Reparo de Extrofia Cloacal

CAPÍTULO 1

Meu nome é Carl Christian Jackson. Sou cirurgião pediátrico no Floating Hospital for Children, Tufts Medical Center, e vamos cuidar de um bebê hoje com extrofia cloacal. O gêmeo não apresentava anormalidades congênitas, mas nas ultrassonografias pré-natais, foi identificada extrofia cloacal com mielomeningocele associada neste bebê. E hoje estamos adotando uma abordagem multidisciplinar para lidar com a extrofia cloacal. Nosso primeiro objetivo com a cirurgia é liberar o intestino da parede da barriga. Com a extrofia, a parede abdominal não fechou normalmente, então os intestinos e a bexiga ficam expostos e estão ligados à borda do músculo e da pele. Então, queremos separá-los para que possamos identificar o que é intestino e o que é bexiga. Portanto, nosso primeiro objetivo depois de liberar o que é chamado de placa cecal perifericamente é separar o ceco e a placa cecal da placa da bexiga e, em seguida, juntá-los com pontos para transformá-lo em um bom tubo novamente, porque agora está - está aberto. Então, queremos colocá-lo de volta em um tubo e, eventualmente, transformá-lo em uma ostomia. Então, isso sairá em algum lugar da barriga, então, quando as fezes do bebê, elas sairão aqui, em vez do fundo. E essa será a primeira parte e como - como um componente disso estará o Dr. Wiygul intimamente envolvido conosco na liberação da bexiga, identificando os ureteres para garantir que eles estejam protegidos e não feridos, e essa será a fase inicial. O próximo passo será avaliar se deve ou não fazer a osteotomia pélvica onde a pelve está - está quebrada de forma controlada para depois tentar girá-la. No momento, a pélvis deve ser - ou a pélvis deve ser um anel. No momento, está totalmente aberto e, em seguida, as osteotomias podem ajudar a liberar as coisas para que você possa reunir a pélvis novamente para criar um anel normal. Portanto, o objetivo geral parece bastante simples e curto, mas a parte muito demorada e delicada disso é identificar todas as estruturas para que nada seja danificado e que possamos obter a anatomia de volta a um resultado funcional. E haverá operações encenadas, provavelmente mais operações, nos próximos meses e anos para - tentar fazer com que o bebê volte ao estado mais ideal possível.

CAPÍTULO 2

Na extrofia cloacal clássica, você tem uma onfalocele, que é essa área aqui, essa área amarelada aqui, e então você tem o que é - o que é íleo terminal prolapsado vindo por aqui - isso é o que é - o que está no ultrassom pré-natal identificado como a tromba do elefante, e então você tem a placa cecal aqui. E você notará que o paciente não tem um sino - não tem um umbigo. Em cl - na extrofia da bexiga onde não há envolvimento - o sistema gastrointestinal não está envolvido, você tem um umbigo, mas na verdade é baixo. E isso é realmente removido durante o curso da cirurgia, e um novo umbigo é criado. O que acreditamos estar vendo é, na verdade, o intestino grosso que estará em continuidade com a placa cecal aqui e será mobilizado durante o curso da cirurgia. E então, com os defeitos GU relacionados, você dividiu o hemiescroto e, potencialmente, um falo rudimentar aqui que é coberto pelo que parece ser uma placa uretral. Como parte da síndrome OEIS, que é a síndrome do ânus imperfurado da extrofia onfalocele e dos defeitos esqueléticos, que é o que essa criança tem, os defeitos esqueléticos associados tendem a ser pés tortos e, como você pode ver, não há ânus. E, além disso, saindo do lado aqui está uma mielomeningocele coberta muito grande. Isso significa que os componentes neurais reais não são expostos ao ar e eles são - é coberto pela pele. Se isso não fosse coberto pela pele, esse seria na verdade o primeiro defeito que foi fechado para essa criança. E também porque essas crianças tendem a ter ramos púbicos muito grandes e espaçados, que é o anel da pelve, você pode realmente senti-los aqui onde estão meus dois polegares, e o que faremos é criar osteotomias pélvicas para permitir uma espécie de articulação interna do - da pelve para que possamos fechar o - o anel pélvico. Na verdade, é muito importante - esse é um passo crucial nesta operação, porque se você não fechar o anel pélvico sem tensão, isso aumenta as chances de deiscência da ferida e extrusão da bexiga.

