Radyal-sefalik arteriyovenöz fistül oluşturulması

BÖLÜM 1

Merhaba benim adım Nahel Elias. Massachusetts General Hospital'da organ nakli cerrahıyım. Günümüzdeki prosedür el bileğinde arteriyovenöz bir fistüldür, bu nedenle sefalik ven veya radyosefalik AV fistül oluşturmak için radyal bir arterdir. Prosedür, deriden diseksiyon, sefalik venin tanımlanması ve yeterli bir mesafe için diseksiyondan oluşur. Daha sonra onu artere doğru mobilize etmek, radyal arteri tanımlamak ve ayrıca yeterli bir mesafe için diseksiyon yapmak. Damarın distal olarak bağlanması ve bağın hemen proksimalinde kesilmesi. daha sonra toplardamarın atardamara doğru mobilize edilmesi ve atardamar ile atardamar arasındaki anastomozun uçtan uca bir şekilde gerçekleştirilmesidir. Bunu takiben, hemostazı sağladıktan sonra cildi kapatacağız ve bu işlemin sonu.

2. BÖLÜM

Sol el bileği AV fistülü- konumlandırılmış - işaretlenmiş. İşte bu, palpasyonla tanımlanan sefalik ven. Bu radyal arterdir. Ve artere ulaşmak için sefalik damar üzerinde ekstra bir uzunluğa ihtiyacımız varsa, uzatmak için eğrisel bir kesi yapacağız. Bu uyuşturucu ilaçtır. Bir tutam ve bir yanık.

Deriden bir kesi yapıyoruz. Bovie'de 25'e kadar inebilirsiniz lütfen. Bir düz. J lütfen. DeBakey mi? Hayır, J, düz bir J. Yani damarı görebiliyor musunuz bilmiyorum - o burada. Bir Ohm ekartör alacağım lütfen.

Ve Debakey'in, lütfen. Artık sefalik damarı tanımladığımıza göre, onu çevreleyeceğiz ve artere getirmek için yeterli bir mesafe için harekete geçireceğiz. Bir gemi döngüsü alabilir miyim lütfen? İşte bu el bileğinin sefalik damarı. Onu uzun bir süre boyunca seferber edeceğiz, böylece onu atardamara kadar indirebiliriz. Damara daha yakın durun. Evet. Damarın üstünde biraz daha distal hareket ettirin. Veya damar için yüzeysel. Evet. Uçlarınızı damardan uzaklaştırırsanız, biraz daha güvenlidir. Bununla damarı geri çekerseniz ve ardından makasınızı kullanırsanız sizin için daha kolay olabilir, böylece bu sizin karşı çekişiniz olacaktır. Bu yeterince iyi görünüyor. Pekala, hemen anlayayım - burada biraz kanama var. Tam burada. Hızlı bir vızıltıya ihtiyacımız olacak. Bunu geri çekmeme izin verin ve eğer geri çekebilirseniz... Hadi oradaki dokuyu alalım. Kusursuz. Bu nedenle, bu damar üzerinde iyi bir uzunluk elde etmek, onu artere mobilize etmek ve gerilim altında kalmamak için çok önemlidir - gerilim altındayken daralma veya tıkanma eğilimindedir. Yani bunu bir saniye tutarsanız. Kesiğimi eğrisel yapmamın nedeni bu, bu şekilde daha fazla uzunluk elde etmek isterseniz, bu şekilde uzatabilirsiniz. Bunları hiç yüzeyleştirmek zorunda kaldınız mı? Önkolda çok nadiren. Üst kolda, daha büyük bir kolu olan hastalar ve onlar- buna sahip olmak zorunda kalabilirler. Bazen deri altı dokusunun içinde damarı tutan ince bir fasya tabakası vardır ve sonra kesinlikle onu yüzeyselleştirmeniz gerekir. Ancak önkoldaki sefalik ven yüzeysel olma eğilimindedir.

