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  • 1. Einleitung
  • 2. Exposition
  • 3. Ermäßigung
  • 4. Ziehen Sie Verzögerungsschrauben ein
  • 5. Plattenbefestigung
  • 6. Schließung
  • 7. Diskussion
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Offene Reduktion und innere Fixierung einer periprothetischen Humerusfraktur

Ikechukwu C. Amakiri1; Michael Weaver, MD2
1Geisel School of Medicine, Dartmouth College
2Brigham and Women's Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Ich bin Mike Weaver. Ich bin einer der orthopädischen Unfallchirurgen hier im Brigham and Women's Hospital. Heute haben wir eine - eine 57-jährige Frau, die einen Sturz erlitten hat, und sie hat eine distale dritte Humerus-Schaftfraktur. Zuvor hatte sie einen fehlgeschlagenen Schulterersatz und damit auch diese Revision zu einer umgekehrten totalen Schulterprothese. Es ist schwer auf dem Röntgenbild zu sehen, aber es gibt einen Zementmantel, der nach unten geht - und Sie können den Zementbegrenzer hier sehen. Wie erwartet, haben Sie das steife Konstrukt, und so haben Sie eine Fraktur darunter. Dies macht die Dinge ein wenig knifflig. Sie hat eine radiale Nervenlähmung. Sie verträgt eine Schienung nicht sehr gut, und sie ist ein bisschen größer Körperhabitus. Und so drängen uns diese Kombination von Dingen, es für die Schmerzkontrolle und -funktion zu reparieren.

Der Plan heute wird also sein, einen nachträglichen Ansatz zu verfolgen. Der Ansatz, den ich dafür verwende, ist ein wenig anders. Ich teile den Trizeps nicht, aber es ist eher ein posterolateraler Ansatz - also ein hinterer Hautschnitt und dann herumkommen. Was ich suche, ist der kutane Nervus brachialis, und das wird mich zum Nervus radialis führen, der wirklich der Schlüssel zu diesem Fall ist. Wissen Sie, viele Menschen haben Angst, den Humerus für das Risiko einer radialen Nervenlähmung zu operieren, und so denke ich, dass Sie es jedes Mal finden und schützen wollen. Dieser Ansatz ermöglicht es Ihnen, den Radialnerv sehr gut zu sehen. Wir werden das Ganze im hinteren Aspekt des Arms sezieren, um nach einem direkten Eingang zu suchen, obwohl es in einer Situation wie dieser die überwiegende Mehrheit der Zeit nur eine Neuropraxie von einer Prellung ist. Also kommen wir um die radiale Seite des Trizeps herum und legen unsere Frakturstelle frei. Es ist ein relativ einfaches Bruchmuster, also erwarte ich, dass wir in der Lage sein sollten, absolute Stabilität zu erreichen.

Wir werden ein paar Verzögerungsschrauben verwenden und dann mit einer langen Platte neutralisieren. Hier verwenden die Menschen traditionell im Humerus eine große Fragmentfixierung. Sie können jedoch die Fixierung kleiner Fragmente verwenden. Und die Platte, die wir heute verwenden werden, ist ein Synthes-Produkt, obwohl alle anderen Unternehmen diese herstellen. Es ist eine dickere kleine Fragmentplatte, also obwohl Sie 3-5 Schrauben verwenden, erhalten Sie eine dickere Platte, die Ihnen ein wenig mehr Unterstützung für den Humerus geben wird. Diese Platte kommt den ganzen Weg nach unten, also werden wir hier viel Fixierung bekommen. Und dann werden wir entweder Schrauben um den Stiel bekommen, der ziemlich klein ist, also können wir hoffentlich ein paar Schrauben um ihn herum durch den Zementmantel bekommen. Wenn das fehlschlägt, haben wir das periprothetische Set zur Verfügung, so dass wir Cerclage-Kabel an die Spitze legen können. Cerclage im Humerus ist ein bisschen knifflig, aber wenn Sie den Radialnerv betrachten, ist das die Sache, über die Sie sich Sorgen machen - und so sollten wir in Ordnung sein. Sollte also in Ordnung sein.

KAPITEL 2

Okay, ich wechsle mit dir. Okay. Okay, da gehst du hin. Sie haben also einen Mittellinienschnitt - vielleicht leicht radial - und jetzt kommen wir einfach hierher und suchen nach diesem kleinen Ding. Das ist also alles Trizeps. Also, was ich möchte, ist, dass Sie hier oben mit Ihrem Metz sezieren, und es wird genau hier oben sein. Moment mal - lassen Sie uns einfach hier unten ein wenig mehr dort sezieren. Und dann wechseln Sie dieses cuz Ich denke, das wird ein besserer Retraktor hoch oben sein.

Der Hautschnitt ist also posterior, aber wirklich, die tiefe Dissektion ist lateral, weil wir schützen werden - den gesamten Trizeps erhalten. Ich werde mit dir Recht haben. Nein, du willst nicht in den Muskel kommen - es ist eher so - was du tun willst, ist in dieses Flugzeug zu steigen. Sie möchten also den Trizeps abheben. Sie möchten also so aussehen, weil dies das intermuskuläre Septum ist. Das ist also ihr Humerus oder - das ist also Humerus. ja. Ja, fühlen Sie sich dort. Sehen Sie, es gibt jetzt Knochen. Das ist zerbrochen. Das ist Knochen da. Dies ist die radiale Säule des Humerus - den ganzen Weg hier unten - also werden unsere Teller den ganzen Weg hier unten sitzen und nach oben kommen.

Und so wissen Sie, dass der Trizeps entlang des gesamten Gesichts des Humerus eingesetzt wird, aber wir werden alles andere bewahren. Und du kannst fühlen - wenn du mit deinem Finger da oben fühlst, kannst du den Bruch dort oben fühlen. Ich brauche einen neuen Handschuh. Rechte Seite bitte.

Und da können Sie anfangen - da ist unser - da ist, wonach wir suchen, oder? Also ein wenig - also gehen wir nicht durch den Trizeps; wir kommen einfach drum herum. Das ist also der Trizeps hier, wenn Sie anfangen, so. Das ist Trizeps, also gehen wir einfach um ihn herum - seitlicher Randtrizeps - und dann bringt dich das einfach bis zum Knochen. ja. Und dann hebst du es einfach vom Knochen ab. In Ordnung, also haben wir das gefunden und wir sind bei der Fraktur, aber wir können nichts mehr tun, ohne proximal zu sein. ja. Also - aber ich denke, wir haben den Nerv gefunden, also denke ich, dass wir in Ordnung sind, unser Tourniquet im Stich zu lassen.

