Kloakal Ekstrofisi Onarımı

BÖLÜM 1

Benim adım Carl Christian Jackson. Tufts Tıp Merkezi, Yüzen Çocuk Hastanesi'nde pediatrik cerrahım ve bugün kloakal ekstrofisi olan bir bebeğe bakacağız. İkizde konjenital anormallik yoktu, ancak prenatal ultrasonlarda bu bebekte ilişkili myelomeningosel ile birlikte kloakal ekstrofisi tespit edildi. Ve bugün, kloakal ekstrofiyi ele almak için multidisipliner bir yaklaşım benimsiyoruz. Ameliyat ile ilk hedefimiz bağırsağın göbek duvarından serbestleştirilmesidir. Ekstrofisi ile karın duvarı normal şekilde kapanmadı, bu nedenle bağırsaklar ve mesane açığa çıkar ve kas ve cildin kenarına bağlanır. Bu yüzden bunları ayırmak istiyoruz, böylece daha sonra neyin bağırsak ve neyin mesane olduğunu belirleyebiliriz. Bu yüzden ilk hedefimiz, çekal plak denen şeyi periferik olarak serbest bıraktıktan sonra, çekumu ve çekal plağı mesane plağından ayırmak ve daha sonra bunları dikişlerle bir araya getirerek tekrar güzel bir tüp haline getirmek, çünkü şu anda - yayvan bir şekilde açılıyor. Bu yüzden bunu bir tüpe geri almak ve sonunda bunu bir ostomi haline getirmek istiyoruz. Yani bu göbeğin bir yerinden çıkacak, böylece bebek dışkı yaptığında, dibin aksine buradan çıkacak. Ve bu ilk kısım olacak ve bunun bir bileşeni olarak Dr. Wiygul mesanenin serbest bırakılması, üreterlerin tanımlanması ve bunların korunduğundan ve yaralanmadığından emin olmak için bizimle yakından ilgilenecek ve bu bir tür başlangıç aşaması olacak. Bir sonraki adım, pelvisin olduğu yerde pelvik osteotominin yapılıp yapılmayacağını değerlendirmek olacaktır - kontrollü bir şekilde kırılır ve daha sonra döndürmeye çalışın. Şu anda, pelvis olmalı - ya da pelvis bir halka olmalı. Şu anda, tamamen açık ve sonra osteotomiler işleri serbest bırakmaya yardımcı olabilir, böylece normal bir halka oluşturmak için pelvisi tekrar bir araya getirebilirsiniz. Bu yüzden - bu - genel amaç kulağa oldukça basit ve kısa geliyor, ancak bunun çok zaman alıcı ve hassas kısmı, hiçbir şeyin zarar görmemesi ve anatomiyi işlevsel bir sonuca geri getirebilmemiz için tüm yapıları tanımlamaktır. Ve önümüzdeki birkaç ay ve yıl içinde - bebeği mümkün olduğunca optimal bir duruma geri getirmeye çalışmak için aşamalı ameliyatlar, muhtemelen daha fazla operasyonlar olacak.

2. BÖLÜM

Klasik kloakal ekstrofisinde, bir omfalosel var, bu alan burada, bu sarımsı alan, ve sonra ne var - sarkmış terminal ileum bu tarafa geliyor - işte bu - doğum öncesi ultrasonda fil hortumu olarak tanımlanan şey var ve sonra burada çekal plakanız var. Ve hastanın bir zili olmadığını fark edeceksiniz - göbek deliği yok. Cl'de - tutulmadığı mesane ekstrofisinde - GI sistemi dahil değildir, bir göbek deliğiniz vardır, ancak aslında düşük ayarlanmıştır. Ve bu aslında ameliyat sırasında çıkarılır ve yeni bir göbek suyu oluşturulur. Gördüğümüze inandığımız şey aslında buradaki çekal plaka ile süreklilik içinde olacak ve ameliyat sırasında harekete geçecek olan arka bağırsaktır. Ve sonra ilgili GU kusurlarıyla, bölünmüş hemiskrotum ve daha sonra potansiyel olarak burada üretral plaka gibi görünen şeyle kaplı ilkel bir fallus var. OEIS sendromunun bir parçası olarak, omfalosel eksstrofisi imperfore anüs ve iskelet kusurları sendromu, bu çocuğun sahip olduğu gibi, ilişkili iskelet kusurları çarpık ayaklar olma eğilimindedir ve gördüğünüz gibi, anüs yoktur. Ve buna ek olarak, burada yandan çıkan çok büyük bir kapalı miyelomeningosel. Bu, gerçek nöral bileşenlerin havaya maruz kalmadığı ve deri ile kaplı olduğu anlamına gelir. Eğer bu deri ile örtülmeseydi, bu aslında bu çocuk için kapatılan ilk kusur olurdu. Ve sonra bu çocuklar genellikle çok geniş, geniş aralıklı kasık ramilerine sahip oldukları için, bu leğen kemiğinin halkasıdır, onları burada iki baş parmağımın olduğu yerde gerçekten hissedebilirsiniz ve yapacağımız şey, pelvik halkayı kapatabilmemiz için pelvisin bir tür içe doğru bükülmesine izin vermek için pelvik osteotomiler oluşturmak. Aslında çok önemlidir - bu operasyonda çok önemli bir adımdır, çünkü pelvik halkayı gerginlik olmadan kapatmazsanız, bu yaranın ayrılma ve mesanenin ekstrüzyon şansını artırır.

