Creación de una fístula arteriovenosa radial-cefálica

La enfermedad renal en etapa terminal es común en los Estados Unidos. Es más comúnmente causada por diabetes e hipertensión. La función renal disminuye progresivamente durante un período impredecible de meses a años, de modo que los riñones ya no pueden realizar su función. Si la función renal fallida no se corrige o ayuda, la muerte prematura es segura. Afortunadamente, existen varias técnicas confiables para establecer un acceso vascular duradero para ayudar en la terapia de reemplazo renal, específicamente la hemodiálisis. Aquí presentamos el caso de un varón de mediana edad con insuficiencia renal progresiva que se sometió a la creación de fístula arteriovenosa con el fin de ayudar en el reemplazo renal. Describimos el alcance del problema, su historia natural, la atención preoperatoria, las técnicas intraoperatorias seleccionadas y las consideraciones postoperatorias relevantes para este proceso.

El mundo ha visto un aumento alarmante en el número de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), con decenas de millones de casos solo en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, la fácil disponibilidad de la hemodiálisis crónica (EH) como terapia de reemplazo renal (TRR) le permite servir como una terapia de destino segura y viable para algunos, y como un puente para el trasplante para otros. El acceso a la hemodiálisis quirúrgica en forma de fístula arteriovenosa (FAV) proporciona el mejor conducto para la ^EH.1

Los AVF son conexiones creadas quirúrgicamente entre las arterias y venas nativas, lo que permite un acceso confiable a la EH capaz de lograr las tasas de flujo sanguíneo necesarias para una filtración efectiva. Aquí discutiremos los pasos necesarios en la evaluación preoperatoria, así como la técnica quirúrgica para crear un tipo común de FAV.

Una historia completa y un examen físico son parte de la evaluación para la creación de AVF.

En particular, se debe establecer el dominio de la mano y el historial de trabajo. Los evaluadores también deben evaluar las enfermedades concomitantes que pueden reducir el éxito de la creación de acceso a la EH. ^{2, 3} Además, un historial de accidente cerebrovascular, incapacitación de las extremidades, infecciones crónicas, enfermedades de la piel e inmunosupresión son importantes, ya que pueden afectar la elección del procedimiento. Por último, la historia quirúrgica pasada debe centrarse en los procedimientos de acceso, el sistema venoso y la cirugía torácica.

Nuestro paciente es un hombre dominante de la mano derecha de 56 años con antecedentes de obesidad, diabetes tipo II, hipertensión, hiperlipidemia, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal progresiva. No ha tenido cirugías previas. Los medicamentos notables incluyen aspirina, atorvastatina, mononitrato de isosorbida, succinato de metoprolol y furosemida. Los antecedentes familiares son notables para una hermana con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) inducida por diabetes tipo II que requiere trasplante renal. Nuestro paciente está jubilado, es un bebedor social y un fumador anterior de cinco paquetes de años que dejó de fumar 17 años antes.

Las manifestaciones físicas de la enfermedad renal crónica (ERC) a menudo son proteicas y pueden no aparecer hasta muy tarde en el curso de la enfermedad. Un examen físico completo es importante para evaluar la idoneidad para la cirugía.

El primer sitio preferido de creación de fístula es el brazo no dominante. Si esto no es posible, el examen se puede extrapolar a una ubicación alternativa. Examine si hay edema cercano, enfermedad de la piel, cicatrices o colaterales venosas extensas. Distal al sitio propuesto de creación de la FAV, la extremidad debe estar libre de compromiso neurovascular.

La vasculatura arterial relevante debe ser palpable, suave, fácilmente compresible y simétrica. Se deben obtener presiones arteriales bilaterales para garantizar que no haya asimetrías obvias, y se debe realizar la prueba de Allen para establecer la presencia de flujo colateral distal al sitio propuesto de creación de AVF. Alternativamente, se ha observado que la prueba de Barbeau es más precisa y menos subjetiva. ⁴

En nuestro caso, el examen preoperatorio revela un varón obeso. Su frecuencia cardíaca es de 51 latidos por minuto, y sus presiones arteriales en el brazo izquierdo y derecho son de 139/66 mmHg y 152/72 mmHg, respectivamente. Su corazón es regular con un soplo sistólico de grado II / VI. Sus pulmones tienen estertores en las bases. Tiene 1+ edema bilateral de las extremidades inferiores, y su pulsación venosa yugular está 2 cm por encima de la clavícula cuando se reclina a 45°. Su brazo izquierdo está libre de anomalías en la piel y demuestra una prueba de Allen normal y una vena cefálica palpable en el antebrazo.

En preparación para la creación de AVF, el mapeo por ultrasonido (US) de las arterias y venas relevantes es de suma importancia. Las imágenes estadounidenses proporcionan información sobre el diámetro de la vena, la permeabilidad, la distensibilidad, la profundidad, las variaciones congénitas y la patología insospechada. ¹ Aunque depende del operador, los Estados Unidos tienen la ventaja de que no es invasivo, evalúa tanto las arterias como las venas en un solo entorno y no requiere la administración de contraste yodado nefrotóxico. Además, se puede realizar de forma segura y rápida en el consultorio del médico y se repite fácilmente en el área de retención preoperatoria.