Sie wissen also idealerweise, Sie wissen - jemand, der dünner ist - Sie können das Tourniquet hier oben bekommen - richtig - machen Sie das Ganze ohne ein Tourniquet. Sie - Sie - ich - ich dachte, wir müssten es im Stich lassen, um die sehr proximale Exposition zu bekommen, weil es ist - wissen Sie, es ist eine ziemlich hohe Fraktur, die man von hinten macht, aber. Das macht mich viel glücklicher - wissen Sie, wir werden direkt auf den Nerv schauen. Platte wird darunter sein. Ja, das ist gut. Ich kümmere mich nicht darum, jedes letzte bisschen Haut zu bekommen; Ich will es nur für den Großteil der Bakterien.

Okay, los geht's. Der Bruch ist also hier. Wir werden wahrscheinlich dort oben sein müssen. Hautmesser, bitte? Ja, mein Herr. Vielen Dank. Micah, ich werde immer auf diese Weise kommen, um dir Sachen zu geben. K - klingt gut. Nur damit Sie sich nicht umdrehen und nach mir suchen müssen. Schön und gerade direkt direkt da oben. Ja. Tourniquet ist gut für den Chirurgen, schlecht für den Patienten. Abwurf.

Also hier - sehen Sie das ist - ich würde das einfach mit Ihren Fingern teilen. Sehen Sie das lose Areolargewebe? Das ist es, was ich unten getan habe. Sehen Sie das? Es geht einfach zurück. Und dann sind wir hier oben. Sehen Sie, jetzt sind wir wieder auf Humerus - weit oben. Weg nach oben - Weg, Weg, Weg... Der schwierige Teil ist, dass wir beide Seiten davon machen müssen. Das wird es tun. Oh ja, eigentlich mag ich diese besser - die breiteren. Vielen Dank. Sicher.

Jedes Mal, wenn ich eines davon anziehe, möchte ich wirklich vorsichtig sein, weil ich diesen Nerv habe. Wir schauen also direkt auf den Nerv. Das ist nicht am Nerv; es hält es zurück. Das ist also das proximale Stück. Sie können eine Spaltung darin sehen, die ich auf der - genau dort - gesehen habe, mit der wir uns befassen müssen - die ich auf dem Scout-Film gesehen habe - wissen Sie, unser CRM-Image, aber nicht auf dem einfachen Film. Das macht es ein bisschen kniffliger, aber wie gesagt, ich denke, wir werden in Ordnung sein. Das gibt es. Vielen Dank. Das ist gut. Das ist gut. Das ist gut.

In Ordnung, Sie können das wirklich schön sehen. Es gibt also ein proximales Fragment, ein distales Fragment. Da ist die Fraktur - und dann direkt über die Fraktur, direkt neben dieser Knochenspitze. Also lass uns das Hämatom bekommen. Lass mich einen Schnidt holen und das kleine Gerinnsel herausziehen. Ja. Oh schön. Lassen Sie uns nun die Saugspitzen wechseln, und ich möchte, dass Sie diesen Bruch beseitigen. Ich finde den Frazier-Tipp das Beste - bestes Reinigungsgerät, weil es saugt und es ist wie - es ist wie eine Künette zur gleichen Zeit. Es ist also... Das ist das Zeug, das Sie dort rausbringen wollen. Das ist der Schritt. Hier gibt es ein wenig Gerinnung. Ich denke, ich werde das so betrachten. Gut.

Gut, und jetzt lasst uns an diesem Stück arbeiten. Ich werde das nehmen, und jetzt bin ich dort unter diesem Stück. Sie sehen also hier, das ist das Gerinnsel, das wir hier loswerden müssen. Wann immer ich also ein Gerinnsel in einem langen Knochen reinige, versuche ich, die Fraktur zu verarbeiten. Wissen Sie, wenn Sie sich den Knochen ansehen, ist er immer noch mit rosa Periost bedeckt. Wissen Sie, wir haben es nicht devitalisiert.

Oh, schau dir das an. Oh - ich fühle mich besser. Und dann lasst uns dort über den Nerv arbeiten. Gehen Sie also den ganzen Weg bis zur Spitze. Siehe - ich möchte den Scheitelpunkt dort oben sehen. Ja, da ist es. Unglückselig. Also, haben Sie einen Cobb-Aufzug? ja. Kannst du das für eine Sekunde für mich halten? Klein oder groß? Klein, bitte. Okay, jetzt möchte ich nur noch einen Weg für unseren Teller machen. Wissen Sie, wir werden uns für eine Weile nicht mit der Oberseite unseres Tellers befassen, aber wir wissen, dass wir dort oben sein müssen, um ein Kabel darauf zu legen. Und das wird der schwierigste Teil des Falles sein. Ich denke, es wäre weit oben. Ganz oben dort. Oh Junge. Okay, los geht's. Okay, lass es uns wiederholen - lass es uns reduzieren. Was willst du? Groß - oder die kleine bruchreduzierende Pinzette, bitte. Ja.

KAPITEL 3

Es ist das, was ich - mal sehen, wo wir hier stehen. Hier wird es zweihändig sein. Warum gibst du ihm also nicht einfach einen kleinen Zug? Geben Sie einfach - geben Sie ihm zuerst ein wenig Zug, und dann werden Sie diesen Spike eingeben. Gut, und seien Sie ultra-achtsam gegenüber diesem anderen Zinken. Sehen Sie das dort? ja. Du bist direkt dahinter - darunter. Gut, das war's. Das ist alles, was Sie brauchen. Gut. Ein Klick genügt. Was Sie jetzt getan haben, ist, die Länge festzulegen.

Nun, schauen wir hier nach oben. Haben Sie den Weitlaner zurück? ja. Der Größere oder der Kleinere? Der größere der beiden. Haben Sie einen Freer? Oh nein, es ist nur so, dass wir es dort eingeben müssen.