CAPÍTULO 3

Você está fazendo..? Cateterismo ureteral bilateral, fechamento do defeito da extrofia cloacal e onfalocele. E uma osteotomia. Isso reduz muito bem. Sim - faz. Quero dizer, eu meio que quero armá-lo como - como dos joelhos para baixo, se pudermos, e apenas cobrir as coisas - tentar minimizar as bactérias. Okey. Então este é o nosso ceco. Acho que o ceco está até aqui. Sim, acho que a bexiga provavelmente vem lá. Sim. E então, nossos dois supostos orifícios ureterais - oh, na verdade, eu acho que isso - eu acho - eu acho - eu acho que podemos estar subindo - até aqui também, você vê isso? Sim. Sim. Tudo isso parece uma placa de bexiga para mim. E que tal inferiormente? Isso é intestino grosso, eu acho, e logo acima aqui está o colo da bexiga bem ali. Você vê o que estou dizendo? Então - mas acho que assim que começarmos a dissecação, ela será liberada um pouco mais. Sim, uma vez que você faz uma dissecção circunferencial e provavelmente começa lateralmente onde sabemos que estamos seguros, dê a volta. Eu acho, entre pela onfalocele. Certo, sim, sim. E então descendo lateralmente. E então podemos ver - ver o que temos. Então agora vamos marcar seu umbigo. Você sai da espinha ilíaca ântero-superior. Então eu tenho o intestino por baixo. Lá vamos nós - nos diz que estamos dentro. Você quer colocar um Ray-Tec lá ou está confortável como está? Está tudo bem. O que você quiser fazer. Se você não quisesse fazer o - isso, eu dirigiria o Bovie. Isso nos diz que estamos no intra-abdominal - isso é certo. Acho que vou correr por baixo. Agora estamos apenas liberando a junção entre a onfalocele e o intestino com a pele saudável nativa, e podemos seguir essa crista e aquele intestino normal surgindo em nós que não queremos ferir. Agora, esta é claramente uma das diferenças entre a extrofia cloacal e a bexiga; Passamos todo o nosso tempo tentando ficar fora do peritônio nos casos de extrofia da bexiga. É meio impossível aqui, obviamente. Mas esses são os vasos umbilicais, correto? Sim. O que estamos vendo? Então, presumivelmente, essa será a veia umbilical. Lá você pode ver bem o lúmen da veia. Em um adulto, você pode deixar esses sangramentos sozinhos e não se preocupar tanto com eles, mas em um bebê de 6 dias, levamos todo sangramento a sério. Então eu não iria - ver onde está meu dedo? Não vá mais longe, sim. Eu posso ver aqui. Oh, tudo bem. Estamos começando a ver a parte de trás. Okey. Então há - na verdade, há - há fígado e vesícula biliar. Portanto, há um apêndice bem ali, e você pode ver que ele está anexado a esses dois orifícios que pensávamos que eram por - talvez os orifícios ureterais. E então, se você olhar aqui com base na vasculatura, acho que é a parede intestinal. Eu acho que isso é peritônio, então acho que essa é a nossa linha de demarcação. Então eu acho ... Bem ao longo da linha da onfalocele. Estamos entrando no país dos tigres aqui, eu acho. Então eu acho que - não tenho certeza do que é isso, mas gostaria de evitá-lo. Claro, deixe-me dar uma ideia aqui bem rápido. Correndo por aqui estão seus navios. Essa coisa aqui meio que parece um testículo, ou pode ser dele - pode ser dele ... Podemos tirar isso, certo? Sim, seja o que for, eu tenho no meu dedo, então você está longe lá. Certo. Achamos que isso é... Certo... Você quer apenas prender e amarrar isso? Certo. Existe um potencial de haver um navio aqui. Você tem um 3-0? Espécime. Na verdade, pode ser uma - pode ser uma hérnia que estamos sentindo, na verdade - agora que penso nisso. Como você está chamando isso? Estamos chamando isso de coto umbilical direito. Coto umbilical. Ok, então mobilizamos isso lá. Sim, eu acho que você está - eu acho que a bexiga está aqui embaixo. Sim. Na verdade, isso... Aqui podemos tentar conseguir isso... Bem do outro lado. Então, na verdade, porque isso - sim. Vou tirar isso deste lado. Na verdade, o que eu estava dizendo antes de você... Corte lá primeiro. Posso ver isso? Sim. Você provavelmente pode cortar isso. Sim, eu acho - eu acho que você está claro aí. E aqui só precisamos ser cautelosos - veja para onde nosso - esse navio corre. O navio está lá embaixo. Algo está lá embaixo. Então eu acho que aqui está - tudo isso é gratuito. Então, se trapacearmos aqui, eu não - há algo com que tenhamos que nos preocupar? Isso parece um navio lá. Então eu acho que devemos ser capazes de vir aqui. Não, acho que é o seu - seu vaso cortado. Sim - não, mas eu acho que é - você sabe, o que é - isso é - indo para onde? Porque se isso - se este é o nosso umbilical - se isso se torna nossa veia umbilical, então tudo bem. Nós apenas passamos por isso. Eu vou levá-lo - eu entendi. Coágulo velho. Obrigado novamente. Você pode ver desse lado? Lá vamos nós. Então eu estou chegando... Eu concordo com isso. Agora é só descascar - isso é um bom sinal. Basta caminhar em direção ao topo - em direção ao topo. Certo. Você quer vir do outro lado então? Sim, tudo bem. Você quer virar dessa maneira agora? Tudo bem, agora estamos começando a ver algo aqui, ok. Sim, há... Lá estamos. Agora você pode ver - agora isso está começando a parecer ... Sim, isso provavelmente é bom. Então... Lado esquerdo - como no meu escritório, estou olhando para o... Então essa é a placa cecal bem ali. Certo? Certo? E onde diabos está a bexiga? Então aqui está - DeBakey, por favor - então aqui está o apêndice. Parece um, e acho que tivemos um segundo, não é? Sim, o segundo está do outro lado. Sim. Portanto, temos dois, o que é muito comum. Esta é a bexiga? Não, acho que não. Acho que precisamos liberar aqui um pouco. Está vindo - está vindo de baixo. O que eu acho que está acontecendo é que temos uma placa de bexiga meio que sentada assim, e