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골간 관절 주위 상완골 골절의 개방 감소 및 내부 고정

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Ikechukwu C. Amakiri1; Michael Weaver, MD2
1Geisel School of Medicine, Dartmouth College
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

관절 주위 상완골 골절은 어깨 교체가 보편화됨에 따라 발생률이 증가하고 있습니다. 상완골 골절의 외과적 관리는 통증의 정도, 장애의 정도 및 동반 질환의 수를 고려할 때만 적절하다고 간주될 수 있습니다. 외상 외과 의사 중에는 상완골의 다른 부분의 골절에 대한 선호되는 외과 적 접근법이 없습니다. 그러나 중축 골절에 대한 전방 측면 접근이 가장 일반적이지만 실행 가능한 대체 접근법이 존재합니다. 이 경우, 우리는 후방 삼두근 절약 접근법으로 diaphyseal periprosthetic 상완골 골절의 개방 감소 및 내부 고정을 수행합니다.

상완골 골절은 상지의 가장 흔한 골절 중 하나입니다. 요골 신경의 해부학은 개방 축소 및 내부 고정 (ORIF) 동안 접근을 어렵게 만듭니다. 전외측 접근법은 일반적으로 근위 및 중간 3 축 골절에 사용되지만, 상완골에 대한 후방 접근은 전체 골단 상완골을 따라 골절에 사용될 수 있습니다. 이 비디오는 골단 주위 인공 상완골 골절의 ORIF에 대한 후방 삼두근 보존 접근법을 간략하게 설명합니다.

이것은 57 세의 여성으로 왼쪽 전체 어깨 교체에 실패하고 어깨 전체 교체를 역전시키는 데 실패한 이력이 있으며 최근 낙상 중에 원위 세 번째 상완골 축 골절과 그로 인한 요골 신경 마비를 겪었습니다. 참고로, 환자는 겐타 마이신 독성에 이차적 인 운동 실조증으로 주목할만한 병력이 있으며, 이로 인해 상지에 크게 의존하게됩니다.

상완골 골절 환자는 종종 상지의 통증, 부기 및 약화를 경험합니다. 환자는 또한 사지의 움직임과 함께 일부 크레피투스와 함께 내반의 사지 단축을 경험할 수 있습니다. 겹쳐진 열상은 개방성 골절로 설명되므로 피부 무결성의 손상을 평가하는 것이 중요합니다. 1

요골 신경과 상완 동맥이 위험이 높기 때문에 사지가 손상의 원위부 신경혈관적으로 손상되지 않았는지 확인하는 것이 중요합니다. 상완골 골절이 있는 사람들의 상당수는 요골 신경마비와 같은 신경혈관 합병증을 경험합니다. 팔의 중간 1/3의 요골 신경 마비는 손목과 손가락의 확장뿐만 아니라 팔뚝의 외전에 어려움을 나타낼 수 있습니다. 요골 신경마비는 또한 엄지, 검지 및 중지의 등쪽 측면에 무감각으로 나타날 수 있습니다. 1

평가는 전후방 (AP) 및 측면 방사선 사진으로 시작해야합니다. 트랙션 뷰 방사선 사진과 CT 스캔은 사지가 크게 변위되거나 분쇄된 경우 수술 전 계획에 도움이 될 수 있습니다.

이 경우 방사선 사진은 골격적으로 성숙한 AP와 손상되지 않은 보철물과 원위부로 확장되는 시멘트 맨틀이 있는 측면 보기를 보여줍니다. 시멘트 맨틀에 말단에 골단 상완골 골절이 있습니다.

치료하지 않고 방치하면 이 환자의 상태의 자연사는 증가하는 통증과 장애 중 하나입니다. 환자는 골절 부위와 그 주변의 근육과 신경 혈관 구조의 손상으로 인해 골절 원위 말단의 굴곡 및 확장에 심각한 약점이있을 수 있습니다. 사지의 뻣뻣함과 제한된 운동 범위는 환자의 요골 신경 마비와 큰 신체 습관이 주어질 수도 있습니다.

상완골 골절 치료의 표준은 응고 부목, 슬링 및/또는 스와스를 통한 즉각적인 고정과 기능적 브레이싱을 통한 비수술적 관리입니다. 외과 적 치료는 일반적으로 개방성 골절, 다발성 외상을 앓고 기능적 보조기에서 정렬을 견디거나 유지하지 못하는 환자를 위해 예약되어 있습니다. 2 수술 관리의 중심에는 ORIF와 상완골의 골수 내 못 박기가 포함됩니다. 2, 3

