Reducción abierta y fijación interna de una fractura humeral periprotésica diafisaria
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Las fracturas del eje humeral periprotésico están aumentando en incidencia a medida que los reemplazos de hombro se vuelven más comunes. El manejo quirúrgico de las fracturas del eje humeral solo puede considerarse apropiado cuando se tiene en cuenta el grado de dolor, el grado de discapacidad y el número de afecciones comórbidas. Entre los cirujanos de trauma no existe un enfoque quirúrgico preferido para las fracturas de diferentes segmentos del húmero; sin embargo, el abordaje anterolateral de las fracturas del eje medio es el más común, aunque existen enfoques alternativos viables. En este caso, realizamos una reducción abierta y fijación interna de una fractura humeral periprotésica diafisaria con un abordaje ahorrador de tríceps posterior.
Las fracturas del eje humeral son una de las fracturas más comunes de la extremidad superior. La anatomía del nervio radial dificulta los abordajes durante la reducción abierta y la fijación interna (ORIF). Aunque los enfoques anterolaterales se usan comúnmente para fracturas proximales y del tercer eje medio, el enfoque posterior al húmero se puede usar para fracturas a lo largo de todo el húmero diafisario. Este video describe el enfoque de preservación del tríceps posterior para ORIF de una fractura humeral periprotésica diafisaria.
Se trata de una mujer de 57 años con antecedentes de reemplazo total fallido del hombro izquierdo con una revisión para revertir el reemplazo total del hombro, y que sufrió una fractura distal del tercer eje humeral y la parálisis del nervio radial resultante durante una caída reciente. Cabe destacar que la paciente tiene un historial notable de ataxia secundaria a la toxicidad de la gentamicina que hace que dependa significativamente de sus extremidades superiores.
Los pacientes con fracturas del eje humeral a menudo experimentan dolor, hinchazón y debilidad de la extremidad superior. Los pacientes también pueden experimentar acortamiento de la extremidad en el varo con algo de crepitación con el movimiento de la extremidad. Es importante evaluar el compromiso de la integridad de la piel, ya que una laceración suprayacente se describiría como una fractura abierta. 1
Es importante confirmar que la extremidad está neurovascularmente intacta distal a la lesión, ya que el nervio radial y la arteria braquial están en alto riesgo. Una población significativa de personas con fracturas del eje humeral experimentan complicaciones neurovasculares como parálisis del nervio radial. La parálisis del nervio radial del tercio medio del brazo puede presentarse como dificultad con la extensión de la muñeca y los dedos, así como la supinación del antebrazo. La parálisis del nervio radial también puede presentarse como entumecimiento sobre los aspectos dorsales de los dedos pulgar, índice y medio. 1
La evaluación debe comenzar con radiografías anteroposteriores (PA) y laterales. Las radiografías de vista de tracción y las tomografías computarizadas pueden ser útiles para la planificación preoperatoria si la extremidad está significativamente desplazada o conminuta.
En este caso, las radiografías muestran vistas esqueléticamente maduras y laterales con la prótesis intacta y un manto de cemento que se extiende distalmente. Hay una fractura humeral diafisaria distal al manto de cemento.
Si no se trata, la historia natural de la condición de este paciente es una de aumento del dolor y la discapacidad. El paciente probablemente tendría una debilidad significativa con la flexión y la extensión de la extremidad distal a la fractura debido al compromiso de los músculos y las estructuras neurovasculares en y alrededor del sitio de la fractura. La rigidez y el rango limitado de movimiento de la extremidad también serían probables dada la parálisis del nervio radial del paciente y el habitus corporal grande.
El estándar de tratamiento de las fracturas del eje humeral es el manejo no quirúrgico con inmovilización inmediata a través de férula de coaptación, cabestrillo y / o franja seguida de refuerzo funcional. El tratamiento quirúrgico generalmente se reserva para pacientes que sufren fracturas abiertas, politraumatismos y no toleran o mantienen la alineación en un aparato ortopédico funcional. 2 El pilar del manejo quirúrgico incluye ORIF, así como el clavado intramedular del húmero. 2, 3
Dado el grado de dolor y pérdida de función de la extremidad superior, es evidente que el manejo no quirúrgico de esta fractura humeral periprotésica no era una opción realista. El clavo intramedular no era una opción viable debido a la prótesis existente en el húmero proximal. Los objetivos del tratamiento fueron disminuir el dolor y mejorar la función al proporcionar estabilidad absoluta y curación ósea primaria. Debido a que la prótesis estaba intacta y sin complicaciones conocidas, el reemplazo de la prótesis con un tallo más largo fue una estrategia de tratamiento menos deseable. En este caso, los objetivos del tratamiento se lograrían mejor con ORIF con tornillos de retraso y revestimiento de neutralización con una placa contorneada, ya que el uso de alambres de cerclaje para la fijación alrededor del húmero es un desafío y corre el riesgo de dañar muchas estructuras neurovasculares circundantes en el húmero. Además, particularmente en este caso, se creía que los tornillos de retardo ofrecen una fijación superior en comparación con los tornillos de bloqueo corto alrededor del manto de cemento. 4
Históricamente, existían disputas sobre si la parálisis del nervio radial era una indicación para la cirugía. 5-8 Sin embargo, dado que entendemos que, en las fracturas cerradas, la lesión del nervio radial a menudo es neuropraxia, la parálisis del nervio radial ya no es una indicación clara para la exploración quirúrgica y orIF de una fractura cerrada. Las fracturas abiertas con parálisis del nervio radial asociada, sin embargo, representan la laceración del nervio radial el 60% de las veces y siguen siendo una indicación para la exploración quirúrgica del nervio radial y orIF de la fractura. 1, 9, 10 Además, las indicaciones que requieren ORIF de una fractura incluyen aquellas que de otra manera conducen a un debilitamiento severo, incluidos politraumas y fracturas patológicas.