BÖLÜM 3

Yapıyorsun..? Bilateral üreteral kateterizasyon, kloakal ekstrofisi defektinin kapatılması ve omfalosel. Ve bir osteotomi. Bu gerçekten güzel bir şekilde azalır. Yapar - yapar. Demek istediğim, onu sanki dizlerinden aşağısı gibi örtmek istiyorum ve eğer yapabilirsek ve bir şeyleri örtmek gibi - bakterileri en aza indirmeye çalışmak. Tamam. İşte bu bizim çekumumuz. Sanırım çekum buraya kadar. Evet, sanırım mesane muhtemelen oraya geliyor. Evet. Ve sonra, varsayılan iki üreter deliğimiz - oh aslında, sanırım bu - sanırım - sanırım - sanırım - sanırım yukarı doğru sallanıyor olabiliriz - bu kadar da yukarı, görüyor musunuz? Evet. Evet. Bütün bunlar bana mesane plakası gibi görünüyor. Peki ya aşağılık? Sanırım bu arka bağırsak, ve hemen yukarıda mesane boynu var. Ne dediğimi anlıyor musun? Yani - ama sanırım diseksiyona başladığımızda, biraz daha serbest kalacak. Evet, bir kez çevresel bir diseksiyon yaptığınızda ve muhtemelen güvende olduğumuzu bildiğimiz yerde yanal olarak başladığınızda, etrafta dolaşın. Bence, omfaloselden içeri girin. Doğru, evet, evet. Ve sonra yanlamasına aşağı iniyor. Ve sonra görebiliriz - ne elde ettiğimizi görebiliriz. Şimdi onun göbek deliğini işaretleyeceğiz. Anterior superior iliak omurgadan çıkarsınız. Yani altında bağırsak var. İşte başlıyoruz - bize içinde olduğumuzu söylüyor. Oraya bir Ray-Tec koymak mı istiyorsunuz yoksa olduğu gibi rahat mısınız? Bu iyi. Ne yapmak istersen. Eğer bunu yapmak istemediysen - bu, Bovie'yi çalıştıracağım. Bu bize karın içinde olduğumuzu söylüyor - orası kesin. Sanırım hemen altından kaçacağım. Şimdi sadece omfalosel ve bağırsak arasındaki doğal sağlıklı deri ile olan bağlantıyı serbest bırakıyoruz ve bu çıkıntıyı ve bize doğru çıkan ve yaralamak istemediğimiz normal bağırsağı takip edebiliyoruz. Şimdi bu açıkça kloakal ve mesane ekstrofisi arasındaki farklardan biridir; Mesane ekstrofisi vakalarında tüm zamanımızı karın zarından uzak durmaya çalışarak geçiriyoruz. Açıkçası burada biraz imkansız. Ama bunlar göbek damarları, değil mi? Evet. Gördüğümüzü mü? Muhtemelen, bu göbek damarı olacak. Orada damarın lümenini güzel bir şekilde görebilirsiniz. Bir yetişkinde bu kanamaları yalnız bırakabilir ve onlar için çok fazla endişelenmeyebilirsiniz, ancak 6 günlük bir bebekte tüm kanamaları ciddiye alırız. Bu yüzden gitmezdim - parmağımın nerede olduğunu gördün mü? Daha ileri gitme, evet. Tam burada görebiliyorum. Oh, tamam. Arka tarafı görmeye başlıyoruz. Tamam. Yani orada - aslında, var - karaciğer ve safra kesesi var. İşte tam orada bir ek var ve gördüğünüz gibi bu iki deliğe bağlı olduğunu düşünüyorduk - belki de üreter delikleri. Ve eğer buraya damar sistemine göre bakarsanız, sanırım bu bağırsak duvarı. Sanırım bu periton, bu yüzden bence bu bizim sınır çizgimiz. Bu yüzden bence... Omfalosel çizgisi boyunca. Sanırım burada kaplan ülkesine giriyoruz. Bu yüzden düşünüyorum - bunun ne olduğundan emin değilim, ama bundan kaçınmak istiyorum. Tabii, burada çok hızlı bir şekilde bir fikir edinmeme izin verin. Bu tarafa doğru koşan gemileri var. Buradaki şey bir tür testis gibi hissettiriyor ya da onun olabilir - onun olabilir... Bunu çıkarabiliriz, değil mi? Evet, bu her neyse, parmağımda, yani sen orada çok uzaktasın. Emin. Bizce bu... Doğru... Bunu sadece kelepçelemek ve bağlamak ister misin? Emin. Burada bir gemi olma potansiyeli var. 3-0'ınız var mı? Örnek. Bu aslında bir fıtık olabilir - bu aslında hissettiğimiz bir fıtık olabilir - şimdi düşünüyorum da. Buna ne diyorsun? Biz buna sağ göbek kütüğü diyoruz. Göbek kütüğü. Tamam, bunu orada seferber ettik. Evet, sanırım öylesin - Sanırım mesane burada çok aşağıda. evet. Aslında, bu... Burada bunu elde etmeye çalışabiliriz... Tam diğer tarafta. Yani aslında, çünkü bu - evet. Bunu bu taraftan çıkaracağım. Aslında sizden önce söylediğim şey... Önce oradan kes. Bunu görebilir miyim? evet. Muhtemelen bunu kesebilirsin. Evet, sanırım - sanırım orada netsin. Ve burada sadece dikkatli olmamız gerekiyor - bakın - o gemi nereye gidiyor. Gemi aşağıda. Orada bir şey var. Sanırım burada - hepsi ücretsiz. Yani burada hile yaparsak, yapmam - orada endişelenmemiz gereken bir şey var mı? Orada bir gemi gibi hissettiriyor. Bu yüzden buraya gelebilmemiz gerektiğini düşünüyorum. Hayır, sanırım bu senin - senin kestiğin gemi. Evet - hayır, ama bence bu - bilirsin, ne - bu - nereye gidiyor? Çünkü eğer bu - eğer bu bizim göbek damarımızsa - eğer bu bizim göbek damarımız olursa, o zaman sorun değil. Biz sadece bunun karşısına kadar geliyoruz. Alacağım - anladım. Eski pıhtı. Tekrar teşekkür ederim. O tarafı görebiliyor musunuz? İşte başlıyoruz. Ben de geliyorum... Buna katılıyorum. Şimdi sadece soyuluyor - bu iyiye işaret. Sadece tepeye doğru yürüyün - zirveye doğru. Emin. O zaman diğer tarafa gelmek ister misin? Evet, tamam. Şimdi bu tarafa çevirmek ister misin? Pekala, şimdi burada bir şey görmeye başlıyoruz, tamam. Evet, var... İşte buradayız. Şimdi görebilirsiniz - şimdi bu görünmeye başlıyor ... Evet, bu muhtemelen iyi. Öyle... Sol taraf - ofisimde olduğu gibi, ofise bakıyorum... İşte bu çekal plaka. Sağ? Sağ? Ve mesane nerede? İşte - DeBakey, lütfen - işte ek. Bu bir tanesine benziyor ve sanırım ikincisi de vardı, değil mi? Evet, ikincisi diğer tarafta. Evet. Yani elimizde iki tane var, ki bu çok yaygın. Bu mesane mi? Hayır, sanmıyorum. Sanırım burada biraz serbest bırakmamız gerekiyor. Geliyor - aşağıdan geliyor. Bence olan şey şu ki, bir mesane plakamız var, bu