Riduzione aperta e fissazione interna di una frattura periprotesica umera diafisaria

Le fratture periprotesiche dell'anale dell'umero stanno aumentando di incidenza man mano che le protesi della spalla diventano più comuni. La gestione chirurgica delle fratture dell'asta umerale può essere ritenuta appropriata solo se si considerano il grado di dolore, l'entità della disabilità e il numero di condizioni comorbide. Tra i chirurghi traumatologici non esiste un approccio chirurgico preferito per le fratture di diversi segmenti dell'omero; tuttavia, l'approccio anterolaterale alle fratture a metà fusta è il più comune, sebbene esistano approcci alternativi validi. In questo caso, eseguiamo una riduzione aperta e fissazione interna di una frattura periprotesica diafisaria dell'omero con un approccio di risparmio del tricipe posteriore.

Le fratture dell'asta umerale sono tra le fratture più comuni dell'arto superiore. L'anatomia del nervo radiale rende difficili gli approcci durante la riduzione aperta e la fissazione interna (ORIF). Sebbene gli approcci anterolaterali siano comunemente utilizzati per fratture prossimali e del terzo medio dell'ana, l'approccio posteriore dell'omero può essere utilizzato per fratture lungo l'intero omero diafisario. Questo video illustra l'approccio di risparmio del tricipite posteriore per l'ORIF di una frattura periprotesica diafisaria dell'omero.

Si tratta di una donna di 57 anni con una storia di sostituzione totale fallita della spalla sinistra con una revisione per invertire la protesi totale della spalla, che ha subito una frattura distale del terzo membro dell'omerico e la conseguente paralisi del nervo radiale durante una recente caduta. Da notare che la paziente ha una storia di attassia secondaria a tossicità da gentamicina che la porta a dipendere significativamente dagli arti superiori.

I pazienti con fratture dell'asta umerale spesso sperimentano dolore, gonfiore e debolezza dell'arto superiore. I pazienti possono anche sperimentare un accorciamento dell'estremità nella varo con un po' di crepitus al movimento dell'estremità. È importante valutare la compromessa dell'integrità della pelle, poiché una lacerazione sovrastante sarebbe descritta come una frattura aperta. ¹

È importante confermare che l'arto sia neurovascolare integro distale rispetto alla lesione, poiché il nervo radiale e l'arteria brachiale sono ad alto rischio. Una popolazione significativa di coloro che hanno fratture dell'asta umerale presenta complicazioni neurovascolari come la paralisi del nervo radiale. La paralisi del nervo radiale del terzo centrale del braccio può manifestarsi come difficoltà nell'estensione del polso e delle dita, oltre che supinazione dell'avambraccio. La paralisi del nervo radiale può anche manifestarsi come intorpidimento sulle parti dorsali del pollice, indice e medio. ¹

La valutazione dovrebbe iniziare con radiografie anteroposteriori (AP) e laterali. Le radiografie a vista di trazione e le TAC possono essere utili per la pianificazione preoperatoria se l'estremità è significativamente spostata o comminutata.

In questo caso, le radiografie mostrano viste AP e laterali scheletricamente mature con la protesi intatta e un mantello di cemento che si estende distalmente. Vi è una frattura diafisaria dell'umero distale rispetto al mantello cementizzo.

Se non trattata, la storia naturale della condizione di questo paziente è caratterizzata da un dolore crescente e disabilità. Il paziente probabilmente presenterebbe una debolezza significativa con flessione ed estensione dell'estremità distale rispetto alla frattura a causa del compromesso dei muscoli e delle strutture neurovascolari al sito della frattura e intorno a lui. Sarebbe probabile anche rigidità e limitata mobilità dell'arto, dato il parasisi del nervo radiale e l'habitus corporeo di grandi dimensioni del paziente.

Lo standard di trattamento delle fratture dell'erole dell'aste è la gestione non chirurgica con immobilizzazione immediata tramite stecca di coaptazione, fionda e/o fascia, seguita da un supporto funzionale. Il trattamento chirurgico è generalmente riservato ai pazienti che subiscono fratture aperte, politraumi e non tollerano o non mantengono l'allineamento di un tutore funzionale. ² La base della gestione operativa comprende l'ORIF e la chiodatura intramedullare dell'omero. ^2,3

