골간 관절 주위 상완골 골절의 개방 감소 및 내부 고정

인공 주위 상완골 골절은 어깨 치환술이 보편화됨에 따라 발생률이 증가하고 있습니다. 상완골 골절의 수술적 관리는 통증의 정도, 장애의 정도, 동반 질환의 수를 고려할 때만 적절하다고 판단할 수 있습니다. 외상 외과 의사들 사이에는 상완골의 다른 부분의 골절에 대해 선호되는 외과적 접근법이 존재하지 않습니다. 그러나 중간 샤프트 골절에 대한 전측 접근법이 가장 일반적이지만 실행 가능한 대안 접근법이 있습니다. 이 경우 후방 삼두근 보존 접근법으로 diaphyseal 보철 상완골 골절의 개방 축소 및 내부 고정을 수행합니다.

상완골 골절은 상지에서 가장 흔한 골절 중 하나입니다. 요골 신경의 해부학적 구조로 인해 개방 축소 및 내부 고정(ORIF) 중 접근이 어렵습니다. 근위 및 중간 3축 골절에는 전방 접근법이 일반적으로 사용되지만, 상완골에 대한 후방 접근법은 전체 상완골 골절에 사용할 수 있습니다. 이 비디오는 diaphyseal 주위 상완골 골절의 ORIF에 대한 후방 삼두근 보존 접근법을 간략하게 설명합니다.

이 환자는 57세의 여성으로, 왼쪽 어깨 전치환술에 실패한 이력이 있으며, 최근 낙상 사고로 원위 제3 상완골 골절과 그로 인한 요골 신경마비를 입었습니다. 주목할 점은 이 환자는 겐타마이신 독성에 의한 이차성 운동 실조증으로 인해 상지에 크게 의존하는 것으로 알려진 병력이 있다는 것입니다.

상완골 골절 환자는 종종 통증, 부종, 상지의 약화를 경험합니다. 환자는 또한 사지의 움직임과 함께 약간의 크레피투스와 함께 내반의 사지가 짧아지는 것을 경험할 수 있습니다. 피부 무결성의 손상에 대해 평가하는 것이 중요한데, 그 위에 놓인 열상은 개방성 골절로 설명될 수 있기 때문입니다. ^1개

요골 신경과 상완 동맥이 고위험이므로 사지가 손상 원위부의 신경 혈관적으로 손상되지 않았는지 확인하는 것이 중요합니다. 상완골 골절 환자의 상당수는 요골 신경 마비와 같은 신경 혈관 합병증을 경험합니다. 팔 중간 3분의 1의 요골 신경 마비는 손목과 손가락의 확장, 팔뚝의 봉합에 어려움이 있을 수 있습니다. 요골 신경 마비는 엄지, 검지, 중지의 등쪽 측면에 대한 마비로도 나타날 수 있습니다. ^1개

평가는 전후방(AP) 및 측면 방사선 사진으로 시작해야 합니다. 트랙션 뷰 방사선 사진 및 CT 스캔은 사지가 크게 변위되거나 분쇄된 경우 수술 전 계획에 도움이 될 수 있습니다.

이 경우 방사선 사진은 골격적으로 성숙한 AP와 온전한 보철물과 원위부로 연장된 시멘트 맨틀을 가진 측면 보기를 보여줍니다. 시멘트 맨틀 원위부에 상완골 골절이 있습니다.

치료하지 않고 방치할 경우, 이 환자의 상태는 통증과 장애의 증가로 자연적으로 나타난다. 환자는 골절 부위와 그 주변의 근육과 신경 혈관 구조의 손상으로 인해 골절 원위부의 사지의 굴곡 및 확장에 상당한 약점을 가질 수 있습니다. 사지의 뻣뻣함과 제한된 운동 범위는 환자의 요골 신경 마비와 큰 신체 습관을 감안할 때 가능성이 높습니다.

상완골 골절의 치료 표준은 부목, 슬링 및/또는 스와스를 통해 즉시 고정한 후 기능적 보조기를 사용하는 비수술적 관리입니다. 수술적 치료는 일반적으로 개방성 골절, 다발성 외상을 겪고 기능적 보조기의 정렬을 견디거나 유지하지 못하는 환자를 위해 예약되어 있습니다. ² 수술 관리의 핵심은 ORIF와 상완골의 골수 내 못 박기가 포함됩니다. ^2,3호

