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एक डायफिज़ल पेरिप्रोस्थेटिक ह्यूमरल फ्रैक्चर का ओपन रिडक्शन और आंतरिक निर्धारण

Ikechukwu C. Amakiri1; Michael Weaver, MD2
1Geisel School of Medicine, Dartmouth College
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

पेरिप्रोस्थेटिक ह्यूमरल शाफ्ट फ्रैक्चर घटनाओं में बढ़ रहे हैं क्योंकि कंधे के प्रतिस्थापन अधिक आम हो जाते हैं। ह्यूमरल शाफ्ट फ्रैक्चर के सर्जिकल प्रबंधन को केवल तभी उचित माना जा सकता है जब दर्द की डिग्री, विकलांगता की सीमा और कोमॉर्बिड स्थितियों की संख्या को ध्यान में रखा जाता है। आघात सर्जनों के बीच ह्यूमरस के विभिन्न खंडों के फ्रैक्चर के लिए कोई पसंदीदा सर्जिकल दृष्टिकोण मौजूद नहीं है; हालांकि, मिडशाफ्ट फ्रैक्चर के लिए एंटेरोलेटरल दृष्टिकोण सबसे आम है, हालांकि व्यवहार्य वैकल्पिक दृष्टिकोण मौजूद हैं। इस मामले में, हम एक खुली कमी और एक डायफिसियल पेरिप्रोस्थेटिक ह्यूमरल फ्रैक्चर का आंतरिक निर्धारण करते हैं, जिसमें एक पश्चवर्ती ट्राइसेप्स बख्शने वाले दृष्टिकोण के साथ होता है।

ह्यूमरल शाफ्ट फ्रैक्चर ऊपरी छोर के सबसे आम फ्रैक्चर में से एक है। रेडियल तंत्रिका की शारीरिक रचना खुले में कमी और आंतरिक निर्धारण (ORIF) के दौरान दृष्टिकोण को मुश्किल बनाती है। यद्यपि एंटेरोलेटरल दृष्टिकोण आमतौर पर समीपस्थ और मध्य तीसरे शाफ्ट फ्रैक्चर के लिए उपयोग किए जाते हैं, ह्यूमरस के पीछे के दृष्टिकोण का उपयोग पूरे डायफिसियल ह्यूमरस के साथ फ्रैक्चर के लिए किया जा सकता है। यह वीडियो एक डायफिज़ल पेरिप्रोस्थेटिक ह्यूमरल फ्रैक्चर के ORIF के लिए पश्चवर्ती ट्राइसेप्स-बख्शने वाले दृष्टिकोण को रेखांकित करता है।

यह कुल कंधे के प्रतिस्थापन को रिवर्स करने के लिए एक संशोधन के साथ असफल बाएं कुल कंधे के प्रतिस्थापन के इतिहास के साथ एक 57 वर्षीय महिला है, और जिसने हाल ही में गिरावट के दौरान एक डिस्टल तीसरे ह्यूमरल शाफ्ट फ्रैक्चर और परिणामी रेडियल तंत्रिका पक्षाघात को बनाए रखा। ध्यान दें, रोगी के पास एटैक्सिया के लिए एक उल्लेखनीय इतिहास है जो जेंटामाइसिन विषाक्तता के लिए माध्यमिक है जो उसे अपने ऊपरी छोरों पर काफी भरोसा करने का कारण बनता है।

ह्यूमरल शाफ्ट फ्रैक्चर वाले रोगियों को अक्सर ऊपरी छोर के दर्द, सूजन और कमजोरी का अनुभव होता है। रोगियों को भी चरम सीमा के आंदोलन के साथ कुछ crepitus के साथ varus में चरम सीमा के छोटा अनुभव कर सकते हैं. त्वचा की अखंडता के समझौते के लिए मूल्यांकन करना महत्वपूर्ण है क्योंकि एक अतिरंजित लेसरेशन को एक खुले फ्रैक्चर के रूप में वर्णित किया जाएगा। 1

यह पुष्टि करना महत्वपूर्ण है कि अंग चोट के लिए न्यूरोवैस्कुलर रूप से बरकरार है क्योंकि रेडियल तंत्रिका और ब्रेकियल धमनी उच्च जोखिम में हैं। ह्यूमरल शाफ्ट फ्रैक्चर वाले लोगों की एक महत्वपूर्ण आबादी रेडियल तंत्रिका पक्षाघात जैसी न्यूरोवैस्कुलर जटिलताओं का अनुभव करती है। हाथ के मध्य तीसरे के रेडियल तंत्रिका पक्षाघात कलाई और अंकों के विस्तार के साथ कठिनाई के रूप में पेश कर सकते हैं, साथ ही साथ अग्रभाग के सुपिनेशन भी। रेडियल तंत्रिका पक्षाघात भी अंगूठे, सूचकांक और मध्य उंगलियों के पृष्ठीय पहलुओं पर सुन्नता के रूप में मौजूद हो सकता है। 1