então a placa cecal meio que começa atrás dela assim. Parece que é bexiga lá embaixo. Ele obviamente está fazendo algum tipo de urina, então... Sim. Então, o que eu penso - o que eu gostaria de fazer é mobilizar isso um pouco mais e ver se podemos fazer as coisas aparecerem, e então, apenas em virtude de puxar para cima, talvez possamos ver um pouco mais. Ângulo reto? Bem aqui. Sim, isso parece bom. Eu não tenho uma grande dissecação lá. Sim, segure isso. Não há realmente um bom avião. Não sei se você consegue ver melhor. Não, estou apenas tentando pensar sobre o que - o que estaríamos encontrando aqui. Então... Chegando e fora. Sim, vou levar assim, e... Isso parece testículo bem ali. Isso se parece com um testículo - isso é um testículo. Okey. Bem, você não sabe - mas porque então você não sabe o que é... Bem, eu não quero d - eu não quero estar aqui porque isso literalmente - pode haver ... Uretra... Sim, há todo tipo de coisa lá embaixo. Então, se isso é testículo, podemos vir... Acho que apenas tocaria. O que - você estava dizendo com testículo, que podemos chegar lateralmente? Podemos - podemos - quero dizer, podemos entrar aqui. É isso - isso vai te dar problemas ou é melhor apenas deixá-lo ... Bem, eu só estou me perguntando o que exatamente estamos fazendo com isso. Tipo, como estamos... Apenas, isso vai nos dar alguma exposição se pudermos pegar isso lateralmente e - e derrubar isso? Isso nos ajuda ou não? Não, acho que não. Isso está anexado aqui. O problema é - é que precisamos - realmente precisamos ter isso para que eu possa ver o que está abaixo disso. Essa é a questão. Então vamos ver. Então isso... Vemos o intestino grosso e tentamos libertá-lo de - de - você sabe, de dentro? Isso é - então está tudo em continuidade, certo? Então tudo isso tem que ser instinto, certo? Então dissemos placa cecal central e placa vesical lateral? Lateral. E ele não - apenas não tem um - ele não tem uma placa de bexiga então? Eu acho que é uma possibilidade. Estamos apenas olhando... Mas nós - mas sabemos que ele está fazendo urina, certo? Certo, como de outra forma - sim, caso contrário - seus ureteres devem estar indo para algum lugar porque ele tem rins de aparência normal, então ele tem que ter ureteres entrando em algum lugar - e parece que eles estão descendo aqui. Vamos ver. Então, isso para mim, o que estou vendo aqui, é uma espécie de limite para a placa cecal aqui. Você concorda com isso? Certamente há uma transição aí. Sim. Estou me perguntando se podemos entrar nesse plano e meio que - apenas entrar no peritônio - embaixo do peritônio, e ver se podemos derrubá-lo. Quero dizer, tudo dentro disso tem que ser ceco, correto? A menos que nós - existe - podemos ter uma - uma bexiga ectópica dentro de um ceco? Onde estão os ureteres? Então, tipo, eu acho isso, certo? E então posso ter uma coleta? Isso é ceco. Isso é ceco. Isso é intestino. Isso é intestino. Mas para onde vai esse intestino? Tipo, isso é - isso é intestino grosso. Isso é intestino grosso? Isso é intestino grosso. Porque isso é intestino anterior. Vamos ver. Você tem intestino anterior... Sim, puxe... Isso é intestino grosso. Este é o meu dedo descendo até o intestino grosso. Vamos liberar isso. Sim. E fazer isso? Sim. Okey. Isso ajuda com meu dedo lá dentro, ou ..? Não tenho certeza. Okey. Então, se isso é mesentério - sim, porque isso parece ... Então, vamos tentar lá. Então eu acho que por que você não tenta entrar neste espaço aqui? Porque isso é - sim, e esse é o apêndice lá, então acho que provavelmente podemos entrar nisso. Bovie. E então, na verdade, vamos rastrear o mesentério aqui. Você entendeu? Isso é mesentério. Isso é mesentério. Que tal desse lado? Porque podemos - porque isso é - é esse mesentério ou apenas algumas - algumas coisas? Isso é alguma coisa. Apenas algumas coisas. Sim, lá vemos mesentério, eu acho. Sim. Okey. Então eu acho que isso provavelmente pode acontecer. Isso parece ... Sim, acho que quando estivermos totalmente mobilizados, isso me dará uma ideia melhor aqui. Basicamente, apenas espalhamos o intestino para que seja - podemos - sabemos o que é o quê. Parece um pouco grosso lá. Há - isso é mesentério lá, eu acho. Mesentério. Para baixo, sim. Então isso é mesentério vindo por aqui, o que significa que isso deveria ser anti-mesentérico se quiséssemos tomá-lo. Correr por esse caminho? Mas não sabemos o que é isso. Mas ainda não sabemos o que é o quê. Vamos - acho que há um avião em que podemos entrar acima disso. Mas eu acho que se - se isso está mostrando isso um pouco melhor, isso é - isso parece cecum e isso pode ser divisão lá. Bexiga? Pode ser bexiga aqui. Temos placa cecal centralmente, ureter vindo - você sabe, a - placa da bexiga lateralmente. Porque poderíamos - potencialmente, isso - nós cortamos isso. Se o ceco vem aqui e o intestino posterior vai para lá - e então este é o ceco, e então o resto, o que quer que esteja lá embaixo, é bexiga. Sim, isso - você está - você está certo. Você provavelmente está certo. Então, parte disso é provavelmente bexiga, como - veja - bem isso ... Eu estou pensando - estou pensando porque você pode ver o ceco muito dilatado, e então há uma transição. E como - você sabe, poderia ser por isso que tivemos alguns - embora nós realmente não tenhamos cortado lá, mas você sabe, isso poderia estar sangrando porque estamos nos deparando? Na verdade, isso pode ser ureter entrando por aqui. Sim, e é aí que... Quando você quer - você quer canalizar? Bem, ainda não consigo encontrar o UO. Isso certamente parece um UO, mas ... Agarre perto de mim. Acertei. Eu sou - estou apoiando. não, acho que é apenas enrolar. Parece que está lá. Ou é só porque está na parte de