Existen varios enfoques para el húmero del eje medio para el ORIF de las fracturas. Los enfoques anterolaterales se usan comúnmente, pero el enfoque posterior también ofrece ventajas distintivas, incluida la capacidad de extensión de la exposición distal y las ventajas biomecánicas debido al recubrimiento en el lado de tensión del húmero. 11, 12 Actualmente, no hay consenso sobre qué enfoque es preferible para cada segmento. 12
El enfoque de preservación del tríceps posterior utilizado en este caso permite varias ventajas sobre los enfoques de división del tríceps posterior. Una ventaja incluye evitar lesiones en el músculo tríceps, lo que disminuye el riesgo de contractura del codo y debilidad del tríceps postoperatorio. 12 Además, el enfoque de preservación del tríceps permite la visualización completa del nervio radial y no requiere el uso de un torniquete, ya que el plano de disección involucra pocas estructuras vasculares. 12 Por último, dos estudios de Schildhauer et al. y Jamali et al. han sugerido que este enfoque disminuye el tiempo quirúrgico en la fractura distal del húmero. 13, 14
Aunque los enfoques posterior y posterolateral ofrecen una mayor visualización de las fracturas y el nervio radial, un estudio de Lotzien et al. y un metanálisis de Saracco et al. no demuestran diferencias significativas en la tasa de unión, el rango de movimiento postoperatorio o el sangrado entre los enfoques anterior y posterior. 11, 15 Por lo tanto, el enfoque posterior con preservación del tríceps utilizado durante este caso sigue siendo apropiado para obtener resultados óptimos para el paciente.
Los resultados de las fracturas del eje humeral son generalmente favorables, con casi el 90% logrando una unión satisfactoria. 1 El estudio de Lotzien et al. demuestra una tasa de unión del 98% de las fracturas del eje humeral. Además, las tasas de unión de la fractura humeral periprotésica con el manejo quirúrgico son favorables con tasas de unión reportadas por encima del 98%. 16, 17 Se ha informado que las fracturas de húmero periprotésico tardan un promedio de 6,8 meses en sanar.17
Las posibles complicaciones de la cirugía incluyen rigidez, infección, hardware sintomático, lesión de la arteria braquial, lesión del nervio radial, unión retardada, mala unión y no unión. 18, 19
La rehabilitación depende de la idoneidad de la fijación de fracturas. El rango de movimiento pasivo y asistido por activo está permitido en el hombro y el codo en el primer día postoperatorio. El rango de movimiento activo puede comenzar si hay evidencia radiográfica de progresión de la curación de la fractura aproximadamente en la 6ª semana postoperatoria. 20, 21 Si no hay signos de curación radiográfica, la progresión de la rehabilitación se retrasará.
- DePuy Synthes Placas de húmero distal LCP de 3,5 mm
- Tornillos de retardo
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
El artículo está escrito por Ikechukwu C. Amakiri y bajo revisión por el Dr. Michael J. Weaver.
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Procedure Outline
Table of Contents
- Incisión posterior de la piel
- Disección lateral al músculo tríceps
- Identificar fragmentos proximales y distales
- Fractura por desbridamiento
- Abrazadera húmero a la longitud
- Confirmación de rayos X
- Diseccionar tríceps a partir de fragmentos distales
- Seleccionar placa
- Perforar a través de la fractura
- Avellanado
- Medida para la longitud del tornillo
- Tornillo de inserción
- Repetir para el 2º tornillo
- Placa de posición
- Confirmación de rayos X
- Placa de contorno
- Fijación provisional de alambre K
- Taladrar, medir, insertar tornillos
- Radiografías finales y revisión del nervio radial
Transcription
CAPÍTULO 1
Soy Mike Weaver. Soy uno de los cirujanos ortopédicos de trauma aquí en el Brigham and Women's Hospital. Hoy tenemos una mujer de 57 años que sufrió una caída, y tiene una fractura distal del tercer eje humeral. Anteriormente, tuvo un reemplazo de hombro fallido y también lo hizo esta revisión a una prótesis de hombro total inversa. Es difícil de ver en la radiografía, pero hay un manto de cemento que baja, y puedes ver el restrictor de cemento aquí. Entonces, como era de esperar, tienes la construcción rígida, y por lo tanto tienes una fractura debajo de ella. Esto hace que las cosas sean un poco complicadas. Tiene parálisis del nervio radial. Ella no está tolerando una férula muy bien, y es un poco más grande habitus corporal. Y entonces, esa combinación de cosas nos está empujando a arreglarlo para el control y la función del dolor.
Así que el plan de hoy va a ser hacer un enfoque posterior. El enfoque que utilizo para esto es un poco diferente. No divido el tríceps, pero es más un enfoque posterolateral, por lo que una incisión posterior en la piel y luego se produce. Lo que busco es el nervio cutáneo braquial, y eso me va a llevar al nervio radial, que es realmente la clave de este caso. Ya sabes, muchas personas tienen ansiedad operando en el húmero por el riesgo de parálisis del nervio radial, por lo que creo que quieres encontrarlo y protegerlo cada vez. Así que este enfoque le permite ver muy bien el nervio radial. Vamos a diseccionar todo el asunto en la parte posterior del brazo para buscar una entrada directa, aunque la gran mayoría de las veces en una situación como esta es solo una neuropraxia de un hematoma. Así que llegaremos alrededor del lado radial del tríceps, expondremos nuestro sitio de fractura. Es un patrón de fractura relativamente simple, por lo que espero que podamos lograr una estabilidad absoluta.
Vamos a usar un par de tornillos de retardo y luego neutralizar con una placa larga. Aquí tradicionalmente en el húmero, la gente usa la fijación de fragmentos grandes. Sin embargo, puede utilizar la fijación de fragmentos pequeños. Y la placa que vamos a usar hoy es un producto de Synthes, aunque todas las demás compañías los fabrican. Es una placa de fragmento pequeño más gruesa, por lo que a pesar de que estás usando 3-5 tornillos, obtienes una placa más gruesa, lo que te dará un poco más de soporte para el húmero. Ese plato viene todo el camino hacia abajo distalmente, por lo que obtendremos mucha fijación aquí. Y luego, proximalmente, vamos a obtener tornillos alrededor del tallo, que es bastante pequeño, así que esperamos poder obtener algunos tornillos a su alrededor a través de la repisa de cemento. Si eso falla, tenemos el conjunto periprotésico disponible para nosotros, por lo que podemos colocar cables de cerclaje en la parte superior. El cerclaje en el húmero es un poco complicado, pero si estás mirando el nervio radial, eso es lo que te preocupa, por lo que deberíamos estar bien. Así que debería estar bien.
CAPÍTULO 2
Está bien, cambiaré contigo. Bien. Muy bien, ahí lo tienes. Así que tienes una incisión en la línea media, tal vez ligeramente radial, y ahora solo vamos a venir aquí y buscar esa pequeña cosa. Así que todo esto es tríceps. Así que lo que quiero que hagas es diseccionar aquí con tu Metz, y será aquí arriba. Espera, vamos a diseccionar aquí abajo un poco más allá. Y luego cambiar este cuz creo que este será un mejor retractor en lo alto.