şekilde oturuyor ve sonra çekal plaka onun arkasından bu şekilde başlıyor. Görünüşe göre orası mesane aşağıda. Belli ki bir çeşit idrar yapıyor, yani... evet. Sanırım - yapmak istediğim şey bunu biraz daha harekete geçirmek ve sadece bir şeylerin ortaya çıkıp çıkamayacağını görmek, ve sonra sadece yukarı çekerek, belki biraz daha fazlasını görebiliriz. Doğru açı? Tam burada. Evet, bu iyi görünüyor. Orada büyük bir diseksiyonum yok. Evet, bunu tut. Gerçekten iyi bir uçak yok. Daha iyi görebilir misin bilmiyorum. Hayır, sadece burada neyle karşılaşacağımızı düşünmeye çalışıyorum. Öyle... Yukarı çıkıyor ve dışarı çıkıyor. Evet, böyle alacağım ve... Orası testis gibi görünüyor. Bu bir testis gibi görünüyor - bu bir testis. Tamam. Eh, yapmazsın - ama çünkü o zaman ne olduğunu bilmiyorsun... Pekala, d istemiyorum - burada olmak istemiyorum çünkü kelimenin tam anlamıyla - olabilir... Üretra... Evet, orada her türlü şey var. Yani eğer bu testis ise, gelebilir miyiz... Sanırım sadece vızıldardım. Ne - testis ile yanal gelebileceğimizi mi söylüyordun? Yapabilir miyiz - yapabilir miyiz - yani, buraya girebiliriz. Öyle mi - bu sana sorun mu çıkaracak yoksa sadece bir nevi bırakmak mı daha iyi... Sadece onunla tam olarak ne yaptığımızı merak ediyorum. Mesela, nasılız... Sadece, bunu yanal olarak alabilir ve - ve bunu indirebilirsek, bu bize herhangi bir maruz kalma sağlayacak mı? Bu bize yardımcı oluyor mu yoksa değil mi? Hayır, sanmıyorum. Bu buraya bağlanıyor. Sorun şu ki - yapmamız gerekiyor - bunu gerçekten yapmamız gerekiyor ki altında ne olduğunu görebileyim. Sorun bu. Öyleyse görelim. Yani bu... Arka bağırsağı görüyoruz ve arka bağırsağı içeriden - 'dan - kurtarmaya çalışıyoruz? Yani hepsi süreklilik içinde, değil mi? Yani bunların hepsi içgüdüsel olmalı, değil mi? Yani çekal plak santral ve mesane plağı lateral mı dedik? Yanal. Ve o zaman - sadece bir mesane plakası yok mu - değil mi? Sanırım bu bir olasılık. Biz sadece bakıyoruz... Ama biz - ama idrar yaptığını biliyoruz, değil mi? Doğru, aksi halde - evet, aksi takdirde - üreterlerinin bir yere gitmesi gerekiyor çünkü normal görünümlü böbrekleri var, bu yüzden üreterlerin bir yere girmesi gerekiyor - ve buraya geliyor gibi görünüyorlar. Bakalım. Yani, bu benim için, burada gördüğüm şey, buradaki çekal plakanın sınırı gibi bir şey. Buna katılıyor musun? Orada kesinlikle bir geçiş var. evet. Merak ediyorum, o düzlemin içine girebilir miyiz ve bir nevi - sadece karın zarına girebilir miyiz - karın zarının altına girebilir miyiz ve bunu aşağı indirip indiremeyeceğimizi görebilir miyiz? Demek istediğim, bunun içindeki her şey çekum olmalı, değil mi? Eğer biz - var mı - bir çekumun içinde ektopik bir mesaneye sahip olabilir miyiz? Üreterler nerede? Yani, bence bu, değil mi? Ve sonra bir teslim alabilir miyim? Bu çekum. Bu çekum. Bu bağırsak. Bu bağırsak. Ama bu bağırsak nereye gidiyor? Mesela - bu arka bağırsak. Bu hindgut mu? Bu arka içgüdü. Çünkü bu önsözü. Bakalım. Önsözün var... Evet, çekin... Bu arka bağırsak. Bu benim parmağımın arka bağırsağa inmesi. Hadi bunu serbest bırakalım. evet. Ve bunu yap? Evet. Tamam. Bu, parmağımın orada olmasına yardımcı olur mu, yoksa..? Emin değilim. Tamam. Yani eğer bu mesenter ise - evet, çünkü öyle görünüyor ki... Öyleyse orada deneyelim. Öyleyse düşünüyorum da neden bu alana tam burada girmeye çalışmıyorsunuz? Çünkü bu - evet, ve bu da oradaki ek, bu yüzden muhtemelen buna girebileceğimizi düşünüyorum. Bovie. Ve aslında, burada mezenterinin izini sürelim. Anladın mı? Bu mezenter. Bu mezenter. Peki ya o taraftan? Çünkü biz - çünkü bu - bu mesenter mi yoksa sadece bir şey mi? Bu bazı şeyler. Sadece bazı şeyler. Evet, orada mezenter görüyoruz sanırım. Evet. Tamam. Bu yüzden bunun muhtemelen aşağı inebileceğini düşünüyorum. Görünüşe göre... Evet, sanırım bunu tamamen seferber ettiğimizde, bu bana burada daha iyi bir fikir verecek. Temelde sadece bağırsaktan dışarı çıkıyoruz, bu yüzden - yapabiliriz - neyin ne olduğunu biliyoruz. Orada biraz kalın görünüyor. Orada - bu mezenter, sanırım. Mezenter. Aşağı, evet. Yani bu mezenteri bu tarafa getiriyor, bu da demek oluyor ki, eğer onu almak istiyorsak, bu anti-mezenterik olmalı. Bu yol boyunca koşmak mı? Ama bunun ne olduğunu bilmiyoruz. Ama henüz neyin ne olduğunu bilmiyoruz. Hadi - Sanırım bunun üzerinde içine girebileceğimiz bir uçak var. Ama bence - eğer bu bunu biraz daha iyi gösteriyorsa, bu - bu çekum gibi görünüyor ve orada bölünme olabilir. Mesane? Burada mesane olabilir. Merkezde çekum plağımız var, üreter yanal olarak geliyor - bilirsiniz, - mesane plakası. Çünkü - potansiyel olarak bunu - kesebilirdik. Eğer çekum buraya gelirse ve arka bağırsak oraya giderse - ve sonra bu çekumdur ve sonra geri kalanı, orada ne olursa olsun, mesanedir. Evet, bu - sen - haklısın. Muhtemelen haklısın. Yani bunun bir kısmı muhtemelen, sanne - bakın - peki... Düşünüyorum - düşünüyorum çünkü çekumun çok genişlemiş olduğunu görebilirsiniz ve sonra bir geçiş oluyor. Ve - bilirsiniz, bu yüzden biraz sahip olmamız olabilir mi - gerçekten orada kesmemiş olsak da, bilirsiniz, bu kanama olabilir mi, çünkü karşılaşıyoruz? Bu aslında buradan gelen üreter olabilir. Evet, ve işte burada... Ne zaman yapmak istersiniz - kanalize etmek ister misiniz? Henüz UO'yu bulamıyorum. Bu kesinlikle bir UO'ya benziyor ama... Bana yakın tut. Anladım. Ben - destekliyorum. hayır, sanırım sadece kıvrılıyor. Sanki oradaymış gibi görünüyor. Yoksa sadece arka tarafında olduğu