trás? Vamos tentar isso de novo. Agora estou começando a ver isso - acho que é bexiga aqui, você vê isso? Então, bexiga, intestino? E isso é - sim, sim. Acho que é isso que estamos vendo agora. Podemos ver isso um pouco mais claramente. Essa coisa trabeculada - isso vai ser - isso vai cair? Sim, sim. Então eu acho que é isso. Sim, posso ver isso um pouco mais claramente agora. E o que é - isso é apenas - que vai fazer parte da sua bexiga do outro lado do mundo? Eu acho que - sim, porque isso é trabec - estes são - estes parecem fibras estriadas que vêm com o... Se tivéssemos que fazer isso, poderíamos trapacear - eu sei que o objetivo não é tomar muito ceco, mas se tivéssemos que fazer isso, poderíamos trapacear um pouco aqui - para deixá-lo - para que saibamos que não estamos ... Tomando sua bexiga mais do que você precisa. Traindo a bexiga. Mas vamos confirmar onde está o intestino grosso, obviamente, antes de fazermos isso. Então eu acho que é isso. Então, o intestino grosso está aqui. Sim, então está acima de onde estou segurando, eu acho. Sim, então isso ... Espere um segundo. Sim, isso é tudo bexiga aqui embaixo. Estou quase certo disso agora. Essas coisas - ok. Tudo isso está aqui, e então o intestino grosso está por aqui. Sim, e você vê isso? Sim, isto é - isto é - esta mucosa da bexiga parece muito fina e atenuada, então temos que estar cientes disso. Aqui está - este é o intestino grosso indo por aqui, então estou pensando como um - como assim. Sim. Vamos ter certeza de que estamos claros na parte de trás. Certifique-se de que o testículo esteja abaixado. Sim. Então eu vou me deparar aqui? Sim, isso parece bom, sim. Não muito de bexiga - não muito de bexiga. Então isso é bexiga bem ali, viu isso? Okey. Agora está começando a parecer algo real. Espere - você está chegando. Posso passar? Não, você está entrando em intestino aqui, eu acho. Talvez você vá - talvez você seja um pouco mais superficial? O que eu acho - sim, por que você não vai superficial aqui e nós vamos por camada, o que você acha? Sim. DeBakey, por favor. Então eu vou me deparar aqui? Sim, eu concordo com isso. Ok, só para mostrar a todos: intestino grosso vindo por aqui, placa cecal aqui, bexiga presuntiva aqui, e estamos separando os dois. Eu acho que é isso. Você pode ver isso lá? Eu posso ver isso. Isso é apenas - nós meio que abotoamos um pouco o buraco. Então eu acho que isso pode diminuir. Aqui está o nosso - nosso íleo. Vamos pegar nosso... Chegando ao prato cecal. Temos um apêndice lá. Temos nosso outro apêndice. Ah, aqui. Então isso parece relativamente livre, eu acho. Quero dizer, este é o testículo aqui. E você meio que faz esse movimento. Na verdade, se quisermos, podemos simplesmente guardá-lo. Esse é o fim aqui? Eu acho que você está certo. Porque há - há mesentério. Há instinto. Sim. Sim. Eu não acho ... Eu não sei... Eu não acho que precisamos. Eu não acho que precisamos aceitar. Esse é o nosso ponto cego. E é isso que você vai mencionar? Eu acho que sim. Tudo bem, vamos dar uma outra olhada nisso. Então, na verdade, existe o nosso intestino, intestino delgado. Precisamos de tubulação. Placa cecal, nossas duas pontas de apêndice. E descendo para o intestino grosso. Indo para o intestino grosso dessa maneira. Na verdade, provavelmente poderíamos levar essa ponte mucosa para lá. Se começarmos aqui - isso é anti-mesentérico aqui. Isso está alinhado. Se aumentarmos isso - e isso - um pouco disso também, poderemos nos refrescar. Essa é a sua - sua onfalocele. Isso é verdade. Podemos apenas cortar um pouco aqui. Sim. Esses devem ser meus dedos ali. Sim. Este é o fim do intestino aqui, e esta será a parte que se tornará o estoma.

CAPÍTULO 4

Isso é ceco. Este é o intestino grosso. Agora temos que tentar configurá-lo aqui. E você queria abordar isso? Então agora estamos fechando o ceco, a - aquela parte do intestino que vimos no início da caixa que parecia uma tromba de elefante é na verdade essa parte aqui que agora foi evertida de volta à sua posição normal, e estamos fechando a placa. Espero imbricar um pouco. DeBakey - na verdade, um Gerald, se você entendeu. Você quer que eu imbrique onde? Esta parte? Sim. Sempre fui ensinado interrompido. Um dos caras com quem trabalhei treinou na Argentina. Eles fizeram tudo correndo. Provavelmente não faz a menor diferença, desde que você tenha uma boa técnica para sua aposição. Do seu escolhido, certo. Então, tudo, estou apenas dizendo que estamos quase - quase terminando de fechar a placa cecal, e Jeremy está pronto para o componente da bexiga. E então eu provavelmente farei a ostomia no final. É assim que você quer fazer? Sim, parece bom. Porque você não sabe o que - porque uma vez que você faz a ostomia, você não quer ser amarrado e todas essas coisas - e limitar a exposição. Sim. E mova o intestino para fora do caminho. Bem, devemos manter esse garoto tomando antibióticos? Sim, prob - provavelmente pelo menos 48 horas. 