PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Exposition
  • 3. Ermäßigung
  • 4. Ziehen Sie Verzögerungsschrauben ein
  • 5. Plattenbefestigung
  • 6. Schließung
  • 7. Diskussion
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Offene Reduktion und innere Fixierung einer periprothetischen Humerusfraktur

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Ikechukwu C. Amakiri1; Michael Weaver, MD2
1Geisel School of Medicine, Dartmouth College
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

Periprothetische Humerus-Schaftfrakturen nehmen zu, da Schulterersatz häufiger wird. Die chirurgische Behandlung von Humerus-Schaftfrakturen kann nur dann als angemessen angesehen werden, wenn der Grad der Schmerzen, das Ausmaß der Behinderung und die Anzahl der komorbiden Zustände berücksichtigt werden. Unter Unfallchirurgen gibt es keinen bevorzugten chirurgischen Ansatz für Frakturen verschiedener Segmente des Humerus; Der anterolaterale Ansatz für Mittelwellenbrüche ist jedoch der häufigste, obwohl praktikable alternative Ansätze existieren. In diesem Fall führen wir eine offene Reduktion und innere Fixierung einer diaphysären periprothetischen Humerusfraktur mit einem posterioren Trizeps-schonenden Ansatz durch.

Humerus-Schaftfrakturen sind eine der häufigsten Frakturen der oberen Extremität. Die Anatomie des Nervus radialis erschwert die Annäherungen während der offenen Reduktion und inneren Fixierung (ORIF). Obwohl anterolaterale Ansätze häufig für proximale und mittlere dritte Schaftfrakturen verwendet werden, kann die hintere Annäherung an den Humerus für Frakturen entlang des gesamten diaphysären Humerus verwendet werden. Dieses Video beschreibt den posterioren Trizeps-schonenden Ansatz für ORIF einer diaphysischen periprothetischen Humerusfraktur.

Dies ist eine 57-jährige Frau mit einer Geschichte von gescheitertem linken totalen Schulterersatz mit einer Revision zur Umkehrung des totalen Schulterersatzes, und die während eines kürzlichen Sturzes eine distale dritte Humeruswellenfellfraktur und eine daraus resultierende Radialnervenlähmung erlitt. Bemerkenswert ist, dass die Patientin eine Geschichte hat, die für Ataxie als Folge der Gentamicin-Toxizität bemerkenswert ist, die dazu führt, dass sie sich signifikant auf ihre oberen Extremitäten verlässt.

Patienten mit Humerushaftfrakturen erleben häufig Schmerzen, Schwellungen und Schwächen der oberen Extremität. Patienten können auch eine Verkürzung der Extremität im Varus mit etwas Crepitus mit der Bewegung der Extremität erfahren. Es ist wichtig, die Hautintegrität zu beeinträchtigen, da eine darüber liegende Platzwunde als offene Fraktur bezeichnet werden würde. 1

Es ist wichtig zu bestätigen, dass die Extremität neurovaskulär intakt distal zur Verletzung ist, da der Nervus radialis und die Arteria brachialis einem hohen Risiko ausgesetzt sind. Eine signifikante Population von Menschen mit Humerus-Schaftfrakturen erlebt neurovaskuläre Komplikationen wie Radialnervenlähmung. Radialnervenlähmung des mittleren Drittels des Arms kann als Schwierigkeit mit der Streckung des Handgelenks und der Ziffern sowie der Supination des Unterarms auftreten. Radialnervenlähmung kann auch als Taubheit über den dorsalen Aspekten des Daumens, des Zeige- und Mittelfingers auftreten. 1

Die Auswertung sollte mit anteroposterioren (AP) und lateralen Röntgenaufnahmen beginnen. Röntgenaufnahmen der Traktionsansicht und CT-Scans können für die präoperative Planung hilfreich sein, wenn die Extremität signifikant verschoben oder zerkleinert wird.

In diesem Fall zeigen Röntgenaufnahmen skelettreife AP- und seitliche Ansichten mit der intakten Prothese und einem Zementmantel, der sich distal erstreckt. Es gibt eine diaphysäre Humerusfraktur distal zum Zementmantel.

Wenn es unbehandelt bleibt, ist die natürliche Geschichte des Zustands dieses Patienten eine von zunehmenden Schmerzen und Behinderungen. Der Patient hätte wahrscheinlich eine signifikante Schwäche mit Flexion und Ausdehnung der Extremität distal zur Fraktur aufgrund einer Kompromittierung von Muskeln und neurovaskulären Strukturen an und um die Frakturstelle. Steifheit und begrenzter Bewegungsumfang der Extremität wären auch wahrscheinlich angesichts der radialen Nervenlähmung und des großen Körperhabitus des Patienten.

Der Standard der Behandlung von Humerus-Schaftfrakturen ist die nicht-operative Behandlung mit sofortiger Immobilisierung über Koaptationsschiene, Schlinge und / oder Schwad, gefolgt von funktionellen Verstrebungen. Die chirurgische Behandlung ist im Allgemeinen Patienten vorbehalten, die offene Frakturen, Polytraumata erleiden und die Ausrichtung in einer funktionellen Orthese nicht tolerieren oder aufrechterhalten. 2 Hauptstütze des operativen Managements umfasst ORIF sowie intramedulläre Vernagelung des Humerus. 2, 3