Hier ist also die Spitze. Es ist genau hier drüben. Es ist hinter deinem Finger dort. Ich glaube, ich habe es verstanden. Oh, da ist ein Knochenfragment. Nein, es ist genau dort. Sehen Sie das? Also hier freigeben. Knochen. Ich denke, das ist ein besserer Vektor dort. Ich möchte nur den Scheitelpunkt sehen. Der Scheitelpunkt ist genau dort eingetippt. Sehen Sie das? Wir haben also eine anatomische Reduktion dieser Spitze. Gut. Okay, saugen Sie sich dort ein. Denkst du, vielleicht ein Vektor ein wenig distaler? Nun, ich denke, es ist - kann ich das Gezeigte sehen? Es ist mehr A bis P. Das ist - halten wir das dort. Ich denke, ich werde es nicht von dieser Seite des Nervs aus tun können. Ich muss es unter dem Nerv tun, und ich denke, es ist hier mehr von dieser Art von Vektor.

In Ordnung, so. Was ist was? Dieser Funkweg - der Punkt? Stall? Oh ja, das ist etwas, das wir nicht bewegt haben. Röntgen dort. Ja, also, wir sehen aus, als hätten wir dort eine anatomische Reduktion. Röntgen. Das sieht also gut aus. Okay, gut. Vielen Dank. Normalerweise möchten Sie zwei Flugzeuge einchecken. Um hier eine Seite zu überprüfen, müssen Sie den Arm drehen, und wir haben nicht so große Klemmen - und wir müssen es nicht sehen.

Weitlaner. Oh Junge. Dies zu tun - nehmen Sie das einfach herunter. ja. Die Art, sich das vorzustellen, ist, als ob Sie auf dieser Seite eine Olecranon-Osteotomie durchführen. Und dann kannst du dem gleichen Weg den ganzen Weg hinunter zur Ulna folgen, wenn du willst. Ich bin da auf Knochen. Gut. Also dann müssen wir das nur klären. Haben Sie noch einen kleineren Weitlaner? Ja. Und der Freiere? Hier müssen wir also nur ein wenig von diesem Muskel vom Knochen lösen.

Gut, und dann nur, um es Ihnen zu zeigen, das ist die Olecranon-Fossa genau dort. Sehen Sie das? Also müssen wir wahrscheinlich einen Hauch mehr distal gehen, weil diese Platte, wissen Sie, die wir heute verwenden, ziemlich distal wird. Irgendwie zielen Sie zurück hierher. Gut. Bitte schön. Gut. Gut.

Da ist also der Hauptteil des Nervus radialis da unten. Cuz das ist der - das ist der Hauptnervus radialis genau dort. Das ist dieser kleine Nerv. Ja, das ist also der wichtigste genau dort. ja. Oh, das haben wir verloren. Diese Klemme hält nichts. Ich werde dieses Mal eine Klemme in der Mitte versuchen. Das ist nah dran - weniger als ideal. Nur ein bisschen nach oben. Können Sie das dort halten? Halten Sie das mit wie Ihr Sauger fest. Kann ich den Bennett sehen? Können Sie mir das vorenthalten? Genau so in etwa. Das ist besser, und los geht's. Kann ich nebenbei arbeiten? Ja, wir sind gut. Vielen Dank.

Ich denke, wir sind gut. Wir können es also oben sehen, wir sehen es nicht unten, also denke ich, dass wir bereit für unseren Rückstand sind. Hier ist die vordere Spitze? ja. Da ist der Nerv und dann - versteckt darunter ist der echte Nervenkus, der der Radialnerv genau dort ist. Das ist gut dort. Ja, also denke ich, dass wir hier einen haben werden, der irgendwie mit Ihrer flachen Hand so sein wird, und dann wird dieser mehr von A zu P sein.

Also, weißt du, jedes verschiedene Set hat unterschiedliche Dinge, aber das sind die beiden radialen Säulenplatten, die im Synthes-Set sind. Sie können also sehen, dass die obere Platte hier sehr dünn ist. Das ist ziemlich formbar; Sie können es in Ihren Fingern biegen. Das ist wirklich stark. Obwohl dies kleine Fragmentschrauben erfordert, ist die Platte selbst viel steifer, so dass sie etwas mehr Last tragen kann. Das ist also unser - wir werden auch Plattenbieger brauchen, aber sie können diejenigen sein - okay - da drin.

KAPITEL 4

Warum tun wir es nicht - warum bohren wir nicht nach der Schraube? Hey Steve, wo willst du also deine erste Verzögerungsschraube haben? Ich werde nach rechts kommen und versuchen, das zu bewegen und dann herauszukommen. Wo ist das Bovie? Also fang so an, und dann komm so. Und du willst das dort zurückschieben und herumkommen. Na bitte. Ich werde das nur einen Mikrometer nach oben bewegen. Nein. Wirklich. Und es wird sein - da ist der Nerv da oder genau dort - genau hier ist in Ordnung. Oben - im obersten Regal. Freier. Freier. Also wollte ich diese Zinke nur einen winzigen Zinken nach oben bewegen, weil, wissen Sie, die Spitze der Fraktur genau hier ist, also denke ich, dass Sie ziemlich abgewinkelt sein müssten direkt gegen diesen Zinken. Okay. Nur zu. Und ich gehe geradeaus raus? Aber ich wäre ein bisschen näher an diesem Zinken - nah - nicht so nah, dass der Kopf nicht nach unten geht, aber ein kleines bisschen näher. Oh mein - da gehst du hin - einfach so. Gib ihr das?

Und dann, wenn Sie - sobald Sie anfangen, werde ich Ihre Hand ein bisschen wie oben drauf fallen lassen - ein bisschen höher. Josh, kannst du deine Maske aufsetzen? Bitte schön. Gut. Das wars. Okay, komm raus - nach rechts. Sie können direkt herauskommen. Es wird nirgendwohin gehen. Gut. Ich möchte, dass Sie den Bohrer stoppen, wenn er durchgeht. Es gab Fälle, in denen der Nerv im Bohrer auf der anderen Seite eingewickelt wurde. Hier sollte der Nerv nicht da sein, aber... Wir können vor Ihrem Tiefenmesser versenken, da sich die Länge ändert. Vielen Dank. Also verwenden wir einfach einen etwas kleineren Senker für eine 2-7 Schraube. Ein bisschen mehr. Denken Sie daran, dass Ihr Winkel so aussieht.

