Riparazione dell'aneurisma aortico toracoaddominale

CAPITOLO 1

Ciao, sono Virendra Patel. Sono uno dei chirurghi vascolari qui al Massachusetts General Hospital. Oggi vi mostreremo un video di un paziente, una riparazione di aneurisma aortico toracoaddominale di tipo uno. Questa è una TAC nella visuale a forma di bastoncino di zucchero dell'aneurisma di questo paziente. Si può vedere che l'aneurisma aortico inizia poco oltre l'origine dell'arteria succlavia sinistra e si estende per tutta l'aorta toracica discendente fino a terminare appena al livello del suo segmento viscerale. Il nostro piano è di esporre l'intera aorta toracica, toracoaddominale e infrarenale prossimale dell'addome. Poi controlleremo tutti i vasi viscerali. Sottoporremo il paziente a un bypass atriale femorale sinistro per prelevare il cuore dal cuore sinistro e perfondere gli arti inferiori e il midollo spinale durante la ricostruzione. Inizieremo con l'anastomosi prossimale qui e finiremo l'anastomosi distale da qualche parte in questa regione. Potremmo scegliere di ricostruire l'arteria celiaca e l'arteria renale sinistra se necessario. Al termine della ricostruzione, rimuoveremo le cannule e permetteremo alla periferia di perfondersi da sola. E poi faremo la chiusura addominale.

CAPITOLO 2

Per un aneurisma aortico toracoaddominale di estensione da 1 a 3, prepariamo il paziente in una posizione di decubito laterale destro. Permettiamo ai fianchi di cadere all'indietro di circa 45 gradi, esposendo il torace e l'addome. Il paziente è posizionato in modo che il braccio sia fissato in avanti. Le linee di potenziale evocate per drenaggio spinale e motore sono qua e là.

CAPITOLO 3

Va bene. Potete prepararvi. Il nostro collega, il dottor English, sta segnando l'incisione chirurgica. Sta identificando la punta della scapola e trovando il punto intermedio tra la spina dorsale e il bordo mediale della scapola lì. Quindi l'incisione si estende dalla base del collo lungo quella linea che sta segnando sotto la punta della scapola e poi anteriormente parallela alle costole e poi scende sull'addome sotto l'ombelico, da qualche parte tra la simfisi pubica e l'ombelico del paziente. Quindi estenderà quel segno sulla parte anteriore del paziente, attraversando il torace. Cominciamo. Prenderò l'altro faro qui, signori, e voi andrete sulla parete addominale senza entrare nella fascia. Ora stiamo semplicemente aprendo la pelle, entrando nel grasso sottocutaneo della schiena e dell'addome. Essicciamo eventuali sanguinamenti che creiamo in modo che, quando viene somministrata l'eparina, la perdita di sangue sia minimizzata. Quindi questo è il muscolo trapezio qui. Il dorsale largo è qui. Muscoli del petto sulla schiena. E tu devi andare direttamente sulla fascia e aspettare, Sean. Se sei già lì, aiutami con qualche rastrello da questo lato. Questo è il largo dorsale che si divide ora. Quella fu la fine del latissimus dorsi. Creo solo delle linguette sotto così posso aiutarla a ricostruirla dopo, ok. Questa è la trappola ora. Quindi divideremo il muscolo trapezio. E la smonto a strati e la rimetto insieme a strati. Quindi non prendo trappole e romboidi insieme come un unico grande strato. Li prendo separatamente perché è più facile rimetterli insieme. Ma alcune persone le prendono come un unico strato e le suturano di nuovo così. Questi sono i romboidi. Facciamo un punto di marcatura per il serrato. Questo è il serrato anteriore. Il bordo posteriore è segnato per aiutarci ad allineare la riparazione in seguito. La divisione del serrato procede nella parte anteriore parallela a dove vanno le costole. Si vede che sta iniziando ad avere aderenze e fibrosi alle costole per aiutare a prevenire che la scapola si deformi. Di solito la prima costola che puoi sentire qui è la seconda costina. Non è proprio la prima costa. È bassa e il suo serrato aderisce bene, quindi non voglio davvero disturbarlo. Se senti qui tra le aderenze del serrato, proprio lì c'è la prima costola. È la prima costola piatta. Sì. Quindi uno, due, tre, quattro, cinque, contare e confermare. DeBakey per me. Uno, due, tre, quattro, cinque. Ok. Quindi segneremo la quinta costola. Quello sarà il nostro punto di ingresso. Voglio solo asciugare le cose, lassù e prima che facciamo cadere tutto di nuovo. Ok. Vieni fuori con il retrattore adesso. Torneremo a Rakes e faremo esporre questo margine personalizzato. Ne prendo un altro. Qui e qui. In realtà, stiamo passando sopra la sesta costola, vero? Sarebbe un quarto inter-spazio, sì. Quindi ti mostrerò la costola così puoi vedere. E poi passeremo di qui, quindi... Quindi, stiamo lentamente dividendo i muscoli intercostali. Quindi il mio errore iniziale è stato cercare di mobilitare la quinta costola. È davvero sotto la sesta costola che stiamo entrando nel torace. Facciamo un grande Kelly per me. Prendi prima questo, Sean. Ora scendi sotto il margine costale. Ruota ancora un po', per favore. Il diaframma è attaccato qui. Brucerò solo lungo il bordo posteriore dell'osso così possiamo toglierlo. Ecco. Ok. È abbastanza. Facciamo un grande Kelly e una forbice dritta pesante per casa. Va bene. Quasi. Ok. Quasi. Non fare le forbici. Quasi così. Fai attenzione a dove vanno le punte, le punte più basse, per favore. Ecco. Ecco. Qui ti sollevarai. Vedrai se ci sono sanguinanti sotto e li afferrerai e ucciderai. E togli la mano da lì. Non ti serve. Immagino che tu ne abbia bisogno. Forse un rastrello lì sarebbe bello. Puoi dare un rastrello a Jahan, per favore? Ok. Qui solleverai la costola. Scenderò sotto e mobiliterò un po' di questo grasso pericardico. Lo prendo io, DeBakey. Sposta il dito qui e solleva da quella parte. Ecco. Posso avere un ritiro adesso? Porta via questo, Bruce. Dov'è il nostro nervo frenico? Tieni un attimo. Proprio lì dentro, immagino. Ok. Fammi un punto di marcatura. Assicurati solo che qui dentro non ci sia nervo frenico. Ok. Così so dove deve andare la cucitrice GIA ora. Ok, facciamo una cucitrice GIA a Sean. Lo passerai da questa parte. Qui starai lontano dal diaframma centrale. Proprio lì. Quasi. Stop. E non cambiare l'angolazione mentre inizi a scendere. Quindi va bene. Prendi il mio fuoco blues. Con l'ago indietro. Un altro punto. Jahan, tienilo lungo. Semplicemente non farlo, li taglieremo alla fine così possiamo usarli come manico. Ti sembra meglio? Sì. Grazie. Ora posso avere un ritiro? E Sean, prendi un Bovie per favore. Tolgo alcune di queste aderenze polmonari. Continueremo a lavorare sulla parte muscolare del diaframma mentre lo dividiamo. Quindi Bovie le aderenze ai polmoni. Portami un DeBakey, Bruce, per favore. Non continuare a spingere sul cuore. Stiamo spingendo sul cuore, ragazzi. Ok. Dovrebbe bastare. Facciamo un altro incendio alla cucitrice GIA. Ora, quello è un po' troppo centrale. Voglio che tu venga da quella parte. Facciamo raccogliere una grande vescica che sto cercando di dividere. Ecco l'aorta. Asciuga quel sanguinatore lì. Sta per salire la vena polmonare inferiore. Basta così. Hai una pinza Duval per i polmoni per me, per favore? Angolo retto indietro. Apri quello. Prendilo e uccidilo. Quindi ora abbiamo esposizione al petto qui. Dobbiamo ancora mobilitare un po' di polmone, che è attaccato all'aneurisma. Sì, il polmone sinistro è ottimo. Grazie.