Angesichts des Grades der Schmerzen und des Funktionsverlusts der oberen Extremität ist es offensichtlich, dass die nichtoperative Behandlung dieser periprothetischen Humerusfraktur keine realistische Option war. Das intramedulläre Nageln war aufgrund der vorhandenen Prothese im proximalen Humerus keine praktikable Option. Die Ziele der Behandlung waren es, Schmerzen zu lindern und die Funktion durch absolute Stabilität und primäre Knochenheilung zu verbessern. Da die Prothese intakt und ohne bekannte Komplikationen war, war der Ersatz der Prothese durch einen längeren Stiel eine weniger wünschenswerte Behandlungsstrategie. In diesem Fall würden die Behandlungsziele am besten durch ORIF mit Verzögerungsschrauben und Neutralisationsbeschichtung mit einer konturierten Platte erreicht werden, da die Verwendung von Cerclage-Drähten zur Fixierung um den Humerus eine Herausforderung darstellt und eine Verletzung vieler umgebender neurovaskulärer Strukturen im Humerus riskiert. Darüber hinaus wurde insbesondere in diesem Fall angenommen, dass Verzögerungsschrauben im Vergleich zu kurzen Verriegelungsschrauben um den Zementmantel eine überlegene Fixierung bieten. 4

Historisch gab es Streitigkeiten darüber, ob die radiale Nervenparese eine Indikation für eine Operation war. 5-8 Da wir jedoch verstehen, dass bei geschlossenen Frakturen eine Radialnervenverletzung häufig Neuropraxie ist, ist die radiale Nervenlähmung kein klarer Hinweis mehr für die chirurgische Erforschung und ORIF einer geschlossenen Fraktur. Offene Frakturen mit assoziierter Radialnervenlähmung stellen jedoch in 60% der Fälle eine Radialnervenplatzwunde dar und sind immer noch eine Indikation für die chirurgische Erforschung des Radialnervs und ORIF der Fraktur. 1, 9, 10 Darüber hinaus umfassen Indikationen, die ORIF einer Fraktur erfordern, solche, die sonst zu schwerer Schwächung führen, einschließlich Polytraumata und pathologischen Frakturen.

Für das ORIF von Frakturen gibt es mehrere Ansätze zum Mittelschaft-Humerus. Anterolaterale Ansätze werden häufig verwendet, aber der posteriore Ansatz bietet auch deutliche Vorteile, einschließlich der Fähigkeit zur distalen Expositionserweiterung und biomechanischen Vorteilen aufgrund der Beschichtung auf der Spannungsseite des Humerus. 11, 12 Derzeit gibt es keinen Konsens darüber, welcher Ansatz für jedes Segment vorzuziehen ist. 12

Der in diesem Fall verwendete posteriore Trizeps-schonende Ansatz ermöglicht mehrere Vorteile gegenüber hinteren Trizeps-Splitting-Ansätzen. Ein Vorteil ist die Vermeidung von Verletzungen des Trizepsmuskels, wodurch das Risiko von Ellenbogenkontrakturen und postoperativer Trizepsschwäche verringert wird. 12 Darüber hinaus ermöglicht der Trizeps-schonende Ansatz eine vollständige Visualisierung des Radialnervs und erfordert nicht die Verwendung eines Tourniquets, da die Dissektionsebene nur wenige Gefäßstrukturen umfasst. 12 Schließlich zwei Studien von Schildhauer u. a. und Jamali u. a. haben vorgeschlagen, dass dieser Ansatz die Operationszeit bei distalen Humerusfrakturen verringert. 13, 14

Obwohl der posteriore und posterolaterale Ansatz eine bessere Visualisierung von Frakturen und dem Radialnerv bieten, zeigen eine Studie von Lotzien et al. und eine Meta-Analyse von Saracco et al. keine signifikanten Unterschiede in der Vereinigungsrate, dem postoperativen Bewegungsumfang oder der Blutung zwischen anterioren und hinteren Ansätzen. 11, 15 Daher bleibt der hintere, Trizeps-schonende Ansatz, der in diesem Fall verwendet wird, für optimale Patientenergebnisse geeignet.

Die Ergebnisse von Humerus-Schaftbrüchen sind im Allgemeinen günstig, wobei fast 90% eine zufriedenstellende Vereinigung erreichen. 1 Die Studie von Lotzien et al. zeigt eine 98%ige Vereinigungsrate der Humerus-Schaftbrüche. Darüber hinaus sind die Raten der Vereinigung der periprothetischen Humerusfraktur mit chirurgischem Management günstig mit Vereinigungsraten, die über 98% gemeldet wurden. 16, 17 Es wurde berichtet, dass periprothetische Humerusfrakturen durchschnittlich 6,8 Monate dauern, um zu heilen.17

Mögliche Komplikationen der Operation sind Steifheit, Infektion, symptomatische Hardware, Verletzung der Armarterie, Radialnervenverletzung, verzögerte Vereinigung, Malunion und Nichtvereinigung. 18, 19

Die Rehabilitation hängt von der Angemessenheit der Frakturfixierung ab. Passiver und aktiv unterstützter Bewegungsumfang ist am ersten postoperativen Tag an Schulter und Ellenbogen erlaubt. Der aktive Bewegungsumfang kann beginnen, wenn etwa in der 6. postoperativen Woche röntgenologische Hinweise auf ein Fortschreiten der Frakturheilung vorliegen. 20, 21 Wenn keine Anzeichen einer Röntgenheilung vorliegen, verzögert sich das Fortschreiten der Rehabilitation.

  • DePuy Synthes 3,5 mm LCP Distal Humerus Platten
  • Verzögerungsschrauben

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Der Artikel wurde von Ikechukwu C. Amakiri geschrieben und von Dr. Michael J. Weaver überprüft.

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