Diyafiz periprostetik humerus kırığının açık redüksiyonu ve iç fiksasyonu

Periprostetik humerus cisim kırıkları, omuz protezlerinin daha sık görülmesiyle birlikte insidansı artmaktadır. Humerus cisim kırıklarının cerrahi tedavisi ancak ağrının derecesi, özürlülük derecesi ve komorbid durum sayısı göz önüne alındığında uygun kabul edilebilir. Travma cerrahları arasında humerusun farklı segmentlerinin kırıkları için tercih edilen bir cerrahi yaklaşım yoktur; Bununla birlikte, orta şaft kırıklarına anterolateral yaklaşım, uygulanabilir alternatif yaklaşımlar olmasına rağmen en yaygın olanıdır. Bu durumda, posterior triseps koruyucu bir yaklaşımla diyafiz periprostetik humerus kırığının açık redüksiyonu ve internal fiksasyonunu gerçekleştiriyoruz.

Humerus cisim kırıkları üst ekstremitenin en sık görülen kırıklarından biridir. Radial sinirin anatomisi, açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ORIF) sırasındaki yaklaşımları zorlaştırır. Proksimal ve orta üçüncü cisim kırıkları için anterolateral yaklaşımlar yaygın olarak kullanılsa da, humerusa posterior yaklaşım tüm diyafiz humerus boyunca uzanan kırıklar için kullanılabilir. Bu videoda, diyafiz periprostetik humerus kırığı ORIF için posterior triseps koruyucu yaklaşım özetlenmektedir.

Bu, ters total omuz replasmanına revizyon ile başarısız sol total omuz replasmanı öyküsü olan ve yakın zamanda düşme sırasında distal üçüncü humerus şaft kırığı ve buna bağlı radial sinir felci geçiren 57 yaşında bir kadındır. Dikkat çekici bir şekilde, hastanın üst ekstremitelerine önemli ölçüde güvenmesine neden olan gentamisin toksisitesine sekonder ataksi için kayda değer bir öyküsü vardır.

Humerus cismi kırığı olan hastalar sıklıkla üst ekstremitede ağrı, şişlik ve güçsüzlük yaşarlar. Hastalar ayrıca ekstremitenin hareketi ile birlikte bir miktar krepitus ile birlikte varusta ekstremite kısalması yaşayabilirler. Üstteki bir laserasyon açık kırık olarak tanımlanacağı için cilt bütünlüğünün tehlikeye atılıp karşılanmadığının değerlendirilmesi önemlidir. ¹

Radial sinir ve brakiyal arter yüksek risk altında olduğundan, ekstremitenin yaralanmanın distalinde nörovasküler olarak sağlam olduğunu doğrulamak önemlidir. Humerus cismi kırığı olanların önemli bir kısmı radial sinir felci gibi nörovasküler komplikasyonlar yaşamaktadır. Kolun orta üçte birlik kısmının radial sinir felci, el bileği ve parmakların uzamasının yanı sıra ön kolun supinasyonu ile ilgili zorluk olarak ortaya çıkabilir. Radial sinir felci, başparmak, işaret parmağı ve orta parmakların dorsal yönleri üzerinde uyuşma olarak da ortaya çıkabilir. ¹

Değerlendirmeye anteroposterior (AP) ve lateral radyografiler ile başlanmalıdır. Traksiyon görüntüleme radyografileri ve BT taramaları, ekstremitenin önemli ölçüde yer değiştirmesi veya parçalanması durumunda preoperatif planlama için yardımcı olabilir.

Bu olguda radyografilerde iskeletsel olarak olgun AP ve lateral görünümler ile sağlam protez ve distal uzanan bir çimento manto görülmektedir. Çimento mantonun distalinde diyafiz humerus kırığı vardır.

Tedavi edilmezse, bu hastanın durumunun doğal öyküsü artan ağrı ve sakatlıktan biridir. Hasta, kırık bölgesindeki ve çevresindeki kasların ve nörovasküler yapıların tehlikeye girmesi nedeniyle, kırığın distalindeki ekstremitenin fleksiyonu ve ekstansiyonu ile ilgili önemli bir zayıflığa sahip olacaktır. Ekstremitenin sertliği ve sınırlı hareket açıklığı, hastanın radial sinir felci ve büyük vücut habitusu göz önüne alındığında da muhtemel olacaktır.

Humerus cismi kırıklarının tedavi standardı, koaptasyon ateli, askı ve/veya namlu ile hemen immobilizasyon ve ardından fonksiyonel korse ile nonoperatif tedavidir. Cerrahi tedavi genellikle açık kırıklar, çoklu travma geçiren ve fonksiyonel bir korsede hizalamayı tolere edemeyen veya koruyamayan hastalar için ayrılmıştır. ² Operatif tedavinin temel dayanağı, ORIF'in yanı sıra humerusun intramedüller çivilenmesini içerir. ^2,3

