können ohne Kabel davonkommen, Paul. Na klar. In Ordnung, kannst du da für mich einsaugen? Halten Sie dies eine Sekunde lang gedrückt. Ja, mein Herr. Kannst du diese auseinanderhalten? Deshalb ist es mir so wichtig So haben Sie Ihre Bohranleitung unten Denn wenn es nicht unten ist, wird der Kopf der Schraube rastet an der Seite der Platte ein bevor es runtergeht. Okay. Und dann Das muss man hinter sich lassen um wirklich niedergeschlagen zu sein. Seht ihr, jetzt sitzt es im Loch. Okay, gut. Drahttreiber. In Ordnung, 2-5 Bohrer. Ja. Das wird funktionieren. Das wird funktionieren. Na bitte. Ihr wisst schon, für das mussten wir das nicht tun, aber da wir sowieso müssen, denke ich... Na bitte. Ganz nach unten mit der Bohrführung. Dies wird einem AP ziemlich nahe kommen. So wird es sein. Zement. Das ist in Ordnung. Das ist Zement. Und das ist gut so. Ja. Sie können einen Unterschied spüren - Kneifen Sie das, während Sie dort durchgehen. Vielen Dank. Na gut, das ist knapp. Alles klar. In Ordnung, willst du das proximal gut nennen? Kann ich den Schraubenzieher wieder sehen? Ihr wisst schon - ich will noch eins machen. Der Grund dafür ist, dass Da war dieser nicht verschobene Riss hier. Diese beiden Schrauben sind also wirklich irgendwie - ein wenig kompromittiert. Okay. Wir haben nur zwei Schrauben darüber. Warum also nicht - Warum machen wir hier nicht einfach noch einen? Ein paar nicht verriegelnde Schrauben wird die Bank nicht sprengen. Das Mal, wenn du über das Implantat rutschst, hörst du das? Titan ist noch besserer Biss als... Bitte schön. Wir werden hier auf non - oder auf locking umschalten. Okay, danke. Es wird also schwieriger, dann leichter, dann wieder härter. Ja, das ist die - Viele Leute lassen diese Schrauben locker, und das ist Ein großes - das geht nicht. Alles klar. Wählen wir also unser Muster aus. Aus Konventionen mag ich es immer, wenn das letzte Loch gefüllt wird. Und das wird eine Art lustiger Blickwinkel sein. So wird es auch sein. Also bis ins Kapitulum hinein - so. Okay. Und dann wahrscheinlich auch diesen. 2-8. 2-7. 2-7 2-8. 2-8. Dann gehen wir 1, 2, 3, und auf diese Weise haben wir fünf auf auf beiden Seiten. Dies wird bikortikal sein. Haben Sie einen Kabeltreiber? Den kannst du bohren. Dies wird unikortikal sein. Soll ich bohren? Das ist in Ordnung. Haben Sie einen Kabeltreiber? Ja, und dann werden wir einfach Bohren Sie sie alle, und wir sind fertig mit dem Bohren. Sicher. Können wir ein Gramm Vanco-Pulver bekommen? Ja, ich glaube nicht, dass wir einen Abfluss brauchen, weil er ziemlich trocken ist. Das ist das Beängstigende für mich. Siehst du, das ist nicht einmal der Nerv - wie, oder? Das ist nur... Das ist der, wo... Das ist der Hautnerv brachialis, Und dann siehst du, dass es sich dort versteckt. Dies ist die Zeit, in der ich sagen würde Wir brauchen kein Kabel zu verwenden. Dies ist eine 2-6, die als nächstes kommt. Das ist richtig. Wir werden unsere Fotos machen, und es sei denn, es sieht etwas so aus Echt, wir sind fertig. Eines der Dinge, die Ich dokumentiere immer im operativen Bericht ist die Lage des Nervs. Also in diesem - und ich - weißt du, normalerweise versuche ich, keine Schraube zu setzen Kopf darunter. Also werde ich es hier dokumentieren, wie unter dem - Sie wissen schon, unter dem - ist es zwischen dem