Si hay más preguntas relacionadas con la enfermedad vascular, se dispone de estudios adicionales que incluyen venografía con contraste, arteriografía, tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética como técnicas de imagen complementarias. Estas modalidades deben utilizarse cuidadosamente dados los efectos tóxicos de varios medios de contraste en el paciente con ERC.

El diámetro arterial mínimo sugerido para la creación exitosa de FAV es de 1,5–2 mm, pero preferimos un diámetro mínimo de 2 ^{mm.5, 6} Con respecto a la anatomía venosa, es importante que la luz sea ≥ 2,5 mm con el flujo no obstruido. Además, es ideal, aunque no imperativo, que el segmento seleccionado sea recto y < 1 cm de la superficie de la piel. Muchas de estas características se pueden evaluar mediante un examen clínico, pero las directrices "2009 Kidney Disease: Improving Global Outcomes" recomiendan imágenes preoperatorias. ⁷

En nuestro caso, la imagen vascular preoperatoria de la extremidad superior es notable para una vena cefálica de 3,8 mm y una arteria radial de 2,6 mm en el antebrazo inferior. Ambos vasos son patentes y sin patología.

Los signos y síntomas de la disfunción renal progresiva son insidiosos de inicio y heterogéneos de paciente a paciente, y los determinantes de la progresión son poco conocidos. ⁸ Se conocen factores como la HTA, la diabetes y la proteinuria; sin embargo, se están realizando más investigaciones para dilucidar influencias adicionales. ⁹ A medida que la enfermedad progresa, los pacientes manifestarán síntomas de aumento de la morbilidad y disminución de la filtración renal, la excreción y la función endocrina. Se sabe que la ERC está fuertemente asociada con malos resultados, aumento de la morbilidad y hasta un 50% de tasa de mortalidad a 5 años. ⁸

Los pacientes con ERC avanzada (una tasa de filtración glomerular de < 25 ml/min) deben ser remitidos a un cirujano de acceso para su evaluación del acceso a la EH. ^{10 El} acceso AV debe crearse lo antes posible para permitir una "maduración" adecuada y realizar cualquier procedimiento adicional antes del inicio de la EH. ^{1, 11} La evidencia sugiere que la construcción del acceso 4-6 meses antes del inicio de la EH se asocia con menos complicaciones, incluida la muerte y la sepsis. ^{1, 11}

Hay tres tipos de acceso vascular que se utilizan comúnmente para realizar hd^12-15:

1. Catéteres venosos centrales tunelizados
2. Injertos arteriovenosos
3. Fístulas arteriovenosas

El acceso arteriovenoso autógeno, creado al anastomosar una arteria y vena nativas para crear una fístula, es el método preferido de creación de acceso a la EH (AVF). Esto se debe a sus resultados superiores en la prevención de fallas e infecciones en relación con otras modalidades. ^12-15

Si los lechos arteriales o venosos del paciente no son adecuados para la creación de fístula autógena, se puede crear una fístula arteriovenosa con la ayuda de un material sintético o biológico (AVG) interpuesto. Su uso es limitado debido al aumento de las tasas, en relación con la FAV, tanto de estenosis en la anastomosis venosa, causando el cierre del injerto como de la infección del injerto. ¹²

Por último, los catéteres venosos tunelizados proporcionan acceso inmediato a corto plazo a la EH. Sin embargo, están plagados de complicaciones agudas y crónicas como trombosis, infección y estenosis venosa central y, en general, no deben usarse a largo plazo. ¹⁶

De los métodos comúnmente utilizados, la EH realizada a través del acceso AV autógeno es superior en cuanto a la morbilidad y mortalidad del paciente con la posible excepción en la población de edad avanzada (>75 años de edad). ^{13-15 El} acceso autógeno también se asocia con tasas más bajas de muerte e infección del paciente y tasas más altas de permeabilidad del injerto. ¹⁷ Además, el acceso inicial de la FAV idealmente debe ubicarse lo más distalmente posible en la extremidad superior para preservar ubicaciones más proximales para cualquier procedimiento futuro.

En nuestro caso, la evaluación preoperatoria exhaustiva reveló conductos arteriales y venosos satisfactorios para la creación de una FAV radiocefálica en el antebrazo no dominante del paciente.

En preparación para la creación de FAV, es importante asegurarse de que el paciente esté lo suficientemente sano como para someterse a una intervención quirúrgica, ya que esta población de pacientes puede estar bastante enferma al inicio del estudio. ¹ También es importante asegurarse de que no haya una infección de la piel o los tejidos blandos suprayacentes en el sitio propuesto. ¹⁷

El conducto arterial preferido es la arteria radial dada su proximidad a la vena cefálica en relación con la arteria cubital. ¹ Además, la vena cefálica es preferida a otras venas dada su facilidad de acceso y disección. Por último, el cirujano utiliza idealmente la ampliación quirúrgica estándar mientras opera.