CAPITOLO 4

Ora che abbiamo aperto questa questione, facciamo un po' più di ritrattazione. Angolo retto indietro, per favore. Tira, Sean. Scotta quel ramo che sta attraversando adesso. Divide. Ora non bruciare il diaframma. Ecco la parte fibrosa. Si vede le mie dita che si spostano proprio sotto. Grazie. Il rene è già in aumento. Angolo retto. Ruotate il tavolo verso di me, ragazzi. Scottalo, per favore. Fammi avere la cucitrice per endometriosi GIA. Facciamo un punto. Un altro incendio. Un altro punto. Ragazzi, ruotate ancora un po' il tavolo verso di me, per favore. Toglilo per favore. Proprio qui. Sì. Ancora un po'? Sì. Ecco la vena del legamento polmonare inferiore. Abbiamo diviso il legamento polmonare inferiore. Schnidt, per favore. Prendi questo qui. Angolo retto. Prenderà il Bovie. Togliti questa frase di mezzo. Linea, filo. Facciamo una mano. Prenderò un'altra pinza polmonare Duval. Prendi queste cose qui sotto. Vediamo se riesco a mobilitarmi un po' di più laggiù. Presto inizierà a entrare nel pericardio. Ok. C'è il pericardio. Quindi, quando facevo questo con Josh, mi diceva: "Entra nel pericardio." Il problema è che quando porti il punto nella vena e lo infili nel pericardio, non ottieni davvero la vena. Quindi probabilmente metteremo il cordone della nostra cannulazione proprio lì. La subclavia è proprio qui. Quindi la nostra anastomosi prossimale sarà proprio qui. Facciamo una copertura a queste costole. Rispondi. Ora puoi arrivare sul bordo superiore della costola e semplicemente fare un Bovie fino in fondo, giusto? Quindi fai un foro da 1 centimetro a 1,5 centimetri sul bordo superiore di quella costola. Prendo un angolo destro, per favore. Bovie per me. Sto iniziando a vedere che sta arrivando. Continua ad arrivare. Ok. Puoi vedere che c'è la tacca che ho ripulito dove di solito passa il vaso intercostale. Speggila verso di me. Resta sulle ossa. Togli questa roba sul retro. Buono. Facciamo una forbice. E scivolare giù e tagliare. Poi scorri di un centimetro e taglio. Bovie. Puoi mettere un po' di Bovie nella cera ossea o in quello che vuoi lì. Dividiti lentamente. Non passare il punto in profondità perché quella è l'arteria renale sotto. Guastafeste. Buzz qui, quello che tengo aperto. Capisco cosa stai facendo. Scoccia lentamente. Ok, ancora uno. Ecco. Un altro punto. Forbici pesanti. Ok, preparati a chiamarmi, Jahan. Pronti. Guastafeste. Ronzio. Buzz Buzz. Guastafeste. Guastafeste. Buzz qui. Penso che sia il sigillo, la SMA, lasciata più in basso di quanto pensassi. Fai schifo qui come celiachia che se ne va. La celiachia ha un piccolo ramo che si stacca all'inizio. Fai schifo, fai schifo, fai schifo. Che schifo. Facciamo una spugna asciutta e un pickup.

CAPITOLO 5

Ok. Fai schifo qui. Vediamo se riusciamo a superare l'aorta infrarenale qui. Prima la pinza verrà inserita. Inizialmente, useremo una pinza e una pinza per la sequenza. E faremo clamp, clamp, toglieremo la celiachia, facciamo un'anastomosi distale bisellata proprio qui. Probabilmente farò solo uno smusso proprio sotto la celiachia e la reimpiantiverò, ok? No, non dobbiamo scendere così in basso. No. Molta infiammazione qui dietro. È davvero bloccato. Quindi eravamo bloccati. Abbiamo parzialmente aperto uno di quegli intercostali. C'era l'altra coppia che era aderente laggiù. Ecco perché ho tagliato l'altro, l'ho mobilitato così, mi sono messo dietro entrambi. Sono riuscito a ruotare l'aorta e poi a ripararla. Ecco qui. Un'altra per favore. E ricorda, non essere brusco con l'arteria celiaca perché si strapperà. E qui. Sì. Sposta un po' la nave a nord. Che schifo. Dammi un po' di telefonata. Avrai bisogno del tuo... Fai schifo qui. Angolo dritto, per favore. Prendi un Chirurgicel. Ottieni il vessel loop. Scatto. Un altro anello per imbarcatori, per favore. Infilalo lì dentro. Sì. Hai un altro pezzo? E un altro? E con quel pezzo che era ancora lì dietro, il lombare ancora attaccato, se continuavamo a far ruotare l'aorta, stavo creando un foro avventile più grande, motivo per cui mi sono fermato e ho mobilitato di più per evitarlo. Punta qui dentro. Aspirazione. Posso avere un Metz? Mi occuperò di quella parte. Prendi semplicemente di fronte a me lì dentro. È quel primo ramo che abbiamo visto. Una volta che questo sarà finito, potremo mobilitarne di più. Ora non tirare più forte. Tira con la mano sinistra. Tieni quella mano verso di te. Facciamo una lama da 15. Facciamo una forbice. Facciamo una aspirazione. Puoi legarlo, Sean? Ho bisogno di un angolo retto fine su un dorso di seta 3-0. Clip piccolo. Clip piccolo. Un bel posto. Cercando di impedire che succedano cose laggiù, sai. Metz. Quindi puoi spingere l'arteria in quella direzione con la pinza? O anche solo questo aiuterà. Sì. E poi si mette i piedi. Metti il succhione lì dentro. Prendi quelle cose da dietro. Quella roba lì. Molto meglio anche cucire. Ho detto che sembra anche un recipiente molto migliore da cucire. È gratis? Lascia andare. Ok. Va bene così. Ruota il tavolo dall'altra parte ora. Lontano da te? Sì. Ora vado dall'altra parte.