मूल्यांकन एंटेरोपोस्टीरियर (एपी) और पार्श्व रेडियोग्राफ़ के साथ शुरू होना चाहिए। कर्षण दृश्य रेडियोग्राफ़ और सीटी स्कैन प्रीऑपरेटिव योजना के लिए सहायक हो सकते हैं यदि चरम सीमा काफी विस्थापित या comminuted है।

इस मामले में, रेडियोग्राफ़ कंकाल रूप से परिपक्व एपी और पार्श्व दृश्यों को बरकरार कृत्रिम अंग और एक सीमेंट मेंटल के साथ दिखाते हैं जो दूरस्थ रूप से फैलता है। सीमेंट मेंटल के लिए एक डायफिसियल ह्यूमरल फ्रैक्चर डिस्टल है।

यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो इस रोगी की स्थिति का प्राकृतिक इतिहास बढ़ते दर्द और विकलांगता में से एक है। रोगी को फ्रैक्चर साइट पर और उसके आसपास मांसपेशियों और न्यूरोवैस्कुलर संरचनाओं के समझौते के कारण फ्रैक्चर के लिए चरम डिस्टल के लचीलेपन और विस्तार के साथ एक महत्वपूर्ण कमजोरी होगी। कठोरता और चरम सीमा की गति की सीमित सीमा भी रोगी के रेडियल तंत्रिका पक्षाघात और बड़े शरीर की आदतों को देखते हुए होने की संभावना होगी।

ह्यूमरल शाफ्ट फ्रैक्चर के उपचार का मानक गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन है जिसमें कार्यात्मक ब्रेसिंग के बाद कोप्टेशन स्प्लिंट, स्लिंग और / या स्वाथ के माध्यम से तत्काल स्थिरीकरण होता है। सर्जिकल उपचार आमतौर पर उन रोगियों के लिए आरक्षित होता है जो खुले फ्रैक्चर, पॉलीट्रॉमा से पीड़ित होते हैं, और एक कार्यात्मक ब्रेस में संरेखण को सहन करने या बनाए रखने में विफल रहते हैं। 2 प्रचालनात्मक प्रबंधन के मुख्य आधार में ओआरआईएफ के साथ-साथ ह्यूमरस के इंट्रामेडुलरी नेलिंग शामिल हैं। 2, 3

ऊपरी छोर के दर्द और कार्य के नुकसान की डिग्री को देखते हुए, यह स्पष्ट है कि इस पेरिप्रोस्थेटिक ह्यूमरल फ्रैक्चर का गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन एक यथार्थवादी विकल्प नहीं था। समीपस्थ ह्यूमरस में मौजूदा कृत्रिम अंग के कारण इंट्रामेडुलरी नेलिंग एक व्यवहार्य विकल्प नहीं था। उपचार के लक्ष्यों को दर्द को कम करने और पूर्ण स्थिरता और प्राथमिक हड्डी उपचार प्रदान करके समारोह में सुधार करने के लिए थे। क्योंकि कृत्रिम अंग बरकरार था और ज्ञात जटिलताओं के बिना, लंबे स्टेम के साथ कृत्रिम अंग का प्रतिस्थापन एक कम वांछनीय उपचार रणनीति थी। इस मामले में, उपचार के लक्ष्यों को एक समोच्च प्लेट के साथ लैग स्क्रू और न्यूट्रलाइजेशन प्लेटिंग के साथ ORIF द्वारा सबसे अच्छा पूरा किया जाएगा क्योंकि ह्यूमरस के चारों ओर निर्धारण के लिए सर्क्लेज तारों का उपयोग करना चुनौतीपूर्ण है और ह्यूमरस में कई आसपास के न्यूरोवैस्कुलर संरचनाओं को चोट का जोखिम है। इसके अतिरिक्त, विशेष रूप से इस मामले में, यह माना जाता था कि सीमेंट मेंटल के चारों ओर छोटे लॉकिंग शिकंजा की तुलना में अंतराल शिकंजा बेहतर निर्धारण प्रदान करते हैं। 4

ऐतिहासिक रूप से, विवाद मौजूद थे कि क्या रेडियल तंत्रिका पक्षाघात सर्जरी के लिए एक संकेत था। 5-8 हालांकि, यह देखते हुए कि हम समझते हैं कि, बंद फ्रैक्चर में, रेडियल तंत्रिका चोट अक्सर न्यूरोप्रैक्सिया होती है, रेडियल तंत्रिका पक्षाघात अब सर्जिकल अन्वेषण और बंद फ्रैक्चर के ओआरआईएफ के लिए एक स्पष्ट संकेत नहीं है। संबंधित रेडियल तंत्रिका पक्षाघात के साथ खुले फ्रैक्चर, हालांकि, रेडियल तंत्रिका क्षरण 60% समय का प्रतिनिधित्व करते हैं और अभी भी रेडियल तंत्रिका और फ्रैक्चर के ORIF की सर्जिकल खोज के लिए एक संकेत हैं। 1, 9, 10 इसके अतिरिक्त, फ्रैक्चर के ORIF की आवश्यकता वाले संकेतों में वे शामिल हैं जो अन्यथा पॉलीट्रॉमा और पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर सहित गंभीर दुर्बलता का कारण बनते हैं।