Así que la incisión en la piel es posterior, pero en realidad, la disección profunda es lateral cuz lo que vamos a hacer es proteger - preservar todo el tríceps. Estaré bien contigo. No, no debes meterte en el músculo, es más como, lo que quieres hacer es subirte a este plano. Así que quieres elevar el tríceps. Así que quieres verte como este cuz este es el tabique intermuscular. Así que ese es su húmero o, entonces, ese es el húmero. Sí. Sí, siéntete ahí. Mira que hay hueso ahora. Eso está fracturado. Eso es hueso ahí. Esta es la columna radial del húmero, todo el camino hacia abajo, por lo que nuestras placas se sentarán hasta aquí, subiendo.
Y así ya sabes que el - el tríceps se inserta a lo largo de toda la cara del húmero, pero vamos a preservar todo lo demás. Y puedes sentir: si sientes con el dedo hacia arriba, puedes sentir la fractura allá arriba. Necesito un guante nuevo. Lado derecho, por favor.
Y ahí puedes empezar, ahí está la nuestra, hay lo que estamos buscando, ¿verdad? Así que un poco, para que no pasemos por el tríceps; simplemente lo rodeamos. Así que este es el tríceps aquí cuando comienzas, así. Eso es tríceps, así que solo lo estamos rodeando, tríceps de borde lateral, y luego eso te lleva hasta el hueso. Sí. Y luego simplemente lo elevas del hueso. Muy bien, así que encontramos eso y estamos en la fractura, pero no podemos hacer nada más sin ser proximales. Sí. Entonces, pero creo que encontramos el nervio, así que creo que estamos bien para dejar caer nuestro torniquete.
Así que sabes idealmente, ya sabes, alguien que es más delgado, puedes obtener el torniquete aquí, correcto, haz todo sin un torniquete. Ella, tú, yo, pensé que tendríamos que decepcionarlo para obtener la exposición muy proximal cuz que es, ya sabes, es una fractura bastante alta para hacer desde atrás, pero. Esto me hace mucho más feliz, ya sabes, vamos a mirar directamente al nervio. La placa estará debajo de ella. Sí, eso es bueno. No me importa obtener hasta el último pedacito de piel; Solo lo quiero para la mayor parte de las bacterias.
Muy bien, aquí lo tienes. Así que la fractura está aquí. Vamos a tener que estar arriba probablemente a punto de llegar allí. Cuchillo de piel, por favor? Sí, señor. Gracias. Miqueas, siempre vendré de esta manera para darte cosas. K - suena bien. Solo para que no tengas que girarte y buscarme. Bonito y recto justo encima de allí. Sí. El torniquete es bueno para el cirujano, malo para el paciente. Cayendo.
Así que aquí , mira esto es - yo simplemente dividiría eso con tus dedos. ¿Ves ese tejido areolar suelto? Así que esto es lo que hice abajo. ¿Ves eso? Simplemente vuelve atrás. Y luego estamos aquí arriba. Mira ahora que estamos en el húmero de nuevo, muy arriba. Camino hacia arriba - camino, camino, camino ... La parte difícil es que tenemos que hacer ambos lados de eso. Eso lo hará. Oh sí, en realidad, me gustan más los que no, los más amplios. Gracias. Seguro.
Así que cada vez que me pongo uno de estos, quiero tener mucho cuidado con ese nervio. Así que estamos mirando directamente al nervio. Eso no está en el nervio; lo está frenando. Así que esa es la pieza proximal. Puedes ver una división en ella que vi en el - justo allí - con la que vamos a tener que lidiar - que vi en la película scout - ya sabes, nuestra imagen de CRM, pero no en la película simple. Así que eso, ya sabes, lo hace un poco más complicado, pero como dije, creo que vamos a estar bien. Ahí está eso. Muchas gracias. Está bien. Está bien. Está bien.
Muy bien, puedes ver esto muy bien. Así que hay un fragmento proximal, un fragmento distal. Está la fractura, y luego justo encima de la fractura, justo al lado de ese pico de hueso. Así que vamos a conseguir el hematoma. Permítanme conseguir un Schnidt y sacar ese pequeño coágulo. Sí. Oh hermoso. Ahora cambiemos los consejos de succión, y quiero que limpies esa fractura. Encuentro que la punta Frazier es la mejor: el mejor dispositivo de limpieza cuz lo chupa y es como, es como una cureta al mismo tiempo. Así que es... Estas son las cosas que quieres sacar ahí mismo. Esa es la jugada. Hay un poco de coagulación aquí mismo. Supongo que me inclinaré por eso así. Bien.
Bien, y ahora trabajemos en esa pieza. Voy a tomar esto, y ahora estoy debajo de esa pieza allí. Así que ya ven aquí, este es el coágulo del que tenemos que deshacernos aquí mismo. Así que cada vez que estoy limpiando un coágulo en un hueso largo, trato de trabajar a través de la fractura. Ya sabes, así que si miras el hueso, todavía está cubierto de periostio rosado. Ya sabes, no lo hemos desvitalizado.
Oh, mira eso. Oh, me hace sentir mejor. Y luego trabajemos por encima del nervio allí. Así que ve hasta el ápice. Mira, quiero ver el vértice allá arriba. Sí, ahí está. Infortunado. Entonces, ¿tienes un ascensor Cobb? Sí. ¿Puedes sostenerme eso por un segundo? ¿Pequeño o grande? Pequeño, por favor. Muy bien, así que ahora solo quiero hacer un camino para nuestro plato. Sabes, no vamos a tratar con la parte superior de nuestro plato por un tiempo, pero sabemos que tenemos que estar ahí arriba para ponerle un cable. Y esa va a ser la parte más difícil del caso. Creo que estaría muy arriba. Muy arriba. Vaya. Bien, aquí vamos. Muy bien, rehagámoslo, redujemoslo. ¿Qué quieres? Grandes - o la pequeña fractura reduciendo fórceps, por favor. Sí.
CAPÍTULO 3
Es lo que yo, veamos dónde estamos aquí. Aquí va a ser donde sea a dos manos. Entonces, ¿por qué no le das un pequeño tirón? Solo da, dale un pequeño tirón primero, y luego vas a introducir ese pico. Bien, y sé ultra consciente de esa otra tontería. ¿Ves eso allí? Sí. Estás justo detrás, debajo de él. Bueno, eso es todo. Eso es todo lo que necesitas. Bien. Un clic es todo lo que necesitas. Así que ahora lo que has hecho es establecer la longitud.