CAPITOLO 6

Vediamo. Uno, due punti di serratura sequenziali. Buona idea. Pickup e uno Schnidt per me. Bovie a Sean. Facciamo un giro scoopy in giro. Sentilo con il dito. Basta mettere un dito attraverso. Sento di essere sotto l'Avvertizia per tutto il tempo. Sai, altrimenti ci ritroviamo lì dietro gli azygos. Facciamo un altro filo. Un'altra corda, per favore. Prendilo, tiralo, trascinalo in un giro. Datelo da mangiare a voi stessi. Aspirazione, per favore. Voi ragazzi, fate ruotare ancora il tavolo lontano da me. Aspetta un attimo. Basta piegarla e mettere la mano parallela all'aorta e semplicemente mettere la tua... Che bello. Facciamo un schnidt. Vorrò il grande, il solito, il grande, dritto, il grande brutto. Vorrò uno angolato qui sopra. Forse uno inclinato per qui sotto. E poi scenderemo lentamente. Facciamo un altro filo. Ora dobbiamo cercare rami bronchiali qui dentro. Facciamo girare il scoopy in giro. Buzza mano destra. Guastafeste. Guastafeste. E voglio vedere dove taglio qui, Sean, perché l'unica altra struttura che c'è, e non voglio che tu ci intrometta, è nell'arteria polmonare, ok? Fai schifo qui. Ecco il legamento. Ora, se puoi afferrare con una pinza qui e sollevare questo così posso vedere dove sono le strutture sotto e poi qualcun altro può farlo, Bovie. Che ne dici di questo? È tutto solo linfatico nel mediastino. Si può vedere forse il nervo laringeo ricorrente che torna verso il basso in quella direzione. L'arteria polmonare sarà da quel lato. Forbici. Sposta il nervo verificato così solo con la pinza chiusa. Buzz, per favore prendi questo, per favore. Tira su questo con una mano. È il legamento polmonare che sto legando adesso. Per favore. Pinzep. Devi solo tenerlo lì delicatamente. Lavoreremo sulla parte sopra la cefalade delle strutture. Ecco la tua arteria succlavia. C'è la succlavia. Prendilo e porgilo. Grazie. Metti una spugna secca sull'arco e trascina delicatamente con le dita. Va bene. Tieni stretto questo. Ora la subclavia è proprio lì. Quindi qui la nostra pinza si mette in pieno spettacolo. L'anastomosi dovrà essere proprio qui. Jahan, tira delicatamente l'aorta qui. Hai l'arco tra le mani. Ok. Sentiamolo ora. È un po' più morbido. Abbiamo il vago, le laringee ricorrenti che corrono, correremo qui dentro perché non abbiamo tagliato nulla. Ecco il nostro legamento. Ecco il nostro frenico. Ok. Ok. Facciamo una piccola pinza polmonare Duval per me. Tieni qui. Facciamo un giro asciutto. Con delicatezza. Ritiro per me. Un altro ramo in arrivo. E posso avere una spugna secca, per favore, Bruce? E lo sosterrai così, proprio così. Perfetto. Smettila di muoverti, per favore. E stai tirando troppo forte. Qui le cose stanno a rotoli. Hai visto? Ok, facciamo quel punto. Facciamo passare questo a un pledge qui. Puoi spingere un po' di più le dita, Sean? Si vede l'ago che si conficca nel cuore. Sarebbe bello se potessi mettere le dita lì sotto e aiutare. Dato che questa vena è così dannatamente piccola, devo prendere morsi molto larghi qui. Tienilo così. Lo aggancio qui. Lo farai entrare. E poi quando ci sono gli aghi, quando avrò il... L'uovo? Sì. Quando metto i fili dal mio lato della cosa blu, tu tieni i ferri. Ecco perché ti ho chiesto di farlo. Ora mi nutrirai, famami, nutrimi, nutrimi, nutritemi. Taglia gli aghi proprio accanto al dito. Snap, per favore. Ok. Togli per ora la pinza polmonare Duval. Togli questa roba. Qui vicino. Angolo retto indietro. L'aspirazione sarebbe bellissima, ragazzi. Prendi quell'altro e passalo attraverso un pledget, per favore. Ok. Fermiamoci qui. Sì. Fammi sapere quando sono passati cinque minuti. Facciamo un ritiro per me. E facciamo quelle cannule velocemente. Forbice, taglia questo. Ok. Facciamo il venoso. Seta pesante. Quindi di solito sono il 5 o il 10. I 5, giusto? Sì. Ok. Facciamo un po' di T-Berg. Dai a Sean una morsa di linea adesso. E quando te lo dico... Sì. Quindi mettiamo dentro la cannula, poi tu metti giù questo. In realtà, forse lascialo qui un attimo. Ok. Tieni la cannula qui e non la lascerai scivolare giù mentre la stringo, ok? E collegheremo queste due cose. Ok. Poi togli quella cannula interna e tieni il catetere basso così che il sangue dell'atrio sinistro possa salire. Poi stringo sotto e poi lo portiamo sotto, ok? Puoi darmi un po' più di T-Berg? E tu manterrai la tensione su questo così posso venire contro di te per spingere qui, ok. E poi facciamo una aspirazione, per favore. E poi è il prossimo Schnidt. Ok, trattieni il respiro per favore. Ok, sto tenendo la ventilazione. È fuori. Buono. Schnidt. Schnidt. Cannula. Ok, fermati un attimo. Dammi questo. Ok, tieni la mano qui, Sean, con la mano sinistra. Capito. Immagino qui, dai la pinza di linea. Alza la tensione su quel Schnidt adesso. Ecco. Ok. Scorri indietro. Bruce. Tieni questo con il tuo, davvero puoi tenerlo qui, Bruce? Puoi respirare. Ok, facciamo un pesante punto seta. No, solo una cravatta. Scusa. Ecco. Qualcuno ha una forbice pronta? Scusa, le mie mani. Sì, non fa per te. Prendo una forbici. Ok Sean, ora puoi lasciarmi. Cambia mano. Cambia mano in modo che questo qui tenga questo qui qui e questo qui tenga questo qui. Facciamo un asepto adesso. E poi tre schiocche. Prima forbici. Facciamo un punto. Facciamo un anello di vascello e uno snap. Prendi questo con la mano destra, Jahan, lo snap per favore. Spostalo di mezzo così posso cucire la cannula qui. Ci siamo. Tieni i fili tesi. Non tirarlo fuori. Ok. Fai una passeggiata su questo filo. Ho un microfono. Lascia perdere. Tirala via. Andiamo. Facciamo il prossimo dilatatore. Ho un microfono. Tieni un po' il piano. Spingi il filo dentro. Tira. Smettila di andare. Dilatatore di livello successivo, per favore. Smettila di andare. Facciamo la cannula dopo. Tieni questo. Jahan, tu tieni il filo, e Bruce, tu tieni insieme il rosso e il bianco. Ok, resta lì un attimo. Ok, facciamo una pinza per la linea, per favore. Quando il filo uscirà, metterai il pollice sopra il foro. Linea fuori. Continua. Scendere a piedi. Non tirare fuori la mia cannula, per favore, mentre la afferri con il... Ok, ora togli il dilatatore bianco. Salta fuori o no? Ecco. Dovete uscire un po' più velocemente, ragazzi. Lascia andare. Ok, facciamo un asepto, per favore. Aiutami qui. Lascia andare. Voglio solo che mi aiuti e che lo metta in considerazione. Oh, qui c'è un po' d'aria. Facciamo una siringa, per favore. Ok. Toglilo. Mettiamo un po' di soluzione salina per far gocce. Ok, la tua linea è aperta. Inizia a funzionare a 500 all'ora. Ok. Facciamo una spugna imbevuta di antibiotici. Facciamo un mezzo foglio qui. E facciamo un punto per me. Va avanti. Facciamo una cravatta, per favore. Prima. Tieni su questo. Mi servirà con l'angolazione giusta, per favore come al solito. Va bene. I tuoi flussi sono buoni? Sì. Ok. Cerchiamo di puntare a una perfusione distale di circa 70 media. Ok. Forbici, per favore. Facciamo una forbice. Sì, vai pure. E un punto. Lascia cadere quello, per favore. Aiutami con l'altra mano. Mi vedi essere scoperto. Lascia andare. Facciamo un altro di questi.