Gut. Es ist wichtig, diesen Winkel zu halten, denn wenn Sie darüber nachdenken, ist der Knochen, den Sie entfernen möchten, dieser Knochen dort. Wenn der Schraubenkopf einrastet, hat er also die gleiche Form wie der Kegelsenker. Na bitte. Also da - jetzt - jetzt bin ich glücklich. Jetzt - Tiefenmesser. Könnte kurz sein. 24. 24 bitte. 24. Genau. 2-4's hier. Verstehen Sie es? ja.

Wirst du noch einen machen? Einfach - drehen Sie es einfach. Ich möchte hier super sanft sein. Ja, noch eins so. Winkel nur ein bisschen mehr so. Bitte schön. Also jetzt werde ich beißen. Es sind zwei Finger. Es geht mehr darum, den fernen Kortex dort anzuzapfen. Geben Sie das ein bisschen mehr. Das ist eigentlich da unten. Gut. Abwarten. Das ist - das ist - du hast den Nerv. Da haben Sie den Nerv. Kann ich den Freer bekommen? Ja, mein Herr. Also dieses Areolargewebe - Sie bekommen das unter den Bohrer und werden es einfach einwickeln. Sehen Sie das Zeug also genau dort? Also müssen wir nur sicherstellen, dass das völlig weg ist. Gut, und dein Winkel wird so sein und dann runter. Ich werde direkt am Nervus radialis sein. Hoffe, ich muss das hier nicht rausnehmen. Bitte schön. Gut. Gut. Braucht nicht so viel dazu, weil es nicht so schräg ist wie das - siehst du das? Ihre Zirkumfraktur - das ist alles, was Sie brauchen. Tiefenmesser. 22. Verzeihung? 22. 22.

Gut, in Ordnung. Jetzt haben wir es reduziert. Der Nerv ist aus dem Weg. Genau da. Okay, jetzt ist es an der Zeit, einen Teller anzuziehen. Okay, damit diese Klemme, denke ich, dort bleiben kann. Diese Klemme kann sich lösen, aber um ehrlich zu sein, wäre es schön, sie zu lassen, wenn wir können, weil sie uns nur schützt. Warum schauen wir also nicht, ob wir es überhaupt nach oben schieben können?

KAPITEL 5

Okay, Teller. Das ist diejenige, die Sie gewählt hatten - das 10-Loch. Ich denke, das ist derjenige, der gehen muss. Sie sehen also, dass es nicht perfekt passt. Das liegt daran, dass niemand so gebaut ist wie das Modell. Eigentlich passt es ziemlich gut. Oh - nein, tut es nicht. Sehen Sie das? Sehen Sie diesen Felsen dort? Also müssen wir es im mittleren Teil ein wenig verbiegen, genau dort, wo der Radialnerv ist. Sehen Sie das? Sehen Sie das? ja.

Aber das gefällt mir sehr. Warum kommen wir nicht - kann ich sehen - für einen Schuss, bitte. Was ich tun möchte, ist zu sehen, dass ich distal glücklich bin, und wenn das stimmt, wo wir es wollen, was ich denke, dann werden wir es an der Spitze verbiegen. Ja. Schuss. Okay, wir sind definitiv hoch genug mit der Platte. Und... wo - ich sehe nicht einmal das Problem. Es ist - es ist unter all diesen Klemmen. Entfernt werden wir es nicht sehen. Okay, gut. Und ich will nicht... Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Gut, damit Sie sehen können, dass wir mit dem Teller distal genug sind. Jetzt markieren wir, wo wir es biegen werden. Wir werden es richtig biegen - schauen Sie einfach. Sehen Sie, das ist die Biegung direkt am Radialnerv. ja. Das ist also die radiale Nervenfalte genau dort. Also behalte deinen Finger dort. Halten Sie Ihren Finger - also genau dort. Das ist das Loch.

Okay. Plattenbieger. Geben Sie ihm dort eine Kontur. Bitte schön. Gib ihm eine Kontur. Es ist ein - Sie wollen es so biegen. Ich mache so weiter, also möchte ich es so biegen - du willst es auf diese Weise beenden, also willst du es nach unten biegen. Du willst aus dem Weg sein - der andere Weg - der andere Weg. So - ja. Das wars. 0 und 2-0? Sie wollen 0 und 2-0 drin? Das klingt gut oder was? Ja, das klingt gut. 3:0 Vicryl, zwei 2:0 Vicryl und... Kannst du das für mich saugen? Genau hier, bitte. Ich würde sagen, wir haben die Hälfte des Weges zurückgelegt.

Der Humerus von niemandem ist tatsächlich gerade. Es hat ein bisschen Bogen in der AP-Ebene. Also, wenn Sie hier schauen - also gibt es eine enge und eine große. Also muss man es ins Gegenteil schaffen, so dass man na ist - groß und dann schmal. Das ist in Richtung dir - um ein - ja, da gehst du hin - so. Du fühlst, dass es gibt? Ein bisschen. Ja, es sieht so aus - sieht so aus, als hätte es sich mehr gebogen. Weißt du, es ist schwer - es ist etwas, worauf du dich fühlst - weißt du, du fühlst dich wie: "Oh, es ist nicht mehr - weißt du, elastisch und verformt - es ist elastisch." Das ist ziemlich gut. Vielleicht ein winziges, winziges, winziges, winziges, winziges, winziges - versuchen Sie ein kleines bisschen mehr. Nein, es ist, als würde man sich darauf beugen, also ist es in Ordnung. Okay, gut. Schließturm, bitte. Also setze einen verriegelnden Turm genau dort oben an meinen Zeigefinger. Wir werden jetzt 1-6 K-Drähte machen. Okay. Möchten Sie dafür Einsätze? Ja. Das ist also eine Technik, die ich oft benutze - mit Verriegelungstürmen, Einsätzen, K-Drähten, um die Platte genau dort zu halten, wo ich will, und dann, wenn ich glücklich bin, fülle ich sie auf. Es will dort leben. In Ordnung, K-Draht. In Ordnung. Jetzt sind diese distalen unikortikale Sperren. Sie enden direkt am Capitulum. Ja. Normalerweise sind es nur die distalen ein oder zwei, die so sind. Gut. Kann ich jetzt einen Freer sehen? Hier haben wir also zu spüren - sind wir wirklich auf den Knochen zentriert? Es fühlt sich verdammt gut an. Es sieht verdammt gut aus, also warum probieren wir es nicht einfach aus - sehen Sie, wie es aussieht?