Ahora, miremos hacia arriba aquí. ¿Tienes el Weitlaner de vuelta? Sí. ¿El más grande o el más pequeño? El más grande de los dos. ¿Tienes un Freer? Oh no, es solo que tenemos que introducirlo allí.
Así que aquí, este es el pico. Está justo aquí. Está detrás de tu dedo allí. Creo que lo conseguí. Oh, hay un fragmento de hueso. No, está ahí mismo. ¿Ves eso? Así que suéltate aquí. Hueso. Creo que ese es un mejor vector allí. Solo quiero ver el ápice. El vértice está clave allí mismo. ¿Ves eso? Así que tenemos una reducción anatómica de ese ápice. Bien. Muy bien, chupa allí. ¿Crees que tal vez un vector un poco más distal? Bueno, creo que es, ¿puedo ver el puntiagudo? Es más de la A a la P. Esto es, sostengamos eso allí. Creo que no voy a poder hacerlo desde ese lado del nervio. Tendré que hacerlo bajo el nervio, y creo que es más de este tipo de vector aquí.
Muy bien, entonces. ¿Qué es qué? Ese radiopath - ¿el punto? ¿Establo? Oh sí, eso es algo que no movimos. Radiografía allí. Sí, parece que tenemos una reducción anatómica allí. Radiografía. Así que eso se ve bien. Muy bien, bien. Gracias. Normalmente, desea facturar en dos aviones. Para revisar un lateral aquí, tienes que torcer el brazo, y no tenemos esa gran de las abrazaderas, y no necesitamos cuz que lo estamos mirando.
Weitlaner. Vaya. Haciendo esto, simplemente quita esto. Sí. La forma de pensar en esto es como si estuvieras haciendo una osteotomía de olecranon en este lado. Y luego puedes seguir ese mismo camino hasta el cúbito si lo deseas. Estoy en el hueso allí. Bien. Entonces, solo tenemos que aclarar eso. ¿Tienes otro más pequeño de los Weitlaner? Sí. ¿Y el más libre? Así que aquí solo necesitamos liberar un poco de ese músculo del hueso.
Bueno, y luego solo para mostrarte, esa es la fosa del olecranon allí mismo. ¿Ves eso? Así que probablemente tengamos que ir un toque más distal cuz esta placa, ya sabes, que estamos usando hoy en día va bastante distal. Un poco de apuntar hacia aquí. Bien. Aquí tienes. Bien. Bien.
Así que está la parte principal del nervio radial allí abajo. Cuz este es el - ese es el nervio radial principal allí mismo. Este es ese pequeño nervio. Sí, así que ese es el principal allí mismo. Sí. Oh, perdimos eso. Esta pinza no sostiene nada. Voy a probar una abrazadera en el medio esta vez. Eso está cerca, menos que ideal. Solo un poco arriba. ¿Puedes sostener eso allí? Mantén eso como tu ventosa. ¿Puedo ver el Bennett? ¿Puedes retener esto para mí? Justo así. Eso es mejor, y ahí vamos. ¿Puedo ir a trabajar a un lado? Sí, somos buenos. Gracias.
Creo que estamos bien. Así que podemos verlo en la parte superior, no lo vemos en la parte inferior, así que creo que estamos listos para nuestro retraso. ¿Aquí está el ápice anterior? Sí. Está el nervio y luego, escondido debajo de él, está el nervio real cuz que es el nervio radial allí mismo. Eso es bueno allí. Sí, así que creo que vamos a tener uno aquí que va a ser un poco con la mano plana así, y luego este va a ser más de la A a la P.
Entonces, ya sabes, cada conjunto diferente tiene cosas diferentes, pero estas son las dos placas de columna radial que están en el conjunto synthes. Así que puedes ver que la placa superior aquí es muy delgada. Esto es bastante maleable; puedes doblarlo en tus dedos. Esto es realmente robusto. Entonces, aunque esto toma pequeños fragmentos de tornillos, la placa en sí es mucho más rígida, por lo que puede soportar un poco más de carga. Así que este es nuestro , vamos a necesitar dobladores de placas también, pero pueden ser los que - está bien - allí.
CAPÍTULO 4
¿Por qué no lo hacemos, por qué no perforamos el tornillo? Hola Steve, entonces, ¿dónde quieres tu primer tornillo de retraso? Voy a venir bien y tratar de mover eso y luego salir. ¿Dónde está el Bovie? Así que comienza así, y luego ven así. Y quieres empujar eso hacia atrás y venir. Aquí vamos. Solo voy a subir esto una micra. No. Realmente. Y lo será, ahí está el nervio allí o allí mismo, aquí está bien. Arriba - en el estante superior. Libre. Libre. Así que solo quería mover esa tine un poco porque, ya sabes, la punta de la fractura está justo aquí, así que creo que tendrías que estar bastante inclinado contra esa tine. Bien. Adelante. ¿Y me estoy dirigiendo así directamente? Pero estaría un poco más cerca de ese tine, cerca, no tan cerca como para que la cabeza no baje, sino un poco más cerca. Oh mi - ahí lo tienes - así como así. ¿Darle eso?
Y luego, como tú, una vez que comiences, voy a dejar caer tu mano un poco como encima de allí, un poco más alto. Josh, ¿puedes ponerte la mascarilla? Aquí tienes. Bien. Eso es todo. De acuerdo, salga, a la derecha. Puedes salir de inmediato. No va a ir a ninguna parte. Bien. Quiero que detengas el simulacro cuando pase. Ha habido casos de envolver el nervio en la broca en el otro lado. Aquí, el nervio no debería estar allí, pero ... Podemos contrahundir antes de su medidor de profundidad porque cambia la longitud. Gracias. Así que solo usamos un fregadero un poco más pequeño para un tornillo 2-7. Un poco más. Recuerda que tu ángulo se ve así.
Bien. Es importante mantener ese ángulo porque, si lo piensas, el hueso que quieres eliminar es ese hueso allí. De modo que cuando la cabeza del tornillo se enganche, tendrá la misma forma que el fregadero. Aquí vamos. Así que ahí - ahora - ahora estoy feliz. Ahora - medidor de profundidad. Podría ser corto. 24. 24 por favor. 24. Sí. 2-4 está aquí. ¿Lo entiendes? Sí.