CAPITOLO 7

E ora starai disteso tutto il tempo. Sì. La pinza di linea torna a te, Bruce. E vediamo la mia pinza. Puoi caricare la mia, puoi guardare la TAC e dirmi dove finisce il suo trombo? Penso che sia tutto in questa bolla, giusto? E rilassati un attimo perché voglio essere un po' più in alto. Come va per quanto riguarda i flussi lì, Ralph? Sei pronto per una pinza? Sì. Ok. Dammi qualche minuto. Ok. Lì dentro. Mi serve un idro puro. E poi sì, agganci questi e farai quello così posso mettere la pinza vicino all'arteria succlavia, ok? Posso vedere le pinze? E dov'è quella aspirazione o dove sono quei detriti, Mike? Rispondi a me. Qui è la PA. Lascialo stare. Aspirazione. Prendo un ritiro, per favore, Bruce. Ok, abbassa il flusso per un attimo. Ok, giù. Ok, indietro. Ok. Ok. Ho una pinza sull'infrarenale. La toracica discendente a metà discesa, prossimale. Facciamo il prossimale qui. Pronto? Che schifo. Ok. Forbici. Metz. Devi spostarti un po' indietro, Sean. Non riesco a sentire qui. E avremo un... Succhia qui, per favore. Indietro. Prova a dargli la scossa. Potrebbe aiutarti. Proprio qui? Sì, per favore. Ok. Prendi questa aorta qui per me, per favore. Aspira e punta verso di te così possiamo vedere cosa stiamo tagliando. Assicurati che non sia succo, giusto? Ok. Ok. Facciamo un punto seta 2-0. Prendi quella pinza. Prendi questo. Ecco bene. Facciamo un Metz. Per favore, tieni questa aorta inferiore per me. Ok. Rilassati un attimo. Questo significa te, Sean. Ok, facciamo quattro asciugamani bianchi. Prendine un altro. Ho bisogno di te qui sotto. E ora questo è... Le tue dita sono sul PA, quindi non scavare dentro. Semplicemente piatto. Un altro ferro? Prendi una pinza, Sean. Tu prendi il tuo. Sì, dal lato di Jahan del trapianto. Grazie. Ok, facciamo una calzata, per favore. Questo 3-0 ha un punto più lungo di questo? È il più lungo. Ok. Pinza in mano, Sean. Lascia andare. Bruce, puoi trattenere il trapianto qui dietro per me? Tieni qui. Mantieni la tensione. Zolfate, per favore. Ferrata. Aspettare. Sei preso da me. Vuoi che ti segua? Sì, sarà una buona cosa. Qui, Bruce? Sì. Per favore, mettigli solo una bottiglia a bottone. Dammi un altro DeBakey, per favore. E facciamo un gancio tagliente. Basta così. Non più. Non tirare più forte. Ok, tieni la tensione. Ora smettila di tirarlo su da questa parte perché dobbiamo girare da quella parte con il mosis, ok? Allora, Jahan, posa l'aspirazione. Dai quello a Sean e tu segui dal tuo angolo. Autista. Grazie per aver tenuto l'ago lontano dal PA. Tira su la tensione. Devo cambiare - lascialo andare così posso orientarlo bene. Altrimenti creeremo una bella piega proprio lì dentro. Ok, Sean, autista. Tieni quella tensione. Ecco qui. Avvicinati a me. Ho la tensione. Sì. Aspetta. Ti seguo. Prendi una pinza in mano. Sì. Prendi un morso di quello. Sì. Portalo avanti. Ora, il prossimo andrà da quella parte e lo farai girare su se stesso. Avrai un bel morso profondo con quella cosa senza dover afferrare il... Ora striscia verso te invece che su per l'aorta. Quindi se non puoi farlo, lascialo andare e torna indietro. Fammi usare la mano destra dove posso ottenere l'angolo migliore. Cioè, voglio dire che questa linea di sutura sia qui vicino alla pinza. Sì. Più in profondità. Ecco. Ora riportalo indietro. Ecco, è bello. Più in profondità. Ecco. Striscila indietro perché è tutta dilatata lì sopra. Devi avvicinarlo il più possibile alla pinza. Profondo. Torna indietro. Entra lì. Che bello. Non sfregare l'aorta. Ora toglilo. Prendilo. Ora orientala in modo da venire molto lontano. E non infilare questa cosa perché non voglio lasciarla indietro. E poi, se puoi, perfetto. Se non puoi, torna subito dopo un secondo morso. Devi afferrare... Sì lo sono. Ma devi afferrare un po' più indietro sull'ago così non dobbiamo lottare così. Svolti a sinistra lì dentro? Certo. Guida. Fai ruotare l'ago indietro. Guida più in alto. Sei tornato lì? Sì. Sì lo sono. E vorrei che passassi fino in fondo con il grande ago sul retro. Ecco. Ora giralo e infilalo. E tieni semplicemente la pinza sinistra lì. E basta prendere l'ago e risistemarlo con le mani. Che ore sono, ragazzi? Vuoi tempo per la pinzetta incrociata? No, non c'è tempo per la pinza incrociata perché non abbiamo ischemia da nessuna parte. Voglio sapere il tempo dell'ischemia più tardi per il segmento viscerale. Spinge indietro l'ago. Guidala su. Ora lascialo andare e portalo fuori, l'ago. Ok, lascia andare le pinzeps. Prendi l'ago, rotola e poi striscia indietro così che quando arriva qui sarà un po' stretta. Quindi impara a mostrare con rispetto. Siamo proprio accanto alla pinza qui. Devi fare il creech. Ecco. È tutto ciò che ti serve. Non ti serve un... Sono come altri due bocconi qui. Sì. Guidala dritta dall'altra parte. Puoi vedere l'arteria succlavia, quella maniglia lì sopra la nostra, sul lato sinistro della nostra pinza, Jahan, c'è l'arteria succlavia. È un buon segno che non sia bloccato. E hai una bella tensione lì, Jahan? Lo voglio. E questo va lì dentro, proprio dall'altra parte. Vuoi che la attraversi o che vada in mezzo? Preferirei che tu andassi subito al punto e poi, magari, se vuoi attraversarlo, potresti farlo anche tu. Ok. Avanti. Legalo. Facciamo un asetto. Fai attenzione all'arteria problematica. Dagli una taglienza, piccolo. Trigonometria, trigger, trigger. Buono. Forbici. L'asettonico per me. Quindi questo è un buon modo per testare il mosis. Metti l'aspirazione qui sopra, per favore. Ok. Sposta un po' indietro gli asciugamani bianchi. Jahan, sposta un po' la mano. Qui si staccano le pinze prossimali. Certo. Facciamo un lavoro con Crayford. Prendi questo. Ho bisogno di un punto 4-0 impegnato, per favore. Lascia andare. Lascia andare. Taglia il quadrato, per favore, Bruce. Spruzza la mano destra. Forbici. Bruce, la tua mano ha colpito la mia... Ok. Quando lo fai, devi mostrare rispetto a questa arteria. La minima torsione per ottenere il creech giusto è aprire un buco altrove che è più importante del creech. Quindi puoi sempre fare il creech in due. A destra. C'è qualcos'altro che sanguina lì dietro ora. Stop. Ecco qui. Facciamo un'altra pinza idroslip angolata, se possiamo averla, per favore. Facciamo un tappeto per le gambe asciutte. Non abbiamo il grande e brutto. Dammi il brutto e un pickup. Hai quei tromboni? Dillo ancora. Thrombeanies. Sì. Facciamo che lo asciughino lì dentro. Voglio vedere cosa sta sanguinando. Niente. Ok. Facciamo ancora un po'. Facciamo un altro giro a secco.