Nur ein Kortex. Sei sanft. Gut, das war's. Nur kleine Bisse. Okay, gut. Okay, komm rein. Okay, also lassen Sie uns einige dieser Dinge loswerden, damit wir unsere Röntgenstrahlen ein wenig besser interpretieren können. Dort geschossen. Okay, Sie können also proximal sehen, wir sind ein wenig ulnar, und distal sind wir ein bisschen radial. Alles, was wir tun müssen, ist, die Platte etwas zu zentrieren. Okay, ziehen Sie sich für eine Sekunde zurück. Es fühlt sich auch so an, also fangen wir hier an. Also müssen wir es nur ein kleines bisschen auf Sie zubewegen. Vorsicht. Kommen Sie. Komm bitte los.

Okay, komm rein. Das sitzt also auch ein bisschen besser. Jetzt sitzt es. Dort geschossen. Ja, das ist viel besser. Also werde ich - wir sind dort oben zentriert - das gefällt mir - und dann distal, das ist der schwierigste Teil. Röntgen. Röntgen. Wir müssen noch mehr sein - immer ein bisschen radial. Ich denke, vielleicht, wenn wir das tun, wird es in Ordnung sein. Angeln. Röntgen. Das ist wirklich ärgerlich. Röntgen. ja. Wenn wir nur 1 oder 2 mm mehr ulnar sein könnten. Vorsicht. Komm raus. Ich werde es dort ändern, damit es ein neues Loch bekommt. Ich werde es mehr in meine Richtung bewegen. Okay. Gut.

Herein. Okay, also denke ich, dass das gut wird. Wenn uns das gefällt - dort geschossen. Also sind wir den ganzen Weg nach oben zentriert, was wirklich schön ist, und dann nur, um das letzte Stück zu sehen - Röntgen. Das ist gut. Und wenn Sie tatsächlich die Platte auf den Knochen legen - Röntgen. Röntgen. Es sitzt genau dort, wo wir es wollen, also ist das schön. Gut. Wenn überhaupt, sieht es so aus, als könnten wir mehr sein - ich denke, wir müssen es mehr bewegen. Also - weil ich denke, dass wir hier ein wenig von den Knochen sind. Sehen Sie das? Das wird einfach sein - wir müssen es verschieben. Dies - ich denke, diese Klemme hat uns blockiert.

Okay, sorry - Drahttreiber. Normalerweise hasse ich es, wenn diese Klemme abgenommen wird. Weißt du, ich mag es, eine Klemme über meine Fraktur zu haben. Bitte schön. Wirklich sanft, bitte. Du drückst wirklich hart. Seien Sie bitte sanft. Gut. Da - jetzt sitzt es auf dem Knochen. Gehen Sie bitte nicht zu weit. Ja. Okay, also gehe ich einfach hierher. Denken Sie daran, Sie sind nicht - nur genau in der Mitte - genau dort. Und dann denken Sie daran, dass Sie es nicht sind - Sie sind nicht auf den Knochen zentriert. Sie sind auf der radialen Seite davon. Es ist eine radiale Säulenplatte. Man muss also zielen - man muss hier ein wenig zielen. Gut. Gut. Tiefenmesser. Jetzt denke ich mir, das war ein schöner Boomp-Boomp. Du bist also ziemlich zentriert auf dem Knochen, also muss dein Winkel ziemlich gut gewesen sein.

24, bitte. Was ich also will, sind gut zwei Schrauben distal, zwei Schrauben proximal. Und dann können wir einen AP und einen lateralen überprüfen, und dann füllen wir ihn auf. Diesen würde ich nicht den ganzen Weg super gemütlich bekommen - einfach runter. Okay, und jetzt lasst uns hier oben arbeiten. Auch diese Platte sitzt schön auf dem Knochen, also haben Sie einen schönen Job gemacht, sie zu konturieren. Sieht perfekt aus. Danke. Saugen Sie sich dort ein. Okay. Genau an diesem Loch. Ja, parallel zu diesem Leitfaden. Hier sind Sie zentriert. Ja. Hier sind Sie zentriert. Sie werden hier keinen Kortex bekommen - Kortex, glaube ich nicht. Zement oder Kunststoff. Mach weiter. Plastik. Nun, das wird der ferne Kortex sein. Gut. Tiefenmesser. Ja. Einige der Endoprothetik-Chirurgen missbilligen es wirklich, aber ich denke, das Bohren durch Zement gibt Ihnen den besten Biss, den Sie jemals bekommen werden. 24 vielleicht. Es ist vom Knochen eine Berührung. Fertig? Bitte schön. Holen Sie es einfach runter. Saugen Sie sich dort ein. drüben.

Gut. Warum machst du nicht ein anderes Nicht-Schließfach? Ja - wissen Sie, wenn Sie sich Ihr Röntgenbild ansehen - wissen Sie, dieses hier sollte in Ordnung sein. Dieser hier ist auch in Ordnung. Also warum fügst du diesen nicht einfach ein, denn das ist - das wird ein besserer Biss. Ich habe den Schraubenzieher bekommen. Können Sie uns den Bohrer geben? Ich gebe eine Hilfe. Genau da. Ganz oben im Loch, bitte. Ja, da - so. Erinnere dich so an deinen Winkel über die Spitze. Bitte schön. Bitte schön. Gut. Tiefenmesser. 24, bitte. Eine Sache, die Sie sicherstellen möchten, ist, dass Sie sich nicht in der Fossa olecranon befinden, was wir nicht sind, weil wir sie betrachten, aber Sie möchten in der Lage sein, Ihren Arm auszustrecken. In Ordnung. Fertig?