¿Harás otra? Simplemente, solo retuercelo. Quiero ser súper gentil aquí. Sí, uno más así. Ángulo un poco más así. Aquí tienes. Así que ahora vamos a morder. Son dos dedos. Es más simplemente aprovechar la corteza lejana allí. Dale un poco más. Eso es en realidad ahí abajo. Bien. Espera. Eso es, eso es, tienes el nervio. Ahí tienes el nervio. ¿Puedo obtener el Freer? Sí, señor. Entonces, ese tejido areolar, lo obtienes debajo del taladro y simplemente lo envuelves. Entonces, ¿ves esas cosas allí mismo? Así que solo tenemos que asegurarnos de que eso esté totalmente lejos. Bueno, y tu ángulo va a ser así y luego hacia abajo. Va a estar justo al lado del nervio radial. Espero no tener que sacar este. Aquí tienes. Bien. Bien. ¿No necesita tanto en esto porque no es tan oblicuo como el - ver eso? Tu circunfractura: eso es todo lo que necesitas. Medidor de profundidad. 22. ¿Perdón? 22. 22.
Bien, está bien. Así que ahora lo tenemos reducido. El nervio está fuera del camino. Justo ahí. Muy bien, ahora es el momento de poner un plato. Muy bien, para que esa pinza, creo, pueda permanecer allí. Esta abrazadera puede desprenderse, pero para ser honesto, sería bueno dejarla si podemos porque solo nos protege. Entonces, ¿por qué no vemos si podemos deslizarlo hacia arriba en absoluto?
CAPÍTULO 5
Muy bien, plato. Ese es el que habías elegido: el hoyo 10. Creo que este es el que tiene que irse. Así que ves que no encaja perfectamente. Esto se debe a que nadie está construido como el modelo. En realidad, encaja bastante bien. Oh, no, no es así. ¿Ves eso? ¿Ves esa roca allí? Así que tenemos que darle un poco de curva en la parte media justo donde está el nervio radial. ¿Ves eso? ¿Ves eso? Sí.
Pero eso me gusta distalmente. ¿Por qué no entramos - puedo ver - para una toma, por favor. Lo que quiero hacer es ver que soy feliz distalmente, y si eso es correcto, donde lo queremos, que creo que es, entonces lo doblaremos en la parte superior. Sí. Tiro. Muy bien, definitivamente estamos lo suficientemente altos con el plato. Y... donde - Ni siquiera veo el problema. Es - está debajo de todas esas abrazaderas. Distalmente, no lo vamos a ver. Muy bien, bien. Y no quiero... Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Bien, para que veáis que somos bastante distales con el plato. Así que ahora vamos a marcar dónde lo vamos a doblar. Vamos a doblarlo a la derecha, solo mira. Mira, esa es la curva a la derecha en el nervio radial. Sí. Así que ese es el pliegue del nervio radial allí mismo. Así que mantén tu dedo allí. Mantén tu dedo, así que ahí mismo. Ese es el agujero.
Bien. Dobladores de placas. Dale un contorno allí. Aquí tienes. Dale un contorno. Es un - quieres doblarlo de esa manera. Voy así, así que quiero doblarlo así: quieres terminarlo de esta manera, así que quieres doblarlo. Quieres estar fuera del camino, al revés, al revés. De esa manera, sí. Eso es todo. ¿0 y 2-0? ¿Quieres 0 y 2-0? ¿Eso suena bien o qué? Sí, eso suena bien. 3-0 vicryl, dos vicryl 2-0, y... ¿Puedes chuparme eso? Aquí mismo, por favor. Yo diría que estamos a mitad de camino.
El húmero de nadie es realmente recto. Tiene un poco de arco en el plano AP. Entonces, si miras aquí, entonces hay un estrecho y un grande. Así que tienes que hacer lo contrario para que uno sea grande y luego estrecho. Eso es hacia ti, para obtener un - sí, ahí lo tienes - así. ¿Sientes que da? Un poco. Sí, lo parece, parece que se dobló más. Ya sabes, es difícil, es algo que te apetece, ya sabes, sientes como, "Oh, ya no está siendo, ya sabes, elástico y deformado, es elástico". Eso es bastante bueno. Tal vez un diminuto, diminuto, diminuto, diminuto, diminuto, diminuto, pruebe un poco más. no, es como flexionarlo, así que está bien. Muy bien, bien. Torre de bloqueo, por favor. Así que pon una torre de bloqueo allí arriba junto a mi dedo índice. Vamos a hacer 1-6 K-wires ahora. Bien. ¿Quieres insertos para eso? Sí. Así que esta es una técnica que uso mucho: usar torres de bloqueo, insertos, cables K para sostener la placa exactamente donde quiero, y luego, cuando estoy feliz, la lleno. Quiere vivir allí. Muy bien, K-wire. De acuerdo. Ahora bien, estos distales son de bloqueo unicortical. Están terminando justo en el capitulum. Sí. Por lo general, solo uno o dos distales son así. Bien. Ahora, ¿puedo ver un Freer? Así que aquí tenemos que sentir: ¿estamos realmente centrados en el hueso? Se siente bastante bien. Se ve bastante bien, así que ¿por qué no lo probamos, mira cómo se ve?
Una sola corteza. Sé gentil. Bueno, eso es todo. Solo pequeños bocados. Muy bien, bien. Muy bien, vamos. Muy bien, así que vamos a deshacernos de algunas de estas cosas para que podamos interpretar nuestros rayos X un poco mejor. Rodado allí. Muy bien, para que puedas ver proximalmente, somos un poco cubitales, y distalmente, somos un poco radiales. Así que todo lo que tenemos que hacer es centrar un poco el plato. Muy bien, retrocede por un segundo. También se siente así, así que comencemos aquí. Así que solo necesitamos moverlo hacia ti un poco. Cuidado. Acercarse. Salgan por favor.
Muy bien, vamos. Así que eso también se sienta un poco mejor. Ahora está sentado. Rodado allí. Sí, eso es mucho mejor. Así que lo haré, estamos centrados en la parte superior allí, me gusta eso, y luego, distalmente, esa es la parte más difícil. Radiografía. Tenemos que ser aún más, siempre ligeramente radiales. Creo que tal vez, en realidad, si hacemos eso, estará bien. Pesca con caña. Radiografía. Esto es realmente molesto. Radiografía. Sí. Si pudiéramos ser solo 1 o 2 mm más cubitales. Cuidado. Salir. Voy a cambiarlo a allí, para que tenga un nuevo agujero. Voy a moverlo más a mi manera. Bien. Bien.
