Réduction ouverte et fixation interne d’une fracture humérale périprothétique diaphysaire

L’incidence des fractures périprothétiques de la diaphyse humérale augmente à mesure que les remplacements de l’épaule deviennent plus fréquents. La prise en charge chirurgicale des fractures de la diaphyse humérale ne peut être jugée appropriée que si l’on tient compte du degré de douleur, de l’étendue de l’invalidité et du nombre de comorbidités. Parmi les chirurgiens traumatologues, il n’existe pas d’approche chirurgicale privilégiée pour les fractures des différents segments de l’humérus ; Cependant, l’approche antérolatérale des fractures de la partie médiane de l’arbre est la plus courante, bien qu’il existe d’autres approches viables. Dans ce cas, nous effectuons une réduction ouverte et une fixation interne d’une fracture humérale périprothétique diaphysaire avec une approche de préservation des triceps postérieurs.

Les fractures de l’arbre huméral sont l’une des fractures les plus courantes du membre supérieur. L’anatomie du nerf radial rend difficiles les approches lors de la réduction ouverte et de la fixation interne (ORIF). Bien que les approches antérolatérales soient couramment utilisées pour les fractures de la diaphyse proximale et du tiers moyen, l’approche postérieure de l’humérus peut être utilisée pour les fractures le long de l’ensemble de l’humérus diaphysaire. Cette vidéo décrit l’approche de préservation des triceps postérieurs pour l’ORIF d’une fracture humérale périprothétique diaphysaire.

Il s’agit d’une femme de 57 ans ayant des antécédents d’échec d’une arthroplastie totale de l’épaule gauche avec une révision pour inverser le remplacement total de l’épaule, et qui a subi une fracture distale du troisième corps huméral et une paralysie du nerf radial qui en a résulté lors d’une chute récente. Il convient de noter que la patiente a des antécédents notables d’ataxie secondaire à une toxicité de la gentamicine qui l’amène à dépendre considérablement de ses membres supérieurs.

Les patients souffrant de fractures de la diaphyse humérale ressentent souvent de la douleur, de l’enflure et de la faiblesse du membre supérieur. Les patients peuvent également ressentir un raccourcissement de l’extrémité en varus avec un certain crépitement avec le mouvement de l’extrémité. Il est important d’évaluer la compromission de l’intégrité de la peau, car une lacération sus-jacente serait décrite comme une fracture ouverte. ¹

Il est important de confirmer que le membre est neurovasculairement intact distal à la blessure, car le nerf radial et l’artère brachiale sont à haut risque. Une population importante de personnes souffrant de fractures de la diaphyse humérale présente des complications neurovasculaires telles que la paralysie du nerf radial. La paralysie du nerf radial du tiers moyen du bras peut se présenter comme une difficulté avec l’extension du poignet et des doigts, ainsi qu’une supination de l’avant-bras. La paralysie du nerf radial peut également se présenter sous la forme d’un engourdissement des faces dorsales du pouce, de l’index et du majeur. ¹

L’évaluation doit commencer par des radiographies antéropostérieures (AP) et latérales. Les radiographies et les tomodensitogrammes peuvent être utiles pour la planification préopératoire si l’extrémité est considérablement déplacée ou comminutive.

Dans ce cas, les radiographies montrent des vues squelettiques matures et latérales avec la prothèse intacte et un manteau de ciment qui s’étend distalement. Il y a une fracture de l’humérus diaphysaire distale au manteau de ciment.

S’il n’est pas traité, l’histoire naturelle de l’état de ce patient est celle d’une douleur et d’une invalidité croissantes. Le patient présenterait probablement une faiblesse importante avec flexion et extension de l’extrémité distale à la fracture en raison d’une atteinte des muscles et des structures neurovasculaires au site de la fracture et autour de celle-ci. Une raideur et une amplitude de mouvement limitée de l’extrémité seraient également probables compte tenu de la paralysie nerveuse radiale et de l’habitus du corps imposant du patient.

La norme de traitement des fractures de la diaphyse humérale est une prise en charge non chirurgicale avec immobilisation immédiate par attelle de coaptation, écharpe et/ou andainage suivie d’une attelle fonctionnelle. Le traitement chirurgical est généralement réservé aux patients qui souffrent de fractures ouvertes, de polytraumatismes et qui ne parviennent pas à tolérer ou à maintenir l’alignement d’une attelle fonctionnelle. ² Le pilier de la prise en charge chirurgicale comprend l’ORIF ainsi que le clouage intramédullaire de l’humérus. ^2,3

