骨幹周り上腕骨骨折の開放整復および内固定

肩の置換術が一般的になるにつれて、人工関節周縁上腕骨幹骨折の発生率が増加しています。上腕骨幹骨折の外科的管理は、痛みの程度、障害の程度、併存疾患の数を考慮した場合にのみ適切とみなされます。外傷外科医の間では、上腕骨の異なる断片の骨折に対する好ましい外科的アプローチは存在しません。しかし、中軸骨折に対する前外側アプローチが最も一般的であり、有効な代替法も存在します。この場合、後部三頭筋の保全アプローチで、骨幹周義骨骨折の開放整復および内固定を行います。

上腕骨幹骨折は上肢で最も一般的な骨折の一つです。橈骨神経の解剖学的構造上、開放整復および内固定(ORIF)時のアプローチは困難です。前外側アプローチは近位および中軸の3分の1の骨折に一般的に用いられますが、上腕骨骨の後方アプローチは上腕骨幹全体の骨折にも用いられます。このビデオでは、骨幹周縁上腕骨骨折のORIFにおける後方上腕三頭筋保全アプローチを概説しています。

彼女は57歳の女性で、左肩全置換術の失敗歴があり、全肩置換術への修正を受けています。最近の転倒で第3上腕骨幹の遠位骨折とそれに伴う橈骨神経麻痺を負いました。注目すべきは、患者はゲンタミシン中毒に起因する運動失調の既往があり、上肢に大きく依存していることです。

上腕骨軸骨折の患者は、上肢の痛み、腫れ、筋力低下を経験することが多いです。患者はまた、四肢の内翻が短くなり、末端の動きに伴うクレピトゥス(音響)が現れることもあります。皮膚の損傷を評価することが重要です。上層の裂傷は開放骨折と表現されます。¹

橈骨神経と腕動脈が高いリスクがあるため、損傷部位の遠位部で神経血管が健全であることを確認することが重要です。上腕骨幹骨折の患者の多くは、橈骨神経麻痺などの神経血管合併症を経験しています。腕の中央3分の1の橈骨神経麻痺は、手首や指の伸びに困難を伴い、前腕の回外に現れることがあります。橈骨神経麻痺は親指、人差し指、中指の背側のしびれとしても現れることがあります。¹

評価は前後期(AP)および側方レントゲンから始めるべきです。トラクションビューのレントゲンやCTスキャンは、四肢が大きくずれたり粉砕されている場合の術前計画に役立ちます。

この場合、X線写真では骨格的に成熟したAPおよび側面の姿が見え、義肢が完全な状態で、遠位に伸びるセメントマントルが見えます。セメントマントルの遠位に骨幹部の上腕骨骨折があります。

治療を怠ると、この患者の自然な経過は痛みと障害の進行を伴います。患者は骨折部位周辺の筋肉や神経血管構造の損傷により、骨折部位の遠位部の四肢の屈曲および伸展に著しい筋力低下がある可能性が高いです。また、患者の橈骨神経麻痺と大型体型を考えると、四肢のこわばりや可動域の制限も考えられます。

上腕骨幹骨折の標準治療は、非手術的管理と、即座に関節用スプリント、スリング、またはスワスによる固定を行い、その後機能的なブレースを施します。手術治療は一般的に、開放骨折や多重外傷、機能的なブレースでのアライメントを耐え難い患者に限定されます。² 手術管理の主な手段には、上腕骨の髄内釘固定術が含まれます。^2,3

上肢の痛みと機能喪失の程度から、この人工関節周接骨折の非手術的管理は現実的な選択肢ではなかったことは明らかです。近位上腕骨に既存の人工関節があるため、髄内釘は現実的な選択肢ではありませんでした。治療の目的は、絶対的な安定性と一次骨の治癒を提供することで痛みを軽減し、機能を向上させることでした。義足が無傷で合併症が確認されていなかったため、より長いステムに交換することはあまり望ましくない治療法でした。この場合、上腕骨周囲の固定にサークラージワイヤーを使うのは難易度が高く、上腕骨周辺の多くの神経血管構造を損傷するリスクがあるため、ラグスクリューと中和プレートを用いたORIFによる治療が最適です。さらに、特にこのケースでは、ラグスクリューはセメントマントル周辺の短いロックスクリューよりも優れた固定力があると考えられていました。⁴

歴史的に、橈骨神経麻痺が手術の適応かどうかについては議論がありました。^5-8 しかし、閉鎖骨折において橈骨神経損傷が神経伝達であることが多いことが理解されているため、橈骨神経麻痺は閉鎖骨折の手術的探査やORIFの明確な適応とはなくなりました。一方、開放骨折とそれに伴う神経麻痺は、60%の確率で橈骨神経裂傷を示し、依然として骨折の橈骨神経の外科的探査およびORIFの適応となります。^1,9,10さらに、骨折のORIFが必要な適応症には、多発外傷や病理的骨折など重度の衰弱を引き起こすものも含まれます。

骨折のORIFには、上腕骨中軸へのいくつかのアプローチがあります。前外側アプローチが一般的に用いられますが、後方アプローチは遠位への露出延長や上腕骨の張力側の装甲による生体力学的利点など、明確な利点も提供します。^11、12 現在、各セグメントでどちらのアプローチが望ましいかについて合意はありません。¹²

この場合に用いられる後方三頭筋温蓄アプローチは、後方三頭筋分割法に比べていくつかの利点をもたらします。その利点の一つは、上腕三頭筋の損傷を避けられることで、肘の収縮や術後の三頭筋筋の筋力低下のリスクを減らすことです。¹² さらに、上腕三頭筋を温存する方法は橈骨神経の完全な可視化を可能にし、解離面に血管構造がほとんどないため止血帯の使用を必要としません。¹² 最後に、SchildhauerらとJamaliらによる2つの研究が、このアプローチが上腕骨遠位骨折の手術時間を短縮することを示唆しています。^13、14

後方および後方外側アプローチは骨折や橈骨神経の可視化がより明確である一方で、Lotzienらの研究とSaraccoらのメタアナリシスでは、前方・後方アプローチ間で結合率、術後の可動域、出血に有意な差は見られませんでした。^11、15 したがって、この症例で用いられた後方三頭筋温蓄法は、患者にとって最適な結果のために適切です。

上腕骨幹骨折の予後は概ね良好で、約90%が満足のいく結合を達成しています。¹ Lotzienらの研究では、上腕骨幹骨折の結合率が98%であることが示されています。さらに、人工関節周りの上腕骨骨折の手術治療による結合率は良好で、98%以上が報告されています。^16、17 人工関節周り上腕骨骨折の治癒には平均6.8か月かかると報告されています。¹⁷

手術の合併症としては、硬直、感染症、症状性硬金、腕動脈損傷、橈骨神経損傷、結合遅延、不癒合、不癒合などがあります。^18、19

リハビリテーションは骨折固定の適切さに依存します。術後初日には、肩と肘で受動的および能動補助の可動域が認められています。骨折治癒の進行がX線写真で認められた場合、術後約6週目に可動域が開始されます。^20、21 もし放射線学的な治癒の兆候がなければ、リハビリテーションの進行が遅れます。

• DePuy Synthes 3.5 mm LCP 遠位上腕骨プレート
• ラグスクリュー

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。