proximale Zugschraube und die am weitesten entfernte Plattenschraube. Wirklich, es ist darunter. Weißt du wenn der - wenn der Muskel zurückklappt, Es ist direkt über dieser Schraube. Und warum - warum machen Sie das? Für den Fall, dass Sie es herausnehmen müssen? Weil du willst - wenn du derjenige bist, der es muss Nimm es heraus, du willst wissen, wo es ist. Unter Berücksichtigung dieser Das Ausbringen von Tellern ist eines der schwierigsten Dinge. Der distale Teil ist hier prominent. Ich würde sogar in Betracht ziehen, den Teller zu schneiden anstatt den Nerv zu riskieren. Ich denke Weißt du, den Nerv zu sezieren - weißt du, es ist - Es wäre cool, den ganzen Teller raus, aber ich glaube - Du weißt schon, wenn es störte Ich würde einfach das Ende des Tellers abschneiden, denn so Sie müssen sich darüber keine Sorgen machen. In Ordnung, wir haben also das Ende der Platte - Kann ich den Schraubendreher sehen? Ja. Ausgezeichnet. Alles klar. Dies ist also eine wirklich befriedigende Operation, weil, Diese Leute sind unglücklich, und wenn sie Wach auf, sie sind immer noch elend - Aber ein paar Tage später sind sie es nicht elend- Ihr wisst schon, weil ihr Arm funktioniert. Alles klar. Komm rein.

Genau da. Shot-Sky. Schuss. Röntgen dort. Da ist also unser Teller. Ich mag es, wo es distal sitzt. Kannst du das für uns rauf und runter machen? Röntgen dort. Kannst du es jetzt auf den Kopf stellen? Wie auf dem Kopf stehend oder... Erschossen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Und jetzt Röntgen dort. Röntgen dort. Ihr könnt also sehen, dass wir da oben im Quadrat sind, Das sieht also wirklich gut aus. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Das ist der Zementbegrenzer. Röntgen. Röntgen dort. Und jetzt übertreibe es. Nein - lassen Sie mich das versuchen. Röntgen dort. Röntgen. Hier sehen Sie - Du weißt, dass es eine leichte Verbeugung des Oberarmknochens gibt, Aber wir haben eine anatomische Reduktion. Das sieht also wirklich gut aus. In Ordnung, danke. Speichern Sie das. Ja. Das ist also - Dies ist der Nervus cutaneus brachialis. Alles klar? Wir haben also festgestellt, dass an der intermuskulären Septum und führte das auf den Nervus radialis zurück Genau hier. Und so wird die radiale Nerv ist ein bisschen schwer zu sehen, und ich möchte nicht ganz Ich seziere es, weil ich es nicht devitalisieren will, aber Darunter siehst du Ich kann sehen, dass es den Radialnerv gibt. Hier oben fängt es an und Kurse nach unten und dann ganz runter. Wir haben also einen schönen Blick von unten distal von der Oberarmknochen, durch die spiralförmige Rinne, über den Teller und dann wieder zurück hier oben, proximal. Alles klar. Gute Arbeit.

KAPITEL 6

Mach sie fertig. Okay, wir nehmen das Zeug. Zauberpulver, bitte. Ja, mein Herr. Und das Schöne ist, dass dies ein Echter internervöser Punkt - ich meine, wir haben keinen Muskel gestört. Also das - die Leute lieben das. Nun, ich sollte nicht sagen, dass ich es liebe, aber sie - Wissen Sie, sie erholen sich ziemlich schnell davon. Sie tolerieren es. Weißt du, ich hätte viel lieber jemanden Auf diese Weise größer als auf diese Weise größer. In Ordnung, also... Ein 20-jähriger Typ, der zu viel Zeit verbringt im Gold's Gym ist schwieriger als das. Mit einem Body-Mass-Index von -3 oder was auch immer es ist. Okay.