Dato il grado di dolore e la perdita di funzionalità dell'arto superiore, è evidente che la gestione non chirurgica di questa frattura periprotesica dell'omero non era un'opzione realistica. La chiodatura intramedullare non era un'opzione praticabile a causa della protesi esistente nell'omero prossimale. Gli obiettivi del trattamento erano ridurre il dolore e migliorare la funzione fornendo stabilità assoluta e guarigione ossea primaria. Poiché la protesi era intatta e senza complicazioni note, la sostituzione con uno stelo più lungo era una strategia terapeutica meno desiderabile. In questo caso, gli obiettivi del trattamento sarebbero raggiunti al meglio con ORIF con viti lag e placcatura di neutralizzazione con una piastra sagomata, poiché l'uso di fili di cerclage per la fissazione attorno all'omero è impegnativo e rischia di danneggiare molte strutture neurovascolari circostanti nell'omero. Inoltre, in particolare in questo caso, si riteneva che le viti lag offrissero una fissazione superiore rispetto a quelle corte di bloccaggio attorno al mantello in cemento. ⁴

Storicamente, esistevano dispute sul fatto che la paralisi del nervo radiale fosse un'indicazione per l'intervento chirurgico. ^5-8 Tuttavia, dato che comprendiamo che, nelle fratture chiuse, la lesione del nervo radiale è spesso neuropraxia, la paralisi del nervo radiale non è più un'indicazione chiara per l'esplorazione chirurgica e l'ORIF di una frattura chiusa. Le fratture aperte con paralisi del nervo radiale associata, tuttavia, rappresentano lacerazioni del nervo radiale nel 60% dei casi e rappresentano ancora un'indicazione per l'esplorazione chirurgica del nervo radiale e dell'ORIF della frattura. ^1,9,10 Inoltre, indicazioni che richiedono l'ORIF di una frattura includono quelle che altrimenti portano a gravi debilitazioni, tra cui politraumi e fratture patologiche.

Esistono diversi approcci all'omero del semifusto per l'ORIF delle fratture. Gli approcci anterolaterali sono comunemente utilizzati, ma l'approccio posteriore offre anche vantaggi distinti, tra cui la possibilità di estensione distale e vantaggi biomeccanici dovuti alla placcatura sul lato tensionale dell'omero. ^11,12 Attualmente, non c'è consenso su quale approccio sia preferibile per ogni segmento. ¹²

L'approccio di risparmio del tricipiti posteriore utilizzato in questo caso offre diversi vantaggi rispetto a quelli di separazione posteriore del tricipite. Un vantaggio è l'evitamento di lesioni al muscolo tricipite, che riduce il rischio di contrattura del gomito e debolezza postoperatoria del tricipite. ^Inoltre, l'approccio a risparmio del tricipiti consente una visualizzazione completa del nervo radiale e non richiede l'uso di un laccio emostatico poiché il piano di dissezione coinvolge poche strutture vascolari. ¹² Infine, due studi di Schildhauer et al. e Jamali et al. hanno suggerito che questo approccio riduce il tempo operatorio nella frattura distale dell'omero. ^13,14

Sebbene gli approcci posteriore e posterolaterale offrano una migliore visualizzazione delle fratture e del nervo radiale, uno studio di Lotzien et al. e una meta-analisi di Saracco et al. non mostrano differenze significative nel tasso di unione, nell'ampiezza di movimento postoperatoria o nel sanguinamento tra gli approcci anteriore e posteriore. ^11,15 Pertanto, l'approccio posteriore e risparmiatore del tricipiti utilizzato in questo caso rimane appropriato per risultati ottimali per i pazienti.

Gli esiti delle fratture dell'asta umerale sono generalmente favorevoli, con quasi il 90% che raggiunge un'unione soddisfacente. ¹ Lo studio di Lotzien et al. dimostra un tasso di unione del 98% delle fratture dell'albero umerale. Inoltre, i tassi di unione della frattura periprotesica dell'omero con la gestione chirurgica sono favorevoli, con tassi di unione riportati superiori al 98%. ^16,17 Le fratture periprotesiche dell'omero sono state segnalate richiedere in media 6,8 mesi di guarigione. ¹⁷

Le possibili complicazioni dell'intervento includono rigidità, infezione, hardware sintomatico, lesioni dell'arteria brachiale, lesioni del nervo radiale, ritardo nell'unione, malunione e non unione. ^18,19

La riabilitazione dipende dall'adeguatezza della fissazione della frattura. La mobilità passiva e assistita attivamente è consentita alla spalla e al gomito nel primo giorno post-operatorio. L'estensione attiva del movimento può iniziare se ci sono evidenze radiografiche di progressione della guarigione della frattura intorno alla sesta settimana post-operatoria. ^{20, 21} Se non ci sono segni di guarigione radiografica, la progressione della riabilitazione sarà ritardata.

• DePuy sintetizza piastre distali di omero LCP da 3,5 mm
• Viti lag

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.