için mi? Bunu tekrar deneyelim. Şimdi bunu görmeye başlıyorum - Sanırım bu tam burada mesane, bunu görüyor musunuz? Yani mesane, bağırsak? Ve bu - evet, evet. Sanırım şu anda gördüğümüz şey bu. Bunu biraz daha net görebiliyoruz. Bu trabeküle edilmiş şeyler - bu olacak - bu aşağı mı inecek? Evet, evet. Sanırım bu kadar. Evet, bunu şimdi biraz daha net görebiliyorum. Ve nedir - bu sadece mı - tam şuradaki mesanenizin bir parçası olacak mı? Bence - evet, çünkü bu trabec - bunlar - bunlar - bunlar ile birlikte gelen çizgili liflere benziyor ... Mecbur kalırsak hile yapabilirdik - Amacın çok fazla çekum almak olmadığını biliyorum, ama zorunda kalırsak, burada biraz hile yapabiliriz - sizi bırakmak için - bu yüzden öyle olmadığımızı biliyoruz... Mesanenizi ihtiyaç duyduğunuzdan daha fazla almak. Mesanede hile yapmak. Ama bunu yapmadan önce arka bağırsağın nerede olduğunu teyit edelim. Sanırım bu kadar. Yani hindgut burada. Evet, sanırım tuttuğum yerin üstünde. Evet, yani bu... Bir saniye bekle. Evet, bunların hepsi burada mesane. Artık neredeyse pozitifim. Bu şey - tamam. Bütün bunlar burada ve sonra arka bağırsak bu şekilde yukarıda. Evet, ve bunu görüyor musun? Evet, bu - bu - bu mesane mukozası çok ince ve zayıflamış görünüyor, bu yüzden bunun farkında olmalıyız. İşte - bu hindgut bu tarafa gidiyor, bu yüzden bir - bunun gibi düşünüyorum. evet. Orada arka tarafta net olduğumuzdan emin olalım. Testisin aşağıda olduğundan emin olun. Evet. Yani burada karşılaşacağım mı? Evet, bu iyi görünüyor, evet. Çok fazla mesane değil - çok fazla mesane değil. İşte oradaki mesane, gördün mü? Tamam. Şimdi gerçek bir şey gibi görünmeye başlıyor. Bekleyin - içeri geliyorsunuz. Geçebilir miyim? Hayır, sanırım burada bağırsaklara giriyorsun. Belki gidersin - belki biraz daha yüzeysel gidersin? Ne düşünüyorum - evet, neden burada yüzeysel gitmiyorsunuz ve biz katman katman gidiyoruz, ne düşünüyorsun? evet. DeBakey, lütfen. Yani burada karşılaşacağım mı? Evet, buna katılıyorum. Tamam, sadece herkese göstermek için: hindgut bu tarafa geliyor, çekal plaka burada, varsayımsal mesane tam burada ve ikisini ayırıyoruz. Sanırım bu kadar. Orada görebiliyor musun? Bunu görebiliyorum. Bu sadece - deliği biraz ilikledik. Bu yüzden bunun aşağı inebileceğini düşünüyorum. İşte bizim - bizim ileumumuz. Hadi alalım... Çekal tabağına geliyor. Orada bir ekimiz var. Diğer ekimiz var. Ah, burada. Yani bu nispeten ücretsiz görünüyor, bence. Demek istediğim, bu burada testis. Ve siz sadece bu hareketi bir şekilde yapıyorsunuz. Aslında, eğer istersek, onu bir şekilde bir kenara koyabiliriz. Buradaki son bu mu? Bence haklısın. Çünkü var - mezenter var. Bağırsak var. evet. evet. Sanmıyorum... Bilmiyorum... Bence buna ihtiyacımız yok. Bunu almamız gerektiğini düşünmüyorum. Bu bizim kör ucumuz. Ve bunu gündeme getireceksin mi? Sanırım öyle. Pekala, buna bir kez daha bakalım. Yani aslında, bağırsaklarımız, ince bağırsaklarımız var. Borulara ihtiyacımız var. Çekal plaka, iki ek ipucumuz. Ve arka bağırsaklara doğru ilerliyoruz. Bu şekilde arka bağırsaklara gidiyorum. Aslında, muhtemelen o mukozal köprüyü oraya götürebiliriz. Buradan başlarsak - bu burada anti-mezenteriktir. Bu sıraya girdi. Eğer bunu - ve bunu - biraz da çalıştırırsak, tazelenebiliriz. Bu senin - senin omfaloselin. Bu doğru. Burada biraz kesebiliriz. evet. İşte oradaki parmaklarım olmalı. evet. Burası bağırsağın sonudur ve burası stoma haline gelen kısım olacaktır.

4. BÖLÜM

Bu çekum. Bu kalın bağırsak. Şimdi onu burada kurmaya çalışmalıyız. Ve bunu ele almak istediniz mi? Şimdi çekumu kapatıyoruz, vakanın başında gördüğümüz ve fil hortumu gibi görünen bağırsak kısmı aslında tam burada normal pozisyonuna geri dönmüş olan kısım, ve plakayı kapatıyoruz. Bunu biraz içine çekmeyi umuyorum. DeBakey - aslında, eğer aldıysan bir Gerald. Nereye gömmemi istiyorsun? Bu kısım? evet. Bana her zaman kesintiye uğramış öğretildi. Birlikte çalıştığım adamlardan biri Arjantin'de eğitim gördü. Her şeyi koşarak yaptılar. Atamanız için iyi bir tekniğe sahip olduğunuz sürece muhtemelen biraz fark yaratmaz. Seçtiğinden, doğru. Yani hepsi, sadece neredeyse cecal plakasını kapatmayı neredeyse bitirdiğimizi ve Jeremy'nin mesane bileşeni için hazır olduğunu söylüyorum. Ve sonra muhtemelen sonunda ostomi yapacağım. Bunu böyle mi yapmak istiyorsun? Evet, kulağa hoş geliyor. Çünkü ne olduğunu bilmiyorsunuz - çünkü ostomi yaptırdıktan sonra, bağlı kalmak ve tüm bu şeyler istemezsiniz - ve maruziyeti sınırlayın. evet. Ve bağırsakları yoldan çekin. Peki, bu çocuğu antibiyotik kullanmaya devam etmeli miyiz? Evet, prob - muhtemelen en az 48 saat. 48 saat. Yanında mutluyum. Makas lütfen. Aşağıda. Aşağıda. Buyrun. Çekal plaka artık kapalıdır. Bunu göster. Biraz küçücük var... Evet, bu kadar. Cecal plakası orada. Harika, teşekkür ederim. Tamam. Bunu sizin için yapabilir miyim? Evet, ve aslında, muhtemelen yapabilirsiniz - daha da iyisi, bunun bir kısmını geri koymak olacaktır. Tamam. Yukarı itmek. Fıstık var mı? Ta-da. Bu yüzden istiyorum - eğer görmek isterseniz, işte - işte bizim de'miz - sondaki fasyal kusurumuz. Bu küçük bir omfalosel. Bu nispeten küçük. Kat. Sanırım bu - evet, hepsi orada bedensel doku. Bir Bovie alın ve - ve sadece aramda vızıldayın... Buradan başlayarak ve sonra nereye varmak istersiniz? Sadece buraya gelirdim ve sonra sadece oraya gideceğiz - oradan inceleyeceğiz. Tamam. Bu konuda anlam ifade etmeyen pek çok şey var ve şimdi biraz daha iyi anlamaya