Pasa. Muy bien, así que creo que eso va a ser bueno. Si nos gusta eso, disparó allí. Así que estamos centrados todo el camino hacia arriba, lo cual es realmente agradable, y luego solo para ver ese último bit: rayos X. Está bien. Y cuando realmente pones la placa en el hueso, radiografía. Radiografía. Está sentado justo donde lo queremos, así que eso es bueno. Bien. En todo caso, parece que podríamos ser más, creo que tenemos que moverlo más. Entonces, porque creo que estamos un poco fuera del hueso aquí. ¿Ves eso? Eso va a ser, tenemos que moverlo. Esto, creo que esta pinza nos estaba bloqueando.
Muy bien, lo siento - controlador de cable. Quitémoslo. Normalmente, odio tener esa pinza. Sabes, me gusta tener una pinza sobre mi fractura. Aquí tienes. Muy gentil, por favor. Estás presionando muy duro. Sean gentiles, por favor. Bien. Allí, ahora está sentado en el hueso. No lo lleves demasiado lejos, por favor. Sí. Está bien, así que iré aquí mismo. Ahora recuerda, no estás, justo en el medio, justo allí. Y luego solo recuerda que no lo estás, no estás centrado en el hueso. Estás en el lado radial de la misma. Es una placa de columna radial. Así que tienes que apuntar, tienes que apuntar un poco por aquí. Bien. Bien. Medidor de profundidad. Ahora estoy pensando para mí mismo, eso fue un buen boomp-boomp. Así que estás bastante centrado en el hueso, por lo que tu ángulo debe haber sido bastante bueno.
24, por favor. Así que lo que quiero es un buen dos tornillos distalmente, dos tornillos proximalmente. Y luego podemos verificar un AP y un lateral, y luego lo llenaremos. Este no lo conseguiría todo el camino súper ajustado, solo abajo. Muy bien, y ahora vamos a trabajar aquí. Una vez más, ese plato está bien sentado en el hueso, así que hiciste un buen trabajo contornizándolo. Se ve perfecto. Gracias. Chupa allí. Bien. Justo en ese agujero. Sí, paralelo a esta guía. Aquí estás centrado. Sí. Aquí estás centrado. No vas a obtener un corticón - corteza aquí, no creo. Cemento o plástico. Sigue. Plástico. Ahora esa va a ser la corteza lejana. Bien. Medidor de profundidad. Sí. Algunos de los cirujanos de artroplastia realmente fruncen el ceño, pero creo que perforar a través del cemento le da la mejor mordida que jamás obtendrá. 24 tal vez. Está fuera del hueso un toque. ¿Listo? Aquí tienes. Solo baja. Chupa allí. Chupa por aquí.
Bien. ¿Por qué no haces otro no casillero? Sí, ya sabes, mirando tu radiografía, ya sabes, esta aquí debería estar bien. Este aquí también está bien. Entonces, ¿por qué no pones este porque eso es, eso será un mejor bocado? Conseguí el destornillador. ¿Puede darnos el simulacro? Estoy dando una ayuda. Justo ahí. Justo en la parte superior del agujero, por favor. Sí, ahí, así. Recuerda tu ángulo sobre la parte superior así. Aquí tienes. Aquí tienes. Bien. Medidor de profundidad. 24, por favor. Una cosa de la que debes asegurarte es que no estás en la fosa del olecranon, que no lo estamos haciendo porque lo estemos viendo, pero quieres poder extender el brazo. De acuerdo. ¿Listo?
¿Qué era, es eso, qué, qué tornillos hemos puesto hasta ahora? Solo 24s. Muy bien, increíble. De hecho, quiero tomar una foto antes de poner el siguiente tornillo porque no sé dónde estamos aquí con respecto al tallo. Y creo que queremos hacer algunos tornillos de bloqueo, así que quiero averiguar si hay espacio para obtener un tornillo de bloqueo en esa área. Eso debería ser un poco mejor. Eso, sí, eso es mejor de lo que era este.
Sí. Rodado allí. Así que eso está justo en la punta. Parece que... Radiografía allí. La punta del implante está en el orificio de bloqueo justo al lado de donde estamos. Sí, está bien. Así que creo que lo que podemos hacer allí es: rayos X allí. Eso no es tan caliente. Radiografía allí. Radiografía allí. Muy bien, así que creo que podemos perder el implante con algunos tornillos. Ya sabes, estará cerca, pero creo que podemos hacerlo. Radiografía de nuevo. Así que eso sería así, así que eso va a faltar de este lado. Radiografía. Radiografía. O - Radiografía allí. Bueno, no te lo puedes perder con los tornillos de bloqueo. Radiografía de nuevo. Bueno, hiciste un buen trabajo al centrarlo. Es como demasiado centrado. Está bien, está bien. Retrocede un segundo.
Muy bien, creo que vamos a tener que poner uno aquí. Un simulacro de 2-5. Sí. Sí. ¿Tienes un Weitlaner primero, claro, y luego un bebé Bennett? Sí. Allí, así como así. No lo necesitamos muy lejos. Eso es mucho. Medidor de profundidad. Bien, así que esos dos largos, ¿necesitas un uni-cortical desde el pericostal hasta aquí? No, esos son fragmentos grandes. Y no lo creo, no creo en aquellos que reducen el efecto de aumento del estrés de todos modos. Son buenos para las fracturas periprotésicas del fémur, pero no tan buenos para estas. Espera, mantén eso. Permítanme salir con esto. ¿Puedo conseguir otro Bennett? Sí. Bien. Parte superior del agujero. Guía todo el camino hacia abajo. Guía todo el camino hacia abajo. Todavía no ha bajado. Aquí tienes. Y luego intentarlo así. Sí. Trata de ser lo más AP que puedas. Sí, eso funcionará. Bien. De acuerdo. Asegúrate de obtener tu ángulo. Aquí tienes. Es un poco más hacia mí. Aquí tienes.
Yo, no creo que vayamos a usar, podemos salirnos sin cables, Paul. Claro. Muy bien, ¿puedes chupar allí para mí? Mantén esto por un segundo. ¿Puedes mantenerlos separados? Así que esta es la razón por la que es tan importante para mí tener su guía de perforación hacia abajo porque, si no está hacia abajo, la cabeza del tornillo se engancha en el lado de la placa antes de que baje. Bien. Y luego tienes que superar eso para estar realmente deprimido. Mira, ahora está sentado en el agujero. Controlador de cable. De acuerdo. Taladro 2-5. Eso funcionará. Aquí vamos.