48 horas. Feliz com o seu lado. Tesoura, por favor. Abaixo. Abaixo. Aí está. A placa cecal está agora fechada. Mostre isso. Tenha um pouco de minúsculo... Sim, é isso. Placa cecal lá. Maravilhoso, obrigado. Okey. Posso fazer isso por vocês? Sim, e na verdade, você provavelmente pode - o que é ainda melhor seria colocar um pouco disso de volta. Okey. Empurrando-o para cima. Você tem o amendoim? Ta-da. Então eu quero - se você quiser ver, aqui está - aqui está o nosso defeito fascial no final. É uma pequena onfalocele. Isso é relativamente pequeno. Chão. Então eu acho que é - sim, é todo o tecido corporal ali. Pegue um Bovie e - e apenas zumbir entre o meu... Começando aqui, e depois onde você quer chegar? Eu apenas viria até aqui e então vamos - vamos dissecar a partir daí. Okey. Há muitas coisas que não fazem sentido nisso, e agora estou começando a entender um pouco melhor. Adson com dentes. Você tem um Adson para o Dr. Wiygul? Oh sim - você pode zumbir através da pele lá. Você está seguro. Sim. Bom. E isso é? Esses parecem corpora. Aí está. Adson com... Sim, sim, sim. Então, onde você vê corpora? Bem aqui. Ah, tem um. Sim, isso parece corpora bem ali. Ok, zumbido no meio aqui um pouco mais. Libere isso. Chegando lá? Sim, sim, sim. Contanto que você esteja na linha média, você está seguro. Ok, pare. Vamos ver aqui. Isso - isso aqui. Isso é apenas uma bexiga cega. Bexiga. Então isso deveria ser - você então ... O que eu quero fazer é separar isso e trazê-lo à tona. Separe tudo isso e traga-o para que o bl - então é - então está drenando para o - drenando para o - para isso. E o que eu poderia fazer é separá-lo de onde quer que esteja - onde quer que esteja amarrado aqui e depois trazê-lo - e anastomosá-lo na pele aqui. E dessa forma, você tem pelo menos uma - uma abertura uretral drenando - drenando baixo e então você traz o - e então você traz os - ossos pélvicos por cima. Então, digamos que esteja chegando assim até certo ponto, certo? A bexiga está cega terminando aqui. Você o separa, traz para cima e depois costura a extremidade traseira de volta à pele, mas precisamos - precisamos identificar os corpos um pouco mais para sabermos quais são nossas extensões laterais. O problema é que não temos nenhuma uretra real. Sim, acho que você também está trazendo a linha média. Linha média - não, eu sou - eu estou querendo, sim. Retraia-se um pouco para mim. Você queria isso? Você pode se retratar - sim, aí está. Perfeito. Cuidado aqui. Onde está o osso? DeBakey. Então, estamos bem ali. Isso é - eu estou bem em cima do osso púbico, você pode ter uma ideia - bem ali. Por aqui? Sim, então estamos dissecando um pouco disso, então temos que ter cuidado. Então isso é - isso é corpora ali - e então - os corpora esquerdos - você vê, sim, está vindo por aqui. Sim. E tradicionalmente, é aqui que estão as bandas intrassínfisas, mas você pode definir um pouco melhor porque pode ver onde está o colo da bexiga. E você pode ir lateralmente a isso, e você realmente retrai o - o osso púbico. Tenho que encontrar aquele osso púbico, que está bem aqui, na verdade. Bem aqui. Ok, então aqui está a bexiga. Na verdade, contornando a parte de trás lá, não estamos? Vamos pensar sobre isso. Faz sentido fazer isso? Aqui estão os corpora. Você pode ver isso claramente. Tenotomias? Está tudo bem. Adson com dentes. Então, a razão pela qual eu estou - estou até mexendo com os corpora é que eles - se eu puder segui-lo, então eu sei onde estou em termos do - desta dissecação. Okey. E eu não sou - você sabe, não apenas cortando cegamente. Veja, tudo isso precisa ir, essas coisas aqui. Sim. E você pode realmente - isso parece corpora aqui, descendo assim. Está vindo de trás. Começando por esse caminho. Sim. Venha através daqui. Terminado. Venha lá, entre. Na verdade, está ficando muito mais claro agora, você vê isso? Sim. E acho que se ficarmos deste lado... DeBakey. Eu sei que parece meio gratuito, mas isso realmente vai me deixar definir a anatomia muito mais - e especialmente porque isso não é uma coisa comum. Vamos. Vamos sentir onde está o osso púbico. Sim, temos que derrubá-los. Sim, tudo bem. Sim. Sim. Acho que acabou. Por aqui. Na verdade, ao fazer isso, posso potencialmente dar a ele um pouco mais de comprimento peniano também - então conecte-se aqui. O que estou tentando entender é o que é esse tecido. Então este é o colo da bexiga. Tudo isso se parece com o que - o que teria sido o colo da bexiga. E então este é o falo. E então o ligamento suspensor está lá? Sim, este é o ligamento suspensor aqui. Muito bom. E então - e então temos essa amarração aqui. Só quero ter certeza de que não estou - posso ficar com o Bovie? Bom. Tudo bem, isso é perfeito. E o outro? Sim, então estamos chegando direto ao osso púbico daquele lado agora também. E você vê como essa dissecação me permite ver onde estão os corpora e - garante que eu não esteja ... Sim. Não estou fazendo nada terrivelmente estúpido. Outro Babcock, por favor. Tenho um aqui. Peguei. Eu só quero ser gentil com o máximo possível da bexiga para não alugar coisas. Ok, e venha aqui novamente. É aí que precisamos estar, bem ali. Então, vamos pegar um gancho. Você sente o osso? Está bem aqui. Bem aqui, bem aqui. Bem ali. E vá em frente e se retrate. Perfeito. Osso lá. Sim. Este é o osso aqui. Okey. Eu só queria saber se era periósteo - é por isso que estava sangrando na coisa. Sim. Você tem que ter cuidado, porque se você for mais longe nessa direção, você está em corpora, e isso é uma coisa muito difícil de parar de sangrar. Vamos ver aqui. É um pouco mais fácil com esta parte - só para vocês saberem. Eu sinto que deveríamos estar lá. Isso é - isso é osso púbico aqui. Eu acho que... Dê uma ideia - apenas, você pode sentir isso - você pode sentir que ainda há uma banda lá. Você vê o que estou dizendo? Então esse é o problema. Aqui está o osso púbico bem ali. Acho que podemos fazer um pouco mais ali. E então, é - eu vou ser capaz de colocar isso? Você pode segurá-lo assim - apenas suavemente, obviamente? Sim. Então, está claro que deste lado eu sinto, mas isso aqui é o problema. É aí que você teve que suturar? Sim, sim. Então eu acho que preciso estar aqui. Você pode segurar isso? Você está apenas montando o púbico? Exatamente, bem em cima disso, bem ali. Então, sim, acho que podemos definitivamente superar - como se isso fosse longe o suficiente. Vamos dar uma olhada aqui novamente. E a questão é se estamos longe o