başlıyorum. Dişleri olan Adson. Dr. Wiygul için bir Adson'unuz var mı? Oh evet - orada deriden vızıldayabilirsiniz. Güvendesiniz. Evet. İyi. Ve bu? Bunlar külliyata benziyor. Buyrun. Adson ile... Evet, evet, evet. Peki, corpora'yı nerede görüyorsunuz? Tam burada. Ah, bir tane var. Evet, orası Corpora gibi görünüyor. Tamam, burada biraz daha ortada vızıltı. Bırak şunu. Tam oraya mı geliyorsun? Evet, evet, evet. Orta saflarda olduğunuz sürece güvendesiniz. Tamam, dur. Burada görelim. O - o tam burada. Bu sadece kör uçlu bir mesane. Mesane. Öyleyse öyle olmalı - o zaman yapar mısın... Yapmak istediğim şey bunu ayırmak ve gündeme getirmek. Tüm bunları ayırın ve yukarı kaldırın, böylece bl - yani - yani üzerine akıyor - üzerine akıyor - bunun üzerine. Ve yapabileceğim şey, onu nerede olursa olsun, burada bağlı olduğu yerden ayırıp, sonra da getirip buradaki deriye anastomoz yapmak. Ve bu şekilde en azından bir - üretral açıklık boşalıyor - düşük boşalıyor ve sonra - ve sonra - pelvik kemikleri üste getiriyorsunuz. Diyelim ki bu şekilde bir noktaya geliyor, değil mi? Mesane tam burada kör uçtur. Onu ayırıyorsunuz, yukarı kaldırıyorsunuz ve sonra arka ucunu cilde geri dikiyorsunuz, ama yapmamız gerekiyor - korporayı biraz daha tanımlamamız gerekiyor ki yanal uzantılarımızın ne olduğunu bilelim. Sorun şu ki, gerçek bir üretramız yok. Evet, sanırım sen de orta çizgiyi gündeme getiriyorsun. Orta hat - hayır, ben - ciddiyim, evet. Benim için oradan biraz geri çekil. Bunu ister miydin? Geri çekebilir misin - evet, işte gidiyorsun. Kusursuz. Burada dikkatli olun. Kemik nerede? DeBakey. Yani tam oradayız. Bu - kasık kemiğinin tam üstündeyim, bir his alabilirsin - tam orada. Şurada mı? Evet, bu yüzden bunların bir kısmını inceliyoruz, bu yüzden dikkatli olmalıyız. Yani bu - bu tam şuradaki corpora - ve sonra - sol corpora - görüyorsunuz, evet, bu tarafa geliyor. evet. Ve geleneksel olarak, burası intrasimfiz bantlarının olduğu yerdir, ancak mesane boynunun nerede olduğunu görebildiğiniz için biraz daha iyi tanımlayabilirsiniz. Ve bunun yanına gidebilir ve aslında kasık kemiğini geri çekebilirsiniz. Aslında tam burada olan o kasık kemiğini bulmalıyım. Tam burada. Tamam, işte mesane. Aslında orada arka tarafa geçiyoruz, değil mi? Bunu düşünelim. Bunu yapmak mantıklı mı? İşte külliyat. Bunu açıkça görebilirsiniz. Tenotomiler? Herşey yolunda. Dişleri olan Adson. Bu yüzden olmamın nedeni - hatta külliyatla uğraşıyorum bile, onlar - eğer onu takip edebilirsem, o zaman bu diseksiyon açısından nerede olduğumu biliyorum. Tamam. Ve ben değilim - bilirsiniz, sadece körü körüne kesmiyorum. Bakın, tüm bunların gitmesi gerekiyor, bu şeyler burada. Evet. Ve aslında - bu tam burada corpora gibi görünüyor, bu şekilde aşağı iniyor. Arkadan geliyor. Bu şekilde başlayarak. Evet. Buraya rastla. Yapılmış. Oraya gel, içeri gel. Aslında şimdi çok daha net hale geliyor, görüyor musunuz? evet. Ve bence bu tarafta kalırsak... DeBakey'in. Biraz gereksiz göründüğünü biliyorum, ama bu aslında anatomiyi çok daha fazla tanımlamama izin verecek - ve özellikle de bu sıradan bir şey olmadığı için. Gidelim. Kasık kemiğinin nerede olduğunu hissedelim. Evet, bunları kaldırmalıyız. Evet, sorun değil. evet. evet. Sanırım bittik. Burada. Aslında bunu yaparak, potansiyel olarak ona biraz daha fazla penis uzunluğu da verebilirim - bu yüzden buraya bağlanın. Anlamaya çalıştığım şey bu dokunun ne olduğu. İşte bu mesane boynu. Bunların hepsi neye benziyor - mesane boynu ne olurdu. Ve sonra bu fallus. Ve sonra askı bağı var mı? Evet, bu burada asıcı bağ. Çok iyi. Ve sonra - ve sonra burada bu bağlama var. Sadece olmadığımdan emin olmak istiyorum - Bovie'yi alabilir miyim? İyi. Pekala, bu mükemmel. Ve diğeri? Evet, şimdi o taraftaki kasık kemiğine de geliyoruz. Ve bu diseksiyonun corpora'nın nerede olduğunu görmeme nasıl izin verdiğini görüyorsunuz ve - olmadığımdan emin oluyor... evet. Çok aptalca bir şey yapmıyorum. Başka bir Babcock lütfen. Burada bir tane var. Anladım. Sadece mesanenin mümkün olduğunca çoğuna karşı nazik olmak istiyorum, bu yüzden bir şeyler kiralamıyoruz. Tamam, ve tekrar buraya gel. Olmamız gereken yer orası, tam orada. Öyleyse bir kanca alalım. Kemiği hissediyor musun? Tam burada. Tam burada, tam burada. Tam orada. Ve bunun üzerine gidin ve geri çekilin. Kusursuz. Orada kemik. Evet. Bu tam burada kemik. Tamam. Sadece periost olup olmadığını bilmek istedim - bu yüzden şeyin içine kanıyordu. Evet. Dikkatli olmalısınız, çünkü bu şekilde daha ileri giderseniz, külliyata girersiniz ve bu, kanamayı durdurmak için çok zor bir şeydir. Burada görelim. Bu kısımla biraz daha kolay - sadece sizin bilmeniz için. Orada olmamız gerektiğini hissediyorum. Bu - bu kasık kemiği tam burada. Bence bu... Bir hissedin - sadece, bunu hissedebilirsiniz - hala orada bir grup olduğunu hissedebilirsiniz. Ne dediğimi anlıyor musun? İşte sorun bu. İşte tam oradaki kasık kemiği. Bence orada biraz daha fazlasını yapabiliriz. Ve sonra, öyle mi - bunu bırakabilecek miyim? Onu böyle tutabilir misin - sadece nazikçe, tabii ki? evet. Yani bu tarafta hissettiğim açık ama sorun tam da burada. Dikiş atmanız gereken yer orası mıydı? Evet, evet. Bu yüzden burada olmam gerektiğini düşünüyorum. Bunu tutabilir misin? Sadece bir nevi kasıklara mı biniyorsun? Kesinlikle, tam orada. Yani evet, bence kesinlikle üstesinden gelebiliriz - sanki orası yeterince uzak. Buraya tekrar bakalım. Ve soru şu ki, burada yeterince uzakta mıyız? Pek sanmıyorum. Bilmiyorum - tamamen farklı. Bu tamamen farklı. Mesane yan duvarlardan serbest değildir. Evet, bu doğru - işte kasık kemiği tam orada. Şu anda üzerinde olduğum periosteum bu. Orada bir gemi var. Manyetiklerinizi tekrar üzerine koyun, Boviting yapıyorum. Tamam - bırakıyorum. Devam et. Hemen üstünde. Pekala, bence bu orada iyi bir darbe oldu. Evet, oldukça yakın olduğumuzu hissediyorum. Şimdi, bunu biraz daha aşağı çekmemiz gerekebilir. Corpora burada koşuyor - evet, evet ve bence buraya gelebiliriz. Orası sadece şişman. Tamam, bu mesane boynu. Yani orada pelvik taban var. Biraz bu tarafa gel. Şimdi, sorun şu, bu gerçek mesane boynunun ne kadar kalın olduğuna bir bakın, ve bunu aşağıya indirebilmemiz ve bunun üzerine getirebilmemiz gerekiyor. Bence bunu yapabiliriz - orada ve orada. Ve sonra, üretra nereden çıkacak? Doğru, yani üretrası yok. evet. Onun için yarattığımız üretra ne olursa olsun, bir neourethra olmak zorunda kalacak, bu yüzden deriden veya onun gibi bir şeyden - ya da kabarcık - kabarcık onu kaplıyor. Bu şimdi yapacağımız bir şey mi? Hayır, hayır, hayır. Yapmamız gereken şey, mesaneyi kapatacağım, ayrı bir SP koyacağız, sonra kasık dikişi koyacağım, simfizi bir araya getireceğim, ve sonra siz kapatabilirsiniz. Tamam. Bu onun için işleri çok daha güzel hale getirecekti. Peki, üretra nerede? Olmalı mı - üretra corpora'ya derin olmalı, değil mi? Evet, ancak bu durumlarda genellikle sığdırlar. Genelde bir epispadias olur, ama bu çocukta tüm bahislerin kapalı olduğunu hissetmeye başlıyorum. Bazen, iyi olmaktansa şanslı olmak daha iyidir. Tamam. Bu bir arada. Tamam, 5-0 Vicryl alabilir miyim - kromik, lütfen. Şimdi buradaki sorun şu ki, normalde bunları ayrı torbalara boşaltırdım, ama bu neourethra'dan aşağı indirmem gerekeceği için, bunları büyük olasılıkla kesmek zorunda kalacağım. Sağda ve solda bir şekilde işaretlemek ister misiniz? evet. Evet, bunu kesinlikle yapacağız, ama ben sadece bir şeyleri boşaltabilmek açısından düşünüyorum. Yani UO burada bir yerlerde olmalı. Alabilir misin - işte gidiyorsun. İyi. Evet. Öyleyse diğerinin nerede olduğunu görelim. Tamam, şimdi alacağım... Sonda? Evet. Başka bir UO'ya sahip olmak çok garip bir yer olurdu. Hiçbir yere gitmiyor. Sana doğru mu gidiyor, yoksa mı? Normalde - yani, deneyebilirsiniz - bunun çok büyük bir fark yaratacağını sanmıyorum. Hiç görmenize izin verecek mi? Hayır, normalde, gerçekten bu şekilde göremezsiniz. Pekala, buraya geri dön. Korkarım onun mesanesini de çok fazla yırtıyoruz. Bununla çok çıldırmak istemiyorum. Bir tane var, bu yüzden ben - tükeneceğini biliyoruz, bu yüzden belki de buradaki kayıplarımızı azaltmamız gerektiğini düşünüyorum. Ya bir nefrostomi yapmak zorunda kalsaydınız? Evet, yapabilirsin. evet. Tamam, hadi bakalım - elimizde ne var? İşte bu şu. Yani yapabilirim - oh aslında, bunu anladık. Mesane boynu var. Bunu zaten sahip olduğumuzdan daha fazla elde etmek istemiyoruz, böylece bunu bir araya getirebiliriz ve şimdi bu neourethra'yı yapacağız. Tamam. Tipik olarak - bu kusurla, bir üretral plakanız olur, sonra kapanırsınız, aslında onun, bedenlerinin altında - kendi vücuduna kadar uzanan bir üretrası olduğu anlaşılır ve burada temel olarak cilde anastomoz yapacak bir şey bulup bulamayacağımızı görmek için ışık prosedürüne göre bir şeyler yapacağız. Yani karaciğer yukarı - aşağı böyle. Bunların hepsi sadece üretra mı? Hayır, bu bir külliyat. Bu kesinlikle külliyattır. Bu yukarıdaki külliyat. Bovie. Bu tam orada. Buraya biraz daha itin. Tamam. Tamam. Dik bir açınız var mı? Aslında, bunu başarabiliriz. Tamam. 5-0'lık bir Vicryl göreyim. Bu yüzden yapacağım şey buraya bir dikiş atmak. Bu şuna benziyor - bu everted ileum gibi, değil mi? evet. Bu yüzden onu geri itiyoruz ve diğer tarafta çekebileceğim bir dikiş var ve bu mukozayı aşındırıyor. Ama ben - ama senin c'n - endişen doğru çünkü görünüşe göre bizim kusurumuz aslında Buck'ın fasyasından ziyade etrafındaki külliyattan - ya da onun içinden - geçiyor... Sanki bir nevi işin dorsal yönünden geçmişiz gibi... Doğru, aynen öyle... Veya üretranın ventral yönü. Evet, tam da burada kusur, yani... Bunu kapatabilirsin. Evet, evet, evet. Yoksa intraperitoneal yaralanma gibi mi ve bu yüzden onu gevşek bir şekilde kapatmanız gerekiyor ve sonra kendi kendine iyileşecek mi? Bu? evet. Bu yaralanma hiç de önemli değil. Bu aslında her şeyden çok sadece mukozadır. Biz - aslında burada mukozayı baltaladık, şimdi ona bakıyorum. Şimdi soru şu: Yapabilir miyim... Bir tane daha yap, ya da? Hayır, iyi olmalı, ama benim düşündüğüm şey - bunun üzerine nasıl kazabilir ve ışığı bu şekilde kesebilir miyiz? Görünüşe göre hepsi fibrotik... Ben zaten bittim. Bu değil - bu değil - bahsettiğin şey ... Nerede - ben - burada lümenimizi görmüyorum. Sağ. Yoksa sadece bunu mu düşünüyorsun - oradaki o ipucu? Ama bunun için daha fazla bir şey yapmayacağım. Evet. Mesaneyi kapatacağım, bir SP tüpü koyacağım ve hepsi bu kadar. Ve ben - ve bunu ayrı bir bıçak kesiği veya bu çizgiler boyunca bir şey ile ortaya çıkaracağım, yani. Çünkü bu noktada, korkarım ki sadece yapacağım - yapacağım - bilirsiniz, o zaten uzun süredir masada ve bunun gerçekleşmesi için çalışmaya devam etmek istemiyorum. Her zaman başka bir gün geri gelebilir ve yapabiliriz. Bu mesaneyi çok hızlı bir şekilde kapatın. Her şeyi kapatmayacağız. Başlayacağız, ama - ama siz benim SP tüpünü takmamı istemezsiniz, değil mi? Doğru, çünkü ostomi yapacağız. Ostomi ameliyatımızı şimdi yapmalı mıyız? Emin. Yoksa