Ya sabes, eso, para el que no necesitábamos hacer eso, pero como tenemos que hacerlo de todos modos, me imagino ... Aquí vamos. Todo el camino hacia abajo con la guía de perforación. Esto va a estar bastante cerca de un AP. Va a ser así. Cemento. Está bien. Eso es cemento. Y eso es bueno. Sí. Puedes sentir una diferencia: imagínate eso a medida que avanzas por allí. Gracias. Muy bien, eso es apretado. De acuerdo. Muy bien, ¿quieres llamar a eso bueno, proximalmente? ¿Puedo ver ese destornillador de vuelta?
Ya sabes, quiero hacer uno más. La razón es que había esa grieta no desplazada aquí. Así que esos dos tornillos están realmente un poco comprometidos. Bien. Solo tenemos dos tornillos realmente por encima de eso. Entonces, ¿por qué no lo hacemos, por qué no hacemos otro aquí? Un par de tornillos no bloqueantes no van a romper el banco.
Esa vez estás derrapando por el implante. ¿Escuchas eso? Sí. El titanio es incluso mejor mordida que... Tenemos que ponerte micrófono. Así es. Aquí tienes. Vamos a cambiar a no - o a bloqueo aquí. De acuerdo, gracias. Así que se vuelve más difícil, luego más fácil, luego más difícil de nuevo. Sí, ese es el - mucha gente deja esos tornillos sueltos, y eso es un gran - no se puede hacer eso.
Así que elijamos nuestro patrón. Fuera de la convención, siempre me gusta el último agujero llenado. Y esto va a ser como una especie de ángulo divertido. Va a ser así. Así que extendiéndose hasta el capitulum, así. Bien. Y luego, probablemente esa. 2-8. 2-7. 2-7. 2-8. 2-8. Entonces iremos 1, 2, 3, y de esa manera tendremos cinco en cada lado. Esto será bi-cortical. ¿Tiene un controlador de cable? Puedes perforar ese. Esto será uni-cortical. ¿Debo perforar? Está bien. ¿Tiene un controlador de cable? Sí, y luego los perforaremos todos, y terminaremos de perforar. Seguro.
¿Podemos conseguir un gramo de polvo de vanco? Sí, no creo que necesitemos un desagüe porque está bastante seco. Esto es lo que me da miedo. Mira, ese ni siquiera es el nervio, como, ¿verdad? Eso es solo - ese es el lugar donde yo - ese es el nervio cutáneo braquial, y luego ves que se esconde allí. Gracias.
Ese es el momento en que diría que no necesitamos usar un cable. Este es un 2-6 que viene a continuación. Eso es correcto. Vamos a tomar nuestras fotos, y a menos que algo se vea realmente, hemos terminado. Así que una de las cosas que siempre documento en el informe operativo es la ubicación del nervio. Así que en esto - y yo - ya sabes, por lo general, trato de no poner una cabeza de tornillo debajo de ella. Así que aquí lo documentaré como debajo del - ya sabes, debajo del - está entre el tornillo de retardo más proximal y el tornillo de placa más distal. Realmente, está bajo eso. Ya sabes, cuando el músculo se pliega hacia atrás, está justo sobre ese tornillo. ¿Y por qué, por qué haces eso? Caso, porque quieres, si eres tú quien tiene que sacarlo, quieres saber dónde está. Sacar estos platos es una de las cosas más difíciles. La parte distal aquí es prominente. Consideraría incluso cortar el plato en lugar de arriesgar el nervio. Creo que, ya sabes, diseccionar el nervio, ya sabes, es, sería genial sacar todo el plato, pero creo que, ya sabes, si la estuviera molestando, simplemente cortaría el plato porque de esa manera no tienes que preocuparte por eso.
Muy bien, así que tenemos el final de la placa, ¿puedo ver ese destornillador? Sí. Excelente. De acuerdo. Así que esta es una cirugía realmente satisfactoria porque, por ejemplo, estas personas son miserables, y cuando se despiertan, todavía son miserables, pero unos días después, no son miserables, ya sabes, porque su brazo funciona.
De acuerdo. Vamos. Tiro. Tiro. Radiografía allí. Ahí está nuestro plato. Me gusta donde se sienta distalmente. ¿Puedes poner eso directamente arriba y abajo para nosotros? Radiografía allí. ¿Puedes ahora darle la vuelta al revés? Como al revés o - disparado allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Y ahora, rayos X allí. Radiografía allí. Así que puedes ver que estamos cuadrados allí arriba, así que eso se ve muy bien. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Ese es el restrictor del cemento. Radiografía. Radiografía allí. Ahora ve por encima. No, en realidad, permítanme probar esto. Radiografía allí. Radiografía. Aquí puedes ver, ya sabes, que hay un ligero arco en el húmero, pero tenemos una reducción anatómica. Así que eso se ve muy bien. Muy bien, gracias. Guarda eso. Sí.
Así que esto - este es el nervio cutáneo braquial. Muy bien, así que encontramos eso en el tabique intermuscular y lo rastreamos hasta el nervio radial aquí mismo. Y entonces el nervio radial es un poco difícil de ver, y no quiero diseccionarlo completamente porque no quiero desvitalizarlo, pero. Debajo de esto se puede ver que está el nervio radial. Está arriba aquí y cursos hacia abajo y luego hacia abajo todo el camino. Así que nosotros , tenemos una bonita vista de todo el camino desde abajo distally lejos del húmero, a través de la ranura espiral, sobre la placa, y luego de vuelta ahora aquí arriba proximalmente. De acuerdo. Buen trabajo.
CAPÍTULO 6
Hágala. Muy bien, tomaremos las cosas. Polvo mágico, por favor. Sí, señor. Y lo bueno es que este es un verdadero punto internervous, quiero decir, no interrumpimos ningún músculo, así que esto, a la gente le encanta. Bueno, no debería decir que me encanta, pero ellos, ya sabes, se recuperan bastante rápido de esto. Lo toleran.
Sabes, preferiría tener a alguien más grande de esta manera que más grande de esta manera. Muy bien, entonces. Un chico de 20 años que pasa demasiado tiempo en Gold's Gym es más difícil que esto, con un índice de masa corporal de 3 negativo o lo que sea.