Was war - ist das ein - was - welche Schrauben haben wir bisher eingesetzt? Nur 24s. Okay, super. Ich möchte eigentlich ein Foto machen, bevor wir die nächste Schraube einsetzen, weil ich nicht weiß, wo wir hier oben in Bezug auf den Vorbau stehen. Und ich denke, wir wollen ein paar Verriegelungsschrauben machen, also möchte ich herausfinden, ob es in diesem Bereich Platz für eine Verriegelungsschraube gibt. Das sollte ein bisschen besser sein. Das - ja, das ist besser als dieses.

Ja. Dort geschossen. Das ist also genau an der Spitze. Es sieht aus wie... Röntgen dort. Die Spitze des Implantats befindet sich im Verriegelungsloch direkt neben dem, wo wir uns befinden. Ja - okay. Also denke ich, was wir dort tun können, ist - Röntgen dort. Das ist nicht so heiß. Röntgen dort. Röntgen dort. Okay, also denke ich, dass wir das Implantat mit einigen Schrauben verpassen können. Wissen Sie, es wird knapp, aber ich denke, wir können es schaffen. Wieder Röntgen. Das wäre also so, also wird diese Seite davon fehlen. Röntgen. Röntgen. Oder - Röntgen dort. Nun, Sie können es mit Verriegelungsschrauben nicht verpassen. Wieder Röntgen. Nun, Sie haben gute Arbeit geleistet, um es zu zentrieren. Es ist wie zu zentriert. Okay, in Ordnung. Ziehen Sie sich für eine Sekunde zurück.

Okay, ich denke, wir werden hier einen platzieren müssen. Ein 2-5 Drill. ja. ja. Haben Sie zuerst einen Weitlaner - sicher - und dann ein Baby Bennett? Ja. Da - einfach so. Wir brauchen es nicht sehr weit. Das ist reichlich. Tiefenmesser. Okay, also diese beiden lang - brauchst du einen Uni-Cortical vom Pericostal bis hierher? Nein, das sind große Frags. Und das tue ich nicht - ich glaube sowieso nicht an diejenigen, die den Stress-Riser-Effekt reduzieren. Sie sind gut für periprothetische Femurfrakturen, aber nicht so gut für diese. Halten Sie sich fest - halten Sie das. Lassen Sie mich damit herauskommen. Kann ich einen anderen Bennett bekommen? ja. Okay. Oberer Teil des Lochs. Führen Sie den ganzen Weg nach unten. Führen Sie den ganzen Weg nach unten. Es ist noch nicht unten. Bitte schön. Und dann versuchen Sie es so. Ja. Versuchen Sie, so AP wie möglich zu sein. Ja, das wird funktionieren. Gut. In Ordnung. Stellen Sie sicher, dass Sie Ihren Winkel erhalten. Bitte schön. Es ist ein bisschen mehr in Richtung mir. Bitte schön.

Ich - ich glaube nicht, dass wir es benutzen werden - wir können ohne Kabel davonkommen, Paul. Klar. Okay, kannst du mich da reinsaugen? Halten Sie dies für eine Sekunde. Kannst du diese auseinanderhalten? Deshalb ist es mir so wichtig, Ihre Bohrerführung unten zu haben, denn wenn sie nicht unten ist, rastet der Kopf der Schraube an der Seite der Platte ein, bevor sie herunterkommt. Okay. Und dann musst du darüber hinwegkommen, um wirklich unten zu sein. Sehen Sie, jetzt sitzt es im Loch. Drahttreiber. In Ordnung. 2-5 Bohrer. Das wird funktionieren. Na bitte.

Weißt du, das - das - für das wir das nicht tun mussten, aber da wir es sowieso müssen, denke ich... Na bitte. Den ganzen Weg hinunter mit der Bohrführung. Dies wird ziemlich nah an einem AP sein. Es wird so sein. Zement. Das ist in Ordnung. Das ist Zement. Und das ist gut so. Ja. Sie können einen Unterschied spüren - stellen Sie sich das vor, während Sie dort durchgehen. Vielen Dank. Okay, das ist eng. In Ordnung. Okay, willst du das gut nennen, proximally? Kann ich den Schraubendreher wieder sehen?

Weißt du - ich möchte noch einen machen. Der Grund dafür war, dass es hier einen nicht verschobenen Riss gab. Diese beiden Schrauben sind also wirklich irgendwie - ein bisschen kompromittiert. Okay. Wir haben nur zwei Schrauben wirklich darüber. Also warum tun wir das nicht - warum machen wir hier nicht einfach noch einen? Ein paar nicht arretierende Schrauben werden die Bank nicht brechen.

Zu dieser Zeit rutschen Sie über das Implantat. Hören Sie das? ja. Titan ist noch besserer Biss als... Wir müssen dich ans Mikrofon bringen. Das stimmt. Bitte schön. Wir werden hier auf non - oder auf locking umstellen. Okay, danke. So wird es härter, dann leichter, dann wieder härter. Ja, das ist das - viele Leute lassen diese Schrauben locker, und das ist eine große - das kann man nicht tun.

Also wählen wir unser Muster. Aus Konvention heraus mag ich es immer, wenn das letzte Loch gefüllt wird. Und das wird wie eine Art lustiger Blickwinkel sein. Es wird so sein. Also in das Capitulum hinein - so. Okay. Und dann wahrscheinlich dieses. 2-8. 2-7. 2-7. 2-8. 2-8. Dann gehen wir 1, 2, 3, und auf diese Weise haben wir fünf auf beiden Seiten. Dies wird bikortikal sein. Haben Sie einen Drahttreiber? Sie können diesen bohren. Dies wird unikortikal sein. Soll ich bohren? Das ist in Ordnung. Haben Sie einen Drahttreiber? Ja, und dann werden wir sie einfach alle bohren, und wir werden mit dem Bohren fertig sein. Sicher.

Können wir ein Gramm Vanco-Pulver bekommen? Ja, ich glaube nicht, dass wir einen Abfluss brauchen, weil er ziemlich trocken ist. Das ist das Beängstigende für mich. Sehen Sie, das ist nicht einmal der Nerv - wie, oder? Das ist nur - das ist derjenige, wo ich - das ist der Nervus cutaneus brachialis, und dann siehst du, dass er sich dort versteckt. Vielen Dank.