CAPITOLO 8

Lascia che tu tenga qui delicatamente il cuore e i polmoni. Hai quella pinza idroslip dritta. Scendete sui vostri flussi per favore. Ok. Giù? Sì, è giù. Ok. E fare retromarcia? Indietro. Riaccendi un motore. Ok. Ora abbiamo l'aorta toracica a discesa media clampata. Togliamo questa pinza. Noi lo apriamo, Bovie questo aprire, e tu ti risucchierai lì dentro e mi mostrerai dove sono i sanguinanti. Ok. E li legherò tutti. Prendo quello Bovie. E poi prenderemo qualche 2-0. Metti il succhiaio lì dentro e aprilo. Ecco. Prendine ancora, Sean. Aiutami. Ok, facciamo un punto adesso. DeBakey's, per favore. Hai una forbice, Jahan. Ok, forbici. Sposta le pinze dalla mia strada. Non mi aiuta. E qui fuori? Sì. Assicurati che l'oca non sia lì dentro. Taglia qui. Mentre lego questo, tu trova il prossimo sanguinatore che devo legare. Taglia questo, Jahan. Prendi un'altra maglia. Dov'è l'oca, qui? Là fuori. Ok. Assicurati che non lo metta dall'altra parte, Jahan. Sono buono. Giralo e controlla. Buono. Lascia andare. E poi togliermelo di mezzo. E poi troveremo il prossimo. Sì. Proprio lì e qui. Puoi uscire. DeBakey's. Ritiro. È il prossimo. Sì. Sì lo so. Allora Jahan, sposta l'oca da parte. Alzatevi. Prendo solo un piccolo boccone. È così che si fa un aorto... Stop. Ho capito. Ok. Qualsiasi altra cosa? Grazie. Posso avere un guanto destro nuovo, per favore? Dov'è il prossimo, Sean. Il prossimo è qui. Ok. Pickup e un'altra cucitura. Aspira e mostrami dov'è il prossimo. Proprio qui. Proprio qui. Sì. La cosa bella della tecnica del clamp sequenziale è che si minimizza la perdita di sangue e si lavora in un segmento piccolo. Stop. Facciamo un... Qual è la profusione distale? Ecco qui. Stitch. Ritiro. Che schifo. Ecco qui. Stop. Fai schifo, fai schifo, fai schifo. Trova il prossimo. Ritiro. Sì. Eccolo proprio lì. Stitch. Bruce, puoi tagliare per me? Ecco qui. Posso. Ok. Taglia, per favore, Bruce. Ok, abbassa la pompa un attimo, per favore. Sì. Proprio lì. Ora stiamo per arrivare... Flusso verso il basso? Sì. Torna su. Ok, indietro. C'è ancora un sistema di restrizione? No, stiamo comunque, stiamo solo facendo sequenziali. Controlla un altro motore, per favore. Facciamo un Bovie. Benissimo. Prendi qui e tira fuori. Dammi un ritiro. Puoi semplicemente riportarlo in ufficio. Puoi togliertelo tra un attimo Jahan o uno di voi? Continua. Toglilo. Sono buoni. Sì. Grazie. Sei pronto? Vai. Iniziamo a succhiare lì dentro, per favore. Ok, facciamo un rimorchio e un punto. Sì. Stop. Stop. Stitch. Mostramelo e poi lascialo in mostra. Riscaldiamola un po' di gusto, per favore. Ok. Qual è la sua temperatura, Raf? 34. Ok. È una lì o viene dalla pinza? Non sono sicuro di quale. Questa lì. Stop. Facciamo un punto. Ok. Sean ora andrà dall'altra parte. Ok. Forbici. In realtà, dammi una clip media per favore. E facciamo una forbice. Vuoi incastrarti qui così? Sì. Posso avere un collega di lavoro a Crayford? Questo sarà il momento dell'ischemia viscerale. Penna da segno per me. Ok, facciamo un Kelly. Vuoi aumentare un po' il flusso? Mi dispiace, non sono una Kelly. Un punto seta 2-0 e un Kelly. Raf, qual è la nostra pressione? Mi dispiace? Ecco. La perfusione distale è buona. Sì. Ok, ti do una legatura dell'arteria celiaca qui per te, ok? Sì. Angolo dritto valido.