Buradaki dokunun derinliklerine inelim. Yani bunu tutarsanız, doğrudan aşağı inersiniz. Evet, ve burası gittiğiniz yer, bir nevi uzunlamasına. Tamam. Yani sefalik için bir eğrisel ve radyal için uzunlamasına? Evet. Esasen, deri altı dokusu için, her ikisi için de uzunlamasına gidiyorsunuz, değil mi? Gemi boyunca. Bu şekilde, oradaki herhangi bir yapıya zarar verme olasılığınız daha düşüktür. Hasta lokal anestezi altındayken daha konforludur. Bunu biraz daha bölebilirsiniz. Yani atardamar burada. Bunun altında hissediyorum. Evet, işte burada. Yani bunu alırsan. Arteri görüyor musun? Evet. Öyleyse oradan geç. Hızlı vızıltı tam orada. Diğer forsepsleri, dik açılı forsepsleri alabilir miyim? Bu yüzden karşımdaki mendili tut. Benzer şekilde, gemiyi yeterli bir mesafe için incelemek istersiniz. Şimdi onu o kadar çok seferber etmemize gerek yok, bu yüzden cildi dikkatsiz hale getirmek için çok fazla mesafe seferber etmemize gerek yok, ama- Buna tutunun. İyi bir mesafe, kelepçelemeyi kolaylaştıracaktır. Bu yüzden başka bir gemi döngüsü alacağız lütfen. Bu arterin nispeten küçük boyutta olduğunu görün. Ve bir SNaP. Ve bu, bunu yapmadan önce Allen testini yapmak için önemli bir nedendir, çünkü bu artere giden kan akışının önemli bir kısmını alarak onu damara yönlendirerek harekete geçirebilirsiniz. Başka bir gemi döngüsü alacağım lütfen? Aslında, neden bunu incelemiyorsunuz? Bağla şunu, ya da? Evet, küçük bir dal var, neden onu bağlamıyoruz. 3-0 berabere kalacağım lütfen, ya da siz... 4-0 veya daha küçük lütfen. 4-0 berabere kalalım lütfen. Yani bu kadar küçük bir gemiyle, bunun üzerinde çok az gerginlik var - kravat üzerinde. Bağlarken, ama aynı zamanda keserken. Makas. Tamam, düğümü aşağı indir. Bağlarken kabı çok fazla geri çekmeyin. Bu yüzden arter üzerinde 2 damar halkası kullanın. Ve bağlı olarak - SNaP, lütfen. Arterin boyutuna bağlı olarak, bu damar halkalarını çift döngüye sokmanız gerekebilir, ancak bu, sadece geri çekilmenin yapacağı gibi daha küçük bir arterdir. Ve bunları onu kapatmak ve geri çekmek için kullanıyorum. Bu şekilde, bunu yaparken arterde minimum travma yaşarsınız. Tamam. Buraya bağlayacağız, iyi olmalıyız.

3-0 ipek kravat lütfen. Senin için geri çekmeme izin ver. Bu şekilde damar üzerinde elde edebileceğiniz tüm uzunluğu elde edersiniz. Evet.

Bu noktada düşünülmesi gereken önemli noktalar damarın bükülmediğinden emin olmaktır. Bunu yapmanın kolay bir yolu damarı genişletmektir. Damarı genişletmek için de yararlı olan hep-salin ile yıkarız. Bu yüzden damarı genişletmek için bir forseps veya SNaP ile başlıyorum. Hep-salin, lütfen? Öyleyse neden onu tıkamıyorsunuz - tıpkı kolda neredeyse bir turnike gibi. Bu yeterince düz - yeterince kısa bir kordon mu? Evet. Yani onu veya herhangi bir şeyi bir işaretleyici ile işaretlemediniz mi? Evet, evet buna ihtiyacımız yok. Bitmiş gibi görünmüyor. Yani burada bükülmediğinden emin olmak istediğiniz şey bu. Oldukça iyi görünüyor. Schwartz klibi lütfen. Damarın uzunluğuyla ilgili diğer bir şey, üzerinde bu kadar uzunluk olduğunda, biraz bükülme - 45 veya hatta 90 dereceye kadar olup olmadığını bilirsiniz - büyük bir sorun değil. Tamam. Mantıklı? Ve ne kadar genişlediğini görüyoruz, gerçekten iyi bir boyuta sahip oluyor. Bunu yapmayı seviyorum, böylece altına bir ekartör koymak zorunda kalmayız, ama buna ihtiyacımız olacak gibi görünüyor. Ohm'un ekartörünü alacağım lütfen. Bu biraz bizim yolumuza çıkacak.