फ्रैक्चर के ORIF के लिए मिडशाफ्ट ह्यूमरस के कई दृष्टिकोण मौजूद हैं। Anterolateral दृष्टिकोण आमतौर पर उपयोग किया जाता है, लेकिन पीछे का दृष्टिकोण भी अलग-अलग लाभ प्रदान करता है जिसमें दूरस्थ जोखिम विस्तार और बायोमैकेनिकल लाभों की क्षमता शामिल है, जो ह्यूमरस के तनाव पक्ष पर चढ़ाना के कारण होता है। 11, 12 वर्तमान में, इस बात पर कोई सहमति नहीं है कि प्रत्येक खंड के लिए कौन सा दृष्टिकोण बेहतर है। 12

इस मामले में उपयोग किए जाने वाले पीछे के ट्राइसेप्स-बख्शने वाले दृष्टिकोण पीछे के ट्राइसेप्स-विभाजन दृष्टिकोणों पर कई लाभों की अनुमति देता है। एक लाभ में ट्राइसेप्स मांसपेशी को चोट से बचने के लिए शामिल है, जो कोहनी के संकुचन और पोस्टऑपरेटिव ट्राइसेप्स कमजोरी के जोखिम को कम करता है। 12 इसके अतिरिक्त, ट्राइसेप्स-बख्शने वाला दृष्टिकोण रेडियल तंत्रिका के पूर्ण विज़ुअलाइज़ेशन के लिए अनुमति देता है और इसमें टॉर्निकेट के उपयोग की आवश्यकता नहीं होती है क्योंकि विच्छेदन के विमान में कुछ संवहनी संरचनाएं शामिल होती हैं। 12 अंत में, Schildhauer et al. और जमाली एट अल द्वारा किए गए दो अध्ययन। ने सुझाव दिया है कि यह दृष्टिकोण डिस्टल ह्यूमरस फ्रैक्चर में ऑपरेटिव समय को कम करता है। 13, 14

यद्यपि पीछे और पोस्टरोलेटरल दृष्टिकोण फ्रैक्चर और रेडियल तंत्रिका के अधिक से अधिक विज़ुअलाइज़ेशन की पेशकश करते हैं, लोट्ज़ीन एट अल द्वारा एक अध्ययन और सारको एट अल द्वारा एक मेटा-विश्लेषण संघ दर, गति की पश्चात की सीमा, या पूर्वकाल और पीछे के दृष्टिकोण के बीच रक्तस्राव में कोई महत्वपूर्ण अंतर प्रदर्शित नहीं करता है। 11, 15 इस प्रकार, इस मामले के दौरान उपयोग किए जाने वाले पीछे, ट्राइसेप्स-बख्शने वाला दृष्टिकोण इष्टतम रोगी परिणामों के लिए उपयुक्त रहता है।

ह्यूमरल शाफ्ट फ्रैक्चर के परिणाम आमतौर पर लगभग 90% के साथ एक संतोषजनक संघ प्राप्त करने के साथ अनुकूल होते हैं। 1 Lotzien et al. द्वारा अध्ययन humeral शाफ्ट फ्रैक्चर की एक 98% संघ दर को दर्शाता है। इसके अलावा, सर्जिकल प्रबंधन के साथ पेरिप्रोस्थेटिक ह्यूमरल फ्रैक्चर के संघ की दरें 98% से ऊपर की रिपोर्ट की गई संघ दरों के साथ अनुकूल हैं। 16, 17 पेरिप्रोस्थेटिक ह्यूमरस फ्रैक्चर को ठीक होने में औसतन 6.8 महीने लगने की सूचना दी गई है।

सर्जरी की संभावित जटिलताओं में कठोरता, संक्रमण, रोगसूचक हार्डवेयर, ब्रेकियल धमनी की चोट, रेडियल तंत्रिका चोट, विलंबित संघ, मलुनियन और नॉनयूनियन शामिल हैं। 18, 19

पुनर्वास फ्रैक्चर निर्धारण की पर्याप्तता पर निर्भर करता है। गति की निष्क्रिय और सक्रिय-सहायता प्राप्त सीमा को पहले पोस्टऑपरेटिव दिन पर कंधे और कोहनी पर अनुमति दी जाती है। गति की सक्रिय सीमा शुरू हो सकती है यदि लगभग 6 वें पश्चात के सप्ताह में फ्रैक्चर उपचार की प्रगति का रेडियोग्राफिक सबूत है। 20, 21 यदि रेडियोग्राफिक उपचार के कोई संकेत नहीं हैं, तो पुनर्वास की प्रगति में देरी होगी।

  • DePuy Synthes 3.5 मिमी LCP डिस्टल ह्यूमरस प्लेट्स
  • अंतराल शिकंजा

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

लेख Ikechukwu सी Amakiri द्वारा लिखा गया है और डॉ माइकल जे वीवर द्वारा समीक्षा के तहत है.

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