CAPITOLO 9

E poi facciamo un bulldog. Tre bulldog. Ok. Sei pronto per il tempo dell'ischemia viscerale? Eccolo che arriva. La celiachia è legata. Metti subito una forbice. Ok, la celiachia è clampata. Facciamo un bulldog vero. Stop. Stiamo ricevendo flussi collaterali. Ora facciamo quella pinza idroslip dritta. Abbassa i tuoi flusso. Succhia qui. E mostrami cosa sto clampando. Ok, torna su per favore. Ok. Indietro. Il segmento viscerale è completamente ischemico. Fai partire un altro motore. Facciamo una gomma rossa e tutto il resto come abbiamo fatto prima. E prendi la suzione nella mano. Dagli quello. Può farlo. Metti una pinza in mano. Perché dobbiamo aprire questo e farlo aprire. E avrò bisogno di quelle cravatte di seta 2-0. Pronto? Ci siamo. Forbici. Punti, scusa. Pickup e Metz. Dai. Sì, sono lì dentro. Succhia qui. Mostrami da questo lato così posso dividere questa aorta. Mostrami dov'è l'arteria renale destra qui dentro. Eccolo proprio lì. Ok. Posso avere quel Metz? Ok. Facciamo una forbice dritta e pesante. Ritiro per me, sì, e quattro asciugamani bianchi su. In realtà, facciamo un 2-0 silk prima di iniziare. Stop. Sì. Un altro punto. Ci servono ancora qualche punto di sutura, Bruce, ok? E poi arriveremo a... I motori vanno bene? Sì. Questi sono gli intercostali critici. I motori vanno bene grazie alla profusione aortica distale. Se ne vanno. Se ti preoccupavi per loro, potresti - taglia, andiamo - potresti mettere Pruitts dentro. Hai dei Pruitt? Va bene. Se mi dai la contratrazione, aiuta. Stop. Metti la aspirazione lì e tienila lì sotto pressione. Taglia la tamponade. Taglia. Fammi prendere quella Pruitt e una pinza. Chiudila. Ora, se ti preoccupava quell'intercostale, potresti farlo. Non è vero, ma per ora lasciamo perdere. Sì, non ha funzionato. Ok, facciamo un punto. Puoi vedere cosa succede se sei preoccupato per il segmento viscerale. Ricordateci se ci sono problemi. È quello che reimpianteremo. Fai partire un motore, per favore. Qual è la pressione distale, ragazzi? Stop. Quanto tempo è passato da quando hanno messo la pinza? Sono passati cinque minuti. Grazie. Facciamo un punto per l'aorta adesso. Prima forbici. Capito, ok.

CAPITOLO 10

Facciamo quattro asciugamani bianchi. Scusa. Puoi lasciar andare questo. Volevo una gomma rossa e un bottone a bottone, ma per favore succhia lì. Grazie. Ora tocca a te non riuscire a vedere nulla, Jahan. Possiamo avere un ferro, per favore. Zolfate, per favore. Sì. Dammi un po'. Teniamo quello, calzo. Vorrò un po', vorrò dei punti di transizione con i pledgets qui, Bruce, ok? Quindi lo alzerò a 15. Uno spruzzo per i capelli. Non ci fermiamo lì. Lo stiamo facendo con molta delicatezza. Ok. Fermati lì. Continua a rimbalzare. Fermati lì. Tira. Tira. Fermati un attimo, poi non tirare quando vedi un anello così. Ok. Tira. Tieni la tensione adesso. Ok. Shod, Sean. Facciamo un punto di transizione con un pledget. Lascia perdere la cosa adesso. Passalo nel pledget. Tira il tuo, mettiamo anche quell'altro nella garoggia. Tieni questi due così. Dammi un autista. No, dammi solo un driver. Rispondi a me. Come, scusa? Non importa. Jahan mi sta aiutando. Serve un ritiro. Servono altri 3-0 SH, per favore. Tieni fermo quella tensione, Sean. Dai ragazzi. Qui abbiamo un momento di ischemia viscerale. Tieni questo. Quello sarà il mio prossimo corridore. Lascia andare. Sì. Grazie. Una forbice, per favore. Mettilo a Jahan. Ne faremo uno dalla mia parte. In realtà, correrò lungo il mio fianco e farò lo stesso. Da quanto tempo è che è sulla ischemia viscerale? 15. 15 minuti. Grazie. Posso tagliare questo? Sì, taglia. Non tagliare l'altro però. Il conducente vuoto, per favore. Fai il rito. Metti il pledget su quello. Dammi l'altro punto così possiamo passare anche quel pledget. Il primo corridore. Dammi questo. Alza questa con la tensione. Taglia, spruzzo, per favore. Prendi questo. Troppi, ovviamente. Prendi questo. Dammi quello. Mano destra vuota del pilota. Prendi questo. Scatta quello. Dammi l'altra. Tiratelo su bene e stretto, per favore. Il motore è ancora a posto? Come vanno i motori? Sono buoni. Togli l'altro dal pedre. Tieni quella in tensione. Seguirò da solo. Vorrai un pledget, Bruce. Sì, vai avanti e mettilo lì. Ok. Strato viscerale, il segmento viscerale si aprirà qui tra un attimo. Sì. Lascia cadere la pompa. La pompa scende, ma non spegnerla. Qui darò un piccolo effetto di riscacquone all'indietro. Giù. Ok. Ok. Indietro. Ok, indietro. Ok. Diamo un po', avete già il pledget? Bravo uomo. Possiamo tagliare il quadrato, per favore. Lascia andare. Taglia a quadrato, per favore. Ok, ora togliamo la pinza distale e abbassiamo il flusso della pompa a 500 in un secondo, ok. E potresti avere un problema, se hai bisogno di una stretta sull'innesto a causa del viscerale e le gambe stanno tornando, fammelo sapere. Le gambe sono state bene, quindi è solo una viscere. Sì. Stop. Prendi questo. Ok. Abbassa la pompa a 500, per favore. Scende a 500. Ok. Le gambe sono aperte. Il rene destro è aperto e la SMA appena aperta. Quindi tutto è aperto. Quanto durava il tempo di pinzatura? 20 minuti? 21. Sì, avevi SMA renale destro e celiachia nello stesso momento. Come stiamo andando per quanto riguarda la perfusione distale? Buono? Facciamo girare un motore, per favore. Sai una cosa? Scaldali un po' e poi, perché sono pronto a togliere le cannule in realtà. Quindi profusione distale, voglio più di 60 mil, media di 65 in ogni momento, ma voglio la pressione sistolica circa 120 post-operatorio, ok, minimo. Ritiri per favore. Vorrò un po' di Seprafilm in campo, ragazzi. Ok. Facciamo un'altra lava a secco, per favore. Ok, facciamo un po' di Thrombeanies se non ti dispiace.