BÖLÜM 3

Bu yüzden spatula yapmak için bir açıyla keseceğim - iris makası var mı? Şimdi burada bir arteriyotomi yapacağız ve bu 2'sini birlikte anastomoz edeceğiz. Aslında önce kunduz bıçağı olan beyaz havluları alacağım. Ve bir tane daha. Yani bunun uzunluğunu görüyorsunuz. Kan parıltısını gördüğünüzde, bu lümenin içinde olduğunuz anlamına gelir. Tamam. Bıçak aşağı. Sırada iris makasını alacağız. Kanamadığından emin olacağım, bu da damar halkalarınızın düzgün bir şekilde tutulduğu anlamına gelir. Sonra arteriyotomiyi uzatın, sadece bir tarafta, arka duvarı almadığınızdan emin olun. Hep-tuzlu su lütfen. Oh, distal uçtan biraz kanama var, bu yüzden bunu biraz daha sıkı bir şekilde geri çekeceğim. Bu, bazen damar döngüsünün çift döngüye sokulmasının faydalı olduğu yerdir. Görünüşe göre anladık. Ve bunun uzak uç olduğunu biliyorsun, sadece o yönden geldiğini gördün mü? Evet, kuruttuğunuzda kanın nereden geldiğini görüyorsunuz. Yapabileceğiniz diğer yararlı şey, onu hep-salin ile yıkamak ve sonra nereden geldiğini göreceksiniz. Tamam. Ve her iki durumda da, bir ucunu geri çektiğinizde, her ikisine de bir şekilde çekiş sağlıyorsunuz. Tamam. Bu yeterince uzun bir anastomoz gibi görünüyor.

Yani bu, dışarıdan dikebileceğimiz kadar uzun. Bazen arka duvarı içeriden dikiyorum ama bununla her iki şekilde de yapabiliriz çünkü damarda yeterli uzunluk var. Evet, sadece diğer ucunu tut. Şimdi karşımda, önce topuğu yapacağım. Ve biliyorsunuz ki, bunun gibi bir dikiş daha atacağız lütfen. Önce bağlamak mı yoksa koparmak mı istiyorsun? Sadece onu çekeceğim. Ve yapacağımız şey, arka duvarı başlatmanızı sağlamak. Bir ayakkabı alacağım lütfen. Böylece onu dışarıya çıkarabilirsiniz, 2. Damarın içini atardamar üzerinde bulundurun. Evet. Aynı iğneyi al. Atardamarın tersten çıkarın. Neredeyse forehand yapabilirsin, bence daha iyi. Evet. Yani benim tarafımda fark ettiniz, diğer iğneyle içten dışa yaptım, ama bir taraftan içeriye girerseniz, diğer tarafla içten dışa yapabilirsiniz. Gördüğünüz gibi bu küçük bir arter. Bu yüzden aldığınız ısırığın boyutuna dikkat edin. Evet, mükemmel - al. Yani bunu bağlayabiliriz. Ellerimi ıslat lütfen. Sol tarafım. Daha, daha, daha, daha, daha, daha, daha fazla... teşekkür ederim. Ayakkabılı lütfen. İlk 2'me her zaman kayan bir düğüm koyarım, bu yüzden onu sonuna kadar indirirsiniz. Bunu ayakkabıla, sonra bununla dikeceğiz. Yani bunu damarın diğer tarafında sallayacaksınız. Bu şekilde ilmek deliklerinizi güzel bir şekilde görebilirsiniz. Damar üzerinde dıştan içeriye, arter üzerinde içten dışa. Basit vasküler anastomoz. İlk köşe dikişi, özellikle köşede değilseniz, 2'de yaparsınız, bu çok mantıklı. Lümende daha özgür. Anladım - sadece duvarı duvar olmadan açmam gerekiyor. Yapabileceğiniz bir şey, çenenizden birini bu şekilde koymak ve sonra... devam edin, bunu deneyin. İstersen buradan senin için yapabilirim. Belki daha kolaydır. Evet. Evet, güzel. Bir sonraki dikişiniz veya bir sonraki, onu tek bir dikişte almaya başlayabilmelisiniz. Ve köşeden daha ileri gittikçe, geri çekileceğim. Geri çekilerek, sizin için arteri açacağım. Küçük bir manşet var, tamam mı? Evet, sorun değil. Uzun bir damarımız var - bizde bir... evet. Güzel. Arter üzerinde biraz daha büyük ısırıklar almak sorun değil. Tamam. Hatırlayın, lineer bir arteriyotomi yaptık ve onu silindirik bir yapıyla değiştiriyoruz, değil mi, damar. Yani atardamar çapı daha büyük olacak, bu yüzden çapın bir kısmını dikişinizle çıkarırsanız, bu bir uzlaşma değildir. Hayır, iyisin. Ne yaptığımı görebiliyor musun? Damarın duvarını lümene doğru itiyorum. Yani forsepslerim aslında şu anda arka duvar örmenizi engelliyor. Elinizi kıpırdetmeyin lütfen. Evet. Karşıdan karşıya dümdüz. Gemileri ne kadar az manipüle ederseniz o kadar iyidir. Bunu damar için de buluyor musunuz, yoksa daha fazlası mı... Arter için daha fazlası, ama evet, damarlar onu alabilir. İkiye bölünmüş köşe. Yani onu bağlamadığımız için, neredeyse bir tanesinde alabilirdiniz, bu o kadar da büyük bir sorun değil. Bu şekilde almak benim için daha kolay olabilir, ama açınızın nasıl olduğunu görüyor musunuz? Onu almaya çalış. Tamam, sanırım onu geri alabiliriz. Damar ile başlayacağız, önce köşe dikişi ile. Bunu altına alacağız, ya da? Evet. Öyleyse onun sonunu al ve sonunu geç. Bu iğneyi tutun. Sadece gemileri kontrol etmeye gidiyorum, emin olun - bu yüzden, arka duvarı aldığımızı sanmıyorum. Kontrol etmemiz gereken bir diğer önemli şey, aşağı inen lümeni daraltmadık. Tamam. Yani damarı açık tutarsanız. Bu çok iyi. Ve bu güzel ve geniş. Güzel. Şimdi, eğer bunu bağlarsam... Yani damarı gergin bir şekilde yakalarsanız. Sadece minimum bir miktar. Yani damar daha kısaysa ve onu ters çevirip dışarıdan dikme yeteneğiniz yoksa, lümenin içinden dikebilirsiniz, bu yüzden her iki tarafı da kendi tarafımdan dikerdim, ama bu durumda, genellikle köşe dikişi U dikişi olarak yaparım ve bağlamam. Daha sert olma eğilimindedir, eğer onu sonuna kadar götürebilmek için bağlarsanız. Eğer tek bir dikiş yapıyorsanız ve o dikişte U dikişi yapmıyorsanız, ve onu bağlamıyorsanız, sonunda bağladığınızda, çok sıkı bağlamadığınızdan emin olmak istersiniz çünkü onu çanta ipiyle bağlayabilir ve damardaki akışı en aza indirebilirsiniz. Bir nevi karaciğer naklini izliyordum. Evet, venöz anastomozu portal ven üzerinde yaptığımızda gevşek bırakıyoruz. Aslında ne kadar gevşek olduğuna şaşırdım. Evet. Her zaman daha sıkı hale getirebilirsin, değil mi? İçine dikiş atabilir ve daraltabilirsiniz, ancak gevşetmek istemezsiniz ve çok sıkı olmasını istemezsiniz, o zaman yeniden yapmanız gerekir. Yani yine, köşeyi ikiye ayırıyorum. Elinizi kıpırdetmeyin lütfen. Dikiş dikmeme yardım ediyor. Kuyumcuların orada olmasını ister misin? Evet, onları burada buldum. Tam köşede, lümene koyabilmek için doğru açıyı kullanmayı umursamıyorum. Ucu lümene koyun ve biraz daha iyi görün. Ellerimi ıslat lütfen. Köşe dikişinizi kesebilirsiniz.