KAPITEL 7

Die operative Behandlung von Oberarmfrakturen ist ein wenig umstritten. Bis zum Mitte bis Ende der 80er Jahre wurde die überwiegende Mehrheit von ihnen behandelt nicht-operativ und immer noch viel Menschen verwenden funktionelle Verstrebungen als Primäre Methode zur Behandlung von Humerusfrakturen. Und tatsächlich, Die meisten Patienten, die ich sehe, versuche ich zu empfehlen Nicht-operatives Management bevor Sie sich entscheiden, das Problem zu beheben. In diesem speziellen Fall ist die Die Patientin war fettleibig und hatte eine - ein funktionales Problem. Sie - mit ihrer unteren Extremität. Sie hatte vor Jahren eine Ataxie durch eine Gentamicin-Toxizität, Und so braucht sie sie wirklich - ihre oberen Extremitäten. Angesichts der - die Probleme mit der Schmerzkontrolle, die sie hatte und Schwierigkeiten mit der Verstrebung hatte, entschied sie sich, dies beheben zu lassen. Die andere Art von Etwas, das sich im Laufe der Zeit entwickelt hat, ist die Ausdünnung des Nervus radialis. Also hat sie hatte eine Lähmung des Nervus radialis. Es gab eine Zeit, in der Menschen den Radialnerv benutzten Lähmung als Indikation für eine Operation. Doch nun, Ich denke, das ist - das ist so gut wie irrelevant, außer im Falle einer offenen Fraktur. Das große Indiz ist für mich eine offene Fraktur, also alle offenen Frakturen werde ich operativ behandeln. Ich denke, wenn du da bist Und du debattierst es, Dann solltest du es gleichzeitig stabilisieren. Pathologische Frakturen sind wiederum eine Zeit, in der Die Fixierung des Oberarmknochens ist sinnvoller. Und dann Die andere große Indikation ist für mich das Polytrauma. Also oft haben die Leute Verletzungen der Extremitäten haben, müssen sie ihren Arm benutzen - und vor allem in einem jungen, fitte Person mit guter Knochenqualität, Sie werden sie danach voll belastend sein lassen Fixieren Sie Ihren Oberarmknochen, Und so erlaubt es ihnen, aufzustehen und zu gehen, also... Also Polytraumata, offene Frakturen und Pathologische Frakturen sind meine drei Hauptindikationen. So ähnlich wie bei anderen Extremitäten, wirklich, Wissen Sie, wir sind auf der Suche nach Funktion. Die große Das Problem wird der Radialnerv sein. Sie hatte also von Anfang an eine Radiallähmung, Und so wird die Erholung des Radialnervs wirklich beeinflussen, wie sie es tut. Ansonsten suchen wir nach der Bewegung der Schulter und das Ellenbogengelenk, die - weißt du, ich denke, wenn du es behebst, bekommst du eine Vorteil, weil Sie früh mit dem Verschieben beginnen werden. Aber andererseits muss man sich mit dem - die Probleme der Operation, Narbengewebe und solche Dinge. Die Techniken, die wir verwendet haben, sind ziemlich standardmäßig, oder? Es ist- Sie wissen schon, absolute Stabilität - also Zugschraubenfixierung und eine Neutralisationsplatte. Die besondere Platte, die wir heute verwendet haben Ich mag es wirklich, und ich mag es Wir haben während der Operation darüber gesprochen, Es gibt viele verschiedene Unternehmen, die die gleiche Art von Teller. Und es ist im Wesentlichen eine kleine Fragmentplatte, die kleine Fragmentschrauben, aber es ist viel dicker. Es hat also die Dicke eines großen Fragments Teller. Also im Oberarmknochen, Sie ein wenig mehr Unterstützung und eine Standard-Platte für kleine Fragmente - wahrscheinlich nicht stark genug - wohingegen eine Platte wie Ich denke, das gibt Ihnen diese zusätzliche Unterstützung. Die chirurgische Behandlung von Humerusschaftfrakturen ist Äußerst lohnend für Patienten wenn du keine Radialnervenlähmung bekommst. Ich denke, das ist