Existe una carga creciente de enfermedad renal en todo el mundo. Solo en los Estados Unidos hay un estimado de 20 millones de adultos con ERC. ¹⁰ La incidencia de la enfermedad se ha duplicado desde principios del siglo XXI, creciendo más rápidamente en adultos mayores de sesenta años. El curso de la enfermedad renal es impredecible con muchos pacientes que progresan a ESRD y requieren diálisis. A partir de 2009, había un estimado de 871,000 personas que recibían tratamiento para ESRD. ¹⁰

Un paciente con ESRD requerirá TRR en forma de hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal, para mantener la vida. La demanda de riñones de donantes es alta; actualmente hay 100,791 personas esperando trasplantes de riñón en los Estados Unidos con 3,000 nuevos pacientes que se agregan a la lista de espera cada mes. El tiempo medio de espera es de 3,6 años, y mientras esperan el trasplante, muchos pacientes se enferman demasiado para sobrevivir al trasplante o fallecen antes de que se les ofrezca un aloinjerto. ¹⁸ Alternativamente, hay 398,861 personas en los Estados Unidos que reciben EH por su ESRD. ¹⁰

En este artículo, presentamos el caso de un hombre de 56 años con diabetes tipo II que conduce a ESRD. Se sometió a una creación de FAV radiocefálica radiocefálica en el antebrazo izquierdo sin complicaciones y se recuperó sin complicaciones. Fue visto en seguimiento ocho semanas después de la cirugía y se encontró que estaba en estado de salud satisfactorio, pero su TFG ha seguido disminuyendo de tal manera que está requiriendo dosis crecientes de furosemida para mantener un estado euvolémico. En el examen, el sitio de la AVF tenía una emoción fuertemente palpable. Se auscultó un moretón, pero aún no había madurado hasta el punto de que se podía acceder a él para hd. Continuará reuniéndose con su nefrólogo ambulatorio para evaluar la maduración de la fístula y planificar el eventual inicio de la EH.

En los últimos diez años, más de un millón de pacientes en los Estados Unidos han iniciado la EH. Este proceso casi se ha convertido en rutina y ahora se considera un procedimiento "menor". Esto ha sido posible gracias a la mejora de la seguridad y el refinamiento de las técnicas de creación de acceso vascular, y no es poca cosa cuando se consideran los efectos de largo alcance de la ESRD y que la población de pacientes inherentemente tiene una línea de base disminuida secundaria a la enfermedad comórbida. ¹⁹

Cuando se elige adecuadamente y se monitorea cuidadosamente, es posible realizar de forma segura la creación de acceso HD con un riesgo relativamente bajo de complicaciones. De los métodos disponibles, la creación de FAV sigue siendo el método más confiable para proporcionar TRR en pacientes con ESRD. ^12-15 Sin embargo, los estudios de resultados de la creación de FAV señalan que el fracaso primario de la fístula sigue siendo un problema importante. ²⁰ No existe un consenso claro sobre los predictores de este fenómeno, pero se cree que el diámetro arterial está más fuertemente asociado con el éxito o el fracaso. Schinstock et al. encontraron que los diámetros arteriales iniciales medios para los AVP braquiocefálicos, braquiobasilicos y radiocefálicos fueron de 4,7 ± 1,0, 4,4 ± 1,2 y 2,9 ± 1,2 mm, respectivamente. ²⁰

En comparación con otros medios para obtener acceso vascular, los FAV presentan menores riesgos de morbilidad en forma de infección y complicaciones técnicas. ^{19, 21} Además, la tasa de mortalidad cardiovascular y relacionada con la infección después de la creación de la FAV es del 3,1% frente al 9,7% después de la colocación del catéter o el 4,8% después de la colocación del injerto. ¹⁹ Estas estimaciones se amplifican en los pacientes mayores y cada vez más comórbidos. Estos riesgos de morbilidad y mortalidad no son triviales cuando se considera el gran número de personas que requerirán TRR como terapia puente o de destino.

Con esta carga en mente, se están realizando múltiples estudios para refinar aún más el proceso de creación de FAV y optimizar aún más los resultados de los pacientes. Será importante definir modalidades de prueba para garantizar una perfusión adecuada de las extremidades después de la creación de la fístula. En un esfuerzo por minimizar las complicaciones onerosas, se está trabajando para refinar las técnicas alternativas de creación de acceso, como un catéter venoso central tunelizado o la colocación de AVG. Lo más importante es que el trabajo continúa para caracterizar mejor los determinantes biológicos de la insuficiencia renal, así como su progresión hacia la ERT que requiere TRR.

No tenemos nada que revelar.

El consentimiento para el uso de la historia clínica, la radiología y el video intraoperatorio se obtuvo del paciente y los proveedores involucrados en la compilación de este informe de caso y la filmación.