Redução Aberta e Fixação Interna de uma Fratura Periprotética Diafisária do Úmero

As fraturas periprotéticas da diáfise do úmero estão aumentando em incidência à medida que as substituições do ombro se tornam mais comuns. O tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias do úmero só pode ser considerado apropriado quando o grau de dor, a extensão da incapacidade e o número de comorbidades clínicas são levados em consideração. Entre os cirurgiões de trauma, não existe uma abordagem cirúrgica preferida para fraturas de diferentes segmentos do úmero; no entanto, a abordagem anterolateral para fraturas da diáfise média é a mais comum, embora existam abordagens alternativas viáveis. Neste caso, realizamos uma redução aberta e fixação interna de uma fratura periprotética diafisária do úmero com uma abordagem poupadora de tríceps posterior.

As fraturas diafisárias do úmero são uma das fraturas mais comuns da extremidade superior. A anatomia do nervo radial dificulta as abordagens durante a redução aberta e fixação interna (RAFI). Embora as abordagens anterolaterais sejam comumente usadas para fraturas diafisárias proximais e do terço médio, a abordagem posterior do úmero pode ser usada para fraturas ao longo de todo o úmero diafisário. Este vídeo descreve a abordagem poupadora do tríceps posterior para RAFI de uma fratura periprotética diafisária do úmero.

Esta é uma mulher de 57 anos com história de falha na artroplastia total do ombro esquerdo com uma revisão para artroplastia total do ombro reverso, e que sofreu uma fratura da diáfise distal do terceiro úmero e paralisia do nervo radial resultante durante uma queda recente. É importante observar que a paciente tem uma história notável de ataxia secundária à toxicidade da gentamicina que faz com que ela dependa significativamente de seus membros superiores.

Pacientes com fraturas diafisárias do úmero geralmente apresentam dor, inchaço e fraqueza do membro superior. Os pacientes também podem apresentar encurtamento da extremidade em varo com alguma crepitação com o movimento da extremidade. É importante avaliar o comprometimento da integridade da pele, pois uma laceração sobrejacente seria descrita como uma fratura exposta. ¹

É importante confirmar se o membro está neurovascularmente intacto distal à lesão, pois o nervo radial e a artéria braquial estão em alto risco. Uma população significativa de pessoas com fraturas da diáfise do úmero apresenta complicações neurovasculares, como paralisia do nervo radial. A paralisia do nervo radial do terço médio do braço pode se apresentar como dificuldade na extensão do punho e dos dedos, bem como na supinação do antebraço. A paralisia do nervo radial também pode se apresentar como dormência nos aspectos dorsais do polegar, indicador e dedos médios. ¹

A avaliação deve começar com radiografias anteroposterior (AP) e perfil. Radiografias de tração e tomografias computadorizadas (TC) podem ser úteis para o planejamento pré-operatório se o membro estiver significativamente deslocado ou cominutivo.

Neste caso, as radiografias mostram AP esqueleticamente maduro e perfilado com a prótese intacta e um manto de cimento que se estende distalmente. Há uma fratura diafisária do úmero distal ao manto de cimento.

Se não for tratada, a história natural da condição desse paciente é de aumento da dor e da incapacidade. O paciente provavelmente teria uma fraqueza significativa com flexão e extensão da extremidade distal à fratura devido ao comprometimento dos músculos e estruturas neurovasculares no local da fratura e ao redor dele. Rigidez e amplitude de movimento limitada do membro também seriam prováveis, dada a paralisia do nervo radial do paciente e o hábito do corpo grande.

O padrão de tratamento das fraturas diafisárias do úmero é o manejo não cirúrgico com imobilização imediata por meio de tala de coaptação, tipoia e/ou faixa seguida de órtese funcional. O tratamento cirúrgico geralmente é reservado para pacientes que sofrem fraturas expostas, politraumatismo e não toleram ou mantêm o alinhamento em uma órtese funcional. ² A base do tratamento cirúrgico inclui RAFI, bem como haste intramedular do úmero. ^2,3

