Reducción abierta y fijación interna de una fractura humeral periprotésica diafisaria

Las fracturas periprotésicas de la diáfisis humeral están aumentando en incidencia a medida que los reemplazos de hombro se vuelven más comunes. El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral solo puede considerarse adecuado cuando se tiene en cuenta el grado de dolor, el grado de discapacidad y el número de afecciones comórbidas. Entre los cirujanos traumatólogos no existe un abordaje quirúrgico preferido para las fracturas de diferentes segmentos del húmero; Sin embargo, el abordaje anterolateral de las fracturas de la diáfisis media es el más común, aunque existen abordajes alternativos viables. En este caso, realizamos una reducción abierta y fijación interna de una fractura de húmero periprotésica diafisaria con un abordaje conservador del tríceps posterior.

Las fracturas de la diáfisis humeral son una de las fracturas más comunes de la extremidad superior. La anatomía del nervio radial dificulta los abordajes durante la reducción abierta y la fijación interna (RAFI). Aunque los abordajes anterolaterales se utilizan comúnmente para las fracturas proximales y del tercio medio de la diáfisis, el abordaje posterior del húmero se puede utilizar para las fracturas a lo largo de todo el húmero diafisario. Este video describe el abordaje conservador del tríceps posterior para la ORIF de una fractura de húmero periprotésica diafisaria.

Se trata de una mujer de 57 años con antecedentes de fracaso en el reemplazo total del hombro izquierdo con una revisión para revertir el reemplazo total del hombro, y que sufrió una fractura distal del tercer eje humeral y la parálisis del nervio radial resultante durante una caída reciente. Cabe destacar que la paciente tiene un antecedente notable de ataxia secundaria a la toxicidad de la gentamicina que hace que dependa significativamente de sus extremidades superiores.

Los pacientes con fracturas de la diáfisis humeral a menudo experimentan dolor, hinchazón y debilidad de la extremidad superior. Los pacientes también pueden experimentar un acortamiento de la extremidad en varo con algo de crepitación con el movimiento de la extremidad. Es importante evaluar el compromiso de la integridad de la piel, ya que una laceración suprayacente se describiría como una fractura abierta. ¹

Es importante confirmar que la extremidad está neurovascularmente intacta distal a la lesión, ya que el nervio radial y la arteria braquial corren un alto riesgo. Una población significativa de personas con fracturas de la diáfisis humeral experimentan complicaciones neurovasculares como la parálisis del nervio radial. La parálisis del nervio radial del tercio medio del brazo puede presentarse como dificultad con la extensión de la muñeca y los dedos, así como supinación del antebrazo. La parálisis del nervio radial también puede presentarse como entumecimiento sobre los aspectos dorsales de los dedos pulgar, índice y medio. ¹

La evaluación debe comenzar con radiografías anteroposteriores (AP) y laterales. Las radiografías de tracción y las tomografías computarizadas pueden ser útiles para la planificación preoperatoria si la extremidad está significativamente desplazada o conminuta.

En este caso, las radiografías muestran PA esqueléticamente madura y vistas laterales con la prótesis intacta y un manto de cemento que se extiende distalmente. Existe una fractura diafisaria del húmero distal al manto de cemento.

Si no se trata, la historia natural de la afección de este paciente es de dolor y discapacidad crecientes. Es probable que el paciente tenga una debilidad significativa con la flexión y extensión de la extremidad distal a la fractura debido al compromiso de los músculos y las estructuras neurovasculares en y alrededor del sitio de la fractura. La rigidez y el rango de movimiento limitado de la extremidad también serían probables dada la parálisis del nervio radial del paciente y el hábito corporal grande.

El estándar de tratamiento de las fracturas de la diáfisis humeral es el manejo no quirúrgico con inmovilización inmediata a través de férula de coaptación, cabestrillo y/o hilera seguida de un aparato ortopédico funcional. El tratamiento quirúrgico generalmente se reserva para pacientes que sufren fracturas abiertas, politraumatismos y no toleran o mantienen la alineación en un aparato ortopédico funcional. ² El pilar del manejo quirúrgico incluye la ORIF y el clavo intramedular del húmero. ^2,3

