Offene Reduktion und innere Fixierung einer periprothetischen Humerusfraktur

Periprothetische Humerusschaftfrakturen nehmen zu, da Schulterprothesen immer häufiger eingesetzt werden. Die chirurgische Behandlung von Humerusschaftfrakturen kann nur dann als angemessen erachtet werden, wenn der Grad der Schmerzen, das Ausmaß der Behinderung und die Anzahl der Begleiterkrankungen berücksichtigt werden. Unter den Unfallchirurgen gibt es keinen bevorzugten chirurgischen Ansatz für Frakturen verschiedener Segmente des Oberarmknochens; Der anterolaterale Zugang bei Mittelschaftfrakturen ist jedoch der häufigste, obwohl es praktikable alternative Ansätze gibt. In diesem Fall führen wir eine offene Reposition und interne Fixation einer diaphysären periprothetischen Humerusfraktur mit einem posterioren trizepsschonenden Zugang durch.

Humerusschaftfrakturen gehören zu den häufigsten Frakturen der oberen Extremität. Die Anatomie des Nervus radialis erschwert die Zugänge bei der offenen Reposition und internen Fixation (ORIF). Obwohl anterolaterale Zugänge häufig für proximale und mittlere Schaftfrakturen verwendet werden, kann der posteriore Zugang zum Humerus für Frakturen entlang des gesamten diaphysären Humerus verwendet werden. Dieses Video skizziert den posterioren trizepsschonenden Ansatz für ORIF einer diaphysären periprothetischen Humerusfraktur.

Es handelt sich um eine 57-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von fehlgeschlagenem totalem Schulterersatz mit einer Revision zur Umkehrung des totalen Schulterersatzes, die sich bei einem kürzlichen Sturz eine distale Fraktur des dritten Humerusschaftes und eine daraus resultierende Lähmung des Nervus radialis zugezogen hat. Bemerkenswert ist, dass die Patientin eine Ataxie als Folge einer Gentamicin-Toxizität aufweist, die dazu führt, dass sie sich stark auf ihre oberen Extremitäten verlässt.

Patienten mit Humerusschaftfrakturen leiden häufig unter Schmerzen, Schwellungen und Schwäche der oberen Extremität. Bei den Patienten kann es auch zu einer Verkürzung der Extremität im Varus mit etwas Krepitus bei der Bewegung der Extremität kommen. Es ist wichtig, eine Beeinträchtigung der Hautintegrität zu untersuchen, da eine darüber liegende Platzwunde als offene Fraktur bezeichnet wird. ¹

Es ist wichtig zu bestätigen, dass die Gliedmaße distal der Verletzung neurovaskulär intakt ist, da der Nervus radialis und die Armarterie einem hohen Risiko ausgesetzt sind. Eine signifikante Gruppe von Patienten mit Humerusschaftfrakturen leidet unter neurovaskulären Komplikationen wie einer Lähmung des Nervus radialis. Eine Radiallähmung des mittleren Armdrittels kann sich als Schwierigkeiten bei der Streckung des Handgelenks und der Finger sowie als Supination des Unterarms äußern. Eine Radiallähmung kann sich auch als Taubheitsgefühl über den dorsalen Aspekten des Daumens, des Zeige- und Mittelfingers äußern. ¹

Die Beurteilung sollte mit anteroposterioren (AP) und lateralen Röntgenaufnahmen beginnen. Röntgenaufnahmen der Traktionsansicht und CT-Scans können für die präoperative Planung hilfreich sein, wenn die Extremität stark verschoben oder zerkleinert ist.

In diesem Fall zeigen Röntgenaufnahmen skelettreife AP und laterale Ansichten mit der intakten Prothese und einem Zementmantel, der sich distal erstreckt. Distal des Zementmantels liegt eine diaphysäre Humerusfraktur vor.

Unbehandelt ist der natürliche Verlauf des Zustands dieses Patienten von zunehmenden Schmerzen und Behinderungen geprägt. Der Patient hätte wahrscheinlich eine signifikante Schwäche bei der Flexion und Streckung der Extremität distal der Fraktur aufgrund einer Beeinträchtigung der Muskeln und neurovaskulären Strukturen an und um die Frakturstelle. Steifheit und eingeschränkter Bewegungsumfang der Extremität wären angesichts der Radialnervenlähmung und des großen Körperhabitus des Patienten ebenfalls wahrscheinlich.

Der Behandlungsstandard von Humerusschaftfrakturen ist die nicht-operative Behandlung mit sofortiger Ruhigstellung durch Koaptationsschiene, Schlinge und/oder Schwad mit anschließender funktioneller Versteifung. Die chirurgische Behandlung ist in der Regel Patienten vorbehalten, die offene Frakturen oder Polytraumata erleiden und die Ausrichtung in einer funktionellen Orthese nicht vertragen oder aufrechterhalten können. ² Zu den tragenden Säulen des operativen Managements gehören die ORIF sowie die intramedulläre Nagelung des Oberarmknochens. ^2,3