bunların bir kısmını kapatmak mı istiyorsunuz? Öyle değil - o... Önemli değil mi? Önemli değil. Önemli değil. Tamam. Siz devam edin. Ve sonra... Onu dışarı çıkarabilir miyiz... O zaman orada ihtiyacın olan her şeyi yapabilirsin. Doğru, aynen öyle. Yapacağım - penise biraz daha fazlasını yapacağım. Bir SP yapın ve bir nevi... Sağ. Yapmam gereken şey şu, penisi örtmem gerekiyor, mesaneyi kapatmam gerekiyor, bir SP tüpü takmam gerekiyor, ve bu - ve sonra getirmek - ve sonra pelvisi bir araya getirmek. Sivrisinek. Bu yüzden yaptığım şey, erektil doku olan bedensel bedenlerin sonunu yukarı getirmek, böylece - bilirsiniz, gelecekte yaşlandığında potansiyel olarak uyarılabilir, böylece potansiyel olarak orgazma ulaşabilir, ama sorun şu ki örtülü - açıkçası çok ham görünüyor ve benim endişem onu böyle bırakmak, Onu mutsuz edecek ya da daha da kötüsü, hissi azaltacak bir şekilde yara izi bırakacak mı? Bakalım. Bu belki bir fazla dikişti - bir dikiş fazlaydı. Evet, muhtemelen öyle. Makas lütfen. Sadece - bunu açık tutmalıyız - kasık simfiz dikişi koyana kadar. Tamam. Öyleyse, dik açılı bir kelepçe alalım. Tamam. Bununla ilgili sorun şu ki, bu mesanenin daha çok sorun olan tarafı, ama yine de onu bu şekilde getirebiliriz. Burada görelim. Bovie. O mesane için orada çok fazla yer yok. Bunun böyle çıkmasını sağlayın. Yani bunu yapacağız. Ve bunu çıkarmak istiyor musun? Ve sonra bunu da ayrı bir bıçak kesisinden geçireceğiz. Ne yazık ki, bunu çizmek zorundayım - bu intraperitoneal bu tarafa geliyor. Tamam. Demek istediğim, bu dünyadaki en büyük anlaşma değil. Açıkçası, mümkünse ekstraperitoneal tutmak isterim ama... evet. Demek istediğim, her zaman intraperitoneal olarak drenleri çıkarıyoruz, ama - sadece bildiğin gibi. Zorunda değilsen, güzel. Sağ. Tamam, işte bu kadar. Yani bunu göbek estetiğiniz boyunca gündeme getirmeyecek misiniz? Bu? evet. Hayır, çünkü dediğim gibi, bunu bir süreliğine içimde tutmak istiyorum. Tamam. Ve eğer göbek deliğinden geçersek, bunu yapmak zor olacak... Bunun iyileşmesine izin ver mi? Evet kesinlikle. Kesinlikle, hadi bunu yapalım. Bunu da hayata geçirmeliyiz. Doğru açıyı geri alayım. O zaman bunun ucunu kesmen mi gerekiyor? Evet. Bovie. Tamam. Aslında, dur - hadi bu şekilde yapalım. Tamam. Sanırım bunu başarabilmeliyim. 5-0 Vicryl, lütfen? Malecot standart tarzda dikeceğiz. Malecot'u da oraya dikmiş misiniz? Evet, şu anda etrafında bir çanta ipi var, yani evet. Tamam, içinde de bir şey olup olmadığından emin değildim. Oh, hayır, hayır, hayır. Mesaneye dikmedim. Kesinlikle yapmam gerekenden daha fazla mesaneyi feda etmek istemiyorum. Emin. Bakalım bu işi bu şekilde yapabilecek miyiz? Bir şırınga alabilir miyim? Sadece bunu çok hızlı bir şekilde yıkamak istiyorum - burada herhangi bir dev sızıntı olmadığından emin olun. Emin. Evet, neden olmasın? Bunu temizlemeye mi çalışıyorsun? Evet. Pekala, işte bir kör. Ve üzerine sığacak. Az önce diğerinde denedim. Büyük. Devam et. Henüz kesme, ama sulamanı istiyorum. Bunu yapmanızın nedeni bu. Burada biraz baca var. Mümkün olduğu kadar çok mesaneyi korumaya çalışmak. Bu, özellikle bir kloakal ekstrofisi hastası için uygun büyüklükte bir mesanedir. Ve yaptığımız her şeye rağmen. Sağ. Sadece nazikçe, nazikçe. Bir yerlerde bir sızıntı var. Orada alt kısımda küçük bir sızıntı var. Tam burada. Tamam - burada, tamam. Yani o küçücük olanlar değil - tekrar sulayın. Oldukça şiddetli bir myelomeningosel ve ki - chiari malformasyonu geçirecek - bu yüzden... Bir şeyler sızıyor. Bunu tekrar doldurabilir misin? Bu altıncı bir saat mi? Tam uzunlukta değil, tamam mı? Bu iyi. Bir kez daha, nazikçe, nazikçe. Transfer. Bu oldukça kuru görünüyor. İşte bu noktada dikişi koyacağız ve sonra bacaklarını kaçıracağız - ya da bacaklarını ekleyeceğiz, afedersiniz. IO bandını çıkarmamız gerekiyor mu? Evet, yaparız. Pekala, hadi bakalım... Ve aslında, miyelomeningosele - ya da yanal - hızlı bir şekilde bakabiliriz, hepsi iyi görünüyor mu? Bu konuda yalan söylüyor. Orada biraz sızıntı var gibi görünüyor. Tamam. Öyleyse benim için buraya geri çekilebilir misin? Ekartör bende. Şimdi aslında, eğer tutarsanız... Bu külliyattan geçmiyor, değil mi? Hayır, sanırım öyleyiz - corpora burada. Biz iyiyiz. Tamam. Bir tane var. Şimdi diğer tarafı deneyelim. Ve bunlar orada oldukça iyi ısırıklar, yani... Bu yüzden bağlamaya başlayacağım ve önce onu sen yak. O dikişi görme zamanı. Öyle. Bu kasık simfiz dikişidir. Bu - bu bir 2 - bu bir 2 rakamı - biz buna 2 numara diyoruz. Bunu çıkarmamı ister misin? Evet, devam et. Sorun değil, bunu etrafa at. Bu yüzden yavaşça kalçaları birbirine biraz daha yaklaştırın. Tamam - çok değil, çok değil. İşte başlıyoruz. Ve bu düğümü çözebilir misin? Sivrisinek. Biz - bir tane daha yakınız. Tamam, biz iyiyiz. Bunu tutturabilirsek, hazır olacağımızı düşünüyorum. Tamam, bir tane daha. İyi. Tamam. Aslında, yapabileceğimiz şey sadece Xeroform ile kaplayacak. Tamam. evet. Tamam. Bunun gibi - ve yapıyorum - muhtemelen bir sürü dikiş yapıyorum çünkü - kayıyor. Bir sürü düğüm mü demek istiyorsun? Evet, genellikle 6 gibi yaparım. İşe yaradı mı? Göreceğiz. Devam et ve bırak gitsin. Tamamen karşı değil. Ama ayrılmasını engelleyecek mi? Evet, bence - evet, yan yanalar, bu yüzden iyi olduğumuzu düşünüyorum. Sanırım iyiyiz. Çok üzgünüm, sanırım bu - bu bizi incitti. Bir tane daha yapıyor musun? Hayır, yapacağız - şimdi buna bağlı kalacağız. Devam edelim ve bunu kapatalım. Evet, bu - uçların orada yan yana olduğunu hissedebilirsiniz.