der Grund, warum wir es nicht öfter machen - ist das die große Angst des Nervus radialis. Weißt du Patienten mit akuten Humerusschaftfrakturen sind miserabel. Es ist sehr schwer, mit der Zahnspange umzugehen, Es ist sehr schmerzhaft, es ist schwer zu umgehen - und die Operation behebt das, So fühlen sie sich sofort besser. Also Auf dieser Seite ist es wirklich lohnend, aber Dieses Risiko müssen Sie in Kauf nehmen einer Radiallähmung. Und obwohl die meisten von ihnen Besser werden, einige von ihnen nicht. Und das wäre die große Sorge. Ich denke also, dass mit dieser Technik und wenn man periartikuläre Frakturen im Allgemeinen, Weißt du, da - du kannst in Schwierigkeiten geraten, wenn du Verlassen Sie sich zu sehr auf Ihre Hardware. Also Ihr wisst schon, all die Implantate Unternehmen haben fantastische Arbeit geleistet Entwerfen von periartikulären Platten, die dem Durchschnitt entsprechen Person, aber niemand ist durchschnittlich. Und wie ihr in diesem Fall gesehen habt, wisst ihr, Wir sind in der Lage, eine wirklich schöne Ermäßigung zu erhalten und verwenden Sie die Zugschrauben, um Beheben Sie das Problem. Wenn wir den Teller ohne Konturierung hätte es Ich habe gerade diese Reduktion auseinandergerissen, oder? Weil der Oberarmknochen war nicht ganz gerade - Es gab eine kleine Verbeugung. Und so denke ich - Wie in jeder anderen periartikulären Situation wenn du dir Zeit nimmst und wirklich dafür sorgen, dass die Dinge passen - Manchmal braucht es ein wenig Arbeit, um zu konturieren Die Platten - es funktioniert am Ende ein bisschen besser. Was die Beschichtung angeht Humerusfrakturen, ich glaube wirklich, die - Wisst ihr, es gab eine Menge Vorschub mit variablen Winkelplatten und Schrauben, Ich denke also, dass die Implantattechnologie Ziemlich gut. Ich denke, es gibt einige Arbeit, die getan werden kann, um periprothetische Frakturen. Dieser Bruch war also ein bisschen einzigartig in dieser Hinsicht darüber war ein Stiel, Und wissen Sie, wir haben wirklich drei Möglichkeiten. Eine davon ist, Schrauben durch die Zementmantel, und in diesem Fall hat das ziemlich gut geklappt, Aber manchmal geht das nicht. Wenn Sie das nicht können, bleibt Ihnen nur die kurze Zeit Feststellschrauben oder Cerclage-Kabel - die beide Etwas umständlich zu bedienen. Die kurzen Feststellschrauben sind leicht zu installieren, Aber sie funktionieren nicht wirklich gut. Sie sind ziemlich schwach, und die Cerclage-Kabel - besonders um Oberarmknochen - sind sehr anspruchsvoll und Sie wissen schon, voller Risiken. Also denke ich, Sie wissen schon, die Fixierung um periprothetische Frakturen Sowohl im Oberarmknochen als auch in der unteren Extremität sind - sind etwas, woran wir arbeiten müssen. Postoperativ benutze ich nur eine Schlinge. So kann der Patient wacht in einem ACE-Wrap auf. Sie stecken in einer Schlinge. Sie kommen sofort wieder raus, um sich zu bewegen. Und ich beschränke einen geriatrischen Patienten in der Regel auf 5 oder 10 Pfund, und dann haben jüngere Patienten Keine Einschränkungen. Und das ist einfach nur ein Frage der Knochenqualität, und ich mache mir ein wenig Sorgen um die Fixierung. Was den Nervus radialis betrifft, so Ich bringe die Leute in eine Cock-up-Handgelenkschiene. Und dann arbeiten sie mit Ergotherapie zur Aufrechterhaltung ihrer Bewegung, und wir erwarten, dass es besser wird. Wenn nach 3 Monaten keine Besserung eintritt, wir werden ein EMG bekommen, aber es gibt wirklich keine Andeutung, es zu tun davor. Wir sahen den Radialnerv. Wir wissen, dass es intakt ist. Es geht nur darum, aufzuwachen.