CAPITOLO 11

Facciamo un altro. Prepariamoci a decannulare qui. Ti serve più volume qui? No. Portiamo qui tutto il Bovie e il cell saver senza perderlo stavolta. Ecco qui. Ruota verso di me. Quando vuoi. Sto solo dicendo, togliamo la vena e pompiamo o non vuoi niente di quel sangue? Lo buttiamo sul campo e poi ti diamo un salvacella? Sì. Lo fa? Mi sembra una buona idea. Ok. Per ora lascialo andare per 500. Un cosa? Un grande Sepra? Sì, non preoccupiamoci di questo finché non chiudo. Mi dispiace, ma - so che l'ho chiesto io. Grazie per averlo ricevuto così in fretta. Normalmente nessuno ce l'ha mai. Ora allentiamo questo qui. Facciamo il punto, puoi lasciar perdere. Non andrà da nessuna parte. Apriamo questo e togliamo questa fila da qui. Facciamo una pinza polmonare Duval, per favore. Ora, chiunque tenga la pinza, cioè tu, la tirerai in tensione quando la togliamo, ma quando inizio a legarla, la lascerai andare così non strappo la vena, ok? Ok, Jahan, invece di questo sì, per favore. Allarga le mani e... Ok. Prendi questo. Non fare nulla. Non ancora. Non ancora. Ragazzi, preparatevi a trattenere il respiro tra un attimo. Ok. Facciamo una pinza per la lenza. Metti qui la morsa di linea. Posso stringere qui. Ok, allora ce l'abbiamo fatta. Continua. Continua. Ferma la pompa. Ok, partiamo. Stringi tutto il percorso. Click, click, click. Andiamo. Sean, tira fuori la cannula quando dico. Ok. Continua. Scorri fuori. Vai avanti e respira. A me è un idiota. Forbici. Quindi non vuoi il volume, giusto? Giusto? Sì, lo porteremo al salvacella. Ok. O puoi prenderlo adesso? Stop. Ok. Ruota il tavolo verso di me. Abbassa l'altezza del tavolo. E facciamo un Gerbode angolato e un pickup, per favore. Facciamo una presa idroelettrica angolata. Prendi - metti la cannula venosa nel secchio caldo di soluzione salina. Dammi la cannula arteriosa. Dov'è la cannula arteriosa? È proprio qui. Ok. Fammi avere il risparmio cellulare. Metti quello lì dentro. Tienilo in fondo. Vai avanti e... Sì, togli la pinza. Prendi questo, per favore, Bruce. Metti il salvacella proprio qui. Proprio lì sotto. Ok, ho aperto anche la pinza qui. Vai avanti e pompa lentamente nel campo. Tutto a posto? Sì. Continua. Ok. Sì. Metti il salvacella qui. Va bene. Sì. Sì, continua. Va bene. Quando vedremo la roba diventare libera, ti restituiremo le battute. Facciamo una pinza di linea sia a me che a Jahan. Siamo quasi in fondo. Abbiamo circa 400 cc. Sì, ho messo la clip qui. Come vuoi, ok. Facciamo un po' di più. Ok. Ok. Sembra buono. Pinza, pinza.

CAPITOLO 12

Ok, tutti da quella parte così possiamo dargli indietro le pinze o le linee. Ok. Volete chiudere questa storia? Jahan, chiudi tu. Sai come si fa, vero? Sì. Ok. Facciamo... Riportiamo i nostri retrattori. Ora mettiamo un piccolo morso laterale qui e mettiamo questa arteria celiachia. Grazie. Probabilmente un po' di più ora che... Hai quel trapianto Dacron da 8 millimetri? Lo facciamo proprio qui, leggermente verso la linea giusta e semplicemente, ok. Posso avere uno Schnidt? Dagli una lama da 11. Spero di no, facciamo una pinza Satinsky che morde di lato. Facciamo un anello di vascello e uno snap. Sai far funzionare un motore? Sì. Si sta riempiendo. Vedi come si riempie? Sì. Lo stringo e si riempie. Ok. Mettiamola in tensione. Dammi una lama da 11. Pinzep. Posso vedere quel taglio, Brett? Cosa ci facciamo qui? 5-0? Facciamo 4-0, per favore. Ok. Facciamo quattro asciugamani bianchi. Dai anche a Sean un 5-0 per iniziare, giusto per aprire un po' la questione. Stavi dicendo? Resta, esattamente. Due 5-0 per i stays e poi con il 4-0 per l'anastomosi. Prendo quel ferro. Grazie. Un driver leggermente più lungo. Uniformarli. Buono. Continua. Proprio in alto. Un po' meno. Continua ad andare avanti. Circa a tre. Possiamo avere un calzo, per favore? Indietro per un secondo. Hai lavato bene prima prossimalmente e distalmente? Prima distalmente e poi prossimalmente? Sì. Buono. Prendo un ferro. Rilassati un attimo su un fianco. Ok, sparisci questo. Mi farò un altro punto? Lefty. Sferrare questo? Sì. È già con il ferro. Grazie. Somministreremo più eparina? No. Ok. Faremo retromarcia quando la celiachia si aprirà, ok? Ok. Faccio 2-0 PDS, 3-0 PDS all'inguine, ragazzi. Niente vicryl? No. Lega questo. Oh, abbiamo un gancio. Se devi ricaricare la batteria, ora è il momento giusto. Vuoi cambiare questo ricordo o altro... Ok, calzato. Autista vuoto per Sean, per favore. Tagliami dritto, per favore. Preparati a cucire con l'altro lato. Dopo quel tempo di clampaggio si può avere molta acidosi lattica? Probabilmente no. 21 minuti. Com'è la coagulazione e tutto il resto? Ok. Che cosa? I motori sono ancora buoni. Grazie. Sì. Forbici. Sì, è quello che sto dicendo. Schiocca, per favore. In realtà, posso avere una pinza idropresa? Prendi un altro punto, per favore, Bruce. Un mancino. Un altro 4-0. Ho bisogno di quel Satinsky indietro. Stitch a me, per favore. Stop. Squirt. Ho bisogno di una forbice, per favore. Ho dovuto recuperare parzialmente qui. Assicurati che la profusione distale resti alta perché ho una pinza tipo al 50% sull'aorta qui. Taglia questo. Cioè... Forbici. Per favore, smettila di avvicinarmi. Continuerà a strapparsi, il trapianto. Ora ha 5.000 punti dentro. Succhia via tutta quella roba. Posso avere una pinza rotonda, per favore? Una pinza. Che ne dici di... Sì. Grazie. Posso averne un altro di questi? Hai adesso le pinze delle arterie renali? Hai una forbice Potts? Mettiamoci una spugna bianca. Capito. E una penna per la segnalazione. Facciamo un'altra presa idro, per favore. Facciamo una forbice. Facciamo un punto Prolene 5-0. Prendi questo angolo e tiralo. Prendi questo angolo. Tirala così, sì. No. Lascia andare. Uno, due. Succhia la superficie qui così posso vedere cosa sta bene. Con delicatezza. Scalzati, per favore. Qui calzato. Spruzza molto bene. Tieni fermo questo trapianto. Lascia perdere. Lo farò con un gancio affilato così non laceriamo questa arteria. Quindi tieni fermo questo così. Prendo quel gancio affilato. Mettiamolo sotto la pinza. Fammi un altro punto, per favore. C'è una tasca sul davanti del retro. Ne prenderemo tre di questi. Ferrata. Prendi la linea nera con la pinza e spingi l'innesto verso il basso così posso legare il dito del piede. Ok. Vai avanti e segui, Jahan. Non tirare forte ora. Questo è un recipiente molto delicato. Lascia andare. Vorremo altre suture qui con i pledge. Pinza a manico rotondo per me. Ehi, dalle protamina e inizia a invertirla per favore. È successo proprio durante il... Ok, allora diamo il fiume perché quella pressione non è accettabile. Fai partire un motore, per favore. Certo. Ok. Ok. Abbiamo fermato quasi tutto il sanguinamento qui. Ora c'è molto FFP e piastrine, ok? Possiamo avere un po' di irrigazione calda nella stanza? Prendiamolo ragazzi. Puoi ruotare il tavolo lontano da me? Facciamo un po' di irrigazione calda in più. Ruotati ancora lontano da me. Ok. Ora c'è molta protamina, coagulazione e piastrine, ragazzi. Ultima possibilità per vedere l'anastomosi.