Dado el grado de dolor y la pérdida de función de la extremidad superior, es evidente que el manejo no quirúrgico de esta fractura de húmero periprotésico no era una opción realista. La clava intramedular no era una opción viable debido a la existencia de prótesis en el húmero proximal. Los objetivos del tratamiento eran disminuir el dolor y mejorar la función proporcionando una estabilidad absoluta y una cicatrización ósea primaria. Debido a que la prótesis estaba intacta y sin complicaciones conocidas, el reemplazo de la prótesis por un vástago más largo fue una estrategia de tratamiento menos deseable. En este caso, los objetivos del tratamiento se lograrían mejor con ORIF con tirafondos y placas de neutralización con una placa contorneada, ya que el uso de alambres de cerclaje para la fijación alrededor del húmero es un desafío y corre el riesgo de dañar muchas estructuras neurovasculares circundantes en el húmero. Además, particularmente en este caso, se creía que los tirafondos ofrecen una fijación superior en comparación con los tornillos de bloqueo cortos alrededor del manto de cemento. ⁴

Históricamente, existían disputas sobre si la parálisis del nervio radial era una indicación para la cirugía. ^5-8 Sin embargo, dado que entendemos que, en las fracturas cerradas, la lesión del nervio radial suele ser neuropraxia, la parálisis del nervio radial ya no es una indicación clara para la exploración quirúrgica y la ORIF de una fractura cerrada. Sin embargo, las fracturas abiertas con parálisis del nervio radial asociada representan laceración del nervio radial el 60% de las veces y siguen siendo una indicación para la exploración quirúrgica del nervio radial y la ORIF de la fractura. ^1,9,10 Además, las indicaciones que requieren ORIF de una fractura incluyen aquellas que de otro modo conducen a un debilitamiento grave, incluidos los politraumatismos y las fracturas patológicas.

Existen varios abordajes para el húmero de la diáfisis media para la ORIF de las fracturas. Los abordajes anterolaterales se utilizan comúnmente, pero el abordaje posterior también ofrece ventajas distintivas, incluida la capacidad de extensión de la exposición distal y ventajas biomecánicas debido a la colocación de placas en el lado de tensión del húmero. ^11,12 En la actualidad, no existe un consenso sobre qué enfoque es preferible para cada segmento. ¹²

El enfoque de preservación del tríceps posterior utilizado en este caso permite varias ventajas sobre los enfoques de división del tríceps posterior. Una ventaja es evitar lesiones en el músculo tríceps, lo que disminuye el riesgo de contractura del codo y debilidad postoperatoria del tríceps. ¹² Además, el enfoque de preservación del tríceps permite una visualización completa del nervio radial y no requiere el uso de un torniquete, ya que el plano de disección involucra pocas estructuras vasculares. ¹² Finalmente, dos estudios de Schildhauer et al. y Jamali et al. han sugerido que este abordaje disminuye el tiempo operatorio en la fractura distal del húmero. ^13,14

Aunque los abordajes posterior y posterolateral ofrecen una mayor visualización de las fracturas y del nervio radial, un estudio de Lotzien et al. y un metanálisis de Saracco et al. no demuestran diferencias significativas en la tasa de unión, el rango de movimiento postoperatorio o el sangrado entre los abordajes anterior y posterior. ^11,15 Por lo tanto, el abordaje posterior con preservación del tríceps utilizado durante este caso sigue siendo apropiado para obtener resultados óptimos en los pacientes.

Los resultados de las fracturas de la diáfisis humeral son generalmente favorables, con casi el 90% logrando una unión satisfactoria. ¹ El estudio de Lotzien et al. demuestra una tasa de unión del 98% de las fracturas de la diáfisis humeral. Además, las tasas de unión de la fractura de húmero periprotésico con el manejo quirúrgico son favorables, con tasas de unión reportadas por encima del 98%. ^16,17 Se ha informado que las fracturas periprotésicas de húmero tardan un promedio de 6,8 meses en sanar. ¹⁷

Las posibles complicaciones de la cirugía incluyen rigidez, infección, herrajes sintomáticos, lesión de la arteria braquial, lesión del nervio radial, unión tardía, unión defectuosa y falta de unión. ^18,19

La rehabilitación depende de la idoneidad de la fijación de la fractura. Se permite el rango de movimiento pasivo y asistido activo en el hombro y el codo en el primer día postoperatorio. El rango de movimiento activo puede comenzar si hay evidencia radiográfica de progresión de la cicatrización de la fractura aproximadamente en la 6ª semana postoperatoria. ^{20 y 21} Si no hay signos de curación radiográfica, se retrasará la progresión de la rehabilitación.

• DePuy Synthes Placas de húmero distal LCP de 3,5 mm
• Tirafondos

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.