suficiente aqui. Eu não acho. Eu não sei - é totalmente diferente. É completamente diferente. A bexiga não está livre das paredes laterais. Sim, então isso está certo - aqui está o osso púbico bem ali. Esse é o periósteo em que estou agora. Isso é um navio bem ali. Coloque seus captadores nisso de novo, estou fazendo Boviting. Ok - deixar ir. Vá em frente. Logo acima dele. Tudo bem, então acho que foi um bom golpe lá. Sim, eu sinto que estamos bem próximos. Agora, talvez precisemos reduzir isso um pouco mais. Corpora está rodando aqui - sim, sim, e acho que podemos vir aqui. Isso é apenas gordura ali. Ok, então este é o colo da bexiga aqui. Então, há o assoalho pélvico lá. Venha por aqui um pouco. Agora, a questão é - basta olhar o quão grosso é esse colo da bexiga real, e temos que ser capazes de deixar cair isso e trazê-lo por cima. Acho que podemos fazer isso - lá e ali. E então, de onde vai sair a uretra? Certo, então ele não tem uretra. Sim. Qualquer que seja a uretra que criarmos para ele, terá que ser uma neouretra, então da pele ou algo parecido - ou bolha - a bolha. Isso é algo que vamos fazer agora? Não, não, não. Então, o que precisamos fazer é fechar a bexiga, colocar um - um SP separado, então vou colocar o - o ponto púbico, trazer o - juntar a sínfise, e então vocês podem fechar. Okey. Isso tornaria as coisas muito mais agradáveis para ele. Então, onde está a uretra? A uretra deve ser profunda até os corpora, certo? Sim, mas nesses casos eles geralmente são superficiais. Geralmente há uma epispádia, mas estou começando a sentir que todas as apostas estão canceladas nesse garoto. Às vezes, é melhor ter sorte do que ser bom. Okey. Isso é um em. Ok, posso obter um Vicryl 5-0 - crômico, por favor. Agora, o problema aqui é que normalmente eu os drenaria para sacos separados, mas como vou ter que trazê-los para baixo através dessa neouretra, vou ter que cortá-los mais do que provavelmente. Você quer marcá-lo de alguma forma, direita e esquerda? Sim. Sim, definitivamente faremos isso, mas estou apenas pensando em termos de ser capaz de drenar as coisas. Então UO deve estar aqui em algum lugar. Você pode obter o - lá vai você. Bom. Sim. Então, vamos ver onde está o outro. Ok, agora vou pegar o... Cateter? Sim. Seria um lugar muito estranho ter outro UO. Não está indo a lugar nenhum. Indo em sua direção, ou? Normalmente - quero dizer, você pode tentar - não acho que isso faça uma grande diferença. Isso permitirá que você veja? Não, normalmente, você não pode realmente ver dessa maneira. Tudo bem, volte aqui. Receio que estejamos rasgando tanto a bexiga dele. Eu não quero enlouquecer muito com isso. Temos um, então eu - sabemos que ele vai ser drenado, então estou pensando que talvez precisemos reduzir nossas perdas aqui. E se você tivesse que fazer uma nefrostomia? Sim, você poderia. Sim. Ok, então vamos ver - o que temos? Então aqui está isso. Então eu posso - oh, na verdade, nós temos isso. Há colo da bexiga. Nós realmente não queremos conseguir isso mais do que já temos para que possamos juntar isso, e agora vamos fazer essa neouretra. Okey. Então, normalmente, com - com esse defeito, você tem uma placa uretral, então você fecha, onde na verdade parece que ele tem uma uretra que se estende até o dele - sob seus corpos corporais, e vamos basicamente fazer um procedimento de corte na luz aqui para ver se podemos fazer algo para anastomosar na pele. Então, fígado para cima - para baixo assim. Isso tudo é apenas uretra? Não, isso é corpora. Isso é definitivamente corpora. Isso é corpora aqui em cima. Bovie. Isso está bem ali. Empurre, um pouco mais, aqui embaixo. Okey. Tudo bem. Você tem um ângulo reto? Na verdade, podemos ser capazes de fazer isso passar. Okey. Deixe-me ver um Vicryl de 5-0. Então, o que eu faria é colocar um ponto aqui. Isso é como - isso é como o íleo evertido, certo? Sim. Então, nós o empurramos de volta, e eu tenho um ponto do outro lado que eu posso puxar e que everte o - que everts a mucosa. Mas eu - mas seu c - sua preocupação está correta porque parece que nosso defeito é na verdade através dos corpora ao redor - ou através do - através da fáscia de Buck e não através de ... É como se tivéssemos passado pelo aspecto dorsal do... Certo, exatamente, então... Ou o aspecto ventral da uretra. Sim, aqui está o defeito, então... Você pode fechar isso. Sim, sim, sim. Ou é como uma lesão intraperitoneal, então você só precisa fechá-la frouxamente e então ela cicatrizará sozinha? Este? Sim. Esta lesão não é grande coisa. Na verdade, isso é apenas mucosa mais do que qualquer outra coisa. Nós - na verdade, acabamos de minar a mucosa aqui agora que estou olhando para ela. Agora a questão é se eu posso ... Faça outro, ou? Não, deve estar tudo bem, mas o que estou pensando é como - podemos nos enterrar por lá nisso e cortar a luz dessa maneira. Parece que se tudo isso é fibrótico ... Eu já terminei. Isso não é - isso não é - você está falando sobre... Onde - eu estou - eu não estou vendo nosso lúmen aqui. Certo. Ou você está apenas pensando nisso - essa mesma dica aí? Bem, mas não vou fazer mais nada com isso. Sim. Vou fechar a bexiga, colocar um tubo SP e pronto. E eu vou - e vou trazer isso através de uma incisão separada ou algo nesse sentido, então. Porque neste momento, eu tenho medo de que eu vou - eu vou - você sabe, ele já está na mesa há muito tempo, e eu não quero continuar tentando fazer isso acontecer. Sempre podemos voltar outro dia e fazer isso. Feche esta bexiga bem rápido. Não vamos fechar a coisa toda. Vamos começar, mas o - mas vocês não querem que eu coloque o tubo SP, certo? Certo, porque faremos nossa ostomia. Devemos fazer nossa ostomia agora? Certo. Ou você