Das - das ist die Zeit, in der ich sagen würde, dass wir kein Kabel verwenden müssen. Dies ist ein 2-6 als nächstes. Das ist richtig. Wir werden unsere Fotos machen, und wenn etwas nicht wirklich verrückt aussieht, sind wir fertig. Eines der Dinge, die ich immer im Operationsbericht dokumentiere, ist die Lage des Nervs. Also in diesem - und ich - wissen Sie, normalerweise versuche ich, keinen Schraubenkopf darunter zu stecken. Also hier werde ich es dokumentieren, wie unter der - wissen Sie, unter der - es ist zwischen der proximalsten Verzögerungsschraube und der distalen Plattenschraube. Wirklich, es ist darunter. Weißt du, wenn der - wenn der Muskel nach hinten klappt, ist es direkt über dieser Schraube. Und warum - warum machst du das? Fall - weil Sie wollen - wenn Sie derjenige sind, der es herausnehmen muss, wollen Sie wissen, wo es ist. Das Herausnehmen dieser Platten ist eines der schwierigsten Dinge. Der distale Teil ist hier prominent. Ich würde in Betracht ziehen, sogar die Platte zu schneiden, anstatt den Nerv zu riskieren. Ich denke, wissen Sie, den Nerv zu sezieren - wissen Sie, es ist - es wäre cool, den ganzen Teller herauszuholen, aber ich denke - wissen Sie, wenn es sie stören würde, würde ich einfach den Teller abschneiden, weil Sie sich auf diese Weise keine Sorgen machen müssen.

Okay, wir haben also das Ende der Platte - kann ich diesen Schraubendreher sehen? Ja. Ausgezeichnet. In Ordnung. Das ist also eine wirklich befriedigende Operation, denn diese Menschen sind unglücklich, und wenn sie aufwachen, sind sie immer noch unglücklich - aber ein paar Tage später sind sie nicht unglücklich - wissen Sie, weil ihr Arm funktioniert.

In Ordnung. Komm schon. Schuss. Schuss. Röntgen dort. Da ist unser Teller. Ich mag es, wo es distal sitzt. Können Sie das für uns direkt auf und ab bringen? Röntgen dort. Können Sie es jetzt auf den Kopf stellen? Wie auf dem Kopf stehend oder - dort geschossen. Röntgen dort. Röntgen dort. Und nun, Röntgen dort. Röntgen dort. Sie können also sehen, dass wir dort oben quadratisch sind, also sieht das wirklich gut aus. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Das ist der Zementbegrenzer. Röntgen. Röntgen dort. Jetzt übertreiben Sie es. Nein - eigentlich lassen Sie mich das versuchen. Röntgen dort. Röntgen. Hier können Sie sehen - Sie wissen, dass es eine leichte Verbeugung zum Humerus gibt, aber wir haben eine anatomische Reduktion. Das sieht also wirklich gut aus. Okay, danke. Sparen Sie sich das. Ja.

Also das - das ist der Nervus cutaneus brachialis. In Ordnung, also haben wir das an der intermuskulären Septum gefunden und das bis zum Radialnerv genau hier zurückverfolgt. Und so ist der Radialnerv ein bisschen schwer zu sehen, und ich möchte ihn nicht vollständig sezieren, weil ich ihn nicht devitalisieren will, aber. Darunter sieht man den Nervus radialis. Es ist hier oben und verläuft den ganzen Weg hinunter und dann runter. Also wir - wir haben einen schönen Blick darauf den ganzen Weg von unten distal weg vom Humerus, durch die Spiralnut, über die Platte, und dann jetzt wieder hier oben in der Nähe. In Ordnung. Schöne Arbeit.

KAPITEL 6

Mach sie fertig. Okay, wir nehmen das Zeug. Magisches Pulver, bitte. Ja, mein Herr. Und das Schöne ist, dass dies ein wahrer internervöser Punkt ist – ich meine, wir haben keinen Muskel gestört, also das - die Leute lieben es. Nun, ich sollte nicht sagen, liebe es, aber sie – weißt du, sie erholen sich ziemlich schnell davon. Sie tolerieren es.

Wissen Sie, ich hätte viel lieber jemanden, der auf diese Weise größer ist als auf diese Weise. In Ordnung, so. Ein 20-jähriger Kerl, der zu viel Zeit in Gold's Gym verbringt, ist schwieriger als das - mit einem Body-Mass-Index von negativ 3 oder was auch immer es ist.

KAPITEL 7

Wissen Sie, die chirurgische Behandlung von Humerusfrakturen ist ein wenig umstritten. Bis Mitte bis Ende der 80er Jahre wurde die überwiegende Mehrheit davon nonoperativ behandelt, und dennoch verwenden viele Menschen funktionelle Verstrebungen als primäre Behandlungsmethode für Humerusfrakturen. Und in der Tat versuche ich den meisten Patienten, die ich sehe, ein nicht-operatives Management zu empfehlen, bevor ich mich entscheide, es zu beheben. In diesem speziellen Fall war die Patientin fettleibig, und sie hatte ein funktionelles Problem. Sie - mit ihrer unteren Extremität. Sie hatte vor Jahren Ataxie von Gentamicin-Toxizität, und so braucht sie sie wirklich - ihre oberen Extremitäten. Angesichts der - der Schmerzkontrollprobleme, die sie hatte, und der Schwierigkeiten mit der Versteifung, entschied sie sich, dies beheben zu lassen.

Die andere Art von Sache, die sich im Laufe der Zeit entwickelt hat, ist die Ausdünnung des Radialnervs. Sie hatte also eine Radialnervenlähmung. Es gab eine Zeit, in der Menschen die radiale Nervenlähmung als Indikation für eine Operation verwendeten. Aber jetzt denke ich, dass das so ist - das ist ziemlich irrelevant, außer im Falle einer offenen Fraktur. Die große Indikation für mich ist also eine offene Fraktur, also alle offenen Frakturen werde ich operativ behandeln. Ich denke, wenn du dort bist und es debrierst, dann solltest du es gleichzeitig stabilisieren. Pathologische Frakturen sind wiederum eine Zeit, in der die Fixierung des Humerus sinnvoller ist. Und dann ist die andere große Indikation für mich Polytrauma. Oft haben Menschen andere Extremitätenverletzungen, sie müssen ihren Arm benutzen - und besonders bei einer jungen, fitten Person mit guter Knochenqualität werden Sie sie nach der Reparatur Ihres Humerus voll belasten lassen, und so können sie aufstehen und gehen, also. Polytrauma, offene Frakturen und pathologische Frakturen sind also meine drei Hauptindikationen.

