PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Exposición
  • 3. Reducción
  • 4. Inserte tornillos de retardo
  • 5. Fijación de placas
  • 6. Cierre
  • 7. Discusión
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Reducción abierta y fijación interna de una fractura humeral periprotésica diafisaria

Ikechukwu C. Amakiri1; Michael Weaver, MD2
1Geisel School of Medicine, Dartmouth College
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

Las fracturas del eje humeral periprotésico están aumentando en incidencia a medida que los reemplazos de hombro se vuelven más comunes. El manejo quirúrgico de las fracturas del eje humeral solo puede considerarse apropiado cuando se tiene en cuenta el grado de dolor, el grado de discapacidad y el número de afecciones comórbidas. Entre los cirujanos de trauma no existe un enfoque quirúrgico preferido para las fracturas de diferentes segmentos del húmero; sin embargo, el abordaje anterolateral de las fracturas del eje medio es el más común, aunque existen enfoques alternativos viables. En este caso, realizamos una reducción abierta y fijación interna de una fractura humeral periprotésica diafisaria con un abordaje ahorrador de tríceps posterior.

Las fracturas del eje humeral son una de las fracturas más comunes de la extremidad superior. La anatomía del nervio radial dificulta los abordajes durante la reducción abierta y la fijación interna (ORIF). Aunque los enfoques anterolaterales se usan comúnmente para fracturas proximales y del tercer eje medio, el enfoque posterior al húmero se puede usar para fracturas a lo largo de todo el húmero diafisario. Este video describe el enfoque de preservación del tríceps posterior para ORIF de una fractura humeral periprotésica diafisaria.

Se trata de una mujer de 57 años con antecedentes de reemplazo total fallido del hombro izquierdo con una revisión para revertir el reemplazo total del hombro, y que sufrió una fractura distal del tercer eje humeral y la parálisis del nervio radial resultante durante una caída reciente. Cabe destacar que la paciente tiene un historial notable de ataxia secundaria a la toxicidad de la gentamicina que hace que dependa significativamente de sus extremidades superiores.

Los pacientes con fracturas del eje humeral a menudo experimentan dolor, hinchazón y debilidad de la extremidad superior. Los pacientes también pueden experimentar acortamiento de la extremidad en el varo con algo de crepitación con el movimiento de la extremidad. Es importante evaluar el compromiso de la integridad de la piel, ya que una laceración suprayacente se describiría como una fractura abierta. 1

Es importante confirmar que la extremidad está neurovascularmente intacta distal a la lesión, ya que el nervio radial y la arteria braquial están en alto riesgo. Una población significativa de personas con fracturas del eje humeral experimentan complicaciones neurovasculares como parálisis del nervio radial. La parálisis del nervio radial del tercio medio del brazo puede presentarse como dificultad con la extensión de la muñeca y los dedos, así como la supinación del antebrazo. La parálisis del nervio radial también puede presentarse como entumecimiento sobre los aspectos dorsales de los dedos pulgar, índice y medio. 1

La evaluación debe comenzar con radiografías anteroposteriores (PA) y laterales. Las radiografías de vista de tracción y las tomografías computarizadas pueden ser útiles para la planificación preoperatoria si la extremidad está significativamente desplazada o conminuta.

En este caso, las radiografías muestran vistas esqueléticamente maduras y laterales con la prótesis intacta y un manto de cemento que se extiende distalmente. Hay una fractura humeral diafisaria distal al manto de cemento.

Si no se trata, la historia natural de la condición de este paciente es una de aumento del dolor y la discapacidad. El paciente probablemente tendría una debilidad significativa con la flexión y la extensión de la extremidad distal a la fractura debido al compromiso de los músculos y las estructuras neurovasculares en y alrededor del sitio de la fractura. La rigidez y el rango limitado de movimiento de la extremidad también serían probables dada la parálisis del nervio radial del paciente y el habitus corporal grande.

El estándar de tratamiento de las fracturas del eje humeral es el manejo no quirúrgico con inmovilización inmediata a través de férula de coaptación, cabestrillo y / o franja seguida de refuerzo funcional. El tratamiento quirúrgico generalmente se reserva para pacientes que sufren fracturas abiertas, politraumatismos y no toleran o mantienen la alineación en un aparato ortopédico funcional. 2 El pilar del manejo quirúrgico incluye ORIF, así como el clavado intramedular del húmero. 2, 3