quer fechar um pouco disso? Não - é ... Não importa? Não importa. Não importa. Okey. Vocês vão em frente. E então... Podemos tirá-lo de... Então você pode fazer o que precisar lá embaixo. Certo, exatamente. Eu vou fazer - vou fazer um pouco mais com o pênis. Faça um SP, e ele vai meio que... Certo. Bem, o que eu tenho que fazer é - eu tenho que cobrir o pênis, eu tenho que fechar a bexiga, colocar um tubo SP, e isso é - e então trazer o - e depois juntar a pélvis. Mosquito. Então, o que eu fiz foi trazer o - o - o fim dos corpos corporais, que são o tecido erétil, para que possa - você sabe, potencialmente ser estimulado no futuro quando ele envelhecer para que ele possa atingir o orgasmo, mas o problema é que está coberto - é obviamente muito cru e minha preocupação é deixá-lo assim, Vai cicatrizar de alguma forma que irá - você sabe, deixá-lo infeliz ou, pior ainda, reduzir a sensação? Vamos ver. Isso foi talvez um ponto demais - um ponto demais. Sim, provavelmente sim. Tesoura, por favor. Apenas - temos que manter isso aberto até - até colocarmos o ponto da sínfise púbica. Okey. Então, vamos ter uma braçadeira de ângulo reto. Okey. O problema com isso é que este é o lado da bexiga que é mais problemático, mas ainda podemos trazê-lo dessa maneira. Vamos ver aqui. Bovie. Não há muito espaço lá para essa bexiga. Isso saiu assim. Então vamos fazer isso. E você quer que isso saia? E então vamos trazer isso através de uma incisão de facada separada também. Infelizmente, eu vou - eu tenho que desenhar isso - eu tenho esse intraperitoneal vindo por aqui. Okey. Quero dizer, não é o maior negócio do mundo. Obviamente, eu gostaria de mantê-lo extraperitoneal, se você puder, mas ... Sim. Quero dizer, retiramos drenos intraperitonealmente o tempo todo, mas - só para você saber. Se você não precisa, é bom. Certo. Ok, então é isso. Então você não vai trazer isso à tona através de sua umbilicoplastia? Este? Sim. Não, porque, como eu disse, quero manter isso por um período de tempo. Okey. E se passarmos pelo - pelo umbigo, vai ser difícil ... Deixe isso curar? Sim, exatamente. Exatamente, então vamos fazer isso. Temos que trazer isso também. Deixe-me ter o ângulo reto de volta. Você precisa cortar o final desse, então? Sim. Bovie. Okey. Na verdade, pare - vamos fazer assim. Okey. Acho que devo ser capaz de passar por isso. 5-0 Vicryl, por favor? Malecot vamos costurar de maneira padrão. Você tem o - o Malecot costurado lá também? Sim, eu tenho um cordão de bolsa em volta dele agora, então sim. Ok, eu não tinha certeza se você tinha alguma coisa - interna também. Oh, não, não, não. Eu não costurei na bexiga. Com certeza não quero sacrificar mais bexiga do que o necessário. Certo. Vamos ver se podemos fazer isso funcionar assim. Posso pegar uma seringa? Eu só quero lavar isso bem rápido - certifique-se de que não temos nenhum vazamento gigante aqui. Certo. Sim, por que não? Você está tentando liberar isso? Sim. Tudo bem, aqui está um contundente. E vai caber nele. Eu apenas tentei no outro. Legal. Vá em frente. Não corte ainda, mas quero que você regue. Essa é a razão pela qual você faz isso. Um pouco de chaminé aqui. Tentando preservar o máximo de bexiga possível. Esta é uma bexiga de tamanho decente, especialmente para um paciente com extrofia cloacal. E apesar de tudo o que fizemos. Certo. Apenas gentilmente, gentilmente. Um vazamento em algum lugar. Há um pequeno vazamento no fundo lá. Está bem aqui. Tudo bem - aqui, ok. Portanto, esses minúsculos não são - irrigue novamente. Ele vai - ele tinha uma - uma mielomeningocele bastante grave e uma malformação ki - chiari, então ... Algo está vazando baixo. Você pode preencher isso de novo? Isso é uma sexta hora? Não é um comprimento completo, ok? Isso é bom. Mais uma vez, gentilmente, gentilmente. Pickups. Isso parece muito seco. Então é aqui que vamos colocar o ponto, e então vamos abduzir suas pernas - ou aduzir suas pernas, com licença. Precisamos tirar a banda IO? Sim, nós fazemos. Tudo bem, então vamos... E, na verdade, também podemos dar uma olhada rápida na mielomeningocele - ou na lateral - tudo isso parece bem? Ele está mentindo sobre isso. Parece um pouco de lodo lá. Okey. Então você pode se retratar aqui para mim? Eu tenho o afastador. Agora, na verdade, se você segurar o... Isso não é passar por corpora, certo? Não, acho que estamos - corpora está aqui. Estamos bem. Okey. Há um. Vamos tentar o outro lado agora. E essas são algumas mordidas muito boas lá, então ... Então, vou começar a amarrar, e você apenas acende isso primeiro. Hora de ver essa sutura. É. Este é o ponto da sínfise púbica. É - este é um 2 - este é um número 2 - o que chamamos de número 2. Quer que eu tire isso? Sim, vá em frente. Está tudo bem, jogue isso por aí. Então, lentamente, aproxime um pouco os quadris. Ok - nem tanto, nem tanto. Lá vamos nós. E você pode se casar? Mosquito. Nós somos - outro perto. Ok, estamos bem. Se conseguirmos fazer com que isso se mantenha, acho que estaremos prontos. Ok, mais um. Bom. Okey. Na verdade, o que podemos fazer é apenas cobri-lo com Xeroform. Okey. Sim. Okey. Assim - e eu faço - eu provavelmente faço um monte de pontos porque - escorrega. Um monte de nós, você quer dizer? Sim, eu geralmente faço como 6. Funcionou? Veremos. Vá em frente e deixe ir. Não é perfeitamente oposto. Mas isso vai evitar que ele deisque? Sim, eu acho que - sim, eles estão bem próximos um do outro, então acho que estamos bem. Acho que estamos bem. Sinto muito, acho que isso - isso nos machucou. Você está fazendo mais um? Não, vamos - vamos ficar com isso agora. Vamos fechar isso. Sim, isso - você pode sentir que as - as pontas estão bem próximas umas das outras lá.