Ähnlich wie bei anderen Extremitäten, wirklich, wissen Sie, wir suchen nach Funktion. Das - das große Problem wird der radiale Nerv sein. Sie hatte also anfangs eine Radialnervenlähmung, und so wird die Wiederherstellung des Radialnervs wirklich beeinflussen, wie sie sich verhält. Ansonsten suchen wir, wissen Sie, die Bewegung der Schulter und des Ellenbogengelenks, die - wissen Sie, ich denke, die Reparatur gibt Ihnen einen Vorteil, weil Sie früh anfangen werden, es zu bewegen, aber andererseits müssen Sie sich mit den Problemen der Operation, des Narbengewebes und dergleichen befassen.

Die Techniken, die wir verwendet haben, sind ziemlich Standard, oder? Es ist – wissen Sie, absolute Stabilität – also Verzögerungsschraubenfixierung und eine Neutralisationsplatte. Die spezielle Platte, die wir heute verwendet haben, mag ich wirklich, und - und wie wir während der Operation gesprochen haben, gibt es viele verschiedene Unternehmen, die den gleichen Plattenstil herstellen. Und es ist im Wesentlichen eine kleine Fragmentplatte, die kleine Fragmentschrauben verwendet, aber sie ist viel dicker. Es hat also die Dicke einer großen Fragmentplatte. Im Humerus möchten Sie also ein wenig zusätzliche Unterstützung und eine standardmäßige kleine Fragmentplatte - wahrscheinlich nicht stark genug - während eine Platte wie diese Ihnen meiner Meinung nach zusätzliche Unterstützung bietet.

Die chirurgische Behandlung von Humerushaftfrakturen ist für Patienten äußerst lohnend, wenn Sie keine radiale Nervenlähmung bekommen. Ich denke, das ist der Grund, warum wir es nicht öfter tun - ist das große Angst vor dem Radialnerv. Wissen Sie, Patienten, die akut Humerus-Schaftfrakturen haben, sind unglücklich. Es ist sehr schwer, mit der Orthese umzugehen, es ist sehr schmerzhaft, es ist schwer, sich fortzubewegen - und die Operation behebt das, so dass sie sich sofort besser fühlen. Es ist also wirklich lohnend auf dieser Seite, aber Sie müssen dieses Risiko einer radialen Nervenlähmung akzeptieren. Und obwohl die meisten von ihnen besser werden, tun es einige von ihnen nicht, und das wäre das bisschen - die große Sorge.

Ich denke, mit dieser Technik und - und wenn Sie periartikuläre Frakturen im Allgemeinen behandeln, wissen Sie, dort - können Sie in Schwierigkeiten geraten, wenn Sie sich zu sehr auf Ihre Hardware verlassen. Also, wissen Sie, alle Implantatfirmen haben eine fantastische Arbeit geleistet, um periartikuläre Platten zu entwerfen, die der durchschnittlichen Person passen, aber niemandem im Durchschnitt. Und wie Sie in diesem Fall gesehen haben, wissen Sie, dass wir in der Lage sind, eine wirklich schöne Reduzierung zu erzielen und die Verzögerungsschrauben zu verwenden, um sie zu reparieren. Wenn wir die Platte ohne weitere Konturierung aufgesetzt hätten, hätte sie diese Reduktion nur auseinander gerissen, oder? Weil - weil der Humerus nicht perfekt gerade war - es gab ein bisschen eine Verbeugung zu ihm. Und so denke ich - genau wie in jeder anderen periartikulären Situation, es dauert - wenn man sich Zeit nimmt und - und wirklich sicherstellt, dass die Dinge passen - manchmal braucht es ein wenig Arbeit, um die Platten zu konturieren - es funktioniert am Ende ein bisschen besser.

Was die Beschichtung von Humerus- und Humerusfrakturen betrifft, denke ich wirklich - wissen Sie, es gab viele Fortschritte bei variablen Winkelplatten und Schrauben, also denke ich, dass die - die Implantattechnologie ziemlich gut ist. Ich denke, es gibt einige Arbeiten, die für periprothetische Frakturen getan werden können.

Diese Fraktur war also ein bisschen einzigartig, da es einen SW gab – einen Stiel darüber, und, wissen Sie, wirklich, wir haben drei Möglichkeiten. Einer steckt Schrauben durch den Zementmantel, und in diesem Fall hat das ziemlich gut geklappt - aber manchmal kann man das nicht. Wenn Sie das nicht können, bleiben Ihnen kurze Verriegelungsschrauben oder Cerclage-Kabel übrig - beides ist etwas umständlich zu bedienen. Die kurzen Verriegelungsschrauben sind einfach einzusetzen, funktionieren aber nicht wirklich gut. Sie sind ziemlich schwach, und die Cerclage-Kabel - besonders um den Humerus herum - sind sehr herausfordernd und, wie Sie wissen, mit Risiken behaftet. Ich denke, wissen Sie, die Fixierung um periprothetische Frakturen sowohl im Humerus als auch in der unteren Extremität ist - sind etwas, woran wir arbeiten müssen.

Postoperativ benutze ich nur eine Schlinge. So wacht der Patient in einer ACE-Packung auf. Sie sind in einer Schlinge. Sie kommen sofort heraus, um sich zu bewegen. Und ich - ich beschränke normalerweise einen geriatrischen Patienten auf 5 oder 10 Pfund, und die jüngeren Patienten haben keine Einschränkungen. Und das ist einfach eine Frage der Knochenqualität, und ich mache mir ein wenig Sorgen um die Fixierung. Was den Radialnerv angeht, setze ich die Leute in eine – in eine verkorkste Handgelenksschiene. Und dann arbeiten sie mit Ergotherapie, um ihre Bewegung aufrechtzuerhalten, und wir erwarten, dass es besser werden sollte. Wenn es nach 3 Monaten keine Verbesserung gibt, erhalten wir ein EMG, aber es gibt keine - wirklich keine Angabe, es vorher zu tun. Wir sahen den Nervus radialis. Wir wissen, dass es intakt ist. Es geht nur darum, dass es aufwacht.