상지의 통증과 기능 상실의 정도를 감안할 때,이 인공 상완골 골절의 비수술 적 관리는 현실적인 선택이 아니 었음이 분명합니다. 골수 내 못 박기는 근위 상완골의 기존 보철물로 인해 실행 가능한 옵션이 아니 었습니다. 치료의 목표는 절대적인 안정성과 일차 뼈 치유를 제공하여 통증을 줄이고 기능을 개선하는 것이었습니다. 보철물이 손상되지 않고 알려진 합병증이 없었기 때문에 보철물을 더 긴 줄기로 교체하는 것은 덜 바람직한 치료 전략이었습니다. 이 경우, 상완골 주위를 고정하기 위해 cerclage 와이어를 사용하는 것은 어렵고 상완골의 많은 주변 신경 혈관 구조에 손상을 줄 위험이 있기 때문에 지연 나사를 사용하는 ORIF와 윤곽이 있는 플레이트로 중화 도금을 하는 것이 치료 목표를 가장 잘 달성할 수 있습니다. 또한, 특히이 경우, 지연 나사는 시멘트 맨틀 주위의 짧은 잠금 나사와 비교할 때 우수한 고정 기능을 제공한다고 믿어졌습니다. 4

역사적으로 요골 신경마비가 수술의 적응증인지에 대한 논쟁이 있었습니다. 5-8 그러나 폐쇄성 골절에서 요골 신경 손상은 종종 신경실조증이라는 것을 이해하므로 요골 신경마비는 더 이상 폐쇄성 골절의 외과적 탐색 및 ORIF에 대한 명확한 징후가 아닙니다. 그러나 요골 신경마비와 관련된 개방성 골절은 60%의 경우 요골 신경 열상을 나타내며 여전히 요골 신경과 골절의 ORIF의 외과적 탐색을 나타내는 징후입니다. 1, 9, 10 또한 골절의 ORIF가 필요한 적응증에는 다발성 외상 및 병리학 적 골절을 포함한 심각한 쇠약으로 이어지는 적응증이 포함됩니다.

골절의 ORIF에 대해 중축 상완골에 대한 몇 가지 접근 방식이 존재합니다. 전외측 접근법이 일반적으로 사용되지만 후방 접근법은 원위 노출 확장 능력과 상완골의 장력 측면의 도금으로 인한 생체 역학적 이점을 포함하여 뚜렷한 이점도 제공합니다. 11, 12 현재 각 세그먼트에 대해 어떤 접근 방식이 선호되는지에 대한 합의가 없습니다. 12

이 경우에 사용되는 후방 삼두근 보존 접근법은 후방 삼두근 분할 접근법에 비해 몇 가지 이점을 허용합니다. 한 가지 장점은 삼두근 근육의 부상을 피하는 것인데, 이는 팔꿈치 구축 및 수술 후 삼두근 약화의 위험을 감소시킵니다. 12 또한 삼두근 보존 접근 방식은 요골 신경의 완전한 시각화를 허용하며 해부 평면에는 혈관 구조가 거의 없기 때문에 지혈대를 사용할 필요가 없습니다. 12 마지막으로, Schildhauer et al. 그리고 Jamali et al. 이 접근법이 원위 상완골 골절의 수술 시간을 단축한다고 제안했습니다. 13, 14

후방 및 후외측 접근법은 골절과 요골 신경의 더 큰 시각화를 제공하지만 Lotzien et al.의 한 연구와 Saracco et al.의 메타 분석은 유합률, 수술 후 운동 범위 또는 전방 및 후방 접근 사이의 출혈에 유의미한 차이가 없음을 보여줍니다. 11, 15 따라서이 경우 사용 된 후방 삼두근 보존 접근법은 최적의 환자 결과에 적합합니다.

상완골 골절의 결과는 일반적으로 거의 90%가 만족스러운 결합을 달성하여 유리합니다. 1 Lotzien et al .의 연구는 상완골 축 골절의 98 % 결합 비율을 보여줍니다. 또한, 인공 상완골 골절과 외과 적 관리의 결합 비율은 98 % 이상으로보고 된 유합 비율로 유리합니다. 16, 17 인공 상완골 주위 골절은 치유되는 데 평균 6.8개월이 걸리는 것으로 보고되었습니다.17

수술의 가능한 합병증으로는 뻣뻣함, 감염, 증상이있는 하드웨어, 상완 동맥 손상, 요골 신경 손상, 지연된 유합, 부동 및 비 유합이 있습니다. 18, 19

재활은 골절 고정의 적절성에 달려 있습니다. 수동 및 능동 보조 운동 범위는 수술 후 첫날에 어깨와 팔꿈치에서 허용됩니다. 수술 후 약 6 주에 골절 치유가 진행되었다는 방사선 학적 증거가있는 경우 능동적 인 운동 범위를 시작할 수 있습니다. 20, 21 방사선 사진 치유의 징후가 없으면 재활의 진행이 지연됩니다.

  • 드퓌, 3.5mm LCP 원위 상완골 플레이트 합성
  • 지연 나사

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 기사는 Ikechukwu C. Amakiri가 작성하고 Michael J. Weaver 박사가 검토 중입니다.

Citations

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