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  • 1. Introducción
  • 2. Exposición
  • 3. Reducción
  • 4. Inserte los tornillos tirafondo
  • 5. Fijación de placas
  • 6. Cierre
  • 7. Discusión
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Reducción abierta y fijación interna de una fractura de húmero periprotésica diafisaria

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Ikechukwu C. Amakiri1; Michael Weaver, MD2
1Geisel School of Medicine, Dartmouth College
2Brigham and Women's Hospital

Resumen

Las fracturas periprotésicas de la diáfisis humeral están aumentando en incidencia a medida que los reemplazos de hombro se vuelven más comunes. El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral solo se puede considerar apropiado cuando se tienen en cuenta el grado de dolor, el grado de discapacidad y el número de condiciones comórbidas. Entre los cirujanos de trauma no existe un abordaje quirúrgico preferido para las fracturas de diferentes segmentos del húmero; sin embargo, el abordaje anterolateral de las fracturas de la diáfisis media es el más común, aunque existen abordajes alternativos viables. En este caso, realizamos una reducción abierta y fijación interna de una fractura de húmero periprotésica diafisaria con un abordaje conservador del tríceps posterior.

Descripción general del caso

Fondo

Las fracturas de la diáfisis humeral son una de las fracturas más comunes de la extremidad superior. La anatomía del nervio radial dificulta los abordajes durante la reducción abierta y fijación interna (ORIF). Aunque los abordajes anterolaterales suelen utilizarse para las fracturas de la diáfisis proximal y del tercio medio, el abordaje posterior del húmero puede utilizarse para las fracturas a lo largo de toda la diáfisis del húmero. Este video describe el abordaje conservador del tríceps posterior para ORIF de una fractura humeral periprotésica diafisaria.

Historia enfocada del paciente

Esta es una mujer de 57 años con antecedentes de reemplazo total de hombro izquierdo fallido con una revisión para revertir el reemplazo total de hombro, y que sufrió una fractura de la diáfisis humeral del tercio distal y parálisis del nervio radial resultante durante una caída reciente. Es de destacar que la paciente tiene un historial notable de ataxia secundaria a la toxicidad de la gentamicina que hace que dependa significativamente de sus extremidades superiores.

Examen físico

Los pacientes con fracturas de la diáfisis humeral a menudo experimentan dolor, hinchazón y debilidad en la extremidad superior. Los pacientes también pueden experimentar acortamiento de la extremidad en varo con algo de crepitación con el movimiento de la extremidad. Es importante evaluar el compromiso de la integridad de la piel, ya que una laceración suprayacente se describiría como una fractura abierta. 1

Es importante confirmar que la extremidad está neurovascularmente intacta distal a la lesión, ya que el nervio radial y la arteria braquial están en alto riesgo. Una población significativa de personas con fracturas de la diáfisis humeral experimentan complicaciones neurovasculares, como parálisis del nervio radial. La parálisis del nervio radial del tercio medio del brazo puede presentarse como dificultad con la extensión de la muñeca y los dedos, así como con supinación del antebrazo. La parálisis del nervio radial también puede presentarse como entumecimiento en las caras dorsales de los dedos pulgar, índice y medio. 1

Imágenes

La evaluación debe comenzar con radiografías anteroposterior (AP) y lateral. Las radiografías de vista de tracción y las tomografías computarizadas pueden ser útiles para la planificación preoperatoria si la extremidad está significativamente desplazada o conminuta.

En este caso, las radiografías muestran vistas anteroposteriores y laterales de madurez esquelética con la prótesis intacta y un manto de cemento que se extiende distalmente. Hay una fractura humeral diafisaria distal al manto de cemento.

Historia Natural

Si no se trata, la evolución natural del estado de este paciente es de dolor y discapacidad crecientes. El paciente probablemente tendría una debilidad significativa con la flexión y extensión de la extremidad distal a la fractura debido al compromiso de los músculos y las estructuras neurovasculares en y alrededor del sitio de la fractura. La rigidez y el rango de movimiento limitado de la extremidad también serían probables dada la parálisis del nervio radial y la constitución corporal grande del paciente.

Opciones de tratamiento

El estándar de tratamiento de las fracturas de la diáfisis humeral es el manejo no quirúrgico con inmovilización inmediata a través de una férula de coaptación, un cabestrillo y/o una venda seguida de un aparato ortopédico funcional. El tratamiento quirúrgico generalmente se reserva para pacientes que sufren fracturas abiertas, politraumatismos y no toleran o no mantienen la alineación en un aparato ortopédico funcional. 2 El pilar del tratamiento quirúrgico incluye la ORIF y el enclavado intramedular del húmero. 2 , 3