Angesichts des Ausmaßes der Schmerzen und des Funktionsverlustes der oberen Extremität ist es offensichtlich, dass eine nicht-operative Behandlung dieser periprothetischen Humerusfraktur keine realistische Option war. Eine intramedulläre Nagelung war aufgrund der vorhandenen Prothese im proximalen Humerus keine praktikable Option. Die Ziele der Behandlung waren die Linderung von Schmerzen und die Verbesserung der Funktion durch absolute Stabilität und primäre Knochenheilung. Da die Prothese intakt und ohne bekannte Komplikationen war, war der Ersatz der Prothese durch einen längeren Schaft eine weniger wünschenswerte Behandlungsstrategie. In diesem Fall würden die Behandlungsziele am besten durch ORIF mit Zugschrauben und Neutralisationsplattierung mit einer konturierten Platte erreicht werden, da die Verwendung von Cerclage-Drähten zur Fixierung um den Oberarmknochen herum eine Herausforderung darstellt und das Risiko besteht, dass viele umliegende neurovaskuläre Strukturen im Oberarmknochen verletzt werden. Darüber hinaus wurde insbesondere in diesem Fall angenommen, dass Zugschrauben im Vergleich zu kurzen Feststellschrauben um den Zementmantel herum eine bessere Fixierung bieten. ⁴

In der Vergangenheit gab es Meinungsverschiedenheiten darüber, ob eine Radiallähmung eine Indikation für eine Operation ist. ^5-8 Da wir jedoch wissen, dass es sich bei einer Verletzung des Nervus radialis bei geschlossenen Frakturen häufig um eine Neuropraxie handelt, ist die Lähmung des Nervus radialis kein eindeutiger Hinweis mehr auf eine chirurgische Exploration und ORIF einer geschlossenen Fraktur. Offene Frakturen mit assoziierter Radialnervenlähmung stellen jedoch in 60% der Fälle eine Risse des Radialnervs dar und sind immer noch eine Indikation für eine chirurgische Exploration des Nervus radialis und eine ORIF der Fraktur. ^1,9,10 Zu den Indikationen, die eine ORIF einer Fraktur erfordern, gehören auch solche, die andernfalls zu einer schweren Schwächung führen, einschließlich Polytraumata und pathologische Frakturen.

Für die ORIF von Frakturen existieren mehrere Zugänge zum Mittelschafthumerus. Anterolaterale Zugänge werden häufig verwendet, aber der posteriore Zugang bietet auch deutliche Vorteile, einschließlich der Möglichkeit der distalen Expositionsverlängerung und biomechanischer Vorteile aufgrund der Plattierung auf der Spannungsseite des Humerus. ^11,12 Derzeit gibt es keinen Konsens darüber, welcher Ansatz für jedes Segment vorzuziehen ist. ¹²

Der in diesem Fall verwendete Ansatz zur Schonung des posterioren Trizeps bietet mehrere Vorteile gegenüber dem posterioren Trizepsspaltungsansatz. Ein Vorteil ist die Vermeidung von Verletzungen des Trizepsmuskels, was das Risiko einer Ellenbogenkontraktur und postoperativer Trizepsschwäche verringert. ¹² Darüber hinaus ermöglicht der trizepsschonende Ansatz eine vollständige Visualisierung des Nervus radialis und erfordert keine Verwendung eines Tourniquets, da die Dissektionsebene nur wenige Gefäßstrukturen umfasst. ¹² Schließlich deuten zwei Studien von Schildhauer et al. und Jamali et al. darauf hin, dass dieser Ansatz die Operationszeit bei distalen Humerusfrakturen verkürzt. ^13,14

Obwohl der posteriore und posterolaterale Zugang eine bessere Visualisierung von Frakturen und dem Nervus radialis bieten, zeigen eine Studie von Lotzien et al. und eine Metaanalyse von Saracco et al. keine signifikanten Unterschiede in der Union-Rate, dem postoperativen Bewegungsumfang oder der Blutung zwischen anterioren und posterioren Zugängen. ^11,15 Somit bleibt der in diesem Fall verwendete posteriore, trizepsschonende Ansatz für optimale Patientenergebnisse geeignet.

Die Ergebnisse von Humerusschaftfrakturen sind im Allgemeinen günstig, wobei fast 90 % eine zufriedenstellende Verbindung erreichen. ¹ Die Studie von Lotzien et al. zeigt eine 98%ige Vereinigungsrate der Humerusschaftfrakturen. Darüber hinaus sind die Raten der Vereinigung von periprothetischen Humerusfrakturen mit chirurgischer Behandlung günstig, wobei die Union-Raten über 98 % liegen. ^16,17 Es wurde berichtet, dass periprothetische Humerusfrakturen durchschnittlich 6,8 Monate brauchen, um zu heilen. ¹⁷

Zu den möglichen Komplikationen der Operation gehören Steifheit, Infektion, symptomatische Hardware, Verletzung der Armarterie, Verletzung des Radialnervs, verzögerte Union, Malunion und Pseudarthrose. ^18,19

Die Rehabilitation hängt von der Angemessenheit der Frakturfixation ab. Passiver und aktiv unterstützter Bewegungsumfang an Schulter und Ellbogen ist am ersten postoperativen Tag erlaubt. Der aktive Bewegungsumfang kann beginnen, wenn etwa in der 6. postoperativen Woche ein röntgenologischer Nachweis eines Fortschreitens der Frakturheilung vorliegt. ^{20, 21} Wenn keine Anzeichen einer röntgenologischen Heilung auftreten, verzögert sich das Fortschreiten der Rehabilitation.

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Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.