Yani önce damarı açıyorsunuz, ama gördüğünüz gibi, kapakçıklar nedeniyle damarın geri kanaması olmadı - Schwartz size geri döndü. Bu yüzden hala arteriyel akışı olan distal köşeyi alacağız, nasıl olduğunu göreceğiz - damar ... Yani güzel bir distalimiz var - distal açık, proksimal açık. Bunu yaparak, zorla yerine nazikçe yeniden doldurmak gibi bir şey mi? Evet, hala- yani bir arter - radyal arterden iyi bir akış var, her iki taraftan da normal bir Allen testi yaptığınızda bilirsiniz. Ve bunun için güzel bir heyecan hissedebilirsiniz. Ve görüyorsunuz, atardamarı epeyce geri çektik, yani şimdi demek istediğim, damar gergin değil ve düzleşti. Belki de oradaki açılanmayı en aza indirmek için bu bandı çıkarabiliriz. Doppler probu açık mı? Burada büyük bir kanama olmadığından emin olmak istiyorum. Daha sonra hastanın bileğini hareket ettirmesini sağlayacağım ve bu da arteri olması gereken yere geri getirecek. Ve güzel hissettiriyor. Ve bakın, onu proksimal olarak kapatarak, heyecanı kaybedersiniz, bu da bunun tek bir çıkış olduğu anlamına gelir, bu da bunlar için çok önemlidir. Tek çıkışlı damarın mesafesi ne kadar uzun olursa, dallanma olmadan, fistül o kadar iyi olur, o kadar iyi olgunlaşır. Tamam. Gemi geri döner.