상지의 통증과 기능 상실의 정도를 감안할 때, 이 인공 상완골 주위 골절의 비수술적 관리는 현실적인 선택이 아니었음이 분명합니다. 골수 내 못 박기는 근위 상완골의 기존 보철물로 인해 실행 가능한 옵션이 아니었습니다. 치료의 목표는 절대적인 안정성과 1차 뼈 치유를 제공하여 통증을 줄이고 기능을 개선하는 것이었습니다. 보철물이 온전하고 알려진 합병증이 없었기 때문에 보철물을 더 긴 줄기로 교체하는 것은 덜 바람직한 치료 전략이었습니다. 이 경우 상완골 주위에 고정하기 위해 경관 와이어를 사용하는 것이 어렵고 상완골의 많은 주변 신경 혈관 구조에 손상을 입힐 위험이 있기 때문에 래그 스크류를 사용한 ORIF와 윤곽 플레이트를 사용한 중화 도금이 치료 목표를 가장 잘 달성할 수 있습니다. 또한, 특히 이 경우 래그 나사는 시멘트 맨틀 주변의 짧은 잠금 나사와 비교할 때 우수한 고정성을 제공한다고 믿어졌습니다. ^{4 개}

역사적으로 요골 신경 마비가 수술의 적응증인지에 대한 논쟁이 존재했습니다. ^5-8 그러나 폐쇄성 골절에서 요골 신경 손상이 종종 신경 실용증이라는 것을 이해한다면, 요골 신경 마비는 더 이상 폐쇄성 골절의 외과적 탐색 및 ORIF에 대한 명확한 적응증이 아닙니다. 그러나 요골 신경 마비와 관련된 개방성 골절은 요골 신경 열상을 60%로 나타내며 여전히 요골 신경 및 골절의 ORIF에 대한 외과적 탐색을 위한 적응증입니다. ^1,9,10년 또한 골절의 ORIF가 필요한 적응증에는 다발성 외상 및 병적 골절을 포함하여 심각한 쇠약으로 이어지는 적응증이 포함됩니다.

골절의 ORIF에 대해 중간 샤프트 상완골에 대한 몇 가지 접근 방식이 있습니다. 전방 접근법이 일반적으로 사용되지만 후방 접근법은 원위 노출 확장 능력과 상완골의 장력 측면의 도금으로 인한 생체 역학적 이점을 포함하여 뚜렷한 이점을 제공합니다. ^11,12년 현재로서는 각 세그먼트에 대해 어떤 접근 방식이 더 바람직한지에 대한 합의가 없습니다. ¹² 의

이 경우에 사용되는 후방 삼두근 보존 접근법은 후방 삼두근 분할 접근법에 비해 몇 가지 이점을 허용합니다. 한 가지 장점은 삼두근 부상을 방지하여 팔꿈치 구축 및 수술 후 삼두근 약화의 위험을 줄이는 것입니다. ¹² 또한 삼두근 보존 접근법은 요골 신경을 완전히 시각화할 수 있으며 절개면에 혈관 구조가 거의 없기 때문에 지혈대를 사용할 필요가 없습니다. ¹² 마지막으로, 쉴드하우어(Schildhauer) 등과 자말리(Jamali) 등의 두 연구는 이 접근법이 원위 상완골 골절의 수술 시간을 단축시킨다고 제안했습니다. ^13,14년

후방 및 후방 접근법이 골절과 요골 신경을 더 잘 시각화할 수 있지만, Lotzien 등의 연구와 Saracco 등의 메타 분석에서는 전방 접근법과 후방 접근법 간의 유합률, 수술 후 운동 범위 또는 출혈에 큰 차이가 없음을 보여줍니다. ^11,15년 따라서 이 경우에 사용된 후방 삼두근 보존 접근법은 최적의 환자 결과에 여전히 적합합니다.

상완골 골절의 결과는 일반적으로 양호하며 거의 90%가 만족스러운 유합을 달성합니다. ¹ Lotzien et al.의 연구는 상완골 골절의 유합 비율이 98%임을 보여줍니다. 또한, 보철 상완골 주위 골절과 외과적 관리의 유합 비율은 98% 이상으로 보고되어 양호합니다. ^16,17년 인공 상완골 주위 골절은 치유하는 데 평균 6.8개월이 걸리는 것으로 보고되었습니다. ¹⁷의

수술 후 발생할 수 있는 합병증으로는 뻣뻣함, 감염, 증상이 있는 하드웨어, 상완 동맥 손상, 요골 신경 손상, 지연유합, 유합 부조화 및 불유합이 있습니다. ^18,19년

재활은 골절 고정의 적절성에 달려 있습니다. 수동 및 능동 보조 운동 범위는 수술 후 첫 번째 날에 어깨와 팔꿈치에서 허용됩니다. 수술 후 약 6주에 골절 치유의 진행에 대한 방사선학적 증거가 있는 경우 활성 운동 범위가 시작될 수 있습니다. ^{20, 21} 방사선 치료의 징후가 없으면 재활 진행이 지연됩니다.

• DePuy Synthes 3.5mm LCP 원위 상완골 플레이트
• 래그 나사

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.