Dado el grado de dolor y pérdida de función de la extremidad superior, es evidente que el manejo no quirúrgico de esta fractura humeral periprotésica no era una opción realista. El clavo intramedular no era una opción viable debido a la prótesis existente en el húmero proximal. Los objetivos del tratamiento fueron disminuir el dolor y mejorar la función al proporcionar estabilidad absoluta y curación ósea primaria. Debido a que la prótesis estaba intacta y sin complicaciones conocidas, el reemplazo de la prótesis con un tallo más largo fue una estrategia de tratamiento menos deseable. En este caso, los objetivos del tratamiento se lograrían mejor con ORIF con tornillos de retraso y revestimiento de neutralización con una placa contorneada, ya que el uso de alambres de cerclaje para la fijación alrededor del húmero es un desafío y corre el riesgo de dañar muchas estructuras neurovasculares circundantes en el húmero. Además, particularmente en este caso, se creía que los tornillos de retardo ofrecen una fijación superior en comparación con los tornillos de bloqueo corto alrededor del manto de cemento. 4

Históricamente, existían disputas sobre si la parálisis del nervio radial era una indicación para la cirugía. 5-8 Sin embargo, dado que entendemos que, en las fracturas cerradas, la lesión del nervio radial a menudo es neuropraxia, la parálisis del nervio radial ya no es una indicación clara para la exploración quirúrgica y orIF de una fractura cerrada. Las fracturas abiertas con parálisis del nervio radial asociada, sin embargo, representan la laceración del nervio radial el 60% de las veces y siguen siendo una indicación para la exploración quirúrgica del nervio radial y orIF de la fractura. 1, 9, 10 Además, las indicaciones que requieren ORIF de una fractura incluyen aquellas que de otra manera conducen a un debilitamiento severo, incluidos politraumas y fracturas patológicas.

Existen varios enfoques para el húmero del eje medio para el ORIF de las fracturas. Los enfoques anterolaterales se usan comúnmente, pero el enfoque posterior también ofrece ventajas distintivas, incluida la capacidad de extensión de la exposición distal y las ventajas biomecánicas debido al recubrimiento en el lado de tensión del húmero. 11, 12 Actualmente, no hay consenso sobre qué enfoque es preferible para cada segmento. 12

El enfoque de preservación del tríceps posterior utilizado en este caso permite varias ventajas sobre los enfoques de división del tríceps posterior. Una ventaja incluye evitar lesiones en el músculo tríceps, lo que disminuye el riesgo de contractura del codo y debilidad del tríceps postoperatorio. 12 Además, el enfoque de preservación del tríceps permite la visualización completa del nervio radial y no requiere el uso de un torniquete, ya que el plano de disección involucra pocas estructuras vasculares. 12 Por último, dos estudios de Schildhauer et al. y Jamali et al. han sugerido que este enfoque disminuye el tiempo quirúrgico en la fractura distal del húmero. 13, 14

Aunque los enfoques posterior y posterolateral ofrecen una mayor visualización de las fracturas y el nervio radial, un estudio de Lotzien et al. y un metanálisis de Saracco et al. no demuestran diferencias significativas en la tasa de unión, el rango de movimiento postoperatorio o el sangrado entre los enfoques anterior y posterior. 11, 15 Por lo tanto, el enfoque posterior con preservación del tríceps utilizado durante este caso sigue siendo apropiado para obtener resultados óptimos para el paciente.

Los resultados de las fracturas del eje humeral son generalmente favorables, con casi el 90% logrando una unión satisfactoria. 1 El estudio de Lotzien et al. demuestra una tasa de unión del 98% de las fracturas del eje humeral. Además, las tasas de unión de la fractura humeral periprotésica con el manejo quirúrgico son favorables con tasas de unión reportadas por encima del 98%. 16, 17 Se ha informado que las fracturas de húmero periprotésico tardan un promedio de 6,8 meses en sanar.17

Las posibles complicaciones de la cirugía incluyen rigidez, infección, hardware sintomático, lesión de la arteria braquial, lesión del nervio radial, unión retardada, mala unión y no unión. 18, 19

La rehabilitación depende de la idoneidad de la fijación de fracturas. El rango de movimiento pasivo y asistido por activo está permitido en el hombro y el codo en el primer día postoperatorio. El rango de movimiento activo puede comenzar si hay evidencia radiográfica de progresión de la curación de la fractura aproximadamente en la 6ª semana postoperatoria. 20, 21 Si no hay signos de curación radiográfica, la progresión de la rehabilitación se retrasará.

  • DePuy Synthes Placas de húmero distal LCP de 3,5 mm
  • Tornillos de retardo

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

El artículo está escrito por Ikechukwu C. Amakiri y bajo revisión por el Dr. Michael J. Weaver.

Citations

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