Bakın ne zaman kapatacağım. Diyastolik akışı kaybedersiniz. Bir miktar sistolik akışa sahip olacaksınız - bu da içinde akış olmadığı anlamına gelir. Tamam. Kusursuz.

4. BÖLÜM

Bu hemostatik görünüyor. Oldukça iyi görünüyor. İyi. Yani, genellikle- bunlarla ilgili sorun, eğer herhangi bir kanamanız varsa, damarın hematom tarafından tıkanacak kadar ince olmasıdır, iki katmanla veya bunun gibi bir şeyle tamamen su geçirmez şekilde kapatmayı tercih etmem, bu yüzden sadece kesintili, deride derin dermaller yaparım. Tamam. Vicryl'i küçük bir iğne ile kullanıyorum ve bunları sadece yaklaşık 3 ila 4 mm aralıklarla ters çevrilmiş, derin dermallar yapıyorum. 4-0'lık pop-off'larınız var mı? ve dişleri olan Adsonlar? O zaman Histoakril kapanışı sever misiniz? Hayır, sadece Steris yapıyorum ve bu şekilde - ve Steris'i sonuna kadar koymuyorum. Dikişler scis lütfen. Yani aslında derin bir dermal. sadece yaklaştırmak ve dikişler arasında biraz A- ayrımı bırakmak. Yine de cilde bak. Güzel bir şekilde bir araya geliyor. Evet. En azından bu gece kanarsa, fistülü sıkıştırıp pıhtılaştırmaz - mesele bu. Ve bazen deriden veya sub-Q'dan çok az kanamanız olur, Üremik olan bazı hastalar, trombositleri iyi çalışmıyor - tüm bu faktörler. Onları nasıl ayırdığımı görüyor musun? Yani bir hematom varsa, kaçacağım. Açılır penceremizi serbest bırakın. İğne aşağı. Ve siz de aynı şeyi kendi tarafınızdan yapıyorsunuz. Tabii- Bir dikiş daha alacağım lütfen. Ve şimdi burada heyecanı çok güzel hissediyoruz. Yani derin dermal ters çevrilmiş - esasen sub-Q'ya başlıyorsunuz, derin dermisin bir kısmını alıyorsunuz. Evet, epidermisi ayrı bırakın. Ve sonra yüzeysel olarak çaprazlayın ve derinlere inin. Ve bunları dikerken damardan kaçınmak önemlidir. Bu bir sorun olurdu. Katılan hüsrana uğrayacaktı. Biraz daha büyük bir ısırık. Subkutiküler veya derin dermal yapmayı daha kolay buluyorum, karşı tarafı çekerken, dikişi kemirirken, sizin için daha kolay - bunun sağda olduğundan emin olmama izin verin... Gördüğünüz gibi, her iki uca da sahibiz, döngünün her iki tarafında birer tane - bu doğru değil, bu yüzden bunu altına getirmeliyiz. Evet. Kusursuz. Bunu videoda göstermek için kasıtlı olarak yaptım. Aman. Görüyorsunuz, sizin tarafınız, onu çektiğinizde - bu mükemmel, onu güzelce okşuyorsunuz ve şimdi onu dikiyorsunuz. Karşı taraf, epidermisi tutmak yerine, yapmaya çalıştığınız gibi onu uzaklaştırmaya çalışın. Dermisi kapmak mı? Derin dermal alın ve dışarı çekin ve bunun altından yakalayabilirsiniz. Bu yüzden buradan alın ve çekin. İşte bu arteriyovenöz fistül oluşumuydu - radyosefalik, el bileğindeki sefalik venin radyal arteri. Dava sorunsuz gitti, olağandışı bir şey yok. Arter nispeten daha küçük boyuttaydı, ama yine de iyi bir akışı vardı ve sonunda güzel bir heyecan vardı. Damar makul bir boyuttaydı ve onu genişletmek bize akışı iyileştiren biraz daha fazla çap verdi. Damarın uzunluğu da yeterliydi, üzerine güzel bir uzunluk aldık, bu yüzden... Sorunsuz geçti, olağandışı bir şey yok, standart arteriyovenöz fistül.