Dado o grau de dor e perda de função do membro superior, é evidente que o manejo não cirúrgico dessa fratura periprotética do úmero não era uma opção realista. A haste intramedular não foi uma opção viável devido à prótese existente no úmero proximal. Os objetivos do tratamento eram diminuir a dor e melhorar a função, proporcionando estabilidade absoluta e cicatrização óssea primária. Como a prótese estava intacta e sem complicações conhecidas, a substituição da prótese por uma haste mais longa foi uma estratégia de tratamento menos desejável. Nesse caso, os objetivos do tratamento seriam melhor alcançados pela RAFI com parafusos de retardo e placa de neutralização com uma placa contornada, uma vez que o uso de fios de cerclagem para fixação ao redor do úmero é desafiador e corre o risco de lesões em muitas estruturas neurovasculares circundantes no úmero. Além disso, particularmente neste caso, acreditava-se que os parafusos de fixação oferecem fixação superior quando comparados aos parafusos de travamento curtos ao redor do manto de cimento. ⁴

Historicamente, existiam disputas sobre se a paralisia do nervo radial era uma indicação para cirurgia. ^5-8 No entanto, dado que entendemos que, nas fraturas fechadas, a lesão do nervo radial geralmente é neuropraxia, a paralisia do nervo radial não é mais uma indicação clara para exploração cirúrgica e RAFI de uma fratura fechada. As fraturas expostas com paralisia do nervo radial associada, no entanto, representam laceração do nervo radial em 60% das vezes e ainda são uma indicação para exploração cirúrgica do nervo radial e RAFI da fratura. ^1,9,10 Além disso, as indicações que requerem RAFI de uma fratura incluem aquelas que, de outra forma, levam a debilitação grave, incluindo politraumas e fraturas patológicas.

Existem várias abordagens para a diáfise do úmero médio para a RAFI de fraturas. As abordagens anterolaterais são comumente usadas, mas a abordagem posterior também oferece vantagens distintas, incluindo a capacidade de extensão da exposição distal e vantagens biomecânicas devido ao revestimento no lado da tensão do úmero. ^11,12 Atualmente, não há consenso sobre qual abordagem é preferível para cada segmento. ¹²

A abordagem poupadora do tríceps posterior usada neste caso permite várias vantagens sobre as abordagens de divisão do tríceps posterior. Uma vantagem inclui evitar lesões no músculo tríceps, o que diminui o risco de contratura do cotovelo e fraqueza pós-operatória do tríceps. ¹² Além disso, a abordagem poupadora de tríceps permite a visualização completa do nervo radial e não requer o uso de torniquete, pois o plano de dissecção envolve poucas estruturas vasculares. ¹² Finalmente, dois estudos de Schildhauer et al. e Jamali et al. sugeriram que essa abordagem diminui o tempo operatório na fratura distal do úmero. ^13,14

Embora as abordagens posterior e posterolateral ofereçam maior visualização das fraturas e do nervo radial, um estudo de Lotzien et al. e uma metanálise de Saracco et al. não demonstram diferenças significativas na taxa de consolidação, amplitude de movimento pós-operatória ou sangramento entre as abordagens anterior e posterior. ^11,15 Assim, a abordagem posterior e poupadora de tríceps usada durante este caso permanece apropriada para os melhores resultados do paciente.

Os resultados das fraturas diafisárias do úmero são geralmente favoráveis, com quase 90% alcançando uma consolidação satisfatória. ¹ O estudo de Lotzien et al. demonstra uma taxa de consolidação de 98% das fraturas diafisárias do úmero. Além disso, as taxas de consolidação da fratura periprotética do úmero com o tratamento cirúrgico são favoráveis, com taxas de consolidação relatadas acima de 98%. ^16,17 Foi relatado que as fraturas periprotéticas do úmero levam em média 6,8 meses para cicatrizar. ¹⁷

As possíveis complicações da cirurgia incluem rigidez, infecção, hardware sintomático, lesão da artéria braquial, lesão do nervo radial, retardo de consolidação, consolidação viciosa e pseudoartrose. ^18,19

A reabilitação depende da adequação da fixação da fratura. A amplitude de movimento passiva e ativa-assistida é permitida no ombro e cotovelo no primeiro dia de pós-operatório. A amplitude de movimento ativa pode começar se houver evidência radiográfica de progressão da consolidação da fratura aproximadamente na 6ª semana pós-operatória. ^{20, 21} Se não houver sinais de cicatrização radiográfica, a progressão da reabilitação será retardada.

• DePuy sintetiza placas de úmero distal LCP de 3,5 mm
• Parafusos de retardo

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.