Üst ekstremitenin ağrı derecesi ve fonksiyon kaybı göz önüne alındığında, bu periprostetik humerus kırığının nonoperatif tedavisinin gerçekçi bir seçenek olmadığı açıktır. Proksimal humerusta mevcut protez olması nedeniyle intramedüller çivileme uygun bir seçenek değildi. Tedavinin amacı, mutlak stabilite ve birincil kemik iyileşmesi sağlayarak ağrıyı azaltmak ve fonksiyonu iyileştirmekti. Protezin sağlam olması ve bilinen komplikasyonları olmaması nedeniyle, protezin daha uzun bir sapla değiştirilmesi daha az arzu edilen bir tedavi stratejisiydi. Bu durumda, humerus etrafında fiksasyon için serklaj tellerinin kullanılması zor olduğundan ve humerustaki birçok çevre nörovasküler yapının yaralanma riski taşıdığından, tedavi hedefleri en iyi şekilde gecikmeli vidalarla ORIF ve konturlu bir plak ile nötralizasyon kaplaması ile gerçekleştirilecektir. Ek olarak, özellikle bu durumda, gecikmeli vidaların, çimento manto etrafındaki kısa kilitleme vidalarına kıyasla üstün sabitleme sağladığına inanılıyordu. ⁴

Tarihsel olarak, radial sinir felcinin ameliyat için bir endikasyon olup olmadığı konusunda anlaşmazlıklar vardı. ^5-8 Bununla birlikte, kapalı kırıklarda radial sinir yaralanmasının sıklıkla nöropraksi olduğunu anladığımız göz önüne alındığında, radial sinir felci artık kapalı bir kırığın cerrahi eksplorasyonu ve ORIF'i için net bir gösterge değildir. Bununla birlikte, ilişkili radial sinir felci olan açık kırıklar, zamanın %60'ında radial sinir laserasyonunu temsil eder ve hala radial sinirin cerrahi eksplorasyonu ve kırığın ORIF'i için bir endikasyondur. ^1,9,10 Ek olarak, bir kırığın ORIF'ini gerektiren endikasyonlar, aksi takdirde çoklu travmalar ve patolojik kırıklar dahil olmak üzere ciddi zayıflamaya yol açanları içerir.

Kırıkların ORIF'i için orta şaft humerusuna çeşitli yaklaşımlar mevcuttur. Anterolateral yaklaşımlar yaygın olarak kullanılır, ancak posterior yaklaşım aynı zamanda distal maruziyet uzaması yeteneği ve humerusun gerilim tarafındaki kaplamaya bağlı biyomekanik avantajlar da dahil olmak üzere belirgin avantajlar sunar. ^11,12 Şu anda, her segment için hangi yaklaşımın tercih edilebileceği konusunda bir fikir birliği yoktur. ¹²

Bu durumda kullanılan posterior triseps koruyucu yaklaşım, posterior triseps bölme yaklaşımlarına göre çeşitli avantajlar sağlar. Bir avantaj, dirsek kontraktürü ve ameliyat sonrası triseps zayıflığı riskini azaltan triceps kasının yaralanmasını önlemeyi içerir. ¹² Ek olarak, triseps koruyucu yaklaşım, radial sinirin tam olarak görüntülenmesine izin verir ve diseksiyon düzlemi az sayıda vasküler yapı içerdiğinden turnike kullanımını gerektirmez. ¹² Son olarak, Schildhauer ve ark. ve Jamali ve ark. tarafından yapılan iki çalışma, bu yaklaşımın distal humerus kırığında ameliyat süresini azalttığını öne sürmüştür. ^13,14

Posterior ve posterolateral yaklaşımlar kırıkların ve radial sinirin daha iyi görüntülenmesini sağlasa da, Lotzien ve ark. tarafından yapılan bir çalışma ve Saracco ve ark. tarafından yapılan bir meta-analiz, anterior ve posterior yaklaşımlar arasında kaynama oranı, postoperatif eklem hareket açıklığı veya kanama açısından anlamlı bir fark göstermemiştir. ^11,15 Bu nedenle, bu vaka sırasında kullanılan posterior, triseps koruyucu yaklaşım, optimal hasta sonuçları için uygun olmaya devam etmektedir.

Humerus cismi kırıklarının sonuçları genellikle olumludur ve yaklaşık %90'ı tatmin edici bir kaynama elde eder. ¹ Lotzien ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada humerus cisim kırıklarının kaynama oranı %98'dir. Ayrıca, periprostetik humerus kırığının cerrahi tedavi ile kaynama oranları olumludur ve kaynama oranları %98'in üzerinde bildirilmiştir. ^16,17 Periprostetik humerus kırıklarının iyileşmesinin ortalama 6.8 ay sürdüğü bildirilmiştir. ¹⁷

Cerrahinin olası komplikasyonları arasında sertlik, enfeksiyon, semptomatik donanım, brakiyal arter yaralanması, radial sinir yaralanması, gecikmiş kaynama, malunion ve kaynamama sayılabilir. ^18,19

Rehabilitasyon kırık fiksasyonunun yeterliliğine bağlıdır. Ameliyat sonrası ilk gün omuz ve dirsekte pasif ve aktif yardımlı eklem hareket açıklığına izin verilir. Aktif hareket açıklığı, ameliyat sonrası yaklaşık 6. haftada kırık iyileşmesinin ilerlediğine dair radyografik kanıtlar varsa başlayabilir. ^{20, 21} Radyografik iyileşme belirtisi yoksa, rehabilitasyonun ilerlemesi gecikecektir.

• DePuy 3.5-mm LCP Distal Humerus Plakalarını Sentezliyor
• Gecikme vidaları

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.