Justificación del tratamiento

Dado el grado de dolor y la pérdida de función de la extremidad superior, es evidente que el manejo no quirúrgico de esta fractura humeral periprotésica no era una opción realista. El enclavado intramedular no era una opción viable debido a la prótesis existente en el húmero proximal. Los objetivos del tratamiento eran disminuir el dolor y mejorar la función proporcionando estabilidad absoluta y curación ósea primaria. Debido a que la prótesis estaba intacta y sin complicaciones conocidas, el reemplazo de la prótesis con un vástago más largo fue una estrategia de tratamiento menos deseable. En este caso, los objetivos del tratamiento se lograrían mejor con ORIF con tornillos de tracción y placas de neutralización con una placa contorneada, ya que el uso de alambres de cerclaje para la fijación alrededor del húmero es un desafío y se corre el riesgo de lesionar muchas estructuras neurovasculares circundantes en el húmero. Además, particularmente en este caso, se creía que los tornillos tirafondo ofrecían una fijación superior en comparación con los tornillos de bloqueo cortos alrededor del manto de cemento. 4

Consideraciones Especiales

Históricamente, existieron disputas sobre si la parálisis del nervio radial era una indicación para la cirugía. 5-8 Sin embargo, dado que entendemos que, en fracturas cerradas, la lesión del nervio radial a menudo es neuropraxia, la parálisis del nervio radial ya no es una indicación clara para la exploración quirúrgica y ORIF de una fractura cerrada. Las fracturas abiertas con parálisis del nervio radial asociada, sin embargo, representan una laceración del nervio radial el 60% de las veces y siguen siendo una indicación para la exploración quirúrgica del nervio radial y ORIF de la fractura. 1 , 9 , 10 Además, las indicaciones que requieren ORIF de una fractura incluyen aquellas que de otro modo conducirían a una debilitación severa, incluidos politraumatismos y fracturas patológicas.

Discusión

Existen varios enfoques de la diáfisis humeral media para la ORIF de las fracturas. Los abordajes anterolaterales se utilizan con frecuencia, pero el abordaje posterior también ofrece distintas ventajas, incluida la capacidad para la extensión de la exposición distal y las ventajas biomecánicas debido a la colocación de placas en el lado de tensión del húmero. 11 , 12 Actualmente, no hay consenso sobre qué enfoque es preferible para cada segmento. 12

El enfoque de preservación del tríceps posterior utilizado en este caso permite varias ventajas sobre los enfoques de división del tríceps posterior. Una ventaja incluye evitar lesiones en el músculo tríceps, lo que disminuye el riesgo de contractura del codo y debilidad postoperatoria del tríceps. 12 Además, el abordaje con preservación del tríceps permite una visualización completa del nervio radial y no requiere el uso de un torniquete ya que el plano de disección involucra pocas estructuras vasculares. 12 Finalmente, dos estudios de Schildhauer et al. y Jamali et al. han sugerido que este enfoque disminuye el tiempo operatorio en la fractura de húmero distal. 13 , 14

Aunque los abordajes posterior y posterolateral ofrecen una mayor visualización de las fracturas y del nervio radial, un estudio de Lozien et al. y un metanálisis de Saracco et al. no demuestran diferencias significativas en la tasa de consolidación, el rango de movimiento postoperatorio o el sangrado entre los abordajes anterior y posterior. 11 , 15 Por lo tanto, el abordaje posterior con preservación del tríceps utilizado durante este caso sigue siendo apropiado para obtener resultados óptimos para el paciente.

Los resultados de las fracturas de la diáfisis humeral son generalmente favorables y casi el 90 % logra una consolidación satisfactoria. 1 El estudio de Lotzien et al. demuestra una tasa de consolidación del 98% de las fracturas de la diáfisis humeral. Además, las tasas de consolidación de la fractura humeral periprotésica con tratamiento quirúrgico son favorables, con tasas de consolidación informadas por encima del 98%. 16 , 17 Se ha informado que las fracturas de húmero periprotésicas tardan un promedio de 6,8 meses en sanar.17

Las posibles complicaciones de la cirugía incluyen rigidez, infección, hardware sintomático, lesión de la arteria braquial, lesión del nervio radial, unión retrasada, unión defectuosa y falta de unión. 18 , 19

La rehabilitación depende de la idoneidad de la fijación de la fractura. El rango de movimiento pasivo y activo asistido está permitido en el hombro y el codo en el primer día postoperatorio. El rango de movimiento activo puede comenzar si hay evidencia radiográfica de progresión de la consolidación de la fractura aproximadamente en la sexta semana posoperatoria. 20 , 21 Si no hay signos de cicatrización radiográfica, la progresión de la rehabilitación se retrasará.

Equipo

  • DePuy Synthes Placas LCP de 3,5 mm para húmero distal
  • Tirafondos

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nota

El artículo está escrito por Ikechukwu C. Amakiri y está siendo revisado por el Dr. Michael J. Weaver.

Citations

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID119
Production ID0119
VolumeN/A
Issue119
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/119