CAPÍTULO 7
Ya sabes, el tratamiento quirúrgico de las fracturas de húmero es un poco polémico. Hasta mediados y finales de los años 80, la gran mayoría de estos fueron tratados sin operación, y aún así, muchas personas usan aparatos ortopédicos funcionales como su modo principal de tratar las fracturas de húmero. Y, de hecho, la mayoría de los pacientes que veo, trato de recomendar el manejo no quirúrgico antes de decidir solucionarlo. En este caso particular, la paciente era obesa y tenía un problema funcional. Ella - con su extremidad inferior. Ella tuvo ataxia por toxicidad por gentamicina hace años, por lo que realmente la necesita: sus extremidades superiores. Así que dados los problemas de control del dolor que tenía y la dificultad con los aparatos ortopédicos, eligió que esto se solucionara.
El otro tipo de cosas que han evolucionado con el tiempo es el adelgazamiento del nervio radial. Así que tenía una parálisis del nervio radial. Hubo un tiempo en que las personas usaban la parálisis del nervio radial como indicación para la cirugía. Sin embargo, ahora, creo que eso es– eso es bastante irrelevante, excepto en el caso de una fractura abierta. Así que la gran indicación para mí es una fractura abierta, así que todas las fracturas abiertas las voy a tratar quirúrgicamente. Creo que si estás allí y lo estás desbridando, entonces deberías estabilizarlo al mismo tiempo. Las fracturas patológicas, de nuevo, son un momento en el que fijar el húmero tiene más sentido. Y luego la otra gran indicación para mí es el politrauma. Entonces, muchas veces las personas tienen otras lesiones en las extremidades, necesitan usar su brazo, y especialmente en una persona joven y en forma con buena calidad ósea, les dejará soportar todo el peso después de fijar su húmero, y así les permite levantarse y caminar, por lo tanto. Así que el traumatismo poli, las fracturas abiertas y las fracturas patológicas son mis tres indicaciones principales.
Así que similar a otras cosas de las extremidades, realmente, ya sabes, estamos buscando la función. El gran problema va a ser el nervio radial. Así que ella tenía una parálisis del nervio radial para empezar, por lo que la recuperación del nervio radial realmente va a afectar cómo lo hace. De lo contrario, estamos buscando, ya sabes, el movimiento del hombro y la articulación del codo, lo que, ya sabes, creo que arreglarlo te da una ventaja porque vas a comenzar a moverlo temprano, pero de nuevo, tienes que lidiar con los problemas de la cirugía, el tejido cicatricial y cosas por el estilo.
Las técnicas que utilizamos son bastante estándar, ¿verdad? Es, ya sabes, estabilidad absoluta, así que la fijación del tornillo de retardo y una placa de neutralización. La placa en particular que usamos hoy me gusta mucho, y - y como hablamos durante la cirugía, hay muchas compañías diferentes que hacen el mismo estilo de placa. Y es esencialmente una placa de fragmento pequeño, que usa pequeños tornillos de fragmentos, pero es mucho más gruesa. Por lo tanto, tiene el grosor de una placa de fragmento grande. Entonces, en el húmero, desea un poco de soporte adicional y una placa de fragmento pequeño estándar, probablemente no lo suficientemente fuerte, mientras que una placa como esta creo que le brinda ese soporte adicional.
El tratamiento quirúrgico de la fractura del eje humeral es extremadamente gratificante para los pacientes si no tiene una parálisis del nervio radial. Así que creo que es por eso que no lo hacemos más a menudo, es este gran miedo al nervio radial. Ya sabes, los pacientes que tienen fracturas del eje humeral agudamente son miserables. Es muy difícil lidiar con el aparato ortopédico, es muy doloroso, es difícil moverse, y la cirugía soluciona eso, por lo que se sienten mejor de inmediato. Así que es realmente gratificante en ese lado, pero tienes que aceptar este riesgo de una parálisis del nervio radial. Y aunque la mayoría de ellos mejoran, algunos de ellos no, y esa sería la gran preocupación.
Así que creo que con esta técnica y, y cuando estás tratando fracturas periarticulares en general, ya sabes, allí, puedes meterte en problemas si confías demasiado en tu hardware. Entonces, ya sabes, todas las compañías de implantes han hecho un trabajo fantástico al diseñar placas periarticulares que se ajustan a la persona promedio, pero no al promedio de nadie. Y como viste en este caso, ya sabes, podemos obtener una reducción realmente agradable y usar los tornillos de retraso para solucionarlo. Si pusiéramos la placa sin contornearla más, simplemente habría destrozado esa reducción, ¿verdad? Porque, debido a que el húmero no era perfectamente recto, había un poco de arco en él. Y entonces creo que, al igual que en cualquier otra situación periarticular, si te tomas tu tiempo y, y realmente te aseguras de que las cosas encajen, a veces se necesita un poco de trabajo para contornear las placas, termina funcionando un poco mejor.
En cuanto al recubrimiento de fracturas humerales – humerales, creo que realmente ha habido muchos avances con placas y tornillos de ángulo variable, así que creo que la tecnología de implantes es bastante buena. Creo que hay algo de trabajo que se puede hacer para las fracturas periprotésicas.
Así que esta fractura fue un poco única en el sentido de que había un sw, un tallo por encima de él, y, ya sabes, realmente, tenemos tres opciones. Uno es poner tornillos a través del manto de cemento, y en este caso eso funcionó bastante bien, pero a veces no puedes hacer eso. Si no puede hacer eso, se queda con tornillos de bloqueo cortos o cables de cerclaje, los cuales son un poco engorrosos de usar. Los tornillos de bloqueo cortos son fáciles de colocar, pero realmente no funcionan muy bien. Son bastante débiles, y los cables de cerclaje, particularmente alrededor del húmero, son muy desafiantes y, ya sabes, están llenos de riesgos. Así que creo, ya sabes, que la fijación en torno a las fracturas periprotésicas tanto en el húmero como en la extremidad inferior son, son algo en lo que tenemos que trabajar.
Después de la operación, solo uso un cabestrillo. Así que el paciente se despierta en una envoltura de ACE. Están en cabestrillo. Salen de ella de inmediato para moverse. Y yo- Normalmente limito a un paciente geriátrico a 5 o 10 libras, y los pacientes más jóvenes no tienen restricciones. Y eso es simplemente una cuestión de calidad ósea, y me preocupa un poco la fijación. En lo que respecta al nervio radial, puse a la gente en una férula de muñeca con la polla. Y luego trabajan con terapia ocupacional para mantener su movimiento, y esperamos que mejore. Si no hay mejoría a los 3 meses, obtendremos un EMG, pero no hay, realmente no hay indicación para hacerlo antes de eso. Vimos el nervio radial. Sabemos que está intacto. Es solo cuestión de que se despierte.