Compte tenu de l’intensité de la douleur et de la perte de fonction du membre supérieur, il est évident que la prise en charge non chirurgicale de cette fracture périprothétique de l’humérus n’était pas une option réaliste. Le clouage intramédullaire n’était pas une option viable en raison de la prothèse existante dans l’humérus proximal. Les objectifs du traitement étaient de diminuer la douleur et d’améliorer la fonction en fournissant une stabilité absolue et une guérison osseuse primaire. Comme la prothèse était intacte et sans complications connues, le remplacement de la prothèse par une tige plus longue était une stratégie de traitement moins souhaitable. Dans ce cas, les objectifs du traitement seraient mieux atteints par ORIF avec des tire-fonds et un placage de neutralisation avec une plaque profilée, car l’utilisation de fils de cerclage pour la fixation autour de l’humérus est difficile et risque de blesser de nombreuses structures neurovasculaires environnantes dans l’humérus. De plus, en particulier dans ce cas, on croyait que les tire-fonds offraient une fixation supérieure par rapport aux vis de verrouillage courtes autour du manteau de ciment. ⁴

Historiquement, il existait des différends sur la question de savoir si la paralysie du nerf radial était une indication pour la chirurgie. ^5-8 Cependant, étant donné que nous comprenons que, dans les fractures fermées, les lésions du nerf radial sont souvent une neuropraxie, la paralysie du nerf radial n’est plus une indication claire pour l’exploration chirurgicale et l’ORIF d’une fracture fermée. Cependant, les fractures ouvertes avec paralysie du nerf radial associée représentent une lacération du nerf radial dans 60 % des cas et constituent toujours une indication pour l’exploration chirurgicale du nerf radial et l’ORIF de la fracture. ^1,9,10 De plus, les indications qui nécessitent une ORIF d’une fracture comprennent celles qui entraînent autrement une débilitation sévère, y compris les polytraumatismes et les fractures pathologiques.

Il existe plusieurs approches de l’humérus médian pour l’ORIF des fractures. Les approches antérolatérales sont couramment utilisées, mais l’approche postérieure offre également des avantages distincts, notamment la capacité d’extension de l’exposition distale et des avantages biomécaniques dus au placage du côté tension de l’humérus. ^11,12 À l’heure actuelle, il n’y a pas de consensus sur l’approche à adopter pour chaque segment. ¹²

L’approche de préservation des triceps postérieurs utilisée dans ce cas offre plusieurs avantages par rapport aux approches de séparation des triceps postérieurs. L’un des avantages est d’éviter les blessures au muscle triceps, ce qui diminue le risque de contracture du coude et de faiblesse postopératoire des triceps. ¹² De plus, l’approche épargnant les triceps permet une visualisation complète du nerf radial et ne nécessite pas l’utilisation d’un garrot puisque le plan de dissection implique peu de structures vasculaires. ¹² Enfin, deux études menées par Schildhauer et al. et Jamali et al. ont suggéré que cette approche diminue le temps opératoire en cas de fracture distale de l’humérus. ^13,14

Bien que les approches postérieure et postérolatérale offrent une meilleure visualisation des fractures et du nerf radial, une étude de Lotzien et al. et une méta-analyse de Saracco et al. ne montrent aucune différence significative dans le taux de consolidation, l’amplitude des mouvements postopératoires ou les saignements entre les approches antérieures et postérieures. ^11,15 Ainsi, l’approche postérieure, épargnant les triceps, utilisée dans ce cas reste appropriée pour des résultats optimaux pour le patient.

Les résultats des fractures de la diaphyse humérale sont généralement favorables, près de 90 % atteignant une union satisfaisante. ¹ L’étude de Lotzien et al. démontre un taux de consolidation de 98 % des fractures de la diaphyse humérale. De plus, les taux d’union de la fracture humérale périprothétique avec la prise en charge chirurgicale sont favorables avec des taux d’union rapportés supérieurs à 98 %. ^16,17 Il a été rapporté que les fractures périprothétiques de l’humérus prennent en moyenne 6,8 mois pour guérir. ¹⁷

Les complications possibles de la chirurgie comprennent la raideur, l’infection, le matériel symptomatique, la lésion de l’artère brachiale, la lésion du nerf radial, le retard de consolidation, la malunion et la non-consolidation. ^18,19

La réadaptation dépend de l’adéquation de la fixation de la fracture. L’amplitude de mouvement passive et assistée par l’actif est permise au niveau de l’épaule et du coude le premier jour postopératoire. L’amplitude active des mouvements peut commencer s’il y a des signes radiographiques de progression de la guérison de la fracture vers la 6e semaine postopératoire. ^{20, 21} S’il n’y a aucun signe de cicatrisation radiographique, la progression de la rééducation sera retardée.

• DePuy Synthes Plaques d’humérus distal LCP de 3,5 mm
• Tire-fonds

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.