CAPITOLO 13

Va bene. Stiamo vedendo coaguli sul campo, quindi grazie. Ok, prendiamo Bonnie's e un 2-0 silk. Vediamo. Questo restringerà l'innesto? Prova. Non chiuderlo completamente allora. Lo pensi davvero? Sì, è buono. Va bene. Chiudiamo qui. Quindi ne ho uno qui e uno sotto la mano sinistra di Sean. Ha una TAC PET? Questa? No. Fai la pompa qui così non mi gocciola tutta la gamba. 68, 69, 70, 71, 72. Facciamo un altro lungo camisole di seta, per favore. O calzala o scatta. Sì. Un piccolo clip per favore, Laura? Sì. Posso avere un Bonnie's? Da dove viene tutto questo sangue? Ho bisogno di un po' di calma su quello, ragazzi. Un po' di irrigazione qui. E i coagulanti vanno bene? O stai aspettando quelli? La coagulazione è andata bene. Qui otterremo piastrine aggiuntive... Puoi procurarti anche altro FFP, per favore? Grazie. Lontano. Abbastanza lontano da Goose lì. Va bene. Ok, prendiamo questo. Prenderò un altro di quei pesanti corridori Vicryl per la sacca dell'aneurisma. Ora, dovrebbe essere asciutto come una scheggia qui sopra. E lo è. Rilassati un secondo, per favore. Qui si è aperto un sacco di mediastino. Posso avere la schiena di Bonnie, per favore. Se qualcuno dovrà riscoprire questo aspetto più tardi, che si ricordi che ho messo quel punto lì. Prendi questo con un Bonnie e tiralo via per non farlo squarciare. Cercherò di legare tutto. C'è ancora molto che cola qui sopra. Stop. Va bene. Continuate a lavorare, a lavorare sulle coagulazioni, sulle piastrine e tutto il resto, ragazzi. C'è ancora molta superficie cruda che ora sta solo trasudata. Di Bonnie. Grazie. Sì. Soprattutto vicino al collo. Facciamo una mossa su questa. Vediamo. Posso avere un punto Vicryl? Puoi smetterla. Abbiamo finito. Grazie. E qual è stata la pressione sanguigna? 120. Perfetto. Sì, 120 va bene. 120 va bene? Fai tipo 120-140. Non esagerare, ma... Ok, facciamolo e chiudiamo un po' per fare un po' di tamponamento. Hai quel punto Vicryl? E un altro Thrombeanie per me. Ok, prenderò il punto Vicryl dopo. Taglia quella. E seguire con l'altra mano per me? Lascia perdere. Allenti con la trazione sulla mano destra mentre tiri su. Sì. Allenta il tiraggio. Ok. Voglio dire, si tamponerà bene se riusciamo a chiuderlo. Ok. Sarà abbastanza buono. Legalo. Avvicinati. Ecco. Togliamoci. In realtà, togliamola e sì, vai pure. Facciamo un pesante punto di seta per me. Esamineremo questa milza tra un attimo. Facciamo un Bonnie's. Avvisaci a Berg. Testa su a Berg in arrivo. Ancora? Va bene. Troppo. Taglia questo, per favore. Stop. Controlliamo quel polso in quell'arteria celiachia. Hai un Doppler? Lo togli da una testa meno bassa, su su Berg e dammi una piccola rotazione verso di me, per favore. Meno testa in basso? Sì, un po' più piatto. Dall'altra parte. Vuoi più testa giù? Sì. Ok. Facciamo quel pesante Ethibond runner. Facciamo un po' di testa in giù e abbassiamo completamente l'altezza del tavolo se puoi. Fammi vedere quel runner di Ethibond. Basta tenere delicatamente la milza e il rene. Ok, prendo quell'Ethibond. Di Bonnie. Stop. Prendi questo. Autista. Sì. Jahan, puoi tagliare questi? Sì. Preservare la tendenza centrale ma fa quello, e il nervo frenico, ma preserva davvero la funzione? Chissà? Lascia che mi leghi. Ok. Ok. Non punzecchiare una puzzola. Taglia. Kocher, per favore. Aspirato. Piedi a terra a Berg. Ok. Piedi a terra a Berg. Ecco bene. Sì. Infila le dita più in profondità. Tieni questo un attimo. Tirati su. Facciamo un Kocher per me. Ok Jahan, tieni questo? Sì. Sì. Grazie. Sì. Attraversa. Chiudila. Sì. Va bene. Sì. Non allungare i tessuti per inserire l'ago. Muovi l'ago per prendere i tessuti. Questo dovrebbe essere qui sotto, quindi devi farne di più... Sta arrivando fin qui? Quello sta andando lì. Vediamo quanto viaggi, questa deve essere fatta fino a qui. Quindi lì viaggi più piccoli. Più corsa da quel lato. Forbici. Fai prima quello e poi chiudi la porta. Attento alle dita. Ecco. Ora questo frame deve arrivare fino a lì. Quindi sono bocconi molto più piccoli, viaggi molto più grandi, ok? Continua ad andare avanti. Stai seguendo te stesso. Non ti seguo più, io... Ok. Toglilo, per favore. Facciamo un Kocher per me. Facciamo un coltello e un tubo Schnidt. Ok, coltello. Ok. Facile per un attimo. Devi inventare tutto fino a lì. Ok. Puoi darci un'occhiata a Berg. Ok. Ok. Fai un altro punto, per favore. Un'altra - lega questo. Sì, no. Un altro Ethibond. Ethidob di lunga data. Buon morso. Non pungere il cuore. Ora non lo tireremo su. Continueremo semplicemente a farlo funzionare. Sì, l'ho tirato su di me. Scusa. Ruota verso di me. Possiamo andare ancora o no? Credo di sì. Ruotando verso di te. Continua fino in fondo, Raf. Jahan, prendi una pinza e una forbice, taglia questo punto a pennarello. Solo il limite ora. Quello e quello. Facciamo quel pesante Vicryl runner, per favore. Forbici. Grazie. Sì. Grazie. Di Bonnie. E poi segui qui. Ecco qui. Riportiamo indietro il rastrello. Un altro di questi Vicryl pesanti. Un altro loop? Sì. Li chiudi con la stessa facilità e tutto va bene.