CAPÍTULO 5

Ganchos de pele, e eu vou levar um Adson com... Então, há um conjunto, e eu te devolvi alguns brinquedos. Sim. Outro gancho de pele. Com um Bovie. Então isso é - o que estamos - o que estamos fazendo aqui é separar a pele da fáscia para que possamos obter um bom fechamento muscular. Nada importante aí, certo? Sim, você é bom. Acho que em toda a volta você vai ficar bem. A bexiga está profunda na pélvis agora, então... Nada importante lá. Isso é muito bom lá. Vamos dar a volta. Aqui está... Vamos ver como estamos porque eu... Eu acho que no que diz respeito ao fechamento muscular - tentando ver onde - e isso é fáscia lá, e então aqui embaixo estamos meio que abaixo e isso é bexiga. Certo. Bem aqui e abaixo está o colo da bexiga, então... E isso é um osso púbico bem ali, então eu não acho que você vai ... Então, quero dizer, podemos fechar a fáscia aqui, mas - então o que estou pensando é, você sabe, vamos conseguir - vamos fazer algumas interrupções, e você pode ver como isso se encaixa. Estamos fechando o - estamos fechando o - o painel agora. Espero que permaneça junto. Acho que as osteotomias pélvicas foram definitivamente fundamentais. E, na verdade, esse Ethibond é um - parece ser um bom ponto para isso. Sim. Então, à medida que descemos um pouco, teremos que ver o que é músculo e o que está aqui. A bexiga está bem abaixo, então - isso - isso - isso é bexiga bem ali, então você está - você está - você está bem. Sim, então isso é - isso é bexiga lá ... Abaixo dele, mas você está bem lá em cima. Okey. Se você só quer estar lá, tudo bem. Tudo bem aí, certo? Agulha de volta - outro ponto. Temos mais um pouco de Vicryl 5-0 porque vou ter que fazer mais algumas coisas lá embaixo. Então - agora é aqui que entramos nisso, e é aqui que... Na verdade, eu posso - o que posso fazer é definir isso para você agora. Deixe-me ver isso 5-0. Eu sou - eu estou supondo que, na verdade, eu estou vindo para lá. Certo, e isso vai para baixo. Na verdade, eu preciso da agulha de volta. Isso pode - isso pode vir. Tudo isso pode vir como aqui. Isso é bexiga, certo? Bem, mas você está no topo disso - não realmente porque isso está aqui em cima é bom e eu acho que você pode - eu posso pensar - eu acho que você pode trazer isso para lá. Bovie. Eu só quero liberar um pouco lá porque acho que quando você puxou isso, mostrou que... E então essas coisas você pode trazer. Então, no que diz respeito ao músculo - estou apenas tentando ver o que temos em termos de músculos, porque isso é - você tem isso - então isso é - não quero que ele ... Bem ali - sim, você está claro ali. Você está claro até aqui, basicamente. Ok, então na verdade - mas eu - mas eu preciso usar essa pele para ressurgir lá embaixo, então ... Ok, então você não quer que eu aceite isso, para que eu possa aceitar - e o que é isso aqui? Abaixo disso? Oh, essa é a artéria umbilical. Okey. Sim. Está correto. Para que eu possa gozar... Se eu vier - vamos ver. Não queremos ficar - assim. Então isso é bexiga lá. Você não está incorporando bexiga, mas ... Mas eu acho que o que eu gostaria de fazer é ver se consigo ... Essas coisas? Sim. Sim, acho que faz sentido, sim. Então eu posso trazer isso. Eu acho que você pega tudo isso. Sim. Sim. Estalo. Tesoura. Isso parece muito bom. Eu não sei se preciso fazer outro além disso porque o - porque eu não quero que ele faça uma hérnia lá embaixo, mas acho que o pior caso - você sabe, a bexiga dele está lá, certo? Então eu - eu acho - você sabe, isso - esse músculo está fechado. A bexiga está aqui. Sim, eu não acho que ele vai herniar dessa maneira. Acho que vai ser muito difícil de fazer. Então, o que eu posso fazer... Vou pegar este a seguir. Bom. Aquele a seguir. Bom. Então - você tem as costas ou o - apenas o - entendeu - DeBakey? Ok, então você pode puxar para lá e para cá. Bom. E então - parece muito bom, considerando todas as coisas.

CAPÍTULO 6

[Sem diálogo.]