5. BÖLÜM

Deri kancaları ve ben bir Adson alacağım... Bir set var ve ben size bazı oyuncakları geri verdim. Evet. Başka bir cilt kancası. Bir Bovie ile. İşte bu - biz neyiz - burada yaptığımız şey cildi fasyadan ayırmak, böylece güzel bir kas kapanışı elde edebiliriz. Orada önemli bir şey yok, değil mi? Evet, sen iyisin. Bence tüm yol boyunca iyi olacaksın. Mesane şimdi leğen kemiğinin derinliklerinde, yani... Orada önemli bir şey yok. Orası oldukça iyi. Hadi buralara gelelim. İşte... Nasıl olduğumuzu görelim çünkü ben... Sanırım kasların kapanmasına gelince - nerede olduğunu görmeye çalışıyorum - ve bu oradaki fasya, ve sonra burada biraz aşağıdayız ve bu mesane. Sağ. Tam burada ve aşağıda mesane boynu, yani... Ve bu tam orada bir kasık kemiği, bu yüzden yapacağını sanmıyorum... Demek istediğim, burada fasyayı kapatabiliriz ama - yani düşündüğüm şey, bilirsiniz, alacağız - bazı kesintiler yapacağız ve bunun nasıl bir araya geldiğini görebilirsiniz. Şimdi ön panoyu kapatıyoruz - kapatıyoruz. Umarım bir arada kalır. Bence pelvik osteotomiler kesinlikle anahtardı. Ve aslında bu Ethibond bir - bunun için güzel bir dikiş gibi görünüyor. evet. Yani, biraz daha alçaldıkça, neyin kas olduğunu ve burada ne olduğunu görmemiz gerekecek. Mesane oldukça aşağıda, yani - o - bu - işte tam oradaki mesane, yani sen - sen - sen - sen iyisin. Evet, yani bu - işte oradaki mesane... Onun altında, ama orada iyisin. Tamam. Sadece orada olmak istiyorsan, bu tamamen sorun değil. Orada sorun yok, değil mi? İğne geri - başka bir dikiş. Biraz daha 5-0 Vicryl'imiz var mı çünkü aşağıda birkaç şey daha yapmam gerekecek. Yani - işte şimdi bu konuya girdiğimiz yer burası ve işte burada... Aslında, yapabilirim - yapabileceğim şey, bunu şu anda sizin için tanımlayabilmek. 5-0'ı göreyim. Tahmin ediyorum ki, aslında, bunu oraya geliyorum. Doğru, ve bu aşağı iniyor. Aslında iğneyi geri almam gerekiyor. Bu olabilir - bu gelebilir. Bunların hepsi burada olduğu gibi gelebilir. Bu mesane değil mi? Pekala, ama sen bunun üstündesin - gerçekten değil çünkü burası iyi ve bence yapabilirsin - düşünebilirim - bence bunu oraya getirebilirsin. Bovie. Orada biraz serbest kalmak istiyorum çünkü sanırım onu yukarı çektiğinizde, şunu gösterdi ki... Ve sonra bu şeyleri getirebilirsiniz. Yani kas söz konusu olduğunda - sadece kas açısından neye sahip olduğumuzu görmeye çalışıyorum çünkü bu - sizde var - yani bu - onun yapmasını istemiyorum... Tam orada - evet, orada netsin. Temelde buraya kadar her şey net. Tamam, aslında - ama ben - ama orada yeniden yüzeye çıkmak için bu cildi kullanmam gerekiyor, bu yüzden... Tamam, öyleyse bunu almamı istemiyorsun, böylece alabilirim - ve bu burada nedir? Bunun altında mı? Oh, bu göbek atardamarı. Tamam. Evet. Doğru. Böylece gelebilirim... Gelirsem - görelim. Böyle bir şey almak istemiyoruz. İşte o zaman oradaki mesane. Mesaneyi dahil etmiyorsunuz ama... Ama bence, yapmak istediğim şey, elde edip edemeyeceğimi görmek... Bu şey? evet. Evet, bence bu mantıklı, evet. O zaman bunu getirebilirim. Bence bunların hepsini alıyorsun. Evet. evet. Çıt. Makas. Bu oldukça iyi görünüyor. Bunun ötesinde bir tane daha yapmam gerekip gerekmediğini bilmiyorum çünkü - çünkü onun aşağıdan fıtıklaşmasını istemiyorum, ama sanırım en kötü durum - biliyorsun, mesanesi orada, değil mi? Yani ben - sanırım - bilirsiniz, bu - bu kas kapalı. Mesane burada. Evet, bu şekilde fıtıklaşacağını sanmıyorum. Bence bunu yapmak çok zor olacak. Peki ne yapabilirim ki... Bunu daha sonra alacağım. İyi. Sıradaki o. İyi. Yani - arkan var mı yoksa - sadece - bunu anladın mı - DeBakey? Tamam, o tarafa bir bu yana çekebilirsin. İyi. Ve sonra - her şey düşünüldüğünde oldukça iyi görünüyor.

6. BÖLÜM

[Diyalog yok.]